Обзор избранных публикаций Журнала Американской академии психиатрии и права, 2012, №3

В.В.Мотов

«Предание огню, поджог, пиромания и судебный эксперт в области психического здоровья» (Firesetting, Arson, Pyromania, and the Forensic Mental Health Expert) - так называется статья Paul R. S. Burton, MD, Dale E. McNiel, PhD и Renée L. Binder, MD – все из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, соответственно: преподаватель, профессор психологии и профессор психиатрии и директор программы по психиатрии и праву.По имеющейся у авторов информации, данная публикация – первая за последние 20 лет в психиатрической литературе по теме, касающейся судебно-психиатрической оценки лиц, обвиняемых в поджогах, и первая вообще, в которой широко обсуждаются вопросы судебно-психиатрической экспертизы в гражданских делах о поджогах.Поджог, как указывают авторы, – одно из наиболее легких для совершения преступлений: не требуются оружие, сообщники, может совершаться импульсивно. Ежегодно в США совершается более 62000 поджогов, причиняющих убытки примерно на $1 млрд. Авторы обращают внимание на необходимость делать различие между несколькими ключевыми терминами, относящимися к разведению огня: предание объектов огню – поведение, поджог – преступление, а пиромания – психиатрический диагноз. Поведение, влекущее за собой возгорание, может быть как случайным (уснул с непотушенной сигаретой), так и намеренным (без криминального умысла или с его наличием). Намеренное поджигание чего-либо – не всегда симптом психического расстройства или преступное деяние. Например, интерес к огню является почти универсальным у детей, и они зажигают огонь часто из любопытства. Взрослому, который развел бивачный костер, огонь от которого затем распространился на близлежащие строения, уголовные обвинения, как отмечают авторы, могут не предъявляться в случае, если будет установлено, что при разведении костра им были предприняты разумные меры противопожарной безопасности. Патологическое разведение огня, т.е. намеренное вызывание возгорания по психологическим причинам может быть симптомом целого ряда психических расстройств, не патогномонично для пиромании и не всегда является преступлением в форме поджога.Поджог - подтип разведения огня, приводящего к пожару, является, как указывают авторы, уголовно наказуемым деянием, при котором правонарушитель умышленно и злонамеренно поджигает (или помогает в поджигании) строения, жилища или собственность других людей. Поджог по определению исключает случайное зажигание. Закон презюмирует все пожары случайными и для доказательства поджога обвинение должно преодолеть эту презумпцию, убедив суд в наличии у обвиняемого преступного умысла. Авторы обращают внимание, что в большинстве юрисдикций поджог определяется как преступление, требующее лишь общего умысла, т.е. сторона обвинения должна доказать только, что обвиняемый умышленно и злонамеренно развел огонь. Преступное намерение в данном случае может доказываться с помощью косвенных доказательств, т.к. поджог часто совершается в одиночку и без свидетелей. Такими косвенными доказательствами могут быть, например, угрозы уничтожить имущество или даже недавнее повышение суммы страховки имущества. Поджог помещения, в котором живут люди, часто влечет за собой более тяжелое наказание, чем поджог нежилого помещения.Ссылаясь на данные ФБР, авторы отмечают, что частота поджогов в городах в два раза выше, чем в пригородах или в сельской местности. Большинство поджогов происходит ночью, часто используются катализаторы процесса горения. Исследования лиц, совершающих поджоги, основывается, главным образом, на изучении тех, кто арестован по обвинению в совершении поджога, или арестован и в последующем помещен в психиатрическую больницу, однако, имея в виду, что 80% поджогов в США не заканчиваются арестом, авторы призывают воздерживаться от распространения полученных результатов на всю популяцию поджигателей.Авторы указывают авторы, что большинство поджигателей – мужчины. Поздний подростковый и начальный этап зрелого возраста - период высокого риска совершения поджогов. Обвиняемые в поджогах часто неженаты, живут одни, имеют низкий уровень образования, не работают, либо заняты неквалифицированным трудом, более социально изолированы, более интровертированы, менее физически привлекательны, менее настойчивы, чем другие правонарушители с психическими расстройствами. Женщины, совершающие поджоги, часто являлись жертвами сексуального насилия в прошлом. Большинство поджигателей ранее совершали уголовно-наказуемые деяния (как правило, не поджоги).По данным авторов, психические расстройства у лиц, арестованных за совершение поджога, встречаются чаще, чем в общей популяции или у других групп правонарушителей: например, вероятность, что обвиняемые в поджоге имеют диагноз шизофрении в 20 раз выше, чем в общей популяции. Ссылаясь на данные французских исследователей (1983), авторы указывают, что у 10% осужденных за поджог был установлен диагноз шизофрения. Они также приводят данные досудебного психиатрического обследования обвиняемых в поджогах, из которых следует, что частота психических расстройств психотического уровня у данной категории правонарушителей в 4 раза выше, чем у лиц, обвиняемых в совершении убийств.