Шизофрения с дефектом или шизофреноподобная органика?

Разбор ведет – проф. А. С. Аведисова* (19 апреля 2012 г.), Врач-докладчик – Л.Р. Алькова

* Руководитель отделения новых средств и методов терапии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, в прошлом ученица и сотрудница проф. А.К.Ануфриева, проф. Г.Н.Шумского и проф. А.Б.Смулевича

Вашему вниманию представляется б-й Б., 1977 года рождения (34 года). Поступил в ГПБ № 3 им. В.А. Гиляровского впервые 24 февраля 2012 года.

Анамнез: (со слов больного, сестры и по данным меддокументации) Уроженец Республики Абхазия. Родился в многодетной семье, третьим по счету из пятерых детей. В 2004 году отец покончил жизнь самоубийством, выбросившись из окна больницы, где находился на лечении по поводу злокачественного образования предстательной железы. Брат употребляет внутривенно наркотики, и в настоящее время находится в местах лишения свободы. Сестры по характеру спокойные, социально адаптированные. Мать жива, проживает в настоящее время в Грузии. Достоверных данных о беременности, родах и раннем развитии получить не удалось. Сестра отмечает, что с детства пациент был скрытным, избирательно общительным, но при этом в целом послушным, то есть проблем семье не доставлял. Был крайне брезгливым, не давал никому свои вещи, имел свою личную посуду, средства личной гигиены. Если младший братишка порывался надеть его вещи, давал яростные вспышки, становился гневливым.

В школу пошел с 7 лет. С 3 по 5 класс был переведен вместе с сестрой в интернат, в связи с тем, что мать получила сильную травму руки, длительное время находилась на реабилитационном лечении. Учился средне, нравились уроки истории, но к получению какой-либо дополнительной информации по истории не стремился. Окончил 8 классов и первый курс техникума. Техникум окончить не удалось в связи с тем, что началась война в Абхазии, и они переехали к семье сестры на Украину, в город Харьков, это было в 1992 г., Б. было 15 лет. Тогда же, в 1992 году, он поступил в радиотехнический техникум, учился без интереса, получил диплом, но по полученной специальности нигде не работал. В 16 лет впервые попробовал алкоголь, который употреблял сначала эпизодически в компании друзей, а с 21 года стал употреблять практически каждый день. Пил в основном водку, в разных количествах. В 19-летнем возрасте вместе с семьей сестры переехал в Подмосковье, в город Коломну. Получил российское гражданство. В Коломне пытался подрабатывать в мелкорозничной торговле: торговал сигаретами, минеральной водой, в принципе ему это нравилось. В 24 года (2001 г.) по инициативе сестры устроился на работу в грузинский ресторан официантом. На работе держался обособленно, отличался немногословностью, в дружеские отношения с коллегами по работе не вступал, однако пользовался у них уважением, так как не принимал участия ни в каких мелких интригах, сплетнях, доносах начальству. Работая официантом, очень болезненно переносил любые замечания как со стороны сотрудников, так и со стороны клиентов ресторана, раздражался, мог вспылить. Поначалу зарекомендовал себя с положительной стороны. Продолжал по вечерам употреблять алкоголь. Весной 2010 года по настоянию администрации ресторана уволился по собственному желанию, потому что неоднократно был замечен в состоянии алкогольного опьянения на работе. В течение последних двух лет не работает.

В возрасте 21 года лечился амбулаторно по поводу сифилиса – сумамедом. Сумамед принимал однократно, то есть выпил один раз четыре таблетки залпом, дальше КВД не посещал, дополнительные анализы и обследования не проводились. В 23 года оформил официальный брак с русской женщиной, с которой встречался до этого около года. Родственники этому браку не препятствовали, поддерживали и помогали, как могли – и морально, и материально. В семье сначала были теплые и доверительные отношения. В 2002 году у больного родился сын. На рождение сына среагировал достаточно сдержанно.

В 2003-м в 23 года пристрастился к наркотикам. Сначала употреблял трамал, практически ежедневно в течение трех с половиной лет, как он говорил «для кайфа». Затем перешел на употребление героина, который вводил внутривенно с частотой 2 раза в неделю. В перерывах между инъекциями героина курил марихуану, гашиш и алкоголизировался. На этой почве отношения в семье стали ухудшаться, появились конфликты. Появились проблемы и на работе, которые решала сестра больного. Через 3 года с начала употребления наркотиков (опять по инициативе сестры) проходил амбулаторное лечение от наркотической зависимости. По рекомендации знакомых в течение 30 дней принимал лирику по 1 таблетке 3 раза в день. Но на фоне лечения продолжал употреблять алкоголь, пил до 1 литра в день. В 2009 году, в возрасте 31 года, после 10-летнего злоупотребления алкоголем (опять по настоянию сестры) проходил процедуру кодирования от алкогольной зависимости в частном порядке с условным сроком до 1 года. В течение этого года алкоголь не употреблял, но продолжал курить наркотические травки – анашу, гашиш. В 2010 году возобновил алкоголизацию. По инициативе сестры прошел повторное кодирование, но спустя 3 месяца вернулся к прежнему образу жизни, то есть к прежней алкоголизации. Толерантность сохранялась до 1 литра водки в день. Похмельные расстройства протекали с сомато-вегетативными проявлениями, с выраженным влечением. Алкоголизировался, как только у него появлялись деньги. Пил запоем по 3 дня, с перерывами до 4 дней. В перерывах между запойными состояниями продолжал курить наркотическую траву. В этот момент уволился с работы.

Летом 2010 года тяжело заболела мать больного, которая в это время проживала в Грузии. По причине болезни матери дети в полном составе выехали к ней в Грузию. Проходили границу нелегально через Абхазию. После стабилизации соматического состояния матери, старшие сестры уехали в Москву. Оставшись в Грузии, больной алкоголь не употреблял, но время от времени покуривал травку. В июне 2010 года он раскурил травку на улице и в связи с этим был задержан сотрудниками полиции. При расследовании данного инцидента полиция выявила и факт незаконного перехода через границу. По этому поводу был заключен под стражу. На третий день нахождения в тюрьме внезапно возникли «голоса». Они звучали внутри головы, и в основном это были голоса сокамерников, то есть в камере сидело 10 человек, и это были «голоса» десяти сокамерников. По содержанию они были разные: то угрожали (а угрожали тем, что он может быть наказан за то правонарушение, за которое его посадили), то оскорбляли, то «прикалывались». Появился страх, что он будет наказан сокамерниками, и он обратился с просьбой перевести его в другую камеру. После перевода в другую камеру в голове уже звучало два голоса, и это были голоса тех полицейских, которые его задерживали. За время нахождения в тюрьме, это около 10 дней, голоса звучали постоянно, менялось количество говорящих и характер высказываний. Также в тюрьме перед засыпанием он стал видеть нелепые картинки: Эйфелеву башню, какие-то мультики непонятного содержания. Больной считал, что его таким образом наказывают за проступок.

После уплаты штрафа и условного осуждения сроком на 4 года в голове стали звучать голоса только полицейских, при этом они насмехались, угрожали, продолжали «прикалываться». Появилось ощущение, что голоса полицейских повторяют его мысли, отвечают на все его вопросы, манипулируют им. Считал, что голоса проникают в голову с помощью встроенного чипа. Под воздействием галлюцинаторных переживаний перестал разговаривать с родными, стал проявлять агрессию к матери, поломал дома мебель, вспорол в доме подушки, ища «нехороший крест», потому что так сказали голоса, сам с собой разговаривал. И в состоянии психомоторного возбуждения был доставлен в психиатрическую больницу в Грузии. В больнице находился около 2 месяцев, при проведении антипсихотической терапии голоса стали тише, но продолжали разговаривать в его голове. Также в больнице появлялись видения внутренним взором то Божьей Матери, то царицы Тамары, и снова мультики детско-сказочного содержания. Находясь в стационаре, он формально отрицал наличие голосов, так как у него возникло убеждение, что «это наказание», и оно будет длиться ровно 4 года (то есть это совпадает со сроком условного наказания, который определил ему суд), и также возникло убеждение, что нужно смириться. Продолжал выдвигать версии, что в голову встроен чип, и с помощью компьютера или же через космос голоса идут из полиции Грузии, что чип внедрен для того чтобы «входить в его голову и управлять им». После лечения и выписки из больницы больной уехал в Абхазию на 2 месяца, где возобновил алкоголизацию и курение наркотической травы из группы каннабиоидов. По инициативе сестры, в ноябре 2010 года вернулся в Россию, в Москву. С ноября 2010 по ноябрь 2011 года он проживал один в городе Коломне, где продолжал алкоголизироваться, курил разные наркотические травы, продолжал испытывать слуховые обманы восприятия угрожающего и осуждающего характера. На фоне наркотического и алкогольного опьянения голоса становились менее интенсивными по громкости. Он приводил в квартиру собутыльников, бомжей, совершенно асоциальных личностей. Сестра обратила внимание на его состояние, пыталась делать ему замечания, он в состоянии алкогольного опьянения стал проявлять агрессию именно к ней, был возбужденным, сам с собой разговаривал. По инициативе сестры в декабре 2011 г. был госпитализирован в ПБ города Коломны, находился там на лечении около 3 недель. После выписки из психиатрической больницы у него сохранялись вербальные галлюцинации прежнего содержания. Сестра забрала его к себе в Москву. И с начала января 2012 г. до настоящей госпитализации 24 февраля, он находился у нее в Москве. В поведении был замкнут, малообщителен, пассивен, малоинициативен, при этом в течение дня 3-4 раза принимал ванну, душ, делал замечания сестрам, если, допустим, на кухне видел грязную посуду или какую-то грязь в квартире, раздражался. В день госпитализации начал сам с собой разговаривать, стал проявлять агрессию к близким, усилились слуховые галлюцинации. По инициативе сестры был осмотрен дежурным психиатром и доставлен в нашу больницу.

Вопросы врачу-докладчику по анамнезу

Ведущий. У меня первый вопрос: где жена?

Врач-докладчик. С женой разведен. Жена повторно вышла замуж, сыну 10 лет… – В какой момент он развелся? – С 2001 по 2008 год он находился в браке. До этого они год встречались. Получается, около 9 лет они знали друг друга. С 2001 по 2008 они жили вместе, сестра помогала им, как могла, проживали они на съемной квартире. Но с 2005 года начались очень активные конфликты: то жена уезжала, то он уезжал. – Развод пришелся на какой примерно период? На период начала голосов? – Нет. Голоса появились в 2010 году. Развод пришелся на расцвет его наркотической зависимости. С ребенком отношения сейчас достаточно формальные. В беседе о сыне соглашается формально: «Ты любишь сына? – Да, люблю. – Ты помогаешь? – Но у меня нет денег сейчас помогать. – Ты переживал развод? – Ну, да». То есть, таких вот эмоциональных колебаний, переживаний при воспоминании о сыне, о жене, о прошлой жизни, каких-то семейных ценностях выявить не удалось.

