Некоторые особенности клинических проявлений алкогольной зависимости, сочетающейся с рекуррентным депрессивным расстройством (клинический случай)

Т.И.Немкова, А.Г.Гофман

Больной Игорь Александрович Б., 22.09.1957 года рождения (55 лет) поступил в Московский научно-исследовательский институт психиатрии 3 декабря 2012 года.

При поступлении высказывал жалобы на подавленное, апатичное настроение, внутреннее напряжение, тревогу в вечерние часы, снижение аппетита, нарушение сна, тягу к алкоголю, сны алкогольной тематики, вкус алкоголя во рту по утрам.

Анамнез (со слов больного, из предоставленной медицинской документации). Дед по отцовской линии эпизодически выпивал: «любил пропустить рюмочку после работы и в выходные дни». Отец страдал алкогольной зависимостью, но «мог дать слово жене и долго не пить». По характеру был добрый и веселый, работал строителем, умер в 39-летнем возрасте (попал под поезд в опьянении). Мать закончила 4 класса школы, была скромной и трудолюбивой, спиртные напитки не употребляла. Наследственность манифестными психозами не отягощена. Родился в городе Пушкино Московской области, средним из 3-х детей. Беременность, роды у матери протекали без особенностей. Развивался соответственно возрасту. В детском саду адаптировался быстро. С ранних лет помогал матери по хозяйству, пилил дрова, привозил газовые баллоны. По характеру был общительным, подвижным, старался избегать лидерства, долго помнил обиды, «мог вычеркнуть человека из жизни». В школу пошел в 7-летнем возрасте, уже умел читать: «научился у старших друзей». Учился легко, нравились гуманитарные и точные предметы. Много читал, брал книги в школьной библиотеке, если книга оказывалась интересной («выбирал порастрепанней»), то осваивал ее за один день. Увлекался боксом, тяжелой атлетикой («качался» в школьном спорт/зале), играл в футбол (команда с его

участием заняла 2 место в первенстве Московской области). Закончил 10 классов общеобразовательной школы. Около года работал на стройке. С 1975г. по 1977г. служил в армии, в воздушных войсках. Отказался от предложенной должности заместителя командира взвода, т.к. «не любил конфликты, которые были неизбежны». Демобилизовался на общих основаниях. Поняв, что семья находится в критической финансовой ситуации, решил не поступать в ВУЗ, вернулся на стройку. Сейчас работает частным строителем. В 24 года женился. Через 3 года, по инициативе жены («поступила необдуманно, импульсивно») развелся. Несколько лет жили врозь, а затем вновь сошлись, но официально отношения не оформили. Дочери 30 лет, сыну 20 лет.

Из перенесенных заболеваний: в школьном возрасте получил удар булыжником по голове, потерял сознание на несколько минут, за мед\помощью не обращался; в 1982 г. стационарно лечился по поводу тиреоидита, принимал поддерживающую терапию, контролировал уровень гормонов, последние годы ремиссия. С 38 лет страдает избыточным весом, артериальной гипертензией, максимальные цифры АД-200/110 мм.рт.ст. (принимает антигипретензивные препараты-арифон, моноприл, амлодипин).

Плохо переносит духоту, возникает дискомфорт, ощущение удушья. Последние несколько лет, за день до смены погодных условий, испытывает слабость, давящие головные боли. С 34 лет стали возникать сезонные колебания настроения – чаще весной, реже осенью депрессии смешанной структуры (сначала с преобладанием дисфории и тревоги, затем-тоски, апатии и тревоги), длительностью около месяца.