Отставание в психическом развитии и низкий уровень интеллектуального функционирования также получили достаточное внимание в исследованиях, касающихся поджогов. Авторы ссылаются на одно финское исследование (2009), показавшее, что поджог – наиболее частое уголовно - наказуемое деяние, совершаемое правонарушителями с существенным отставанием в психическом развитии. Расстройства личности (в особенности, антисоциальное и пограничное) часто наблюдаются среди осужденных за поджоги. Большинство лиц, арестованных за поджоги и направленных на психиатрическое обследование, злоупотребляют субстанциями, вызывающими зависимость, в особенности алкоголем, 19-56% исследованных поджигателей имели историю суицидальных попыток. Другие психические расстройства, такие как расстройства настроения, тревожные расстройства, перемежающееся эксплозивное расстройство, гиперактивное расстройство с дефицитом внимания, деменция встречаются менее часто. Пиромания, как указывают авторы, - редкий диагноз у лиц, совершающих поджоги как впервые, так и повторно. Поджоги с целью получения сексуального возбуждения – еще более редкая вещь. Распространённость пиромании среди взрослой популяции неизвестна, хотя, по крайней мере, в двух исследованиях, относящихся к 2002 и 2005гг. показано, что от 3 до 6% стационарных психиатрических пациентов соответствуют диагностическим критериям этого расстройства. В DSM-IV-TR пиромания рассматривается как расстройство контроля импульсов и в DSM-5 (как ожидается, будет принята в мае 2013г.), по-видимому, останется в той же категории. Авторы приводят диагностические критерии пиромании в DSM-IV-TR:- напряжение или аффективное возбуждение перед актом [поджога];- очарование огнем, интерес, любопытство или влечение к огню и его ситуационному контексту (атрибуты, использование, последствия);- удовольствие, наслаждение или облегчение, испытываемое при поджогах или при наблюдении или ликвидации их последствий;- поджоги производятся не для достижения денежной выгоды, не как выражение социально-политической идеологии, не для сокрытия преступной деятельности, не как выражение гнева и мести, не для улучшения условий жизни, не в ответ на бред и галлюцинации и не являются результатом нарушения суждений (например, при деменции, задержке психического развития, или интоксикации);- поджоги не объясняются нарушением в виде расстройства поведения (conduct disorder), маниакальным эпизодом или антисоциальным расстройством личности.Авторы обращают внимание на следующее обстоятельство: лица с пироманией поджигают предметы или объекты намеренно и целенаправленно, испытывая непосредственно перед этим напряжение и аффективное возбуждение, однако при этом не всегда совершают преступление в форме поджога. Кроме пиромании, DSM-IV-TR в настоящее время включает поджоги в качестве одного из 15 диагностических критериев «расстройства поведения» (conduct disorder) – специфического поведенческого расстройства в детском или подростковом возрасте, проявляющегося в повторяющемся нарушении фундаментальных прав других людей или основных норм или правил, существующих в обществе для данной возрастной группы. Однако, как отмечают авторы, при пиромании, в отличие от расстройства поведения детского или подросткового возраста, поджоги - основополагающий симптом.Изучение пиромании затрудняется ее редкостью и нежеланием лиц раскрывать имеющуюся у них склонность к поджогам. Ссылаясь на исследование Grant and Kim (2007), авторы указывают, что большинство страдающих пироманией начинали устраивать поджоги в детском или подростковом возрасте, со временем их частота и интенсивность увеличивались. Две трети пироманов планировали свои действия до совершения поджога (например, готовили горючие материалы). Наиболее распространенными «пусковыми механизмами» поджога назывались стресс, скука, ощущение собственной неадекватности, межличностные конфликты. Все испытывали острые ощущения удовольствия, наблюдая пожар или устраивая его, при этом никто не испытывал сексуального возбуждения. Привлекательность огня была общей характеристикой и более трети исследуемых сообщали, что ездили на пожары, когда слышали сирены пожарных машин. В другом исследовании (Lindberg et al, 2005) также отмечалось наличие связи между пироманией и добровольной помощью пожарным в тушении огня.Более чем у 90% лиц с пироманией были диагностированы коморбидные психические расстройства, кодирующиеся по оси I (замечу, что по оси I кодируются фактически все психические расстройства за исключением расстройств личности и отставания в психическом развитии) DSM-IV-TR (наиболее часто - расстройства настроения, контроля импульсов, зависимость от алкоголя или наркотиков), которым, однако, симптомы пиромании в большинстве случаев предшествовали. Более 90% сообщали, что испытывали тяжелый дистресс после поджога и треть рассматривали суицид как средство обуздания своего стремления к совершению поджогов. Как указывают авторы, большинство лиц с пироманией лечения не получает; оставленная без лечения, пиромания имеет хроническое течение. Те, у кого пиромания находится в состоянии ремиссии, часто вовлекаются в другие импульсивные или компульсивные формы поведения (азартные игры, злоупотребление контролируемыми субстанциями и ряд др.). Эффективность предлагаемого лечения пиромании препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, антиэпилептическими средствами, атипичными антипсихотиками, литием, антиандрогенными препаратами, а также с помощью когнитивно-поведенческой терапии, в сущности, неизвестна, поскольку контролируемых исследований в этом направлении до настоящего времени не проводилось. Авторы отмечают, что лица, обвиняемые в совершении