Ведущий. Задавайте вопросы.

– А наркотизация до 24 февраля, до поступления в нашу больницу была? – Сестра, у которой он жил после выписки из ПБ, говорит: «100 процентов на моих глазах он не курил. Но он никогда этого не бросал, поэтому у меня есть версия – что он продолжал покуривать». – Сколько времени он не работает? – Два года не работает.

Врач-докладчик. Психический статус при поступлении. По приглашению самостоятельно пришел в кабинет врача. Сознание ясное, ориентирован в месте, времени, собственной личности правильно. Понимает, что находится в больнице, правильно назвал ее профиль и текущую дату. Контакту доступен. Отвечает в плане заданного, охотно делится своими переживаниями. Выглядит гипомимичным, несколько напряженным. Жалуется на наличие «голосов внутри головы», которые звучат практически ежедневно и носят угрожающе-обвиняющий характер. Сообщил, что слышит «два мужских голоса», которые «ругают, обзывают, угрожают, не дают спать, что голоса могут задавать вопросы, дают мысленные ответы, ведут диалоги, предсказывают события, манипулируют им». Рассказал, что «голоса из космоса проникают в мозг». Предполагает, что появление «голосов» связано «с Президентом Грузии Саакашвили, который с помощью компьютерных технологий и при поддержке НАТО воздействует на него таким образом». Считает, что «голоса принадлежат полицейским, которые его задержали во время нелегального перехода через грузинскую границу». Не считает наличие голосов болезнью, однако активно просит о помощи, чтобы «его избавили от голосов, так как он устал от них». Двигательно упорядочен, подчиняем. Инструкции выполняет правильно. Достаточно адекватно и последовательно излагает анамнестические сведения. Не отрицает употребление наркотиков в прошлом, но отметил, что 4 года назад избавился от внутривенного употребления наркотиков. Без возражения дал согласие на лечение и обследование.

Соматический статус: Жалоб соматического характера не высказывает. Среднего роста. Удовлетворительного питания. Правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, без высыпаний. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев спокоен. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 12 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/75 мм рт. ст., ЧСС 82 в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень + 1.5 см. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Общие анализы крови и мочи в пределах нормы.

Биохимический анализ крови без патологии.

Анализ крови на вирусный гепатит С – положительный.

Анализ крови на сифилис при поступлении: ИФА 10.1, РПГА 4+, РМП 3+ положительный. В динамике ИФА 7.8, РПГА 3+, РМП отрицательный. Для исключения специфического поражения нервной системы, для исключения нейросифилиса ему была проведена люмбальная пункция, исследование ликвора и КТ мозга.

Исследование ликвора: белок 0.33, цитоз 10/3 – без патологии, РИФ отрицательный.

КТ головного мозга: в проекции затылочного синуса визуализируется зона кистозно-глиозной трансформации вещества мозга с максимальными размерами 19-13-30. Заключение: умеренная внутренняя гидроцефалия, киста затылочного синуса.

Заключение терапевта: хронический гепатит С.

Заключение инфекциониста: хронический гепатит смешанной этиологии (токсический + С).

Заключение дерматовенеролога: после обследований: сероположительная реакция ранее пролеченного сифилиса.

Неврологический статус: очаговой и менингиальной симптоматики не выявлено.

М-ЭХО – без патологии.

ЭЭГ – умеренно выраженные общемозговые изменения.

Заключение невролога: энцефалопатия сложного генеза, психовегетативный синдром.

Психолог. Больной был обследован 11 апреля. Обследуемый ориентирован правильно, доступен к контакту. Вял, двигательно и идиаторно заторможен, на вопросы отвечает односложно. Фон настроения снижен. Жалоб спонтанно не предъявляет. Инструкции усваивает, однако удержать в полном объеме не может вследствие снижения памяти. Деятельность протекает в медленном темпе, испытуемый пассивен, утомляем, работоспособность снижена.

По объективным данным. Объем внимания значительно сужен. Отмечаются трудности концентрации внимания и неустойчивость уровня сосредоточения. Показатель непосредственного запоминания значительно снижен. Кривая запоминаемости имеет форму плато. Воспроизведение составляет: 4, 5, 5, 5, 4 слова из 10. Отсроченное воспроизведение - только одно слово. При этом при воспроизведении больной называет лишние слова, что характерно для мозговой органики. Одно слово при отсроченном воспроизведении свидетельствует о нестойкости мнестических следов.

Эффективность опосредованного запоминания низкая – 20 процентов. Из 11 предъявленных понятий испытуемый воспроизводит два. В пяти случаях больной застревает на опосредующем образе, то есть воспроизводит близкое по значению слово. И в четырех случаях даже по подсказке не может вспомнить ни одного слова из предъявленных.

Ассоциативный процесс тугоподвижен, с большим трудом и при активной помощи со стороны психолога опосредуются отвлеченные понятия. В принципе мы можем говорить о непродуктивности ассоциативного процесса. В связи с тем, что этого больного готовили к конференции, я его стимулировала, чтобы был проведен хотя бы минимум обследования.

Ассоциации сугубо конкретные, достаточно примитивные. Графика испытуемого дефектная, с выраженными сосудистыми и органическими чертами. Формальные характеристики рисунков свидетельствуют о пониженном настроении: маленький размер, незаконченность рисунков. Сфера мышления характеризуется значительной тугоподвижностью, ригидностью, нарушением критичности. Категориальный способ решения мыслительных задач, в принципе, больному доступен, но не является преобладающим, и многие решения основаны на выделении конкретных ситуационных признаков и связей. Испытуемый с трудом справляется с выполнением первого этапа классификации предметов, на обобщение более высокого порядка не способен. Понимание переносного смысла простых метафор – доступно, пословиц – нарушено. Отмечается единичный случай актуализации латентного признака в методике сравнения понятий. Сравнивая карандаш и ботинок, он говорит, что, там "можно рисовать", что оставляет след. И ботинок оставляет след.

Эмоционально-личностная сфера характеризуется сниженным фоном настроения, фиксированностью на своих переживаниях, тревожностью. Заметна эмоциональная лабильность, слабость раздражительного аффекта, легкость возникновения аффективной дезорганизации. Отмечается некоторая сохранность критики к болезни в виде эмоциональной реакции на собственную умственную несостоятельность, на указание на неуспех, ошибки в работе.

Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступает значительное интеллектуально-мнестическое снижение органического плана. Можно говорить о формировании мнестического дефекта у личности с чертами психопатизации, эмоционально лабильной, некритичной, с легкостью возникновения аффективной дезорганизации на фоне сниженного настроения.

Ведущий. Спасибо. Есть вопросы?

– Какую терапию проводили?

Врач-докладчик. С первого дня больному назначено было лечение: галоперидол до 9 мг в сутки, через 3 недели доза увеличена до 15 мг в сутки, азалептин до 100 мг на ночь, корректор. Всё. - Как он переносил лечение?- Замечательно. Поэтому было произведено наращивание дозы. В отделении с первых дней двигательно спокоен, упорядочен, подчиняем. Держится одиноко, практически ни с кем не общался. Монотонен, пассивен. С готовностью выполнял все инструкции медперсонала, охотно проходил все обследования. Поведением галлюцинаторные переживания не проявлял. Оставался гипомимичным, монотонным, однообразным, оживлялся только на свидании с родными.

На вопрос о наличии голосов стереотипно отвечал, что продолжает их слышать. Выдвинул версию о том, что в глаза установили камеру, и полицейские, то есть полицейские, которые находятся в голове, видят то, что видит он. К беседе особо не стремился, но пребыванием в отделении не тяготился. По приглашению приходил на беседу и рассказывал о содержании голосов. Говорил, что устал, что у него болит душа. Иногда неуверенно отмечал, что голоса стали звучать тише. На протяжении всего периода госпитализации выраженной положительной динамики не наблюдалось. В настоящее время голоса также актуальны, такие же два голоса. Характер не изменился: угрожают, прикалываются, обзывают, говорят о том, что видит пациент. Допустим, он подходит к шкафу, голоса говорят «вот ты там подошел к шкафу».

– Как он это объясняет? – В глазах камера. Задавала ему вопросы о наличии камер, о наличии чипов, то есть, как он на уровне тела ощущает, что ему вставили чип, что ему вставили камеру? К сожалению, при беседе он смотрит на что-нибудь, например, на компьютер и сразу же выдвигает версию. Он говорит, ну возможно вот - это с помощью компьютера через космос всё. Что связано с Саакашвили, также он отметил, что года 2 назад, разговаривая с родственником по Скайпу, прочитал нелицеприятные стихи в адрес Саакашвили, и тут возникла мысль о том, что всё прослушивается. При этом сестра подтверждает, что, конечно, репрессивные меры относительно людей, которые имеют российское гражданство в Грузии, очень актуальны. То есть за любую фразу относительно президента или относительно политики президента наказывают. Да. И он говорит, что возможно, это тоже с этим связано. Задавала вопросы: Как ты чип ощущаешь? Где ты его ощущаешь? Может тебе кто-то его вставил? Какие там болезненные ощущения? Отвечает категорично «нет». Также менялась локализация этого чипа, то есть он сначала с одной стороны показывал, потом с другой стороны. Версию камеры в глазах дальше не объясняет конкретно, как он ощущает, какие там ощущения у него на уровне тела возникают.

