Представитель пациента
Ю.Н.Аргунова
Рассматривается институт представительства интересов дееспособного пациента при оказании психиатрической помощи: виды представительства, порядок оформления, полномочия представителя, обязанности администрации учреждения. Анализируются положения законодательства о бесплатной юридической помощи для пациентов данной категории. Обосновывается недопустимость игнорирования права пациента пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов.
Институт представительства граждан при оказании им медицинской помощи не получил своего закрепления в новом базовом Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья), что является безусловным упущением законодателя.
Согласно ч.5 ст.19 Закона об охране здоровья пациент имеет право на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья (п.5), а также на допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав (п.10). Законные представители, однако, вправе (и обязаны) представлять интересы лишь некоторых категорий пациентов - несовершеннолетних до достижения ими 15-летнего возраста (больных наркоманией до достижения 16-летнего возраста), недееспособных пациентов либо пациентов, проходящих принудительное лечение в порядке, предусмотренном УК РФ. Что касается адвокатов, то они приглашаются пациентами в исключительных случаях: преимущественно при возникновении конфликта с администрацией или медперсоналом лечебного учреждения, грозящего перерасти в судебное разбирательство.
Большинство же пациентов – совершеннолетних дееспособных граждан – на период лечения обычно рассчитывает на помощь членов своей семьи, или, если таковых не имеется, близких друзей. Однако само по себе наличие супружеских отношений или родства с пациентом не позволяет членам его семьи принимать за него решения, выступать от его имени. Требования родственников пациента, считающихся «посторонними» лицами, не обязательны для врача. Так, норма о врачебной тайне не позволяет этим лицам без согласия больного получать сведения о состоянии его здоровья, результатах его обследования. Кроме того иногда среди близких лиц пациента нет согласия и единого адекватного понимания необходимости принятия тех или иных решений, что чревато конфликтами. В таких случаях в интересах пациента и в определенном смысле для обеспечения нормальной работы учреждения вполне может быть использован гражданско-правовой институт «представительства перед третьими лицами», применяемый в различных сферах правоотношений. Пациенту не должно быть отказано в возможности выбрать по своему усмотрению лицо для представления его интересов при оказании медицинской помощи и оформить на него доверенность с указанием тех действий, которые представитель может совершать от имени доверителя. Это вытекает из положения ч.2 ст.45 Конституции РФ, в соответствии с которой каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом. При правильном подходе в организации данного процесса представитель пациента, действующий в его интересах, может одновременно стать своего рода помощником врача в решении не только организационных, но и лечебных задач.
Упоминание о представителе (пациента) можно обнаружить лишь в ч.2 ст.21 Закона об охране здоровья, предоставляющей гражданину право на выбор врача путем подачи заявления как лично, так и через своего представителя. Аналогичная норма включена в п.5 ч.1 ст.16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Свое закрепление институт представителя пациента получил в специальной норме отраслевого закона - Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи). И это понятно, поскольку психические нарушения, а также нахождение в закрытом отделении не позволяют многим пациентам психиатрических учреждений реализовывать своевременно и в полном объеме принадлежащие им права. Попытки обжаловать действия врачей, оспорить применение мер физического стеснения и изоляции либо установление различных ограничений в правах приводят к противоположным результатам: запреты и ограничения продлеваются и к ним добавляются новые. Пребывание в психиатрическом стационаре затрагивает конституционные права граждан, в частности право на свободу передвижения, право на свободу и личную неприкосновенность (ст.27 и 22 Конституции РФ), которые нуждаются в эффективной защите.
Результаты проведенных мониторингов показывают, что нарушения прав пациентов психиатрических стационаров носят массовый характер. Большинство психиатрических учреждений отказывает пациентам в праве на получение информации о состоянии их психического здоровья, копий медицинских документов. Пациентам не только не сообщаются и не разъясняются, но от них даже утаиваются основания помещения в стационар, фальсифицируется согласие на госпитализацию и лечение. Игнорируется право пациента подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд. Такие обращения перлюстрируются и вместо направления адресату подшиваются в историю болезни. В некоторых больницах цензурируется не только исходящая корреспонденция пациента (чтобы, как говорят врачи, «не посылать ахинею»), но и входящая (чтобы «если что, не травмировать пациента»).