поджогов, нередко прибегают к защите на основании невменяемости, и успех ее воплощения в таких делах представляется более высоким, чем в случае иных преступлений. Следует отметить, что речь, как правило, идет об обвиняемых, имеющих психические расстройства психотического уровня. Попытки строить защиту на основании невменяемости ссылками на наличие диагностированной пиромании редко бывают успешными. Согласно диагностическим критериям пиромании, поджог не должен быть результатом бреда или нарушения суждений, делающих невозможным понимание характера, качества и противозаконности преступления. Диагностические критерии также включают напряжение или аффективное возбуждение перед актом поджога и последующие удовольствие, наслаждение или чувство облегчения. Могут ли такие расстройства достигать степени непреодолимого импульса или здесь идет речь об импульсе, которому нарушающий закон не оказывает должного сопротивления? Вопрос этот, как отмечают авторы, имеет значение в тех юрисдикциях, где стандарт невменяемости содержит волевой критерий. Например, в деле People v. Burress (1971), обвиняемый совершил поджог амбара, после чего поехал в близлежащий городок, чтобы оттуда наблюдать за пожаром. Там он сообщил властям о пожаре, попросил разрешения ехать к месту происшествия в пожарной машине, а позже признался в совершении поджога. Психиатр, освидетельствовавший его, показал в суде, что совершенный испытуемым поджог - результат «неконтролируемого импульса» и «неврологической компульсии», и в период совершения преступления испытуемый действовал «без достаточного интеллектуального анализа». Обвиняемый, однако, был признан виновным. Апелляционный суд подтвердил (большинством 2:1) решение суда первой инстанции, указав на организованное и упорядоченное поведение обвиняемого перед совершением преступления и отметив, что импульсивной или компульсивной теории поджога противоречит то обстоятельство, что обвиняемый должен был затратить достаточно большое количество времени, чтобы доехать до места совершения преступления, спланировать и совершить его. Выразивший несогласие с мнением большинства суда судья Craven утверждал, что заключение психиатра подтверждало наличие у подсудимого пиромании и что детальное планирование действий не то же самое, что способность приспосабливать свое поведение к требованиям закона.В суде экспертам могут быть заданы вопросы относительно риска совершения обвиняемым поджогов в будущем, целесообразности проведения ему лечения и ожидаемой податливости лечению.Согласно приводимым авторами данным, большинство лиц, совершивших поджог, не повторяют его в будущем. В частности, авторы ссылаются на исследование K.Soothill и P.Pope (1973), из которого следует, что лишь 4,5% обвиняемых в поджоге повторяли его в течение последующих 20 лет. Отмечая некоторое повышение показателя рецидивизма поджогов за последние 60 лет, авторы указывают на возможную связь этого явления с активной деинституционализацией психически больных.Что касается факторов риска повторных поджогов, то среди лиц, отбывавших ранее наказание за поджоги, лучшим предиктором рецидива было количество предыдущих осуждений за поджоги. Авторы приводят сведения, из которых следует, что при сравнении «поджигателей» с психическими расстройствами и без таковых, первые имеют более высокий показатель рецидива поджогов, но менее высокий показатель рецидива преступлений, не связанных с поджогами. Стоит также отметить, что жестокость в отношении животных, энурез, преступления, связанные с применением насилия, склонность к агрессии, суицидальные попытки, нанесение самоповреждений не имели связи с повышением риска повторных поджогов.Авторы также обращают внимание на исследование Jackson et al (1987), где была предложена функциональная модель для описания «поджигателей – рецидивистов»: они избегают интерперсональных конфликтов, но в то же время имеют высокий уровень враждебности, возникающей из-за неблагоприятных условий воспитания, неудовлетворенности жизнью, неудач в межличностных отношениях. Ощущая свое бессилие в отношениях с людьми, они направляют враждебность на их имущество, обретая таким образом контроль над другими.Как отмечают авторы, судьи ищут руководящих указаний при вынесении приговоров лицам с пироманией. Так, в деле State v. Bailey (2002), судья, проанализировав научные публикации по теме пиромании и ее лечения, пришел к заключению: «Фактически нет ни лекарства, ни лечения» и признал пироманию смягчающим вину обстоятельством. Психиатрическое заключение относительно оценки риска и возможных мер лечения пиромании не было допущено судьей в качестве доказательства. Апелляционный суд решил, что судья допустил ошибку, полагаясь на собственное независимое исследование литературы, и приговор был изменен.В Faulkenberry v. State (1982), рядовой американской армии, у которого с детства отмечалась «склонность к поджогам», был приглашен женщиной в ее квартиру. После того, как женщина заснула, он поджог квартиру. Ему было предъявлено обвинение в поджоге первой степени и убийстве второй степени. Эксперт диагностировал у обвиняемого пироманию. На стадии назначения наказания эксперт показал, что страдающие пироманией совершают поджоги без каких-либо специфических мотивов кроме получения удовольствия от самого процесса поджога и вида огня пожара. Суд приговорил обвиняемого к 60 годам тюремного заключения. И защита и обвинение обжаловали приговор. Апелляционный суд сослался на психиатрическое заключение, как «поддерживающее вывод, что его контроль над своим стремлением к поджогу был существенно ограничен» и решил, что данная информация была правильно принята судьей во внимание при решении уменьшить наказание. Доводы обвинения о необходимости более серьёзного наказания для обвиняемого были отвергнуты. Апелляционный суд также отверг просьбу защиты о смягчении приговора, указав, что пиромания – состояние с трудом поддающееся лечению и контролю.