Беседа с больным

– Здравствуйте. Садитесь. Успели поесть? Что давали? – Суп молочный, то есть, суп куриный и макароны… – Суп куриный, ну ничего, диетический. А на второе? – На второе рис с курицей и с рыбой. – Тоже курица? Из супа, наверное? – Суп молочный, не молочный, а этот вермишелевый… – Ну ничего так? – Нормально. – Нормально? Аппетит есть? – Да. Ну не так сильно, но нормально. – Хотела спросить: а что такое Мамука? Вот как перевести Ваше имя? – Мамука? – Да. – Ну, не переводится. Миша, Мишей можно …. – Разрешаете мне Мишей Вас звать? Зовут Вас так, да? – Звали, да. – Ну, хорошо. Сколько здесь уже лежите? – Месяц и 20 дней, кажется – Ну и как чувствуете себя? Привыкли? – Так. Привык, да. – Домой-то хочется? – Охота, да, конечно. – А чего сюда поступили? – Слухи в голове. – Что? – Слухи. – Слухи. Что, очень мешают что ли? – Разговаривают постоянно. – Постоянно разговаривают. Вот сейчас со мной разговариваете, они говорят? – Нет, они не говорят, слушают. – Меня слушают? Меня? – Да. – Молчат? – Молчат, слушают. – Слушают. Комментируют, небось, мой разговор? Или нет? – Нет. Сейчас в данное время нет. Но вообще комментирую врачей разговор. – Комментируют? – Нет. – Нет? – Не комментируют. – А чего говорят вообще? – Да о разном, о всяком. – Ну, а чего они говорят чаще всего? – Ругаются последнее время. – Что–то начали ругаться, да? За что? – Да просто так. – Что просто так? – Так ругаются и всё. – Ну что, прямо неприлично называют Вас? – Да. – Что, плохими словами? – Да. – И один, и второй? – Так иногда меняются, про доброе тоже могут поговорить, но больше плохое. – А что так? Один добрый, другой злой что ли? – Да оба одинаковые. – Одинаково плохие? – Ну да. Один так вроде хорошим себя хочет показать, не знаю. – Один вроде хорошим себя хочет показать, а другой не очень, да? – Да.– А может, один хвалит? – Иногда бывает, хвалит, но редкий случай. – Ну, так и пусть говорят. Чего Вы так? Пусть говорят. – Мешает голове. – Мешает, да? Слушайте, а кто это вообще, что это за голоса, я не могу понять.– Когда я в Грузии пересек границу, через Абхазию поехал, меня задержали. – Да, я помню это. – И потом меня… – В тюрьму вроде посадили, да? – Да. – А что там в тюрьме случилось? Расскажите, как они появились? – Не знаю. Сидел так нормально вроде, трезвый был. Сколько дней уже, дней семь так, наверное, ну, выпивал иногда ... – Где, в тюрьме? – Нет, на улице когда был. Попал, трезвый был. – Трезвый был? – Дня через 3-4 у меня в голове начались разговоры. – А что там было в камере, расскажите – В камере чего? В камере так сделали, что как будто сокамерники со мной разговаривают, только они разговаривают типа мозгами, в мозгу. – Михаил, я хочу спросить: что там было в камере, какая ситуация была в камере? – Нормальная ситуация была. – Сколько сидело человек? – 21 человек. – 21 человек. Сколько камера занимала по площади? Какая площадь была? – Маленькая, не очень большая. – Ну, примерно? – Не знаю даже. – Ну, примерно? – Может, метров 10 там. – Метров 10 и вас 21. Вы там стояли, что ли всё время? – Нет, посменно спали. – А как Вы спали там? – Кто-то днем спит, кто-то ночью. – На корточках что ли? – Нет, на стул присаживались … сидели. – На стульях спали, да? Поочередно? – Нет, на кроватях, на шконках. На кроватях. – На кроватях. Там была еще кровать? Одна что ли? – Нет, шконки, шконки. Или как называется? – Я хочу понять, что там произошло? – Там произошло так, что я 3 дня, как меня поймали, мне надо было заплатить за то, что я нелегально заехал, три тысячи лари – это две тысячи долларов. В течение 20 дней заплатишь, и выпускаем тебя – судья сказал. Ну, мои заплатили в течение 20 дней, … ко мне до этого слухи зашли, я 3-4 дня находился в камере и в голове начались разговоры. – Страх был какой-то там, когда… – Нет, страха не было. Нормальные вроде ребята все. – Нормальные были ребята, да? А чего, они к Вам как-то отнеслись, ну, скажем, не очень… – Нет, ну, слухи, сперва их было 10, 10 слухов, разные люди, и 2 женщины вроде тоже были… – Михаил, когда Вы там сидели в камере, не было там какого-то страха, испугались как-то? – Нет. Но они так говорили, слухи со мной так говорили, как будто сокамерники со мной разговаривают, на кого посмотрю, и такой вид делал, как будто в мозгу со мной разговаривают, и что-то они тоже там ругались или что. – То есть, все было нормально, а на 3-й день Вы услышали… – Да, да. – И вроде они к вам неплохо относились, эти сокамерники, да? – Да, да. – И не делили ничего? – Нормально было всё. – А было такое, что Вы не спали, например, или были не выспавшимся? – Потом я не спал, когда голоса появились. – А до этого? – До этого нормально спал. – И вдруг, что это, днем было, вечером? – Вечер, да, …. – Вечером. И что это, внезапно? – Внезапно. Сидел, и в голову зашли, типа сигаретки покурил и… – Подождите. Кто зашел? – Никто, эти слухи. – Голоса? – Да. – Кто, кто зашел? – Голоса вот эти. – Голоса зашли. Прямо сокамерников всех? – Да. Нет, не всех, а меня. Так делали, что как будто сокамерник со мной тоже также мозгами разговаривает. На кого посмотрю, этот читает, что-то говорит, и на другого посмотрю, тоже начинает что-то говорить, ну разное такое. – Их голосами, да? – В итоге не они. Пока я из камеры не вышел, из камеры вышел, дальше они продолжались. Но сейчас в данное время двое их осталось. А раньше было где-то 10. – Вы отвечали как-то мысленно или нет? – Мысленно, да, отвечал. – А что они говорили? – Ругались просто. – Ругались? – Да. Зачем ты границу перешел, типа… Потом начали играть про какую-то царицу Тамару, когда я освободился. И меня в больницу в Грузии …. – Подождите, подождите. Я вот хочу тот период, который был в тюрьме. – Да. – Значит, они начали ругать Вас за то, что Вы перешли границу. Что вы неправильно сделали еще? – Больше ничего неправильного не делал. Нормально вроде всё было. – Вы перешли границу, нарушили закон. И что будет Вам за это? – Штраф мне выписали, штраф оплатили мы, и в итоге… – Но Вы испугались, когда Вы вообще в голове это всё услышали? Испугались, что подумали? – Нет, поначалу я не испугался, потому что подумал: может, они правда … сигареты покурили, давай будем говорить мозгами и всё, и разговаривали. Потом когда… Нет, в принципе не так боялся. – А голоса прямо в голове звучали или иногда и от сокамерников как бы, они вроде молчат, а голоса слышатся? – Нет, они разговаривают постоянно. Когда я, я даже не могу, например, тело должен чем-то занять, телевизор смотреть, то есть программа не та, не нравится, значит… – Михаил, не прыгайте. Что было в камере? Голоса всё время в голове были или как бы и снаружи немножко? – В голове. – Или как бы оттуда тоже шли голоса? – Нет, в голове только …. – И сначала это были голоса нескольких человек, а потом двух? – Да. – Кого? – Два мужика каких-то разговаривают. – Каких-то или сокамерники? – Нет, какие сокамерники? Сокамерников разве можно, чтобы девчонки разговаривали со мной? – Какие девчонки? – Две девчонки тоже разговаривали? – Еще девчонки были? – Да. – То есть, они менялись, эти голоса? – Менялись. – В зависимости от чего? – Не знаю. – То девочки, да, то… – Девочки недолго были, они играли там в какую-то царицу Тамару, там Марию или что-то… – Это там в голове, да? Они там как-то играли, переговаривались между собой? Да? – Да. – Что заставляли делать Вас? – Домой когда я пришел, там кресла все поломал и всё такое. – Они заставили? Что, прямо говорили, что делать надо? – Да. – Что надо было делать? – "Кресты переломать" там, что-то не нравится им, какая-то …, подушку там порвать, что-то там находится, какие-то …. – . Это девчонки вот эти, да? – Девчонки и парни. – И парни тоже, да? – В основном парни разговаривали, а девчонки так … ничего серьезного не говорили. – Серьезного не говорили. – Они играли там, типа царица Тамара… – Девчонки-то какие, а? Приказывали даже, да? А еще что приказывали? Что-нибудь плохое не приказывали, кроме подушки? С собой что-то сделать не приказывали? – Повеситься хотел, но не получалось что-то. – А чего не получилось, как это было? Что, дома что ли хотели …? – Дома, да. – Они сказали это? – Первый раз не получилось, не смог себя убить. – Что? – Не смог себя убить. – Ну а как это было-то? Они что сказали: пойди и повесься, что ли, да? А где были, Вы были один дома? – Нет, мама, сестры были. – И что? – Я один раз попытался, и не смог. – И не смог, да? Ну, правильно же. Правильно? Правильно! А второй раз не было такого? – Иногда так делают, что сильно загоняют, загоняют меня и потом про то же разговаривают, мне говорят: покончи с собой, всё будет нормально, мы типа полицейские. – Уже и полицейские появились, да? – В итоге они на этом остановились, на полицейском. – На полицейских, вот которые сейчас, да? – Да. – Значит, у Вас были голоса девочек, сокамерников. Еще кто был? Еще чьи голоса? – Сокамерников не было. Я думаю, что это не сокамерники… – А кто? – Работает, наверное, спецслужба какая-то у них, не знаю. – Спецслужба? Все-таки спецслужба. В тюрьме даже была такая мысль, что это спецслужбы? – Может такое, да. – Саакашвили что ли? – Саакашвили, да. Но я тоже там что-то на него. – А что Вы так на него? – Я не подумал, там что-то сказал, и началось типа ты вот это сказал про Саакашвили, что-то не поуважал, туда-сюда, и начали… – Вы что высказывались когда-то против него? – Условный срок тебе не можем дать, говорят, потому что …. – А что, когда-нибудь высказывались против Саакашвили раньше, до тюрьмы? – Ну, так, чуть-чуть. – Чуть-чуть, да? Это когда было? – Здесь, в Москве когда находился. – Когда в Москве были. Что сказали? – Да это типа они там свой гон…. – А? – Я типа сказал, Саакашвили так нормальный, вроде я говорю… Ну, плохое в том, что говорю, что всех воров в законе пересажал, говорю, вот за это. Правда, не спрашивают за что. Ты кто такой, чтобы ты такое говорил, туда сюда, и вот за это… – А вот когда это сказали, тогда не испугались, что сказали об этом? – Я когда это сказал? – Да. Когда сказали? – … С ребятами там. – Ну, а потом не испугались вообще, мало ли что? Не было мысли, что узнают? – Я об этом не думал. – Не думали? Михаил, не думали? И только тогда, когда в тюрьме что ли пришла такая мысль? – Да, в тюрьме пришла такая мысль, что они …. – Что они все-таки это запомнили? – Да. – Что они все-таки это узнали? – Да. – Что вот как это… – Нет, не в тюрьме, а когда из тюрьмы вышел, потом… – Когда из тюрьмы вышел, да? – Да. В больнице полежал и всё такое, в то время мне это сказали. – Решили, что он узнал о том, что Вы тогда до тюрьмы говорили о нем, да? – Да. – И что он сделал? – Мучает. … говорит, тебя не можем посадить, … мучается пусть, говорит. – То есть, что он не может Вас достать, посадить, да? – Да. Типа, по закону нельзя тебя посадить, потому что нет, говорит, никакого преступления на тебя такого, а помучить надо. – А был голос Саакашвили в голове? – Нет, Саакашвили не было. – А его спецслужб? – Они постоянно разговаривают. – Они постоянно. Вот это они, да? – Да. – Его спецслужбы? – Да. – Не наши? – Да. – Не наши спецслужбы? – Нет. – Его спецслужбы говорят всё время? Значит, они говорят так, так я понимаю, Михаил, что вот за то, что ты это сделал, да, за то, что ты сказал про Саакашвили не так, за это ты будешь мучиться, так? – Да. – Как? – Ну, вот так они целыми днями… – Изводят? – Да. Утром только проснешься, и всё начинается разговор, до тех пор пока сон не будет вечером. Поспишь чуть-чуть, проснешься утром, обратно… – Они опять говорят? – Да. Чушь всякую говорят, говорят, говорят. – Говорят и говорят. Они там еще и чип какой-то внедрили? – Да. Если мы, говорят, перестанем разговаривать, тогда отключится у тебя всё, нам надо, говорят, чтоб ты пока помучился. – Но они еще и чип какой-то внедрили? – Я не знаю. – Как не знаете? В глаза какой-то чип. – Да, глаза они видят, что здесь люди сидят. – То есть, они как бы Вашими глазами, так я понимаю, всё видят? – Всё видят, да. Например, спрошу: «А что вот это там, возле окна?» Они прямо говорят: «Занавеска там висит». – Вы спрашиваете, да? – На любую тему спросите, что …. – Ну, например что? Давайте вот сейчас спросите его – А чего спросить? – Ну, спросите, ну спросите у него что-нибудь. – А как Вы узнаете, что они …. – Ну так Вы мне скажете. – Ну, да. – Ну, давайте. – Деревья растут за окном. Правильно? …. – А они что сейчас сказали? – За окном деревья, говорят, растут. – То есть, Ваши эти слова повторяют, да? Понятно. Значит, они наблюдают за всеми Вашими действиями, так я понимаю? – Да. – За всем, что вокруг Вас происходит? Могут они как-то руководить? – Практически выходит так, что руководят, там как хотят, так и вертят мной. – Как, как? Я не могу понять. – Но если что-то им не нравится, они говорят: сделай вот это или вот это. Но в основном они держат меня скованно, чтобы я никуда не ходил, чтобы я… – Вот. Значит, они держат Вас в таком скованном состоянии. – Да. – Так. Для того чтобы Вы никуда не ходили? Куда Вы можете пойти? – Куда, или к телевизору, или к кровати, даже на стуле иногда неохота сидеть. Ну, такой какой-то… – То есть, они как-то держат Вас скованно? Еще что они делают? – Не знаю, что делают, мучают разговорами своими. – Мучают разговорами. Мысли как-то Ваши контролируют? – Мысли, мои мысли только с ними находятся, когда разговариваю. Или с людьми, если разговариваю, мешают в принципе с людьми когда разговариваю. – Контролируют Ваши мысли. – А так должен или телевизор смотреть… – Михаил, контролируют Ваши мысли? – Да. – Каким образом? – Только что-нибудь задумаешься, он всё уже знает, какая тема, и начинает про эту тему. – А может, могут так сказать: вот об этом думай? – Нет, вот задумаешься чего-то, и сразу они знают как на это ответ дам. – И сразу знают, даже знают ответ, да? – Да. – То есть фактически они полностью Вами руководят? – Выходит так. – Выходит так. А Вы это чувствуете физически? – Физически, само собой, наверное, это уже второй год. Врагу такого не пожелаю: ночью спишь, и то они, если захотят, вообще не … спать, только разговоры свои – тр-тр, тр-тр, тр-тр – и передышки нет. Даже иногда задумаешься: Вы не кушаете там? Когда кушаете, разговаривать …. Ну, покушали. А как они кушают там, постоянно разговаривают, не знаю. – Правильно ли я поняла, Михаил, они и на мысли Ваши действуют? – Да. – И скованность у Вас вызывают, да? – Да. – И могут Вашими действиями какими-то руководить? – Нет, но в принципе таких злых нет у них… – Я понимаю, что злых у них нет. – Что там кого-нибудь обидеть. – Да, они же хотят, чтоб Вы мучились. – Вот, это мучает меня. – Мучают. Мучают. Расплата, да? – За что, не знаю. – За что, не знаете. Понимаю. Понимаю. Да!