Из-за недоработок администрации больниц пациенты, как правило, лишены ежедневных прогулок, права пользоваться телефоном. Им запрещают видеться с адвокатами и иными избранными ими представителями, принимать представителей правозащитных организаций. Во многих больницах телефонные переговоры и свидания с родными проходят исключительно в присутствии обслуживающего персонала (медсестры, соцработника или санитара), что нарушает конфиденциальность таких встреч. Для получения свидания требуется предварительное разрешение администрации. Не реализуется естественное право пациента на уединение. Во всех психиатрических стационарах имеются пациенты, находящиеся там не по медицинским, а исключительно по социальным показаниям, в т.ч. в связи с конфликтными отношениями с членами семьи, с которыми они проживают.
Пациенты, зачастую, используются в качестве бесплатной рабочей силы при проведении ремонта, уборки помещений и территории больницы, разгрузки автомашин, переноски тяжестей, в т.ч. горячей пищи, для работы в прачечной, на кухне. Если пациенты заняты на работе в лечебно-трудовых мастерских или в подсобном хозяйстве больницы, оплата их труда носит символический характер. [ См. подробнее: Виноградова Л.Н., Савенко Ю.С., Спиридонова Н.В. Мониторинг психиатрических стационаров России // Независимый психиатрический журнал, 2004, № 3 ]
Нарушаются права пациента при недобровольной госпитализации. Администрацией больницы не соблюдается 48-часовой срок для подачи заявления в суд; не обеспечивается возможность участия пациента и его представителя в судебном заседании по рассмотрению вопроса о правомерности такой госпитализации; решение суда выдается только психиатрическому учреждению, которое не знакомит с ним пациента, что не позволяет пациенту своевременно его обжаловать. Вследствие неисполнения законодателем Постановления Европейского Суда по правам человека по делу «Ракевич против России» (2003 г.) пациенты по-прежнему не обеспечены правом самостоятельно инициировать судебную процедуру проверки обоснованности их недобровольной госпитализации.
В ходе мониторинга нарушений прав лиц с психическими расстройствами, проведенного в 2011 г. группой региональных общественных организаций инвалидов, половина (52%) пациентов психиатрических учреждений указала, что их права в данных учреждениях не соблюдаются. 83% респондентов, куда входили и члены семей таких граждан, недовольны качеством оказанной психиатрической помощи, большинство из них выказали недовольство отсутствием возможности выбора лечащего врача и (или) лечебного учреждения. [ Мониторинг нарушений прав лиц с ментальной инвалидностью и членов их семей. – М.: РООИ «Перспектива», 2011. С.5, 13 ]
Не случайно, поэтому, в Законе о психиатрической помощи помимо института представителя пациента заложена норма, обязывающая государство создать независимую от органов здравоохранения службу защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст.38).
Кто может быть представителем пациента?
В соответствии с ч.1 ст.7 Закона о психиатрической помощи гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. При этом согласно ч.1 ст.37 Закона такое право пациенту должно быть разъяснено, о чем должна делаться запись в меддокументации.
Представителем может быть любое совершеннолетнее дееспособное лицо как состоящее, так и не состоящее в родственных отношениях с пациентом. В качестве представителя может выступать адвокат, а также работник государственного юридического бюро или иное лицо, уполномоченное государственным юридическим бюро оказывать бесплатную юридическую помощь (ч.3 ст.7 Закона о психиатрической помощи).