По данным авторов, от 20 до 80% лиц, обвиняемых в поджогах и направленных для определения СППС, признаются неспособными предстать перед судом.Что касается гражданских дел, связанных с пожарами и поджогами, то специалисты в области психического здоровья могут оказаться ответчиками в случаях, когда поджоги совершают их пациенты. Cуды более строго подходят к оценке ответственности психиатров при совершении поджога их пациентом, находящимся на стационарном лечении. Во многих юрисдикциях на психиатрах и психологах лежит обязанность предупреждать и защищать третьих лиц от разумно предвидимого вреда, причиняемого их пациентами. Так, в деле Peck v. Counseling Services of Addison County (1985), пациент сообщил психологу, что собирается поджечь амбар своего отца, т.к. испытывает чувство злобы по отношению к отцу. Психолог не предпринял никаких действий, чтобы предупредить родителей пациента и через 6 дней пациент совершил задуманное. Родители пациента обратились в суд с иском к психологической службе, требуя возмещения убытков за потерю имущества в результате халатности психолога. Иск был удовлетворен.Авторы приводят данные о том, что 1/6 стационарных пациентов психиатрических больниц штатов когда-либо совершали поджоги. Когда психиатру предъявляется иск о профессиональной небрежности после того, как его пациент совершил поджог, задача эксперта часто состоит в том, чтобы определить, соответствовало ли лечение пациента и забота о нем со стороны клинициста стандартам, существующим в данном регионе. От эксперта может потребоваться ответить на вопрос об обоснованности выписки пациента, о том, произвел ли психиатр перед выпиской адекватную оценку риска совершения поджога и предпринял ли адекватные меры для устранения такого риска, если он имелся. Оценка риска совершения поджога, обычно, не производится в отношении каждого пациента, но должна осуществляться в отношении тех из них, кто ранее совершал поджоги. В то же время такая оценка, как указывают авторы, затрудняется отсутствием необходимого статистического инструмента, гетерогенностью группы лиц, совершающих поджоги, нерепрезентативностью выборки «поджигателей» в исследованиях, нежеланием испытуемых раскрывать сведения о прежних поджогах. Для оценки риска поджогов авторы предлагают анализировать довольно большой перечень данных, разделенных ими на несколько подгрупп: история поджогов (возраст, в котором правонарушитель совершил первый поджог, их количество и т.д.), наличие психических расстройств (употребление веществ, вызывающих зависимость, психотические расстройства, когнитивные нарушения, пиромания и др.), наличие мыслей о поджоге в настоящее время, личностные характеристики (общий уровень импульсивности, наличие критики и др.), следование лечебным рекомендациям, семейное положение и т.д.Профессиональная озабоченность проблемой рецидива поджогов очевидна: история поджогов – критерий, препятствующий приему во многие учреждения, предназначенные для проживания и лечения пациентов. Как отмечают авторы, исследования показывают, что один из лучших предикторов будущих поджогов – сведения о совершении поджогов в прошлом. Потому получение детальной информации о поджогах – разумная мера при обследовании пациентов, совершавших поджоги.«Послеродовой психоз и суды» (Postpartum Psychosis and the Courts). Авторы: Melissa L. Nau, MD, Dale E. McNiel, PhD and Renée L. Binder, MD – соответственно: преподаватель психиатрии, профессор клинической психологии и профессор психиатрии в Калифорнийском университете в Сан-Франциско.Авторы начинают с разделения детоубийства (infanticide), под которым понимают убийство детей младше 1 года, и « этиологически отличающегося» от него убийства новорожденного в первые 24 часа жизни (neonaticide). Они обращают внимание на отсутствие единой точки зрения относительно продолжительности послеродового периода: в DSM-IV-TR он определяется, как «относительно короткий», следующий непосредственно за родами, в различных же научных публикациях его временные рамки устанавливаются в очень широких пределах (от нескольких дней до 12 месяцев).Подчеркивая, что послеродовой период – это период наиболее высокого в жизни женщины риска развития психопатологической симптоматики, авторы разделяют начинающиеся в постнатальном периоде психологические и психические нарушения на три категории: (1) незначительно выраженное снижение настроения, раздражительность, слезливость, проходящие ко второй неделе после родов - то, что в Америке называется baby blues и встречается у 70% матерей; (2) послеродовая депрессия (у 7-15% матерей) и (3) послеродовой психоз (1-2 случая на 1000 рождений).Постнатальный психоз, как отмечают авторы, является наиболее тяжелым из перечисленных расстройств, развивается у матери, обычно, в первые три месяца после рождения ребенка (наиболее часто - в первые 3-14 дней) и характеризуется продолжительным периодом утраты контакта с реальностью, слуховыми или зрительными галлюцинациями, бредовыми расстройствами, частыми колебаниями настроения.

