Не «ИЛИ - ИЛИ», а «И – И»

Некоторые соображения, связанные с клиническим разбором, опубликованным в № НПЖ, 2012, 2

Наши многолетние знакомства с регулярно публикуемыми в НПЖ клиническими разборами, а в части случаев и заочное участие в них, показывают, что их содержание в значительной степени отражает современное положение клинической психиатрии. В частности и названный разбор, хотя и посвящен конкретному пациенту, невольно затрагивает одну из наиболее актуальных проблем психиатрии – сочетанную (коморбидную) психическую патологию. Эта проблема насколько актуальна, настолько она и парадоксальна. О значимости проблемы говорят уже те обстоятельства, что данная патология привлекает все больший интерес исследователей, и ей посвящается все больше публикаций. В то же время сочетанная психическая патология как бы вообще не существует, так как она не имеет официального признания. Она не включена в современные учебники и руководства по психиатрии, а в основном инструменте психиатрии - МКБ-10 она лишь упоминается и то, как малозначимая. Больше того, некоторые специалисты вообще ее не принимают во внимание либо даже отрицают правомерность ее выделения.

Наши суждения находят подтверждение уже в самом обозначении темы интересующего нас клинического разбора: «Шизофрения с дефектом или шизофреноподобная органика?» - обозначении, нацеливающем на констатацию у пациента только одного какого-либо заболевания, что исключает одновременное наличие другого, по принципу: «Или – Или». Эта позиция звучит и в выступлении врача-докладчика Л.Р.Альковой: «С точки зрения нозологической принадлежности мы думаем о дифференциальном диагнозе между шизофренией параноидной и органическим галлюцинозом». Аналогична и позиция М.Е.Бурно: «И конечно, в таких случаях сразу встает вопрос дифференциальной диагностики: шизофрения, органическое мозговое расстройство, алкоголизм, наркомания».

Между тем у больного, как это можно видеть из приведенных в стенограмме разбора данных, обнаруживаются признаки трех сосуществующих, оказывающих взаимное влияние заболеваний: шизофрении, органического поражения головного мозга и болезни зависимости. Правда, в оценках выступавших им уделяется далеко не равное внимание.

Так, именно шизофрения во всех ее клинических и динамических проявлениях оказывается фокусом обсуждения в процессе клинического разбора. Диагноз этого заболевания обосновывается рядом выступавших, и никем из участников разбора не опровергается.

Органическое заболевание головного мозга. На его оценке остановимся более детально, так как о его наличии у больного мнения участников разошлись, а сама органическая патология не была детально исследована.

Так, А.Г.Меркин в категоричной форме не соглашается с результатами исследования, полученными психологом, указывающими на органическую патологию: « … психолог может много чего сказать, не надо на него полностью ориентироваться. Он мог, кстати, со своей батарей тестов ошибиться». Или: «Где тут в данном случае органика? … Но в статусе ее нигде нет, она не фигурирует». М.Е.Бурно: «…я не вижу ни органической грубоватости, ни органической истощаемости».

Трудно судить, чем было вызвано столь категоричное отрицание А.Г.Меркиным органической патологии у больного, тем более сомнение в профессионализме психолога Н.И.Гостевой, но ее заключение о наличии у пациента признаков органического заболевания головного мозга, на наш взгляд, весьма обосновано. Кстати, в обсуждениях почему-то не нашли места и данные других дополнительных методов исследования, также указывающие на органическое мозговое поражение: КТ (умеренная внутренняя гидроцефалия, киста затылочного синуса) и заключение невролога (энцефалопатия сложного генеза, психовегетативный синдром).

В выступлениях некоторых врачей (Д.А.Пуляткин, А.А.Глухарева) в противоположность приведенным выше мнениям, исключающим органическую мозговую патологию у больного, напротив, она утверждается, правда лишь в констатирующей форме, без приведения каких-либо весомых аргументов. О наличии «выраженной органики» упоминает и ведущая клинический разбор А.С.Аведисова в одном из комментариев по ходу разбора.

Говоря об органическом заболевании головного мозга у больного, хочется остановиться на своеобразии проявлений у него астенической симптоматики. Ее наличие/отсутствие вызвало дискуссию участников разбора, высказывающих полярные на этот счет мнения. В частности врач-докладчик поясняет: «…в беседах он достаточно быстро утомлялся. То есть мы не могли длительное время вести беседу. Он очень готовился к конференции. Мы начинаем беседовать, а спустя 20 минут он просит, чтобы его отпустили, чтобы он лег. Он идет, ложится, полежит минут 20 – 30, повторно я его вызывала на беседу». Повышенную утомляемость у больного выявила и психолог Н.И.Гостева. Наряду с этим оценка ведущей разбор: «Он со мной проговорил более часа, я немножко утомилась, а он нет». Как было отмечено выше, М.Е.Бурно также не увидел у больного органической истощаемости.

Данная, казалось бы, неразрешимая позиция находит свое простое объяснение. Здесь мы имеем дело со своеобразным феноменом, отмеченным нами в клинической консультационной практике. Суть его заключается в том, что органические астении способны иметь отставленный характер. Нередко даже при длительных клинических разборах или какой-либо иной деятельности, в которой проявляется заинтересованность больных, истощаемость психических процессов у них не является столь заметной. Больные не производят впечатления уставших, в связи с чем может ставиться под сомнение наличие у них астенической симптоматики. А после такого рода собеседований или иных действий, требующих активности больных, астенические явления становятся очевидными.