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" (далее – Закон о бесплатной юридической помощи) государственные юридические бюро и адвокаты, являющиеся участниками государственной системы бесплатной юридической помощи:
1) осуществляют правовое консультирование в устной и письменной форме, а также составляют заявления, жалобы, ходатайства и другие документы правового характера для граждан в случаях обжалования ими нарушений их прав и свобод при оказании психиатрической помощи;
2) представляют в судах и организациях (а, следовательно, и перед администрацией больницы) интересы граждан, в отношении которых судами рассматриваются дела о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар или продлении срока такой госпитализации.
Часть 3 ст.7 Закона о психиатрической помощи (в ред. Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 326-ФЗ) несколько противоречит, однако, положениям Закона о бесплатной юридической помощи, необоснованно ограничивая круг пациентов, имеющих право на бесплатную юридическую помощь. В то время как Закон о бесплатной юридической помощи наделяет таким правом всех «граждан», обжалующих нарушения их прав при оказании психиатрической помощи, а также предстающих перед судом по делам об их недобровольной госпитализации, Закон о психиатрической помощи распространяет такое право лишь на пациентов из числа «лиц, страдающих психическими расстройствами». Отсюда напрашивается вывод, что пациенты, у которых психическое расстройство еще не выявлено, право иметь представителя, не имеют. Такое же противоречие (как нам представляется вследствие небрежности законодателя) обнаруживается и внутри самой ч.3 ст.7 Закона о психиатрической помощи.
По нашему мнению, приоритет в данном случае должны иметь положения Закона о бесплатной юридической помощи (а также правило, содержащееся в первом предложении ч.3 ст.7 Закона о психиатрической помощи), поскольку они закрепляют право на бесплатную юридическую помощь за всеми пациентами, включая и тех, у которых психическое расстройство пока не диагностировано, а обоснованность недобровольной госпитализации еще не подтверждена судом.
Предусмотрены ли ограничения в праве пациента иметь представителя?
Закон о психиатрической помощи не содержит каких-либо ограничений для представительства пациента. Следовательно, представительство гражданина как пациента возможно:
- в ходе проведения мероприятий по оказанию любого вида психиатрической помощи: как стационарной, так и амбулаторной (консультативно-лечебной или диспансерного наблюдения). Представительство лиц, к которым применяются принудительные меры медицинского характера, исходя из положений ст.445 УПК РФ, а также ч.2 ст.13 и ст.37 Закона о психиатрической помощи, осуществляют их законные представители, а также адвокаты и работники государственных юридических бюро;
- вне зависимости от наличия или отсутствия у лица психического расстройства;
- вне зависимости от характера, тяжести и иных особенностей психического расстройства (при его наличии);
- при проведении как добровольного, так и недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализации (по основаниям ч.4 ст.23 и ст.29 Закона о психиатрической помощи);
- в период производства всех видов психиатрических экспертиз, в т.ч. судебно-психиатрической экспертизы лицам, не содержащимся под стражей (ч.2 ст.32 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»).
Обязанности администрации учреждения в отношении представителя пациента
Закон прямо не предусматривает обязанность администрации учреждения, оказывающего психиатрическую помощь, обеспечивать пациенту возможность приглашения любого выбранного им представителя. Исключение установлено лишь для адвоката и работника государственного юридического бюро, оказывающего бесплатную юридическую помощь (ч.3 ст.7): возможность их приглашения должна быть администрацией обеспечена. Однако это не означает, что администрация не должна создавать условий для приглашения представителя, не являющегося адвокатом. Такая обязанность вытекает из общего правила, установленного в ч.1 ст.39, согласно которому администрация и медперсонал психиатрического стационара обязаны создавать условия для осуществления прав пациентов, предусмотренных настоящим Законом. Право пригласить представителя - одно из таких прав.
В неотложных случаях Закон о психиатрической помощи освобождает администрацию от обязанности по обеспечению пациенту возможности пригласить адвоката или работника государственного юридического бюро для получения бесплатной правовой помощи. Это касается случаев освидетельствования или госпитализации в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным п. «а» ч.4 ст.23 и п. «а» ст.29 Закона, т.е. если психическое расстройство лица является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих.