Авторы указывают на биологические и генетические факторы риска развития психоза в послеродовом периоде (Jones и N Craddock (2001), показали, что риск развития послеродового психоза у матерей с биполярным расстройством составляет 26%, а с биполярным расстройством и семейной отягощенностью родовыми психозами - 57%). Кроме того, женщины с послеродовым психозом часто являлись жертвами физического и психологического насилия в детском возрасте, были обделены родительским вниманием в семье, злоупотребляли психоактивными субстанциями.

Авторы полагают, что послеродовому психозу свойствен ряд характеристик, отличающих его от психотического расстройства иной этиологии, в частности, значительные когнитивные нарушения, быстрота нарастания и убывания симптоматики, выраженный аффективный компонент.

По приводимым авторами сведениям, 4% женщин с послеродовым психозом совершают детоубийство. С 1980-х гг. американские суды разрешают обвиняемым матерям с послеродовым психозом использовать на стадии установления вины защиту на основании невменяемости. Послеродовой психоз и другие постнатальные психические расстройства, например, послеродовая депрессия, могут также рассматриваться судами в качестве смягчающих обстоятельств на стадии вынесения приговора. Ссылаясь на ряд исследований, авторы отмечают, что, хотя в целом лишь 0,1% лиц, обвиняемых в уголовных преступлениях, признаются невменяемыми, в делах об убийстве матерями своих детей, эта цифра возрастает до 15-27%.

В подавляющем большинстве штатов США формулы невменяемости основываются либо на старом, почти 170-летней давности, тесте M’Naughten (содержит лишь когнитивный компонент, обвиняемый должен доказать, что в период совершения правонарушения он не понимал значения или противозаконности своих действий), либо на тесте из Модельного уголовного кодекса (имеет оба: и когнитивный, и волевой компоненты, обвиняемый должен доказать, что был неспособен отличать «правильное от неправильного» или неспособен приспосабливать свое поведение к требованию закона).

Авторами была высказана гипотеза: в штатах, где используются формулы невменяемости, содержащие лишь когнитивный компонент, количество признаваемых невменяемыми женщин, совершивших детоубийство, должно быть ниже, чем в тех, где используются формулировки, включающие и волевую составляющую. Для ее проверки они проанализировали 34 судебные решения в делах по обвинению матерей в убийстве своих детей в возрасте до 1 года: 26 дел рассматривались в штатах, где в ходу формулы невменяемости лишь с когнитивным компонентом, 7- где тесты невменяемости содержат и когнитивный, и волевой компоненты, 1 - где защита на основании невменяемости отменена (штат Айдахо).