Скажите, пожалуйста, а был период вот на протяжении того времени, что они появились с камерой, когда они исчезают полностью? – Полностью? Не было. Постоянно разговаривают. – Постоянно разговаривают. А было так, что Вам становилось легче на какое-то время? – Ну, да, чуть-чуть было лучше. – Когда? – Когда выпью, тогда уже полегче чуть-чуть, а иногда средне даже что я пил, я дома стекла переломал, … по пьяни сказали, ну так… – Ну, они сказали, Вы и сделали. Так же получается, да? – Ну, да. – Ну, вот. Нет, а я спрашиваю: а был период, когда легче было? – Легче чтоб было? – Да. Вот за этот, в общем-то, большой период, за 2 года. Было, Михаил? – Так, как есть. Не знаю. – Ну, подождите, это Вы только можете сказать мне. – Что? – Было ли легче или нет? – Легче? – Да. – Не знаю даже, все дни какие-то одинаковые. – «Все дни одинаковы» в каком смысле? Было ли так, еще раз повторяю… – Было, мало было. – Мало было. Когда это было? Постарайтесь вспомнить. Когда это было, когда Вам было чуть легче? – Когда они … разговаривают, тогда. – А когда они начинают добрее разговаривать по отношению к Вам? – Да. – Не так мучить Вас, да? – Да. – А когда это было примерно, вот за эти 2 года? Когда Вы лежали в больнице в Грузии, в Коломне? Когда это было? – Не помню даже. – Не помните. Не помните, да?

Скажите, пожалуйста, у Вас же еще какая-то проблема есть, кроме этих голосов? – Проблемы в принципе, я думаю, что можно проблемы как-то решить. – Подождите, я еще хочу спросить. У Вас же еще какая-то проблема есть, с алкоголем, по-моему, и наркотиками? – Нет, я уже 4 года как не колюсь, завязал. – А курить? – Курить, иногда покуривал. – Иногда покуривал. У Вас какой-то длительный период такой употребления и алкоголя и наркотиков? А сейчас что, не тянет? – Нет. 4 года я не колюсь. Тоже давно уже не курю. – Сколько не курите? Если так, честно сказать, Михаил? Мы же тут не как у следователя, а как с врачами… – … месяца 3-4 последний раз закурил. – Месяца 3-4 последний раз закурили. И не тянет? – Да нет. В принципе у меня зависимости не было. – Как «не было зависимости»? – Только от наркотиков была зависимость, а от курева не было никакой зависимости. – От наркотиков была. А от алкоголя? – Алкоголь, была там, дня 3-4 выпиваю, так. – Ну что это Вы так рано начали пить, курить? Стресс какой-то был что ли? – Не знаю. – Или характер такой? Михаил? – Наверное, характер. – Какой в детстве был? – Спокойный, сам по себе. – Сам по себе. Такой, что значит «сам по себе»? – Куда хотел, туда иду, так в школе. То за рыбами гоняюсь, то за раками гонялся. – Гонялся, да? Рыбой… – В школу иногда не приходил. – А чего не приходили в школу? – Улица затягивала вообще. – Улица затягивала, да? – Ну, так вроде 8 классов закончил нормально. – Или так не очень складывались отношения с ребятами? – Как? – Или не очень складывались отношения с ребятами? – Нет, нормальные, почему. – Нет? Да вроде стеснительный были какой-то? – Я стеснительный? – Да. Нет? – Да нет, вроде не очень. – Вроде не очень, да? – Да. – И так и дружили с ребятами …? – Дружил, конечно. – Нормально да? Что, в компанию плохую попали, начали в таком юном, я бы сказала, возрасте? – Выходит, ну так… В детстве, мне лет 16 было, когда я только курнул первый раз. – Ну что, компания была такая? – Ну, да. – А чем занимались? – Ничем. В школу ходил. – А что в школе этой… – Нет, в школе нет. – А что? А что за компания была? – Ну, любители там покурить, иногда выпить. – Выпить, покурить. Что-то Вас сразу затянуло …? – Нет, не сразу. Я не каждый день курил, так… – А легче становилось что ли, когда покурите, лучше? – Так, депрессию чуть снимает. – А? – Депрессию чуть снимает. – Что, депрессии были? – Нет, депрессий не было. Настроение хорошее …. – А раньше депрессии были до этого? – Нет. – Просто настроение улучшалось, да? – Да. – А что, плохое было? – Такое обычное. – Обычное. А так становились каким, веселым? – Да. – А что, без них не могли?… – … сейчас … в детстве было до этого. – А страхов никаких не было в детстве? – Страхов, нет. – В детстве совсем? – Не было. – А вообще такой были боевой парень в детстве? – Нет, драться не любитель был …. – А что? – Разговаривал спокойно. – Разговаривал спокойно, да? А не было вот таких, знаете, боязней в детстве? – Нет. – Нет, да? – Не было. – Ну, такой, я так понимаю, были, что кто позовет, тот и… А? – Да, дружить умел, конечно. – Умели дружить. – Такие делишки. – Да какие делишки? Вот узнаем… – Вот для Вас дела, конечно. – Ну, да, конечно. Хочу просто выяснить: отчего вдруг, понимаете, здоровый, такой красивый парень и вдруг… – Не знаю, я точно не употреблял, когда я на тюрьму попал, ни спиртного, ни наркотиков. – Я понимаю. Я понимаю. – На трезвую голову мне ничего такого, бах, поехало …. – А вот когда кололись …. – Не было ничего такого. – Не было. – Впервые вот это всё. – Да это я понимаю. Это я понимаю.