Освобождение учреждения от указанной обязанности в случаях применения п. «а» ст.29 противоречит, однако, концепции Закона о бесплатной юридической помощи. Пациент особенно уязвим именно в случаях недобровольной госпитализации, включая госпитализацию по п. «а» ст.29. Собственно поэтому законодатель и предусмотрел для таких пациентов бесплатное представительство их интересов, как в суде, так и в больнице. Если же администрация по-прежнему будет де-юре освобождена от указанной выше обязанности, функционирование государственной системы бесплатной юридической помощи таким гражданам окажется под вопросом.
Указанное положение ч.3 ст.7 Закона о психиатрической помощи не согласуется в полной мере и с ч.1 ст.48 Конституции РФ, гарантирующей каждому гражданину право на получение квалифицированной юридической помощи. Согласно ч.2 ст.48 Конституции РФ каждый заключенный под стражу имеет право пользоваться помощью адвоката (защитника) с момента заключения под стражу. Как известно, законное помещение в психиатрический стационар «душевнобольных» в соответствии с п. «е» ч.1 ст.5 Конвенции о защите прав человека и основных свобод квалифицируется как заключение под стражу.
Следует также иметь в виду и такую ситуацию, когда гражданин заранее побеспокоился о приглашении представителя, т.к. не исключал для себя вероятность предстоящего недобровольного освидетельствования (госпитализации), и теперь настаивает на его присутствии. В случае если представитель находится при освидетельствуемом (госпитализируемом) гражданине, администрация учреждения не вправе не допускать его к защите прав такого гражданина лишь на том основании, что она согласно закону не обязана в неотложных случаях обеспечивать пациенту возможность приглашения представителя. Иными словами, освобождение учреждения от такой обязанности само по себе не подразумевает автоматический запрет для пациента пользоваться услугами представителя в указанных (неотложных) случаях.
Приведем пример из нашей практики.
Гр.З., ранее по инициативе сына уже подвергавшаяся недобровольному психиатрическому освидетельствованию и госпитализации и каждый раз оказывавшаяся без представителя, который мог бы своевременно и эффективно защитить ее интересы, по рекомендации автора настоящей статьи заблаговременно оформила у нотариуса доверенность на имя своей знакомой с высшим юридическим образованием, которой она доверяла.
В очередной раз, когда сын решил поместить мать в психиатрическую больницу по причине, якобы, ее агрессивности, она успела связаться со своим представителем, вовремя прибывшим на место событий. Фельдшер скорой психиатрической помощи не позволил сопровождать госпитализируемую в больницу, вырвал из ее рук телефон, оттолкнул представителя от автомобиля, куда затолкнут пожилую женщину, и быстро увез ее в больницу. Несмотря на это, представителю удалось узнать, в какую больницу доставили ее доверителя и прибыть туда. Имевшиеся в распоряжении представителя медицинские, судебные и иные документы гр.З., проясняющие ситуацию, а также незамедлительное вмешательство юридической службы НПА России позволили врачам в кратчайший срок принять обоснованное решение и менее чем через 48 часов вернуть пациентку домой.
В другой похожей ситуации автор данной статьи, имевшая полномочия представлять интересы гр.С. в случае оказания ей психиатрической помощи, разъяснила своему доверителю, что в случае если ее дочь реализует угрозу ее недобровольного стационирования, и врачи не разрешат воспользоваться телефоном, то ей следует просить администрацию больницы «под страхом наказания» исполнить требования абзаца пятого ст.36 Закона о психиатрической помощи. Эта норма обязывает администрацию и медперсонал психиатрического стационара в течение 24 часов с момента поступления пациента в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию. Таким «иным» лицом «по указанию пациента» может быть лицо, имеющее полномочия его представителя при оказании психиатрической помощи. «Меры по оповещению» (при условии, если они действительно будут администрацией приняты) позволяют пациенту оперативно обеспечить защиту своих прав. Правило абзаца пятого ст.36 Закона о психиатрической помощи в определенной мере нейтрализует те негативные для пациента последствия, которые вытекают из применения ч.3 ст.7, освобождающей в таких случаях администрацию от обязанности по обеспечению пациенту возможности пригласить адвоката или работника государственного юридического бюро для получения бесплатной правовой помощи.