В штатах, где использовались M’Naughten-подобные формулировки, невменяемыми были признаны 46% женщин (12 из 26), тогда как в штатах, где тесты невменяемости содержали и когнитивный и волевой компоненты - 43% (3 из 7). Хотя, как отмечают авторы, размер выборки недостаточен для статистического анализа, полученные данные не поддерживают гипотезу о том, что результат (вменяема-невменяема) всецело зависит от используемой формулировки невменяемости, т.к. «вне зависимости от того, использовали ли штаты стандарты M-Naughten или MPC [Model penal code – Mодельный уголовный кодекс], зашита на основании невменяемости была успешной почти в половине случаев детоубийств в состоянии послеродового психоза». И в тех, и в других штатах суды требовали для признания обвиняемой в детоубийстве невменяемой соответствия ее психического состояния когнитивному компоненту невменяемости, волевой компонент судами фактически не учитывался (за исключением одного случая). Вне зависимости от юрисдикции защита на основании невменяемости была успешной в тех случаях, когда у женщин обнаруживалось острое психотическое состояние, типично обозначавшееся либо как послеродовой психоз, либо как большое депрессивное расстройство, резко выраженное, с явлениями психоза и началом в постнатальном периоде.

В статье Susan Hatters Friedman, MD (адъюнкт-профессор психиатрии и педиатрии в университете Кейс Уэстерн Резерв, штат Огайо) и Renée Sorrentino, MD (преподаватель психиатрии в Гарвардском университете) под названием: «Комментарий: послеродовой психоз, детоубийство и невменяемость - значение для судебной психиатрии» (Commentary: Postpartum Psychosis, Infanticide, and Insanity-Implications for Forensic Psychiatry) поднимаются два интересных вопроса. Первый - сформулирован имплицитно, второй - явно. Суть первого: не пора ли Аккредитационному совету по высшему медицинскому образованию признать перинатальную психиатрию отдельной психиатрической субспециальностью? Второго - имеет ли «общий» судебный психиатр достаточные знания в области перинатальной психиатрии, чтобы выступать в качестве эксперта в делах об убийстве матерями своих детей в послеродовом периоде?

Авторы отмечают, что внутри психиатрии перинатальная психиатрия признана областью, требующей специальных знаний, касающихся, например, психофармакологического лечения в период беременности и лактации, его рисков и положительных сторон, особенностей клиники послеродовых психозов, факторов риска развития психических расстройств у женщин в репродуктивном периоде и ряда других. Они также полагают необходимым для «общих» судебных психиатров, выступающих в качестве экспертов в делах, где рассматривается вопрос о психическом состоянии матери, убивающей своего ребенка, регулярно проходить тематическое усовершенствование по перинатальной психиатрии.

По мнению авторов, решения относительно психофармакологического лечения беременных женщин вопреки их возражениям должны приниматься, где это возможно, перинатальными психиатрами, имеюшими специальные знания относительно наиболее безопасных и изученных препаратов, их побочных эффектов, возможности применения лекарств в период кормления грудью и т.д.

Авторы также обращают внимание, что в суде бывает трудно объяснить, почему послеродовой психоз, описываемый в литературе со времен Гиппократа, не выделен в DSM в качестве самостоятельной нозологической единицы (классифицируется как психотическое расстройство, БДУ).

«Сексуальный садизм: избегать злоупотребления термином при оценке сексуальных хищников» (Sexual Sadism: Avoiding Its Misuse in Sexually Violent Predator Evaluations). Авторы: Allen Frances, MD – заслуженный профессор (в отставке), университет Дюка и Richard Wollert, PhD – профессор психологии в университете штата Вашингтон.Как указывают авторы, начиная с 1990 г., многие штаты и федеральное правительство приняли законы, позволяющие недобровольную госпитализацию на неопределенный период времени тех заключенных, у которых заканчивается срок лишения свободы, но которые принадлежат к «немногочисленной, но очень опасной группе» преступников, называемых «сексуальными хищниками» (sexually violent predators) или «сексуально-опасными личностями» (sexually dangerous persons). Хотя формулировки этих законов несколько отличаются в разных юрисдикциях, они, обычно, включают в себя 4 элемента: (1) история сексуальных преступлений, (2) «психическая ненормальность» (mental abnormality), (3) волевое расстройство, (4) связанная с «психической ненормальностью» вероятность совершения лицом актов сексуального насилия. В данном контексте «психическая ненормальность» - юридический термин, относящийся к психическому расстройству, которое делает человека сексуально опасным и нарушает его способность контролировать свое сексуальное поведение. Психиатры и психологи часто приглашаются для обследования сексуального преступника-рецидивиста, когда судом решается вопрос об отнесении данного субъекта к категории сексуальных хищников и его последующей «посттюремной» недобровольной госпитализации на основании закона о сексуальных хищниках. В то же время, как указывают авторы, нет опубликованных научных доказательств, что специалисты в области психического здоровья могут надежно дифференцировать сексуальных хищников от типичных рецидивистов, которые могут быть сексуально опасны, но не имеют психических нарушений. Термины «волевое расстройство» и «сексуальная опасность» никогда не были адекватно конкретизированы для использования специалистами в области психического здоровья. Наконец, предположение, что волевое нарушение является причиной сексуальной опасности, никогда не было подтверждено. В результате, эксперты неизменно заявляют, что их заключения подкрепляются совокупностью элементов, которые, хотя и не имеют прямого отношения к сексуальной опасности, но являются убедительными, поскольку признаны научным сообществом.Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) Американской психиатрической ассоциации является официальным и авторитетным источником, который наиболее часто цитируется при диагностике сексуальных хищников. Авторы приводят диагностические критерии сексуального садизма в действующей DSM-IV-TR:А. На протяжении периода, по крайней мере, 6 месяцев повторяющиеся интенсивные сексуальные фантазии, сексуальные побуждения или поведение, включающее в себя действия (реальные, не симулируемые), в которых сексуально возбуждающим для субъекта является психологическое или физическое страдание жертвыБ. Субъект реализует свои побуждения с лицом, не давшим на то согласия, либо сексуальные побуждения или поведение причиняют заметный дистресс или создают трудности в межличностных отношениях.