Впервые попробовал спиртное на свадьбе у тети, выпил 200 гр. самогона, «сразу же вырубился», а через несколько часов сна возникла рвота, родные отпаивали квасом и молоком. В 17 лет, когда приступил к работе и появились первые личные деньги, начал выпивать по вечерам или в выходные «за компанию», переносимость спиртного улучшилась, суточные дозировки достигли 500 -700 мл вина. В армии получил доступ к спирту,

который предлагали офицеры за помощь (оформлял планы воздушных полетов в опер/отделе), пил через день по 250 мл спирта. Алкоголь заметно улучшал настроение, расслаблял, «помогал втягиваться в коллектив». После возвращения из армии (21 год) появились похмельные симптомы-тошнота, рвота, слабость, сердцебиение, потливость, дрожь в руках, душевный дискомфорт, нарушение сна. В этот период выпивал 1раз в неделю, по выходным «бутылку на двоих», изредка опохмелялся. К 28 годам возросли суточные дозировки до 1 литра водки, начал опохмеляться, возникли 3-х дневные запои. Часто пил во время рабочего дня. Светлые промежутки составляли 2 недели. В 1991 году (34 года) впервые обратился за стационарной помощью в Московский НИИ Психиатрии. После двухнедельного курса, имплантации препарата «эспераль» воздерживался от спиртного год. В 35 лет впервые возник отчетливый депрессивный эпизод, сопровождавшийся снижением настроения, злостью и раздражительностью при общении с близкими, чувством «душевной мути», тревогой, усиливавшейся к вечеру, нарушением сна. Такое состояние длилось около месяца. Затем появилось непреодолимое влечение к алкоголю, видел сны алкогольной тематики, утром ощутил вкус алкоголя во рту, на следующий день «сорвался». Вновь лечился в МНИИП. Принимал антидепрессанты (азафен), нормотимики (финлепсин), «кодировался». На фоне лечения симптомы депрессии достаточно быстро редуцировались. От поддерживающей терапии отказался, считал, что «все само пройдет». Чаще весной, реже осенью стали возникать депрессивные эпизоды прежней структуры, но прибегал к спиртному лишь на фоне актуализации влечения. К 36 годам запои удлинились (до недели), прогуливал работу. Ежегодно госпитализировался в МНИИП, проводил различные завершающие процедуры, воздерживался от спиртного от 0,5 г. до года. В 2000 г. (43 года) отметил утяжеление депрессии, преобладала апатия, тоска, двигательная заторможенность, испытывал душевную боль, тревогу в вечерние, ночные часы, «45 дней лежал, отвернувшись к стенке», возникали антивитальные мысли. После интенсивной терапии, включавшей внутривенно вводившиеся трициклические антидепрессанты (анафранил), нейролептики в малых дозах (этаперазин), принял решение «вообще не пить». Однако с трудом удавалось придерживаться лечебной схемы, то «зарабатывался и не хватало времени приехать на консультацию», то пропускал прием антидепрессантов «по забывчивости». В результате лишь в последние годы прибегает к помощи врачей до начала «срыва», когда появляется труднопреодолимое влечение к спиртному. Последний раз лечился в МНИИП с 28.02.2012г. по 18.05.2012г. После выписки принимал анафранил, миртазонал, азалептин на ночь, нобен в течение месяца. Затем самостоятельно отменил терапию, почувствовав себя здоровым. В сентябре отметил тенденцию к снижению настроения, в течение дня испытывал подавленность и апатию, ближе к ночи тревогу, ухудшился аппетит. При этом продолжал работать. В конце ноября появилось желание выпить, видел сны алкогольной тематики: «пил с друзьями, ходил в магазин за бутылкой», ощущал по утрам вкус алкоголя во рту, значительно нарушился сон. С целью предотвращения «срыва», улучшения настроения вновь был госпитализирован в МНИИП.

Соматический статус: Повышенного питания. Рост -180 см, вес-120 кг. Кожные покровы смуглые, чистые. На правой кисти татуаж (буква «И»). Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс обычного наполнения, АД-140/90 мм.рт.ст., ЧСС 88 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пропальпировать не удается из-за большого слоя подкожно-жировой клетчатки. Симптом «поколачивания» отрицательный с двух сторон. Стул, диурез в норме.

Неврологический статус: Зрачки равны. Реакция на свет живая. Нистагма нет. Тремора нет. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. В позе Ромберга пошатывание. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерные, умеренные. Чувствительность не нарушена.

В период нахождения в клинике проведены следующие исследования:

Рентгенография грудной клетки (03.12.2012г): патологических изменений не выявлено.