Порядок оформления представительства
По вопросу о порядке оформления представительства пациента ч.1 ст.7 Закона о психиатрической помощи отсылает к ГК РФ, который, впрочем, содержит лишь общие правила оформления представительства. Исходя из положений ст.185 ГК РФ, для представительства интересов пациента при оказании психиатрической помощи потребуется доверенность (письменное уполномочие) с указанием полномочий представителя.
Доверенность может быть также разовой (для совершения отдельного действия), общей (для совершения нескольких действий), генеральной (на совершение различных сделок и юридических действий, необходимых для управления имуществом доверителя на период его отсутствия) с указанием среди прочего полномочия при осуществлении представительства при оказании психиатрической помощи. Так, в упоминавшемся случае с госпитализацией гр.З. доверенность была выдана на ведение от ее имени дел во всех госучреждениях и организациях с правом быть представителем в любых медучреждениях, в т.ч. больницах, диспансерах, стационарах, для чего представителю предоставлялось право предъявлять необходимые справки и документы, получать на руки медкарту, выписки из истории болезни и другие меддокументы.
Адвокат представляет доверителя также на основании доверенности. В ряде случаев адвокат должен иметь ордер на исполнение поручения, выданный адвокатским образованием. Адвокат осуществляет свою деятельность на основе соглашения с доверителем. Доверителем может быть не только сам дееспособный пациент, но и его представитель. Соглашение представляет собой гражданско-правовой договор, заключенный в простой письменной форме, на оказание юридической помощи самому доверителю или назначенному им лицу. Администрация лечебного учреждения не вправе требовать от адвоката и его доверителя предъявления соглашения об оказании юридической помощи.
Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь, может осуществляться по трем направлениям, для каждого из которых предполагаются свои правила оформления представительства.
1. Представительство пациента перед администрацией психиатрического учреждения. Для этих целей достаточно доверенности, составленной в простой письменной форме.
Если доверенность заранее (до освидетельствования или стационирования) не оформлена, она может быть составлена и подписана пациентом непосредственно при нахождении в психиатрическом учреждении. Если пациент подписал доверенность в отсутствие работника учреждения (например, во время свидания с родственником), врачу следует убедиться в подлинности документа. Отказ администрации «признавать» подписанную пациентом доверенность должен быть мотивированным.
Если пациент намеривается подписать доверенность в присутствии врача, то врачу следует убедиться в том, что доверенность выдается пациентом без принуждения, что ее содержание соответствует истинным намерениям пациента, а также в том, что он на момент подписания документа по своему психическому состоянию способен к свободному волеизъявлению, понимает смысл, значение и юридические последствия доверенности. Если пациент не выражает желания подписывать доверенность или находится в состоянии, не позволяющем ему принять решение по данному вопросу, врач может отложить решение вопроса на некоторое (максимально короткое) время – до момента, когда состояние пациента позволит ему определиться по вопросу о его представителе. Часто встречающийся отказ администрации психиатрического учреждения в оказании содействия в оформлении доверенности на том основании, что «пациент болен и поэтому в принципе не может понимать значение своих действий», не основан на законе.
2. Представительство пациента в судебном заседании при рассмотрении заявления ПНД (больницы) о его недобровольном освидетельствовании (госпитализации). Такое представительство в отличие от представительства пациента перед администрацией лечебного учреждения, является обязательным. Оно оформляется в порядке, установленном главой 5 ГПК РФ.
Если доверенность на ведение дела не оформлена в нотариальном порядке или если пациент не намерен определить полномочия своего представителя в устном либо письменном заявлении непосредственно в судебном заседании (ч.6 ст.53 ГПК РФ), то такая доверенность может быть удостоверена администрацией лечебного учреждения (ч.2 ст.53 ГПК РФ).