Судя по стенограмме разбора, органическая патология у больного оказалась недостаточно исследованной. Так, в ее тексте не удалось найти анализа анамнеза с акцентом на установление возможно имевшихся у него экзогенных патогенных факторов (кроме алкоголя и наркотиков), способных вызывать органические поражения головного мозга. Мы не увидели также активного подробного расспроса больного на предмет выявления у него органических психопатологических знаков, которые, как правило, не звучат в жалобах пациентов такого рода, но обнаруживаются при целенаправленной беседе. Среди них – некоторые проявления психоорганического синдрома (например, метеотропность, плохая переносимость душных помещений, жары), эпизодические бессудорожные пароксизмы. Хотя эти знаки и не занимают заметного места в общей психопатологической картине, они в комплексе с другой симптоматикой имеют важное диагностическое значение.

Болезнь зависимости. Здесь ни у кого из участников разбора не вызывает сомнений многолетнее злоупотребление больным алкоголем и наркотиками. Вопрос лишь в том, сформировавшаяся ли это наркотическая болезнь? С одной стороны, анамнестические сведения, изложенные врачом- докладчиком, вне сомнений указывают на сформировавшуюся и продолжающуюся много лет болезнь. С другой, как заметил М.Е.Бурно, у пациента нет свойственных болезням зависимости изменений: «При всем том, что анамнез алкогольный и наркоманический весьма мощный… нет алкогольной огрубленности, нет алкогольного благодушия».

Наш вывод о наличии у больного трех сосуществующих заболеваний с разной степенью аргументированности подтверждается, как было показано выше, и участниками клинического разбора. Больше того, в выступлениях некоторых из них просматривается основная тема нашей настоящей публикации – тема сочетанной (коморбидной) психической патологии.

Например, врач-докладчик, как уже отмечалось, хотя и старается разграничить шизофрению и органическое заболевание, тем не менее, приводит доводы в пользу одной и другого. А Ю.Л.Мартынюк : «…диагноз выставил бы следующим образом: шизофрения параноидная … с нарастающим дефектом. … И, соответственно, второй диагноз: полинаркомания». А.С.Аведисова, анализируя проявления бредовой симптоматики у больного, говорит: «…Вы обратите внимание, на каком фоне это все протекает. На фоне дефекта выраженного и еще многолетнего злоупотребления, и, как нам показали, выраженной органики».

В рассматриваемом случае нам важна не сама по себе констатация вероятности сосуществования у больных разных психических заболеваний, а тот факт, что в нем отражаются клинико-динамические особенности сочетанных форм, позволяющие более эффективно разбираться в состоянии пациентов.

В частности с учетом такой особенности сочетанной патологии, как полиморфизм ее психопатологической картины, можно объяснить своеобразие бредовой симптоматики у обсуждаемого больного. Именно ее полиморфизм, обусловленный переплетением эндогенных и органических проявлений, придал атипичность бредовым расстройствам, не укладывающимся в классические рамки шизофренических и органических, что и явилось центральным звеном дискуссии: «шизофрения или органика?».

В рассматриваемом случае можно видеть еще одну особенность коморбидной патологии – взаимовлияние сосуществующих заболеваний как в сторону их смягчения (что реже), так и утяжеления.

Смягчение проявилось в течении у пациента болезни зависимости, атипичности ее динамики. При всей многолетней массивной алкоголизации и злоупотребления наркотиками у него, как заметил М.Е.Бурно, не развилось типичного для наркологических заболеваний исхода: «Но я думаю, что мы уже привыкли к тому, что если человек болен шизофренией, то сколько он не льет в себя алкоголя, сколько он не мучает себя наркотиками, не получается алкогольных и наркоманических черт личности».

Утяжеление общего болезненного состояния больного отмечено в заключении ведущей разбор А.С.Аведисовой: «Атипичным в статусе я считаю наличие вот такой застывшей симптоматики, очень быстро сформировавшейся… фактически за 2 года он превратился в инвалида II группы».

Полагаем, что рассмотренный случай является лишним доказательством необходимости перехода психиатрии в диагностическом процессе от жесткого разграничения заболеваний по принципу «или – или» к признанию во многих случаях их сосуществования и взаимовлияния по принципу «и –и» с выделением их в самостоятельную группу патологии. Правда, здесь можно встретить возражения, что это и так хорошо известно. Но, опять-таки, разбираемый случай говорит об обратном. Причем это не абстрактная теория, а повседневная врачебная практика – при признании наличия у больного в качестве сосуществующего заболевания органического поражения головного мозга, ни в одном из выступлений участников разбора не содержалось сведений о проведенной и необходимой при этой патологии терапии, равно как не прозвучали они и в рекомендациях по терапевтической тактике. Между тем вполне возможно, что неблагоприятная динамика болезненного состояния пациента могла быть обусловлена, в том числе и отсутствием необходимого в этом плане лечения.

Проф. Б.Н.Пивень (Барнаул)