Скажите, а почему вот Вы говорите, что не было зависимости от курения, а от уколов была? Как Вы это замечали? – От уколов ломки… – Ломки были. Часто ломки были? – Нет, раза 2, наверное. – Раза 2, наверное. – Ну так, я не каждый день тоже …. Сейчас 4 года вообще ничего не употребляю, завязал с концами. – Завязали с концами. Ну, хорошо. А где деньги доставали? Дорогостоящая вещь. – Работал. – Да ладно, Вы там мало работали. – Здесь, в Москве. – Но мало работали. До Москвы Вы не работали фактически. Сестра давала? – Нет. Я всегда на свои деньги только делал всё. – На свои деньги? Но у Вас и жена была, и ребенок был, да? Как это всё? Я не могу понять, откуда деньги. Он же дорогой. – Работал. Официантом работал в ресторанах. – Ну, а что это за деньги, чтобы 2 раза в неделю колоться? – Ну, деньги уходили, конечно, но я старался так не сидеть на системе постоянно, так иногда, сделаю и отходил. – И отходил? – А сейчас давно уже не хочу. – Да я думаю, сестра все-таки помогала? – Сестра помогает, конечно, иногда. – Да. Она помогала, а Вы деньги тратили на это? – Нет. – Нет? – Нет, она только в сложных ситуациях мне помогала или помочь там выздороветь или …. Если какая-то плохая, в плохой ситуации был. – Ну, а криминальных дел не было раньше? – Нет. – Не было? Никогда не было так, что в таком состоянии что-нибудь совершали? – Нет, зачем? Когда деньги есть, зачем совершать что-то? Можно пойти смело купить. – Купить. Ну, ладно.

Скажите, а жена где Ваша сейчас? – В Подмосковье, в Коломне. – В Коломне так и живет. Сколько лет сыну? – 7 лет. – 7 лет? Он сейчас в каком классе? – 8 лет. – Ну, это по-разному бывает. – Он сейчас в 3 классе. – В 3 классе. – …. – Что? – Больше 7 лет. Я давно не видел его. – Сколько уже не видели? – Годика 2, вот так вот. – Годика 2 не видели, да? Небось, скучает? – Иногда бывает, конечно, …. – А? – Иногда бывает, конечно, хочется увидеть. – Понимаю. А что мешало съездить вот до этой больницы? – До больницы я приезжал к нему, конечно. – Или голоса не дают? – Голоса не дают, скованно, куда поехать, потому что надо еще что-то иметь при себе, какие-то деньги, ребенка одеть, обуть, там от себя. Но никак, пока болею, никак. – А с женой ругались? – Не знаю. Наверное, из-за ребенка опять же. – Из-за ребенка? Из-за чего? – В садике не дали мне ребенка, а жена в Москве была, ее погнал и сразу разошлись. – Не дали ребенка Вам забрать из садика? – Да, да. – Выгнали что ли? – Нет. – А что? – Бабушка типа запретила, чтобы я видел ребенка. Он с бабушкой был, мы с женой здесь в Москве были. – Ну? – Ну, я погнал на нее, какая бабушка … теща, я за ребенком пришел. Бабушка не хочет, чтобы ты забирал. Я бабушки твоей не боюсь …. – Что, подрались что ли? – Нет, по телефону. – По телефону? – Да. И всё, развод. – И всё? – Ну, так виделся, приходил потом, с ребенком виделся. – Понятно.

Ну, а тут что в отделении делаете? – Здесь? – Да. – Не знаю, куда обращаться. Больше некуда обращаться. И так … в больнице …. – И что Вы так и сидите целый день? – На кровати лежу. – Лежите, вот так сидите на кровати? – Нет, на кровати нет. – А где? – Здесь в больнице. – Нет, я понимаю. На стуле сидите, да? Телевизор смотрите немножко? – На стуле сижу, да. Но если неинтересно и программу не дают смотреть. – А что Вы хотели бы посмотреть? – Да я не знаю. – Футбол? – Футбол не любитель. – А что? – Да какие-нибудь смешные …. – Какой-нибудь такой юмор, да? – Да. – Петросяна? – Можно и Петросяна. 7 кадров тоже нормально. – Что? – 7 кадров. – Я не видела «7 кадров». Это по какому? – СТС. – СТС, да? А они, небось, первый и второй смотрят, да? Тут больные, да? – Я не знаю, по–разному. – А Вам СТС надо? Это у Вас запросы? – Нет, я насчет телевизора не ругаюсь, посмотрю, если мне не нравится, ушел, лег. – Ну, а книжку почитать или там журнальчик пролистать? – Нет, такое не дают мне, журнальчик почитать. – Не дают? – Нет. – Нет. А что это у Вас бывает, какие-то мультики показывают? – Сейчас не показывают, это тогда в Грузии было. – Что за мультики? – Тогда всякую чепуху показывали про царицу Тамару, там про… – Они же что ли? – Да. Прямо вышел на балкон, посмотрел наверх, а там наверху Иисус Христос, фотографию показали, прямо …. – Ну мультики кто показывал, они же? – Они же сами, да. – Да. Для чего? – Но там один человек у них главным был, и главный со мной остался, сейчас он разговаривает тоже. – Главный гэбист что ли? – Ну, главный кто там. – Чекист? – Он чекист. – С Вами он основной разговаривает, да? Это он показывал мультики? – Да. – Какая цель у него была? – Я не знаю. Я даже до сих пор не понимаю, что они хотели. – Там было что-нибудь такое в этих играх? – … игры, да. – Непонятно. – Типа вот это «давай с нами, поехали», меня до этого довели. С ними игрался в какие-то, в космос там летали, куда–то летали. Не знаю. – Какой космос? Это вот мультики такие были? – Да. – Это какой космос? – Это сложно рассказать, там вообще чушь какая-то. – А что они прямо показывали какие-то, да, космические полеты? – Да, да. Ну, да, показывали. – И как будто Вы там летали? – Ну, да, местами. Глаза закрыты. – А было ощущение, что Вы тоже летаете? – Нет. – Нет. А это всё в голове как бы? – В голове, да, всё было. – И мультики видели как бы внутренним, внутренним взором каким-то, да? – Да. – И как будто Вы летали, так? И что там делали? На какую планету? – Не знаю, Марс там. – Марс? – Космос, да. – Космос. – Потом как будто мы там с кем-то воевали, там какое-то… – С кем-то воевали. А с кем там можно было? Пришельцы? – Кто чей там… Пришельцы, да, пришельцы. – Или эти, не пришельцы они, а как они, это те, которые там живут, на Марсе, да? С ними воевали? – Нет, я против них как будто, с этими был. – Так Вы с кагэбистами были, с гэбистами против этих, назовем их пришельцами? Против этих марсиан? Да, марсиане. Да, так? – Да. Но там главная как будто царица Тамара была, ее там …. Ну, чушь, чепуха. – Я понимаю. Я хочу разобраться. Я хочу понять ситуацию. Понимаете? Потому что… Значит, Вы там вместе с гэбистами, против марсиан. А Тамара причем тут? – Да они там новую игру включали. Я не знаю. – Это занимательная такая была игра, да? И долго это могло длиться, вот не помните, эти мультики? – Ну, так нормально длились, месяца 3 точно, наверное. – Месяца 3-4? – Нет, не 4, но 3. – 3 месяца. В это время… – Но они практически в мультики бросали играть, потом другое что-то. В итоге … что они менты …. – Кто в итоге менты? – Кто со мной разговаривает. – Ну как? Мы только что решили, что это гэбисты Саакашвили. – Да. – Но а какие же они менты? – А кто так …. – Ну, гэбисты и Саакашвили. Нет? – Нет. Это менты говорят. Они мне сказали, что тебя надо было, говорят, посадить, но на тебя нет… – Михаил, вот Вы мне скажите, когда этот период был, когда мультики были? Вот когда? – В Грузии был когда. – Когда в Грузии были? – Да. – Небось, тогда лежали вообще, да, за этот период всё время, да? – Ну, … скованный был, да. – Скованность была тогда более выраженная? – Более выраженная, да. – А что Вы делали в этой более выраженной скованности? – Ничего, дома на кровати лежал там или поднимусь, кофе попью или чай. – Сами могли подняться? – Ну, да. – Сами могли. Но в основном лежали, да? – Да. – И смотрели эти интересные сны? Можно сказать? Можно сказать? – Так оно и есть, да. – Можно сказать, что это сон? Как бы такая фантазия? – Да нет, это не сон. – А как? – Да они там какую–то программу включили сами. – Программу включили и были кто-то… – … не знаю. – Другие миры. И кто-то был за Вас, кто-то был против Вас? – Да, да. – Царица Тамара за всем наблюдала, так я понимаю? – Она типа вообще баба Ежка там, в бабу Ежку играла. – В бабу Ежку играла. И была какая-то там борьба? – Ну, да. Типа взял у меня золота там много, дыней там уйма и за это с тобой… Не знаю, чушь какую-то несли. – Я понимаю, что чушь. И Вы понимаете, да? Но просто хотелось бы понять, что за чушь? Поэтому я Вас прошу рассказать об этом. – Мучают и всё. – Мучают и всё. Вот еще когда-нибудь они показывали мультики или больше нет? Или это тот период был только? – Тот период, да. Но иногда показывают, когда злые, там каких-то змей, что-то показывают. – Змей каких-то показывают. Это здесь, да, уже? – Нет, здесь один раз показали, это в Коломне. – В Коломне показали змей каких-то? – Да. – Но таких реальных змей? – Да игрушечные, здоровые такие какие-то. – Какие-то здоровые змеи, да? – Да. – Какие, кобра или уж? – Нет, не кобра. И кобру показывали, и удава показывали, разные, типа… – Для чего показывали? Пугали Вас? – ... пугать, когда спишь, ну и побаивался …. – Понимаю. Понимаю. Да! – Сложно? Сложный больной? – Да нет, что Вы. Нет. Должно лучше быть. А как Вы переносите лекарства? – Лекарства вроде нормально. Нормально вроде. – Хочу Вашу скованность посмотреть. Да нет вроде. Внутренняя скованность, да? Понимаю. А так всё ничего. А вот когда начали повышать дозу, получше стало или нет? Или ничего не заметили? – Нет, но дома вообще меня разозлили, но так получилось, что… – Что разозлили Вас? – Они чего-то там. – А, эти ребята опять что ли? – Да. – Да ладно, врете Вы, наверное? А? – Там этот разговор неохота им слушать. – Неохота им слушать. Ну ладно.