Представлять интересы пациента в суде может тот же представитель, который осуществляет защиту прав пациента перед администрацией учреждения при наличии записи об этом полномочии в доверенности. Пациент может уполномочить своего представителя на приглашение адвоката или работника государственного юридического бюро для защиты его прав в суде. Право адвоката на выступление в суде в качестве представителя удостоверяется ордером, выданным соответствующим адвокатским образованием.
Если пациент по своему состоянию не способен выбрать представителя для участия в судебном заседании, закон обязывает суд в пределах отведенных законом сроков рассмотрения дела обеспечить такому пациенту назначение представителя.
3. Представительство гражданина в период оказания ему психиатрической помощи по вопросам, непосредственно не связанным с оказанием такой помощи. Оно выражается в совершении действий по реализации принадлежащих гражданину трудовых, пенсионных, жилищных, семейных и иных прав, при совершении гражданско-правовых сделок, кроме завещания. Речь идет о представительстве интересов гражданина перед его работодателем, например в связи с выплатой пособия по временной нетрудоспособности; перед руководством вуза, где обучается гражданин, например, по поводу оформления академического отпуска по медицинским показаниям; в страховой компании; в банке для получения денежного вклада; в пенсионных органах; в управляющей компании по поводу перерасчета коммунальных платежей в связи с временным отсутствием лица по месту жительства и т.д.).
Администрацией стационарного лечебного учреждения, в котором находится гражданин, может быть удостоверена доверенность на получение заработной платы и иных платежей, связанных с трудовыми отношениями, на получение вознаграждения авторов и изобретателей, пенсий, пособий и стипендий, вкладов в банках и на получение корреспонденции, в т.ч. денежной и посылочной (п.4 ст.185 ГК РФ). Администрация психиатрического учреждения вправе отказать лицу, инициирующему подписание такой доверенности, удостоверить её, если по заключению врачей-психиатров пациент в данный момент по своему психическому состоянию не способен выразить свою волю, понимать смысл и правовые последствия выдаваемой им доверенности либо пациент отказывается подписать доверенность.
Перечень, приведенный в п.4 ст.185 ГК РФ, является исчерпывающим. Администрация не вправе удостоверить, например, доверенность на продажу квартиры пациента. Для совершения такой сделки требуется нотариально удостоверенная доверенность. К нотариально удостоверенным приравниваются, в частности доверенности военнослужащих и других лиц, находящихся на излечении в госпиталях, санаториях и других военно-лечебных учреждениях, удостоверенные начальником такого учреждения, его заместителем по медицинской части, старшим или дежурным врачом (п.3 ст.185 ГК РФ). Доверенности, удостоверенные администрацией иных лечебных учреждений, к нотариально удостоверенным доверенностям не приравниваются.
Действие доверенности прекращается вследствие: истечения срока ее действия (срок действия доверенности не может превышать 3-х лет; если срок в доверенности не указан, она сохраняет силу в течение 1 года со дня ее совершения); отмены доверенности лицом, выдавшим ее; отказа лица, которому выдана доверенность; признания лица, выдавшего доверенность (или лица, которому выдана доверенность) недееспособным; смерти лица. Доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна.
Полномочия представителя пациента перед администрацией учреждения
Психиатрические учреждения по-разному представляют себе круг возможных полномочий представителя пациента перед администрацией учреждения, врачи часто задаются вопросом, защиту каких прав пациента вправе осуществлять его представитель?
Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, перечислены в ст.37 Закона о психиатрической помощи. Однако этот перечень не является исчерпывающим. [ См.: п.2.2. Определения Конституционного Суда РФ от 29.09.2011 № 1068-О-О по жалобе гражданина Данилина В.В. ] При оказании психиатрической помощи пациенты имеют также права, установленные ч.2 ст.5 этого закона, права, вытекающие из других его норм, а также права, предусмотренные ч.5 ст.19 Закона об охране здоровья. Кроме того пациенты обладают всеми правами и свободами граждан, закрепленными Конституцией РФ и федеральными законами.
