К вопросу о законности правоприменительной практики в части порядка установления диспансерного наблюдения в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами

А.Г.Устинов

В статье указывается на допущенный законодателем юридико-технический дефект ст.20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части неопределенности в аспекте правового регулирования порядка установления диспансерного наблюдения как вида медицинского вмешательства.

Проблема информированного добровольного согласия на оказание психиатрической помощи всегда была значимой для мировой психиатрии вообще и отечественной, в частности, и приобрела фундаментальный характер с развитием институтов гражданского общества. Задача законодателя – найти и обеспечить конституционно-правовой баланс интересов личности, общества и государства в сфере отношений, связанных с деятельностью в области оказания психиатрической помощи.

Со вступлением в силу Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(далее – Закон об охране здоровья) в результате допущенной законодательной ошибки обнаружилась правовая неопределенность в вопросе регламентирования порядка установления диспансерного наблюдения в отношении лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, и необходимости получения от них информированного добровольного согласия на такое медицинское вмешательство.

Согласно ч.2 ст.27 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи) решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссией врачей-психиатров, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта РФ.

В силу ч.3 ст.26 Закона о психиатрической помощи диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. Нормы ч.3 ст.26 и ч.2 ст.27 Закона о психиатрической помощи корреспондировали нормам ст.34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (далее – Основы), которые, будучи по своей природе общими по отношению к нормам, относящимся к законодательству о психиатрической помощи, устанавливали, что оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, на основаниях и в порядке, предусмотренных законодательством РФ.

Таким образом, никаких противоречий в порядке установления диспансерного наблюдения в отношении лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (далее – лица, указанные в ч.1 ст.27 Закона о психиатрической помощи), нормы Основ и Закона о психиатрической помощи не содержали и полностью согласовывались друг с другом. Правоприменительная практика комиссий врачей-психиатров по установлению диспансерного наблюдения также соответствовала закону.

С 23 ноября 2011 г. Основы утратили силу. Новый Закон об охране здоровья в ч.3 ст.3 закрепил правило, что в случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам Закона об охране здоровья применяются нормы последнего.

Как следует из ч.1 ст.20 Закона об охране здоровья, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача гражданином или его законным представителем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. При этом федеральный законодатель в ч.9 той же статьи [ “Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства…9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или его законного представителя допускается:если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить его волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части второй настоящей статьи);в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы”. ] предусмотрел исключения из этого общего правила, установив случаи, при которых осуществление медицинского вмешательства допускается без согласия гражданина или его законного представителя. Перечень этих случаев является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию. В частности, законодатель к такого рода случаям отнес медицинское вмешательство в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (п.3 ч.9 ст.20 Закона об охране здоровья). В качестве же субъекта принятия решения о медицинском вмешательстве в отношении указанной категории лиц в случаях и в порядке, которые установлены законодательством РФ, был определен суд (п.2 ч.10 ст.20 Закона об охране здоровья) [ “10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или его законного представителя принимается:2) …в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации”. ].

Между тем, буквальное толкование п.2 ч.10 ст.20 Закона об охране здоровья позволяет сделать вывод о том, что дискреция суда по принятию решения о медицинском вмешательстве в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, ограничена случаями и порядком, которые предусмотрены законодательством РФ, в т.ч. Законом о психиатрической помощи.

Как известно, к таким случаям Закон о психиатрической помощи относит психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя на основании решения суда (п. «б», «в» ч.4 ст.23), а также госпитализацию лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным ст. 29 Закона, и продление срока принудительной госпитализации.

Само же диспансерное наблюдение в отношении лиц, указанных в ч.1 ст.27 Закона о психиатрической помощи, предусматривает согласно ч.2 ст.27 данного Закона иной (внесудебный) порядок его установления, поэтому оно не подпадает под действие п.2 ч.10 ст.20 Закона об охране здоровья, т.е. не ставит в качестве необходимого предварительного условия его осуществления получение судебного решения. При этом допускается возможность обжалования мотивированного решения комиссии врачей-психиатров об установлении диспансерного наблюдения в судебном порядке (ч.3 ст. 27, ч.1 ст.48 Закона о психиатрической помощи).

Федеральный законодатель не включил в перечень случаев, при которых осуществление медицинского вмешательства допускается без согласия гражданина или его законного представителя, установление в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, диспансерного наблюдения. Отсюда следует сделать вывод, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства в виде диспансерного наблюдения является дача лицом, страдающим тяжелым психическим расстройством, или его законным представителем информированного добровольного согласия на такой вид медицинского вмешательства (ч.1 ст.20 Закона об охране здоровья).