А мама как у Вас? – Мама? Мы в Грузию поехали, мама у меня заболела, в больницу попала. Вот из-за это я тоже поехал через Абхазию по-быстрому …. – Да я помню. А сейчас как мама себя чувствует? – У нее почки, сняли одну, почки. – Давно с ней разговаривали? – Вот как в больницу попал, перед этим. – Разговаривали, да?

А отец у Вас трагически погиб, да? Вам было сколько лет? – Лет 25, наверное, вот так. – Лет 25, да? – Побольше, 27-28. – 27-28. А что он там суициднул что ли, повесился? – Нет, из больницы спрыгнул. – Откуда? – Со второго этажа, из больницы. – Из больницы? В какой больнице он лежал? – В Коломне. – И что у него, была болезнь какая-то? – Да, у него с грыжей или что-то непонятное. – Грыжа? – Да, под болью. Таблетки тоже потом …. – Грыжа у него была? – Не знаю, что-то мужское там болело. – Мужское что-то болело? Он что в урологическом отделении лежал? Не знаете? Не помните? – Не помню. – В Коломне, да? – Да. – И что, со второго этажа? – Да. – А что, так неудачно прыгнул? – Ну, да, ноги все переломал. Ну, там на асфальт он прыгнул. – Ах, на асфальт. И сразу? – Нет, один день был в коме и умер потом. – И умер потом. Записку какую оставил? – Нет. – Нет? – Ничего не оставил. – Внезапно? Да? Раньше же такого не было? – Нет, он вроде здоровый мужик был. – Здоровый, да? – Да. – Сколько ему лет было, когда он? – Лет 50, наверное. – Лет 50, да? Это горе какое было для Вас? – Да. – Да? – Ну, отец все-таки. – Отец. Долго так о нем думали, переживали это? – Было. – Было, да? Подавленность была? – Как? – Подавленность была, настроение плохое? – Нет, настроение так. – Так, так себе было, да? – Обычное. – Обычное, да? Ну, ладно. И мама, наверное, переживала, и все сестры? – Да. – Понятно. Это как-то на Вас такая трагедия, которая произошла в семье, это как-то на Вашей жизни сказалось, нет? – На моей жизни? – Да, на Вашей. – Нет. – Нет? – Нет, обычно. Умер человек, поплакали. – Поплакали? – Отправили на тот свет. – Отправили на тот свет. Понятно. Понятно.

Сами мне скажите, как Вы считаете, например, вот то, что Вы курили, пили долгое время, правда? – Так я курил, как обычные люди, выпивал. – Михаил, не как обычные. Вы пили как алкоголик, Вы кололись как наркоман… – Это бросил, когда я пил, потому что надо было какой-–то допинг. – Какой? Зачем Вам допинг? – Так, на трезвую не знаю. – Зачем Вам допинг? – Не знаю. – А? – Чтоб получше было, наверное. – Чтоб получше было? – Всё равно получше не бывает. – А? – На трезвую голову надо было …, … немножко. – Я думаю, может, какие-то были проблемы такие психологические, что хотелось бы получше? – Да нет, друзья, друзья и все с ними. – Друзья, друзья и всё с ними, да? – Да. – И где теперь друзья? – Дома у себя. – Дома у себя. Небось, все болеют? – Не знаю. – Не знаете. Ну, ладно.

Хотели бы что-нибудь спросить у меня? – Помогите, если можно помочь, …. – Убрать их? – Убрать, не знаю, как получится убрать. – А как? Что помочь? Скажите мне. – Ну, убрать их, конечно. – Убрать эти? Убрать, чтобы они не говорили или чтобы они не действовали на Вас или всё вместе? – Да, всё вместе. – Всё вместе. Чтобы они никак не действовали на Вас, да? Чтобы оставили Вас в покое, да? – Да. – Поговорить с ними? – Постарайтесь. – Мне поговорить с ними? – Можно, конечно. – Смогу я поговорить с ними? – Да. – Как? – А он говорит, я не слышу. – Я не слышу, что они мне отвечают. – Они мне отвечают. – Но что они говорят? – Ничего. Вопросы задаете, они скажут. – Зачем Вы так? Зачем Вы мучаете Михаила? – Они чушь какую-то… – Ну чушь говорите, я же не обижусь. – Ну, типа надо мучить его из-за этого. – Надо его мучить? – Да. – Почему Вы затаили на него злобу? – Я не знаю. – Да я им говорю! – Мы на него не злимся, говорят, закон такой. – Закон Саакашвили принял? – Наверное, да. – Наверное, да. Ну, ладно.

Вы не будете против, если врачи тоже зададут Вам вопросы? – Можно, конечно.

Вопросы больному

– Скажите, пожалуйста, Вас Мишей можно называть, да? – Ну, да. – Да. Скажите, а вот эти голоса, сколько времени уже беспокоят Вас? – Второй год почти. – Сколько? – Я попал, да, второй год, два года почти. – А раньше? Может быть, хоть временами, иногда? – Раньше не было вообще. Вообще не было такого ничего. – Нет. Скажите, а спиртное помогает, как-нибудь смягчает эти голоса? – Смягчает, смягчает …. Долго нельзя пить. Там день попил, на второй они уже начинают злиться. – А как они к этому относятся, когда Вы начинаете на них спиртным действовать или наркотиками? – Долго не дадут пить, потому что… – Ругаются? – Да. – А? Что говорят? – Ну, ругательства делают, так ругаются и типа, ну, не пей, говорят, не до твоих пьянок, они говорят. – А поседели Вы давно? Сколько Вам сейчас лет? – 34. – А волосы седые когда пошли? – Да это … гены у меня … такое было. – Это у Вас в семье так, да? – Да, гены. Ну, не все, но бывает …. – Скажите, а что надо все-таки этим голосам? Это полицейские? – Ну, да. – Что им надо? – Помучить меня. Меня помучить и всё. – Только помучить? – Может так, не знаю, я спрашиваю, они точно не дают ответ, у них версий полно. То так, то так, то так – по-разному говорят. – А ребенку Вашему сколько лет? – Ребенку? В третьем классе учится. – Давно видели? – Второй год как не видел уже. Как в Грузию поехал, заболел и всё. – Расскажите про него. – Нормальный вроде… – Кто это девочка, мальчик? – Мальчик. – Сколько ему сейчас? – В третьем классе учится. – А день рождения когда у него? – 3 июня. – Что Вы ему подарили в последний раз? – В последний раз, два года назад было это. Потом как в Грузию поехал и не видел его еще. Приехал и в больнице …. – Ну и последнее. А почему все-таки сюда пришли? – Сестра вызвала, в больницу забрали меня. – Как? – Скорую вызвала, в больницу меня забрали. А куда еще обращаться? – Не жалеете, нет? – А как? – Не жалеете, что Вы тут? – Нет, вроде нормально, все дружные, хорошие врачи, персонал очень хороший, нормально, не сильно больные. – Спасибо.

Ведущий. Михаил, спасибо большое, что пришли. Ладно? Будем думать, как Вам помочь. – Вам спасибо. Всё, можно, да, уходить? – Да. – Спасибо Вам. Счастливо. – Спасибо Вам.

Врач-докладчик. Настоящее психическое состояние можно характеризовать как синдром хронического вербального галлюциноза, в структуре которого имеют место как истинные галлюцинации, которые воспринимаются больным как реальные, так и псевдогаллюцинации, в структуре которых имеют место повторения мыслей больного, что можно квалифицировать как эхо собственных мыслей по Клерамбо. Содержание галлюцинаций достаточно разнообразное, от комментирующих, иронических, издевательских до угрожающих и осуждающих. Одновременно с этим в статусе отмечаются интерпретативные бредовые идеи воздействия, которые пациент высказывает с целью объяснить наличие голосов в голове. Эти интерпетативные бредовые идеи воздействия можно отнеси к галлюцинаторному бреду.

Что касается эмоциональных нарушений, то в статусе преобладает неглубокий депрессивный аффект с пассивностью и безынициативностью. Необходимо отметить отсутствие критики при поступлении к заболеванию в целом.

Таким образом, настоящее психическое состояние можно квалифицировать как синдром хронического вербального галлюциноза.

Анализ заболевания. Наследственность отягощена: у отца завершенная суицидальная попытка на фоне соматического неблагополучия; у старшего брата наркотическая зависимость. Преморбидно личность можно отнести к акцентуированной по психастеническому типу со склонностью к чрезмерной аккуратности, педантизму, с утрированной брезгливостью и одновременно с пассивностью и малоинициативностью. В основном он следовал советам сестры. С 20 лет пациент страдает алкогольной зависимостью, с 23-х – наркотической зависимостью. И то, и другое носит характер систематического злоупотребления. Этот 10-летний период жизни больного можно квалифицировать как зависимость от психоактивных веществ II стадии. Психотические расстройства возникли в 32-летнем возрасте на фоне многолетнего употребления ПАВами, переживаний по поводу заключения под стражу и страха перед возможным наказанием. Тогда впервые появляются вербальные истинные и псевдогаллюцинации с эпизодически возникающими зрительными галлюцинациями и интерпретативными бредовыми идеями. Галлюцинации приобретают хронический характер, длятся непрерывно 1,5 года и обнаруживают резистентность к антипсихотической терапии.

С точки зрения нозологической принадлежности, мы думаем о дифференциальном диагнозе между шизофренией параноидной и органическим галлюцинозом. За органический шизофреноподобный характер психоза свидетельствуют постоянные устойчивые стереотипные и резистентные к лечению галлюцинаторные расстройства, бредовая трактовка характера галлюцинаций, вторичность изменения настроения по отношению к галлюцинациям. Также в пользу органического характера галлюцинаций свидетельствует их связь с конкретными жизненными ситуациями больного, несистематизированными и нелепыми по содержанию интерпретативными бредовыми идеями. Также наличие таких органических изменений в ассоциативном процессе, как тугоподвижность, ригидность, конкретность. Изменения эмоционально-личностной сферы, такие как эмоциональная лабильность, легкость возникновения аффективной дезорганизации, неустойчивость аффекта. Подтверждением органического галлюциноза являются данные психопатологического обследования. За эндогенный характер заболевания говорит наличие в статусе псевдогаллюцинаций комментирующего характера, преобладание продолжительного депрессивного относительно неглубокого аффекта. Что касается негативных расстройств, то о них судить затруднительно, так как сохраняются массивные и актуальные галлюцинаторные переживания. Возможно предположить, что пассивность и безынициативность больного являются проявлением негативных дефицитарных изменений.

Обсуждение

Ведущий. Ну, хорошо. Давайте сначала по статусу больного. Кто хочет выступить?