ЭКГ (04.12.2012г): синусовый ритм. Отклонение электрической оси влево. Транзиторная зона R-S в грудных отведениях смещена влево, синдром S1,S2,S3. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

ЭЭГ (06.12.2012г.): Легкие общемозговые изменения БЭА дисрегуляторно-органического характера с признаками заинтересованности стволово-диэнцефальных структур, явлениями негрубой, но стойкой диффузной ирритации на корково-подкорковом уровне.

МРТ головного мозга (14.12.2012г.): Данных за очаговые изменения в веществе головного мозга не получено. Умеренно выраженная сообщающаяся гидроцефалия, преимущественно внутренняя гидроцефалия. Кисты верхнечелюстных пазух.

УЗИ желудочно-кишечного тракта (18.12.2012г.): Жировая дистрофия печени.

Данные лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови (04.12.2012г.): гемоглобин-159,8 г/л, эритроциты-4,9*10*12/л, лейкоциты-7*10*9/л, СОЭ-9 мм/ч

Общий анализ мочи (04.12.2012г.): без патологии

Биохимический анализ крови (04.12.2012г.): глюкоза, БЛР,АЛТ,АСТ,ГГТ, амилаза- в пределах нормы

Анализы на RW, ВИЧ, маркеры гепатитов(04.12.2012г.)- отрицательные

Заключение терапевта (07.12.2012г): Экзогенно-конституциональное ожирение II степени. Артериальная гипертензия II степени.

Заключение невролога (18.12.2012г.): Смешанная энцефалопатия (токсического(алкогольного) и сосудистого генеза).

Заключение офтальмолога (23.12.2012г): Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Заключение психолога (28.12.2012г): Имеются признаки органической недостаточности, отмечаются обстоятельность и склонность к детализации, замедление темпа психических процессов. Присутствуют суждения с элементами конкретности. Мнестическая деятельность сохранна как в звене непосредственного, так и опосредованного запоминания. По шкале Гамильтона 5 баллов, что соответствует норме (состоянию ремиссии). При использовании методики Дембо-Рубинштейн установлено снижение уровня самооценки по шкалам «удовлетворенность собой» и «оптимизм».

Психический статус при поступлении: входит медленной походкой, опустив голову. Сидит в однообразной, зажатой позе, которую не меняет в течение всей беседы. Выражение лица угрюмо-тоскливое. Голос тихий. На вопросы отвечает после пауз, в соответствии с содержанием вопросов, с излишней детализацией. Высказывает беспокойство подавленностью, тоскливостью, апатией, отсутствием сил и желаний утром и днем, нарастающим внутренним напряжением, усилением тревоги по вечерам, возникновением ощущения «душевной мути», двигательного беспокойства, невозможностью расслабиться даже в ночное время. Аппетит снижен, пищу принимает один раз в день «через силу». Ночной сон нарушен, спит всего несколько часов, с трудом засыпает, часто пробуждается в 4-5 утра. Испытывает сильное влечение к алкоголю. Каждую ночь видит сны алкогольной тематики, во время которых выпивает с друзьями, идет в магазин «за добавкой». Утром появляется вкус алкоголя во рту. С трудом справляется с тягой, «подавляет ее усилием воли». Очень рассчитывает на помощь врачей, так как самочувствие с каждым днем ухудшается, не может осуществлять трудовую деятельность. «Голосов», бреда, суицидальных мыслей не обнаруживает. Память в пределах нормы (из 10 слов отсроченно воспроизвел 9). При оценке счетных способностей все пять действий «100-17» выполнил достаточно быстро и верно.