Часть 3 ст.37 Закона о психиатрической помощи содержит перечень прав пациентов, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача зав. отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц. Этот перечень – исчерпывающий.
Представитель пациента (если его полномочия в доверенности не конкретизированы) вправе, следовательно, защищать весь спектр прав своего доверителя, которые требуют защиты в связи с оказанием ему психиатрической помощи, начиная с фундаментальных прав личности - права на жизнь, свободу и достоинство. Представитель вправе следить за тем, чтобы условия пребывания пациента в медучреждении были безопасными, не создавалась угроза его жизни агрессивным поведением окружающих, в т.ч. медперсонала, аутоагрессией, нарушением санитарно-гигиенических требований; чтобы психиатрическая помощь оказывалась в наименее ограничительных условиях, а содержание в стационаре не превышало срока, необходимого для обследования и лечения. Представитель вправе потребовать разъяснения его доверителю оснований и цели стационирования, помещения в наблюдательную палату, требовать приглашения указанного им специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, для работы во врачебной комиссии. По указанию пациента администрация обязана информировать представителя пациента об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним. Представитель вправе участвовать в урегулировании споров, связанных с лишением пациента права на ежедневные прогулки, права пользоваться телефоном, собственной одеждой, принимать посетителей и др.
В случае недобровольной госпитализации представитель может следить за соблюдением администрацией больницы сроков подачи заявления в суд, а также потребовать предъявления санкции суда, которая должна быть получена через 48 часов с момента госпитализации пациента. Представитель может обращать внимание администрации стационара на неуважительное или негуманное отношение медперсонала к его доверителю, унижающее человеческое достоинство, нарушение конфиденциальности передаваемых пациентом сведений; согласовывать вопрос о посещении пациента представителями правозащитных общественных объединений, правомочных осуществлять контроль за соблюдением прав граждан при оказании им психиатрической помощи.
При длительном нахождении пациента в стационаре в недобровольном порядке представитель может поинтересоваться, проведено ли пациенту очередное ежемесячное комиссионное освидетельствование для решения вопроса о продлении госпитализации; сохранились ли основания (и какие именно) для такого пребывания, а также получено ли судебное решение о продлении госпитализации по истечении 6 месяцев с момента помещения пациента в стационар.
Ряд возможных дополнительных полномочий могут иметь представители пациентов частных психиатрических клиник. Такие полномочия вытекают из условий заключаемого ими договора об оказании медицинских услуг. При оформлении договорных отношений с конкретной психиатрической клиникой пациент приобретает статус потребителя (пользователя) медицинских услуг в сфере оказания психиатрической помощи. Его права при предоставлении таких услуг будут также регулироваться Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей». Эти права не переносятся в его отношения с другими психиатрическими организациями. Такие отношения потребуют заключения иного договора, по которому сформируется самостоятельное правоотношение с возникновением у лица иных договорных прав и обязанностей.
Представитель пациента - пользователя платными медицинскими услугами, как правило, уполномочен пациентом требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о перерасчете стоимости оказанной услуги и др. Он вправе предъявлять требования о безвозмездном устранении недостатков предоставленных услуг; о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора; о возмещении понесенных пациентом расходов по устранению недостатков услуги своими силами или третьими лицами (в большинстве случаев по своему выбору); о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью; о компенсации морального вреда в соответствии с нормами ГК РФ, Закона РФ «О защите прав потребителей», Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006.
При нарушении медицинской организацией предусмотренных договором сроков предоставления услуг пациент через своего представителя вправе по своему выбору: назначить новый срок оказания услуги, либо потребовать исполнения услуги другим специалистом, либо потребовать соразмерного уменьшения цены за предоставление услуги, либо отказаться от исполнения договора и потребовать полного возмещения убытков. Вопрос о сроках оказания услуг должен решаться в контексте своевременности оказания психиатрической помощи применительно к моменту в развитии психического расстройства, а не только к моменту, установленному договором.