Ю. Л. Мартынюк. Я хочу сказать по двум параметрам: первое – квалификация диагностических суждений по феноменологической оси, клинико-психопатологическим методом. Наследственность: отец выпрыгнул из окна – завершенный суицид, брат наркоман, сидит. У пациента с 14 лет заострение и акцентуация характера, далее злоупотребление спиртными напитками, злоупотребление психоактивными веществами, курение анаши и так далее… Резюме. У врачей отделения дифференциальная диагностика между тем-то и тем-то. У меня дифференциального диагноза нет, я диагноз выставил бы следующим образом: шизофрения параноидная, непрерывный тип течения, галлюцинаторно-параноидный синдром с нарастающим дефектом (F20.004). И, соответственно, второй диагноз: полинаркомания (19.262). - А как бы Вы оценили статус больного? - Статус? В настоящий момент во время беседы эмоционально монотонен, то есть он в одном режиме, не повышая, не понижая голоса, рассказывает о том, что переживает. В целом статус психотический Переходя от первого ко второму – это лечение. Больной у нас с 24 февраля, сегодня у нас 19 апреля – два месяца. Лечение: с 9 мг галоперидола до 15 мг и азалептин. И все счастливы! А голоса-то имеют место. Типичные антипсихотики не помогают, надо переходить на другие, у нас возможность есть, нейролептики есть.- Извините, а кроме голосов, что еще отметите в этом статусе? - Его идеи, у него в глазах стоят камеры, его глазами видят, чип в голове и т.д. Продуктивная симптоматика - галлюцинаторный синдром, так и параноидный синдром. Так и негативная симптоматика. Я бы так оценил.

Ведущий. Спасибо. Кто бы еще хотел сказать о статусе больного? О статусе!

А. А. Глухарева. Статус галлюцинаторно-бредовый. Потому что сейчас, когда Вы беседовали, действительно было ощущение абсолютно тотального Кандинского, присутствует идеаторный, моторный и сенсорный компоненты. Но мы очень долго об этом думали, и все-таки решили, что это не истинный Кандинский, когда больной чувствует, что им управляют, им двигают. Нет, всё зависит от содержания голосов, они являются определяющим. И мы считаем, что это галлюцинаторный бред, что это не тот классический Кандинский, которого мы наблюдаем в классических вариантах, что это все-таки интерпретативные идеи воздействия, которые связаны непосредственно с характером галлюцинаций. Псевдогаллюцинации, истинные галлюцинации ...- Что бы Вы назвали истинными галлюцинациями у него? - Я понимаю, что дифференциальный диагноз между истинными и псевдогаллюцинациями здесь принципиально важен. Конечно, это характер сделанности. Но он опять-таки неотчетлив, больной не говорит, что ему сделали голоса, а вот "ему назначили такое наказание". Чтобы это был отчетливый характер сделанности, как при псевдогаллюцинозе, ну, не звучит это. "Да, я слышу голоса, как наказание". Причем галлюциноз у него возник на фоне эмоционального стрессового состояния – лишения свободы. Я считаю, что это не тот характер сделанности. Например, синдром открытости мысли при Кандинском, там пациент смотрит на окружающих и говорит, что они знают мои мысли. У него не так, у него они – это эхо мысли, это его мысли. - Не додумывайте. - А я думаю именно так. Мы его мыслей не знаем, а голоса его знают эти мысли. И потом, мне кажется, понимаете, всё крутится вокруг реальных его жизненных позиций. Почему галлюцинации реальные? Потому что они касаются его наказания, его наказывают. У него, по сути дела, одна большая фабула. Нет, я понимаю, что на поверхности Кандинский-Клерамбо.- Но, больной говорил, что он ощущает общее воздействие на себя, что им манипулируют. Спасибо. Кто-нибудь еще хочет в этом поучаствовать?

Д. А. Пуляткин. Классически выделялось два варианта синдрома Кандинского-Клерамбо – бредовой и галлюцинаторный. При этом галлюцинаторный рассматривался как более быстротекущий с неблагоприятным финалом. Естественно, для галлюцинаторного варианта бредовая фабула будет менее устойчивой и в какой-то степени изменчивой.- Более того, Вы обратите внимание, на каком фоне это всё протекает. На фоне дефекта выраженного и еще многолетнего злоупотребления, и, как нам показали, выраженной органики. То есть это уже почва, которая может нам дать эту картину изменчивости. - И еще в школе Снежневского в период расцвета, скорее всего так бы написали, что это приступообразный прогредиентный случай шизофрении, близкий к параноидной, потому что были вот эти включения онейроидно-кататонические, которые он достаточно хорошо описал. - Да. Вот Вы первый сказали об этом, и я Вас всячески в этом, конечно, поддерживаю. Мы здесь выявили, что эти мультики на самом деле были не мультики, а затяжное длительное острое состояние. И что это за состояние в настоящее время? Это ремиссия с остаточной симптоматикой, с галлюцинаторной или бредовой. Острый период у нас прошел - тяжелейший острый период, я так понимаю, он приходился на Грузию в основном. И вот сейчас это такая ремиссия с выраженной остаточной симптоматикой.

А. А. Глухарева. Простите, а в чем было острое состояние в Грузии? Он не застывал в однообразных позах, он не улетал в онейроид, не было выраженного психомоторного возбуждения. Я понимаю, что Вы говорите об онейроиде, но разве он не имеет права на зрительный псевдогаллюциноз? И это не было три года подряд, это были периодические мультики совершенно нелепого содержания, он сам говорит «чушь»! Какой Вам пациент в онейроиде скажет, что это чушь – сказочные кресты, Тамару или Париж он видел? - Все говорят, что это чушь. - Понимаете, пациент, который после онейроида выходит, выходит с хорошей ремиссией, а не с постоянным актуальным галлюцинозом хроническим, который вообще на терапию не реагирует никак. Органик, да. У него травматическая энцефалопатия сложного генеза. Я понимаю, что шизофрения - это лежит на поверхности. Но мы когда начали готовить этого больного к конференции, мы понимали, что мы заинтересуем нашей точкой зрения – органическим галлюцинозом. Именно его стойкость, длительность, зависимость аффекта от содержания галлюцинаций, по сути самостоятельного аффекта нет. - Да какой у него аффект? У него же нет аффекта совсем. - Да. Вот теперь по поводу дефекта. Вы имеете в виду процессуальный дефект, да? - Смешанный, я бы сказала, здесь дефект. - Но течение болезни 1,5-2 года. Мне кажется, не совсем правильно судить уже о развитии дефекта. Больной в постоянном психозе 1,5 года. Я не считаю, что это ремиссия. Здесь же у него ни дня не было без пассивного актуального галлюциноза. Если бы он болел лет 10 лет, тогда можно говорить о дефекте. С другой стороны, я совершенно согласна с психологом, что, по сути дела, процессуальных нарушений при психологическом исследовании у него никаких выраженных нет. Это пациент, который с таким многолетним течением? Он торпидный, однообразный, там актуальные латентные признаки промелькнули на психологическом исследовании однократно, он аффективно-лабильный. Ничего процессуального на психологическом исследовании нет. Больной как раз синтонный, он же просит избавить его от «слухов», он же не монотонный, говорит: «я устал, у меня болит душа». Он в поведении аккуратный, управляемый, чистый, ухоженный. И это дефектный больной? Это не дефектный больной. Это пациент, который ищет помощи, который говорит "я устал от этого". - Вы знаете, когда человек долго работает с больным, когда уже все вместе приняли какую-то точку зрения… Я понимаю, Вы так ее отстаиваете, я бы сказала, правильно. Но давайте послушаем других. И я две вещи хочу сказать, и мы дальше продолжим обсуждение. Вот если бы даже я с ним не беседовала, а прослушала только историю болезни без статуса больного, меня бы насторожили две вещи. Первое – то, что он бросил колоться. Потому что, как Вы понимаете, зависимость от героина не проходит просто так у личности. Это первое - то что он бросил героин и сейчас бросил курить. И второе, что бы меня насторожило – это 15 мг галоперидола на органический фон. Еще раз говорю, что органик, больной с органическим расстройством, не переносил бы так галоперидол. Вот эти две вещи из анамнеза, который Вы написали, останавливают и заставляют насторожиться в отношении этого больного.

Кто еще хочет что-нибудь сказать? Давайте.

А. Г. Меркин. Я как раз про органику. Говорили коллеги об органическом галлюцинозе. Другие говорили о псевдогаллюцинациях, и я с ними согласен, и органики здесь нет. Но вообще, в принципе, многолетняя алкоголизация, многолетняя наркотизация естественно предполагает, что у него должна быть какая-то органическая почва, да? А видели ли мы ее? Нет, не видели. - По психологическому обследованию. - Мы говорим про то, что психолог может много чего сказать, не надо на него полностью ориентироваться. Он мог, кстати, со своей батареей тестов ошибиться, больной мог дать такие результаты в силу вот этой его общей монотонности, сниженности какой-то, того, что мы сейчас расцениваем, в определенном смысле, как дефект. Он долго беседовал. Все уснули, а он продолжает общаться, не устает. Где тут в данном случае органика? Естественно, мы подразумеваем, что многолетняя массивная наркотизация и алкоголизация должны эту почву создать. Но в статусе ее нигде нет, она не фигурирует. Понимаете, то, что Вы, как мне кажется, принимаете как органическую патологию, на самом деле есть фактически вот эта общая монотонность, да, процессуальность.

Врач-докладчик. Нет, Вы знаете, в беседах он достаточно быстро утомлялся. То есть мы не могли длительное время вести беседу. Он очень готовился к конференции. Мы начинаем беседовать, а спустя 20 минут он просит, чтобы его отпустили, чтобы он лег. Он идет, ложится, полежит минут 20-30, повторно я его вызывала на беседу.

Ведущий. Нет. Подождите. Он со мной проговорил более часа, я немножко утомилась, а он нет.

А. Г. Меркин. Я говорю только про то, что я вижу. И по поводу аффективной лабильности. Тоже фактически мы как таковой ее не видим, нет у него лабильности. Он монотонен во всех своих проявлениях. Поэтому я за шизофрению.- А как бы Вы определили его статус? - На первый план у него выходят, конечно же, псевдогаллюцинации и бредовые идеи воздействия. - Как бы Вы оценили это состояние сейчас: острое, подострое или как? - Мне кажется, что это подострое состояние все-таки, не ремиссия пока. Он фармакологически резистентен. Он уже близок к хроническим носителям голосов.- Что бы Вы еще отметили в статусе? - В основном мне хотелось сказать об органической патологии. Я понимаю, что она должна быть, но в статусе ее нет.