Таким образом, если само установление диспансерного наблюдения допускается исключительно при наличии согласия лица на это, то письменный отказ гражданина или его законного представителя от оказания амбулаторной психиатрической помощи в виде диспансерного наблюдения должен влечь за собой прекращение оказания такой помощи, а возобновление ранее прекращенного диспансерного наблюдения должно быть возможно только при наличии информированного добровольного согласия лица, в отношении которого возобновляется такое наблюдение, либо его законного представителя.

В силу ч.7 ст.20 Закона об охране здоровья информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство оформляется в письменной форме, подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. Следует отметить, что ч.3 ст.26 Закона о психиатрической помощи допускает возможность получения согласия лица на установление в отношении его диспансерного наблюдения, однако отсутствие такого согласия не является юридически значимым при решении комиссией врачей-психиатров вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения.

Налицо существенные противоречия в нормах Закона об охране здоровья и Закона о психиатрической помощи в части порядка установления диспансерного наблюдения как вида медицинского вмешательства. Не позволяют устранить данные противоречия и анализ нормы, содержащейся в ч.5 ст.65 Закона об охране здоровья и определяющей, что психиатрическое освидетельствование проводится в соответствии с законодательством РФ о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании, а также рассуждения о том, что диспансерное наблюдение не является медицинским вмешательством. Психиатрическое освидетельствование и диспансерное наблюдение, как следует из ст.23, 26, 27 Закона о психиатрической помощи, отличаются друг от друга по объему и целям осуществления, кругу лиц, а также юридически значимым последствиям. Так, психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Психиатрическое освидетельствование может проводиться в отношении любого лица, и как влечь, так и не влечь за собой юридически значимые последствия для обследуемого. Диспансерное же наблюдение представляет собой вид амбулаторной психиатрической помощи, устанавливается только в отношении определенной категории лиц и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи. Установление диспансерного наблюдения в отношении лиц, указанных в ч.1 ст.27 Закона о психиатрической помощи, всегда влечет для них юридически значимые последствия, например, в виде ограничения их права на осуществление отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности.

Как уже было сказано выше, и это согласуется с ч.1 ст.26 Закона о психиатрической помощи, диспансерное наблюдение есть вид медицинской помощи. В соответствии с п.3 ст.2 Закона об охране здоровья медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Сама же медицинская услуга, как следует из п.4 ст.2 данного Закона, есть не что иное, как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Таким образом, анализ вышеуказанных правовых норм дает основание считать диспансерное наблюдение видом медицинского вмешательства.

Психиатрическое освидетельствование как медицинская услуга, оказываемая в рамках диспансерного наблюдения и имеющая самостоятельное законченное значение, но при этом являющаяся неотъемлемой составляющей такого наблюдения, также должно проводиться при условии получения от лица как объекта медицинского вмешательства его информированного добровольного согласия, иное вступало бы в противоречие с ч. 3 и 9 ст.20 Закона об охране здоровья.

Норма ч.5 ст.65 Закона об охране здоровья, будучи по своей природе бланкетной, непосредственно не регулирует проведение психиатрического освидетельствования, а всего лишь указывает на то, что такое освидетельствование должно проводиться в соответствии с законодательством о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. На основании ч.5 ст.23 Закона о психиатрической помощи психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением. Однако федеральный законодатель, не включив в перечень случаев, при которых осуществление медицинского вмешательства допускается без согласия гражданина или его законного представителя, установление диспансерного наблюдения в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, тем самым допустил рассогласованность действий норм, предусмотренных ч.9 ст.20 и ч.5 ст.65 Закона об охране здоровья, и их противоречие друг другу в части допустимости проведения психиатрического освидетельствования в рамках диспансерного наблюдения без согласия обследуемого.

Казалось бы, ясность в правовое регулирование порядка установления диспансерного наблюдения в отношении лиц, указанных в ч.1 ст.27 Закона о психиатрической помощи, должна была внести ч.6 ст.46 Закона об охране здоровья, определяющая, что в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, проведение диспансерного наблюдения является обязательным. Действительно, в этих случаях осуществление диспансерного наблюдения допускается без согласия гражданина или его законного представителя. Однако согласно ч.1 ст.27 Закона о психиатрической помощи диспансерное наблюдение может (!) устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Таким образом, данный вид диспансерного наблюдения законодатель отнес не к обязательному, а факультативному и, тем самым, предоставил комиссии врачей-психиатров свободу усмотрения при решении вопроса об установлении диспансерного наблюдения даже при наличии критериев, указанных в ч.1 ст.27 Закона о психиатрической помощи.