Авторы обращают внимание, что, в отличие от DSM-IV-TR, ICD-10 (МКБ-10) объединяет садизм и мазохизм в одно расстройство – садомазохизм, определяемое, как «предпочтение сексуальной активности, которая включает в себя причинение боли или унижения. Если субъект предпочитает быть реципиентом такой стимуляции, это называется мазохизм. Если провайдером – садизм». Приводимые диагностические критерии садомазохизма не позволяют, как отмечают авторы, четко дифференцировать его, как парафилию, от сексуального поведения, которое, хотя внешне и напоминает садомазохизм, но является безвредной и осмотрительно реализуемой его имитацией, которая используется большим числом взрослых с их согласия, не причиняет вреда и доставляет этим людям сексуальное удовольствие.

Критерии садомазохизма, а также и ряда других расстройств сексуального предпочтения в МКБ-10, рассматриваются рядом исследователей как «патологизирующие», «стигматизирующие», «дискриминирующие» людей, практикующих альтернативное сексуальное поведение. Авторы, ссылаясь на публикацию R Kruger (2010), отмечают, что Швеция недавно предприняла действия по удалению трансвестизма, фетишизма и садомазохизма из своего перечня психических расстройств.

Авторы довольно подробно рассматривают вопросы, относящиеся к распространенности сексуального садизма, а также достоверности и надежности его диагностики. Они указывают, что оценка частоты случаев сексуального садизма зависит от места, где собраны данные, установившейся практики и диагностических предпочтений клиницистов, практикующих в этом месте. В целом, по данным авторов, уровень распространённости сексуального садизма низок. Например, при анализе почти 500 млн. обращений в амбулаторные учреждения в США, не было выявлено ни одного случая, связанного с сексуальным садизмом. Лишь 2 - 6% обратившихся в специализированные амбулаторные учреждения, занимающиеся лечением парафилических расстройств, сообщали о проблемах с садизмом – самый низкий показатель среди всех парафилий. Уровень был лишь чуть выше (6,4%) среди 2.000 сексуальных преступников, недобровольно госпитализированных согласно законам о сексуальных хищниках в 7 штатах. В то же время он был существенно выше (от 10 до 81%) среди преступников, которые находились в психиатрических больницах или тюрьмах после убийства своих жертв или нанесения им тяжелых повреждений. Однако, как замечают авторы, представляется маловероятным, что представители этой небольшой группы могут стать субъектами применения закона о сексуальных хищниках - тяжесть и характер совершенных ими правонарушений обуславливают длительные сроки их изоляции от общества.

Что касается достоверности и надежности диагностики сексуального садизма, то, как указывают авторы, диагностическая достоверность является функцией распространённости заболевания и точности критериев, используемых для идентификации заболевания. Из-за редкости сексуального садизма надежность его диагностики в повседневной судебно-психиатрической практике – открытый вопрос. Небольшое число исследователей, сообщающих о довольно высоких показателях достоверности диагностики, как правило, представляли для диагностической оценки набор кратких описаний из медицинской документации сексуальных преступников и просили диагностов идентифицировать эти случаи либо как садизм, либо как не садизм. Однако, как отмечают авторы, в таких предлагаемых для диагностики материалах процент садистов был нереалистично высоким, кроме того, диагностам давалась возможность выбора лишь между двумя диагностическими альтернативами. По мнению авторов, построенное подобным образом исследование, «накачивает» показатель диагностической достоверности. В то же время, ряд авторов, проведя исследования, сходные по дизайну с вышеописанными, получили низкий уровень диагностического согласия между экспертами и пришли к выводу, что согласие маловероятно, во-первых, из-за того, что сексуальные насильники и с признаками садизма, и без таковых, контролируют, унижают своих жертв, подчиняют их себе с помощью насилия, наносят повреждения; во-вторых, потому что диагностические критерии DSM требуют выводов об абстрактных состояниях (например, мотивации правонарушителя, возбуждении, удовольствии), которые субъективны и ненадежны.