В результате проводившейся терапии на второй неделе отмечена положительная динамика в виде редукции основной депрессивной симптоматики. Исчезли тоскливые, апатические, соматические проявления («душевная муть»), ушла тревога и двигательное беспокойство по вечерам, улучшилось засыпание, увеличилась продолжительность сна (до 6 часов). Днем стал гораздо активнее, общался с больными, персоналом, играл в бильярд, читал детективы, разгадывал кроссворды. С врачом общался доброжелательно, приходил на беседы по своей инициативе, откровенно рассказывал о своем состоянии. Несмотря на назначение различных средств, проведение рациональной психотерапии, влечение к алкоголю сохранялось около двух недель. Продолжались сны алкогольной тематики, сохранялся привкус спиртного во рту при пробуждении. Днем признаков актуализации влечения не было. На третьей неделе госпитализации периодически отмечались трудности при засыпании, укорочение ночного сна. Влечение к алкоголю полностью исчезло. Планировал лечебный отпуск с последующей выпиской.

Проводилась следующая терапия: Мелипрамин 50 мг утром, амитриптилин 50 мг днем, 75 мг вечером, 75 мг на ночь, миртазонал 30 мг на ночь, азалептин 37,5 мг на ночь, лидевин 250 мг утром, днем, поливитамины (ревит) по 2 др.- 3 раза в день, арифон 2,5 мг утром, моноприл 20 мг утром, амлодипин 10 мг на ночь; рациональная психотерапия в индивидуальном режиме.

Заключение: таким образом, диагностических трудностей данный случай не представляет. Наследственность больного отягощена пристрастием к алкоголю по линии деда и отца. Из личностных особенностей можно выделить уклоняющиеся, избегающие, сенситивные черты – в детстве избегал лидерских позиций, отказался от руководящей должности во время службы в армии, долго помнил обиду, даже «вычеркивал человека из жизни». Уже в 17-18 лет отмечалась достаточно высокая толерантность к алкоголю, во время службы в армии пил через день чистый спирт. В 21 год появились симптомы похмелья, через некоторое время начал опохмеляться, а в 28 лет сформировалось запойное пьянство (запои по З дня, а затем и по неделе, суточные дозировки водки достигли 1 литра). Алкогольная зависимость отличалась ремиссионным течением. Возобновлял употребление спиртных напитков на фоне непреодолимого влечения к алкоголю, видел сцены распития спиртных напитков во сне, утром испытывал во рту вкус алкоголя . В 35 лет возник первый депрессивный эпизод с преобладанием дисфории, тревоги, соматических проявлений, инсомнических расстройств. Постоянная профилактическая терапия не проводилась, присоединенилась соматическая патология (артериальная гипертензия, ожирение). Депрессия характеризовалась постоянными сезонными (весеннее-осенними) обострениями. Через 8 лет (43 года) депрессивные фазы утяжелились, удлинились, изменились структурно, появились полиморфные проявления. Вместо дисфорического компонента возник тоскливо-апатический, тревожные проявления сдвинулись на вечернее время, периодически появлялись антивитальные мысли. Продолжительность эпизодов достигала 45 дней. Несмотря на тяжесть депрессивных проявлений, больной воздерживался от спиртного.

В литературе постоянно указывалось не только на частоту сочетания эндогенных аффективных расстройств с зависимостью от алкоголя, но и на характер взаимоотношений двух заболеваний (И.А.Ойфе, Е.Н. Крылов). Подчеркивалось, что депрессивные состояния провоцируют злоупотребление алкоголем, а злоупотребление алкоголем провоцирует возникновение эндоформных депрессий. В приведенном наблюдении очевидна иная закономерность. Два заболевания мало влияют друг на друга. Влечение к алкоголю появляется вне связи с возникновением депрессивных фаз. Обращает на себя внимание чрезвычайная интенсивность влечения к алкогольному опьянению, что проявляется в ощущении вкуса алкоголя в утренние часы, после пробуждения. Как правило, этому предшествуют сновидения с алкогольной тематикой. Особенностью алкоголизма является его раннее и быстрое формирование, высокая толерантность к алкоголю, что нередко отмечается при семейной отягощенности алкоголизмом и рассматривается как наследственная предрасположенность к болезням зависимости (А.О. Кибитов).

Диагноз: Алкогольная зависимость, средней степени, воздержание на фоне лечения. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени. Смешанная энцефалопатия (токсического, сосудистого генеза). Артериальная гипертензия II ст. Ожирение (экзогенно-конституциональное) II ст.