Сложности в восприятии психиатрической помощи в качестве медицинской услуги, а пациента психиатрической клиники как потребителя такой услуги в силу значительной специфики отношений, возникающих при оказании данного вида помощи и тем более на возмездной основе (в отличие от оказания иных платных медицинских услуг), не позволяет обеспечить надежный механизм защиты прав, как самого пациента, так и психиатрической организации.
На практике возникают трудности в решении вопроса о том, может ли представитель дееспособного пациента от его имени давать согласие на оказание психиатрической помощи либо отказываться от него. Сторонники положительного ответа на данный вопрос исходят из того, что представитель пациента (отец, брат, коллега и т.д.) имеет такое же правовое положение, как и законный представитель пациента (родитель больного ребенка, опекун недееспособного). Однако это утверждение, на наш взгляд, не вполне убедительно. Юридическая природа добровольного представительства и представительства обязательного, т.е. основанного на законе, - различна. По нашему мнению, информированное добровольное согласие на психиатрическое освидетельствование, лечение, госпитализацию врачи должны получать непосредственно от самого дееспособного пациента, если по своему психическому состоянию пациент способен к волеизъявлению. Если же состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю и при этом имеются основания для его недобровольного освидетельствования (госпитализации), пациент может быть освидетельствован (помещен в стационар) исходя из требований Закона, т.е. по решению суда. В подобных случаях замена судебной процедуры согласием (на освидетельствование, госпитализацию), полученным от представителя такого пациента, с нашей точки зрения, не легитимна.
Следует учитывать также то обстоятельство, что добровольность обращения за психиатрической помощью (или оказание ее с согласия лица) вынесена в Законе о психиатрической помощи «за скобки» тех статей Закона, которые посвящены исключительно правам пациентов. Это можно объяснить тем, что данное положение является общим, оно закреплено в ст.4 Закона и служит необходимым условием оказания психиатрической помощи. Ни ст.5, ни ст.37 Закона, посвященные правам пациента, не предусматривают право на предварительное согласие и отказ от получения психиатрической помощи. Лишь в ч.1 ст.12 Закона говорится о праве лица, страдающего психическим расстройством, отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его.
Пациент в принципе может делегировать представителю решение вопроса о даче согласия или об отказе от медицинского вмешательства. Однако даже если в выданной пациентом доверенности действительно будет ясно указано о наделении представителя таким полномочием, это не должно означать для врача и администрации больницы, что наличие такой доверенности делает ненужным выяснять у самого пациента его волю по данному вопросу. Пациент может оказаться не в курсе того, что его представитель, не посоветовавшись с ним, уже дал от его имени согласие на лечение, имеющее то или иное нежелательное побочное действие, или, наоборот, отказался от единственно эффективного лечения, на проведение которого сам пациент дал бы свое согласие. Надо также учитывать, что пациент в любой момент может изменить решение о наделении представителя таким полномочием и отозвать доверенность.
Администрация психиатрического стационара не должна чинить препятствия для встреч пациента наедине со своим представителем (физическим лицом), мотивируя свой отказ тем, что абзац четвертый ч.2 ст.37 Закона о психиатрической помощи предусматривает право пациента встречаться наедине только с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем. Пациенты, приглашающие по своему выбору представителей, будь то оплачиваемый ими адвокат, работник государственного юридического бюро, услуги которого для пациента бесплатны, или родственник, друг пациента, должны иметь равное право на конфиденциальные встречи с уполномоченными лицами, которым они доверили защиту своих прав и законных интересов.
Статья 47 Закона о психиатрической помощи позволяет представителю пациента, чьи права и законные интересы нарушены действиями медработников, иных специалистов, врачебных комиссий, подать от имени пациента жалобу в вышестоящий орган, прокурору или непосредственно в суд.
Нарушение прав представителя пациента фактически является нарушением прав самого пациента.