Комиссии врачей-психиатров при решении вопроса об установлении диспансерного наблюдения не истребуют у граждан информированное добровольное согласие на такой вид медицинского вмешательства, несмотря на то, что Закон об охране здоровья в отличие от Закона о психиатрической помощи принят позднее и обладает большей юридической силой.

Трудно сказать, чем руководствовался законодатель, не включив установление диспансерного наблюдения как вида медицинской помощи в перечень случаев, при которых осуществление медицинского вмешательства допускается без согласия гражданина или его законного представителя. Автор считает, что имело место законодательное упущение.

Законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции РФ (ч.1 ст.3 Закона об охране здоровья). Конституция РФ (далее – Конституция) исходит из того, что человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанность государства (ст.2 Конституции).

В соответствии с ч.1 ст.41 Конституции каждому гарантируется право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В демократическом правовом государстве, каким провозглашается Россия (ч.1 ст.1 Конституции), это предполагает не только обязанность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать медицинскую помощь при обращении за ней, но и право граждан свободно принимать решение об обращении за медицинской помощью. Иное было бы недопустимым вмешательством в сферу индивидуальной свободы [ См.: Определение Конституционного Суда РФ от 3 ноября 2009 г. № 1366-О-О по жалобе гражданки Загидулиной З.К. ]. Однако эта свобода может быть ограничена только в конституционно значимых целях и только федеральным законом (ч.3 ст.55 Конституции). Федеральный закон (имеется в виду Закон об охране здоровья) в части установления диспансерного наблюдения не устанавливает подобных ограничений.

Между тем, автор не считает, что порядок установления диспансерного наблюдения исключительно с согласия гражданина будет наилучшим образом отвечать интересам здоровья такого гражданина. Ведь лицо, страдающее тяжелым психическим расстройством и нуждающееся в оказании ему психиатрической помощи, может и не дать такого согласия, мотивируя свой отказ тем, что установление наблюдения фактически приведет к поражению его в правах. Более того, неустановление диспансерного наблюдения в отношении лиц, указанных в ч.1 ст.27 Закона о психиатрической помощи, может создать угрозу безопасности для других граждан, тем самым, нарушив конституционно-правовой баланс интересов личности, общества и государства.

Не считает автор также целесообразным и установление диспансерного наблюдения на основании решения суда.

Во-первых, это приведет к повышению нагрузки на судей федеральных судов общей юрисдикции и концептуально не впишется в суть проводимой судебной реформы. К тому же, Закон о психиатрической помощи допускает судебный порядок обжалования решения комиссии врачей-психиатров об установлении диспансерного наблюдения.

Во-вторых, введение судебного порядка установления диспансерного наблюдения нарушит принцип независимости врачей-психиатров, в соответствии с которым установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров (ч.2 ст.20 Закона о психиатрической помощи).

В-третьих, - неоправданно затянет процесс оказания психиатрической помощи в виде диспансерного наблюдения, что может привести к ухудшению психического состояния граждан, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, вплоть до возникновения критериев недобровольной госпитализации (ст.29 Закона о психиатрической помощи). Законодательство о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании должно исходить из принципа эффективных гарантий права гражданина на наилучшее обеспечение охраны его психического здоровья.

С учетом вышеизложенного, автору представляется наиболее разумным сохранение прежнего порядка установления диспансерного наблюдения, предусмотренного ст.27 Закона о психиатрической помощи.

Выявленная автором дефектность взаимосвязанных норм, содержащихся в ч.9 ст.20 и п.2 ч.10 ст.20 Закона об охране здоровья, может быть преодолена только в порядке законодательной инициативы путем внесения дополнения в п.2 ч.10 ст.20 данного Закона в части включения в перечень субъектов, принимающих решение о медицинском вмешательстве, комиссии врачей-психиатров. В силу чего автор считает необходимым п.2 ч.10 ст.20 Закона об охране здоровья после слов «законодательством Российской Федерации» дополнить словами: «, а также комиссией врачей-психиатров в случаях и в порядке, предусмотренных статьей 27 Закона Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании“».

Без внесения такого дополнения в законодательство в сфере охраны здоровья правоприменительная практика комиссий врачей-психиатров в части установления диспансерного наблюдения в отношении лиц, указанных в ч.1 ст.27 Закона о психиатрической помощи, при отсутствии их информированного добровольного согласия не будет соответствовать принципу законности при оказании психиатрической помощи и требованиям ч.1 ст.41, ч.3 ст.55 Конституции, а также ч. 1 и 9 ст.20 Закона об охране здоровья.