Авторы обращают внимание, что хотя набор критериев для диагностики сексуального садизма по мере совершенствования классификаций изменялся, сформулированная Крафт-Эбингом фундаментальная концепция сексуального садизма остается неизменной. Ссылаясь на ту часть описания сексуального садизма в DSM-IV-TR, которая предшествует диагностическим критериям, авторы указывают, что садисты в своих фантазиях обычно рисуют картины полного контроля над испытывающей ужас от осознания неизбежности садистского акта жертвой. Садистские фантазии или действия могут включать принуждение жертвы ползать, содержание ее в клетке, фиксацию, завязывание глаз, шлепки, болезненные щипки, удары палкой, хлыстом, побои, причинение ожогов, ударов током, нанесение колотых и резаных ран, изнасилование удушение, пытки или убийство.

Авторы подчеркивают, что в отличие от сексуальных насильников, сексуальные садисты причиняют своим жертвам страдания, интенсивность которых значительно превышает необходимую для обеспечения уступчивости жертвы, при этом видимые признаки испытываемой жертвой боли вызывает у них сексуальное возбуждение. В большинстве случаев изнасилований насильники мотивируются не перспективой причинения страданий, более того, вид страданий жертвы может вызвать у них угасание сексуального желания. Исследования лиц, совершивших изнасилование, показывают, что менее 10% из них являются сексуальными садистами. Некоторые насильники, по-видимому, испытывают сексуальное возбуждение, принуждая не дающее согласие лицо к совершению полового акта и способны поддерживать состояние сексуального возбуждения даже тогда, когда видят страдания жертвы. Однако, в отличие от сексуального садиста, сексуальный насильник не находит страдания своей жертвы сексуально возбуждающими.

Авторы подчеркивают важность разграничения парафилий, сексуальных интересов неклинической природы и непарафилических расстройств. Как указывается в DSM-IV-TR, парафилии следует дифференцировать от непатологического использования сексуальных фантазий или объектов, как стимулов сексуального возбуждения, а также непатологического сексуального поведения. Фантазии, побуждения, поведение являются парафилическими лишь тогда, когда приводят к клинически выраженному дистрессу или нарушению (т.е. являются обязательными, ведут к сексуальной дисфункции, требуют участия не давших согласия лиц, приводят к столкновениям с законом, затрудняют социальные отношения). При отставании в психическом развитии, деменции, личностных изменениях в результате соматических заболеваний, интоксикациях, маниакальном эпизоде или шизофрении может отмечаться снижение качества суждений, социальных навыков или контроля импульсов, которые, в редких случаях, могут вести к необычному сексуальному поведению. Однако такое необычное сексуальное поведение, в отличие от парафилий, начинается в более позднем возрасте, не является для индивидуума предпочитаемым или обязательным стилем поведения, сексуальные симптомы обнаруживаются лишь до тех пор, пока имеется психическое расстройство, необычные сексуальные действия, как правило, изолированы, не являются повторяющимися.

В случаях, когда сексуальный насильник признает, что испытывает сексуальное возбуждение, главным образом, от вида страданий жертвы, диагноз сексуального садизма несложен. К сожалению, как пишут авторы, понимая последствия подобного признания, многие садисты отрицают наличие у себя такого парафилического способа возбуждения. К данным, на основании которых можно предполагать наличие сексуального садизма, авторы относят увлечение порнографией, содержащей явные темы садистского насилия, хранение садистских приспособлений, регулярное садистское поведение в отношении партнера в процессе coitus, неспособность испытывать возбуждение при сексуальных отношениях, которые не включают в себя причинение боли. Авторы подчеркивают, что такие формы поведения должны быть устойчивыми и характерными для сексуальной жизни субъекта, но не случайными или появляющимися лишь под воздействием алкоголя или других контролируемых субстанций.

Авторы еще раз напоминают, что эксперты совершают ошибку, полагая, что всякое насилие и причинение боли, ассоциированное с сексуальным преступлением, является проявлением сексуального садизма. Сексуальный садизм – чрезвычайно специфическое расстройство, которое, как отмечают авторы, почти не встречается в повседневной клинической психиатрической практике и является очень редким в судебно-психиатрической практике. Однако, если не обращать достаточного внимания на его отличия от изнасилования, сексуальный садизм может стать очередным бездумным и опасным преходящим диагностическим увлечением.