Ведущий. Есть еще какие-нибудь точки зрения насчет статуса больного? Тогда давайте перейдем к анамнезу больного. Все-таки, когда он заболел, как вы считаете? И чем?

Ю. Л. Мартынюк. Докладчик всё хорошо рассказал. В 15 лет акцентуация. Она была? Была. В 20 лет пошла алкогольная зависимость. В 23 – наркомания. А в 2010 году схизис произошел. Больше ничего не добавить. А сейчас мы имеем коморбидность. Спасибо.

Ведущий. Значит, я хочу обратить внимание, что все-таки по его состоянию, по его психотическому состоянию у него был очень острый период, когда он выполнял действия, которые ему диктовали: он рвал подушки, он пытался повеситься. У него было онейроидное состояние. Тут у меня нет никаких сомнений. Понимаете, это был онейроид. И то, что он говорит «как мультики», и то, что он не хочет об этом говорить, при более подробном расспросе оказывается, что это было две борьбы, две силы. Да, и он в этом участвовал. И в это время он лежал всё время в кровати, и это тянулось около 3 месяцев. Так что же вам нужно? И он сейчас говорит, что это чушь. Естественно, как все больные, которые перенесли онейроидное состояние. Они, как говорится, в этой двойственной критике, даже понимают, что это что-то было…

Врач-докладчик. Скажите, а вот со слов сестры, в Грузии он был в больнице 2 месяца, ему пытались подбирать различную антипсихотическую терапию, давали как атипичные нейролептики, так и типичные нейролептики, но спустя 2 месяца он выходит из больницы фактически в прежнем состоянии, то есть галлюцинации сохраняются.

Ведущий. Вот я про это и говорю, что у него был острый этап с онейроидом. И по отношению к тому острому этапу сейчас у него хроническое состояние, Вы же так сами сказали. А я считаю, что это все-таки ремиссия, вот такая ремиссия с выраженными галлюцинаторными и бредовыми расстройствами, но торпидными совершенно, резистентными фактически к терапии, маломоделируемыми, фактически застывшими симптомами. Понимаете как? Потому что ничего не меняется, он же трафаретно отвечает на одни и те же вопросы. Одно и то же говорит совершенно. Он в этом отношении навязчив даже. Потому что одна и та же мысль. Про бредовые расстройства он очень мало говорит. Но я еще раз подчеркиваю, что мы имеем дело с микстовым больным. Значит, всё, что у него сейчас протекает - протекает атипично. И я прошу вас, скажите, в чем вы видите атипию именно его состояния? В чем?

М. Е. Бурно. Да я согласен, что галлюцинаторно-параноидный синдром налицо. Но для меня очень важно, может быть как для психотерапевта, какой личностной почвой сегодняшней всё это пропитано. И я вижу стойкое изменение личности, я вижу эндогенно-процессуальный, в сущности апатический дефект, который пронизывает всю эту галлюцинаторно-параноидную симптоматику. И конечно, в таких случаях сразу встает вопрос дифференциальной диагностики: шизофрения, органическое мозговое расстройство, алкоголизм, наркомания. Вот когда рассматриваешь личностную почву, это я про себя, конечно, говорю, про свое клиническое чутье, про свое клиническое соображение, я не вижу ни органической грубоватости, ни органической истощаемости, не вижу алкогольных и наркоманических изменений личности. При всем том, что анамнез алкогольный и наркоманический весьма мощный. Но я думаю, что мы уже привыкли к тому, что если человек болен шизофренией, то сколько он не льет в себя алкоголя, сколько он не мучает себя наркотиками, не получается алкогольных или наркоманических изменений личности. Алкоголь, наркотики – всё это как бы идет на лечение его эндогенно-процессуального расстройства. Нет того, что Курт Шнайдер называл "снижение уровня личности". Нет нивелировки личностных свойств, нет алкогольной огрубленности, нет алкогольного благодушия. А есть совсем другое благодушие, с которым он рассказывает о своих переживаниях. Все-таки Алла Сергеевна очень хорошо, подробно, тонко обо всем расспрашивала, и что же мы видим? Он однотонно благодушен, эндогенно-процессуально однотонно благодушен, не грубоват органически, а эндогенно-процессуально тонко, даже с некоторой иронией. «Чушь там всякую мне говорят» - Да мы с ним даже иронизировали по поводу этих голосов Саакашвили - Апатический дефект, апатическая личностная почва в данном случае сказывается в том, что нет живой заинтересованности в беседе. Алла Сергеевна всё делала для того, чтобы живо поговорить. Но нет, всё на одной ноте. Он, в общем, довольно равнодушен к тому, что говорит, что рассказывает о своих галлюцинациях. Ну да, он может по временам даже как будто бы заинтересоваться. Груле по этому поводу очень тонко сказал, что интерес бывает, но нет заинтересованности у шизофреника. Вот и нет этой заинтересованности. Нет этого живого участия в беседе, которое есть и у органика, и у алкоголика, пусть огрубленное. А тут вот этой активности, живой активности нет. А в то же время он не огрублен в обычном смысле, в органическом смысле в своих чувствах, в своих мыслях. Просто нет вот этого самого горючего. Машина цела, но нет горючего. Вот это мне клинически достаточно ясно чувствуется. Мне, конечно, плохо было его слышно. Алла Сергеевна предполагает, что он перенес онейроидный приступ. Как-то мне трудно это почувствовать клинически. А вот параноидную шизофрению давнюю, давнюю, которая постепенно развивалась, которую он лечил и алкоголем, и наркотиками, я вижу. И теперь дефект вот такой личностный, причем именно дефект я вижу, все-таки изъян навсегда. Не то, что он такой сейчас однотонный и благодушный, и это пройдет и он станет живым, - нет, все-таки это то, что называется психический изъян, рубец. И он окрашивает и всю психотическую симптоматику, делая ее такой монотонной, нет в ней живой инициативы. Он и сам говорит, что у него нет страха. Он сам говорит, что достаточно спокоен сейчас. Я даже записал за ним, что у него спокойный характер. Это дефект. И что из этого следует для меня, как для психотерапевта? Ведь положение отчаянное. Да, я тоже знаю, что в таких случаях лекарства мало действуют, потому что всё пропитанное апатическим дефектом, как бы застоялось, закостенело. И, конечно, вы будете улыбаться, но в таких случаях, я знаю такие случаи, удается психотерапевтически, на почве эмоционального контакта душевного психотерапевтического, который возможен только с больными шизофренией, и который их оживляет и привязывает психотерапевтически к врачу, возможно научить его, сколько возможно конечно, посильно, притворяться здоровым. Жить в двух планах. Не говорить никому о своих галлюцинациях, что дало бы возможность ему делать какую-то простую работу. - Разве дефектный больной может так среагировать на психотерапию? - Да. Тут своя упрощенная психотерапия, помогающая ему притворяться здоровым. - А что бы Вы сказали насчет электро-судорожной терапии?- Ох, тут я не знаю. Здесь у меня нет опыта. Я только могу повторить, что я клинически чувствую, что это именно дефект. А дефект – это изъян, это необратимо. Если это настоящий дефект по Мелехову, это изъян.

Ведущий. Спасибо большое всем. Я выскажу свою точку зрения. Потому что, когда я собиралась к вам, я пролистала старые работы, сборник, который был посвящен разборам больных, это еще в 80-х годах было. И я увидела, какие разнообразные диагнозы ставили наши ведущие психиатры одному и тому же больному. Поэтому я и говорю, что высказываю свою точку зрения.

С моей точки зрения, это дефектный, прежде всего, больной. И если брать долю дефекта, который я вижу, и долю психопатологической симптоматики, я бы сказала, что в большей степени это дефект. Дефект определяет и уровень его жизни и его потребности в жизни. То, что он очутился здесь, это относительно, этого могло бы и не быть. А вот то, что он живет в таком состоянии, дефектном состоянии, не работая, фактически не общаясь ни с женой, ни с другими людьми, - вот это и есть его жизнь.

И я совершенно согласна, что конечно при детальном психологическом обследовании у него выявляются и интеллектуально-мнестические расстройства. Здесь он тоже немножко ошибался, правда? Он сказал: 7 лет, потом сказал "в третьем классе". Но вроде, когда были вопросы: сколько лет назад что-то было, он не ошибался. Я понимаю, что психологическое обследование всегда дает более точную картину. Но надо себе представлять, что у дефектных больных тоже происходит определенное когнитивное снижение. И здесь, конечно, очень сложно отдифференцировать. Более того, не надо от него требовать многого, он у нас не Спиноза, это совершенно точно. Поэтому, естественно, и уровень ассоциаций может быть снижен, и уровень вообще всего может быть снижен. Но на этом фоне у него стойкие малообратимые, я бы сказала, совсем необратимые расстройства галлюцинаторно-бредового спектра. Они определяют его жизнь? Нет. Он сейчас просто находится в отрывочных идеях, бредовых, галлюцинаторных, - это более стойкая симптоматика нежели бредовая. Всегда галлюцинаторное состояние более стойкое. Но это тоже приобретает характер дефекта. Вы поймите, это не острое состояние. Это то, с чем он может очень долгое время находиться. Он может ложиться в больницу, вы можете повысить ему дозировки до 20, до 25 мг галоперидола, он будет также хорошо это переносить.

Фактически, он сейчас с бредом. Пусть этот бред недостаточно систематизирован, но тем не менее он есть. Вы же все слышали. Он становится скованным, потому что на него действуют. Ему в голову вкладывают мысли. Это же не выдумаешь. Я же не задавала ему закрытых вопросов. Я давала только открытые вопросы. Его бредовые идеи не систематизированные, отдельные, но, тем не менее, они есть. И поэтому я рассматриваю это как ремиссию, такая длительная ремиссия с остаточной симптоматикой галлюцинаторно-бредовой. Мы таких больных видим в ПНД.

Теперь насчет начала болезни. Есть выражение такое, что алкоголизм вымывает шизофрению, да? Я пыталась у него выяснить, как все началось, но это очень сложно, поскольку больной дефектен. Фактически мы ничего не знаем из анамнеза. Мы знаем только, что он начал пить, потому что якобы у него была какая-то компания, он пристрастился к алкоголю, а тут и героин, и всё и так далее, и так далее. Но мы не можем найти никакой психопатологической симптоматики, мы этого не знаем. Может быть, могла бы помочь сестра, которая опекает его с 16 лет? Вы видите, как он ответил на смерть отца? Дефект, дефект полный. Хотя не уверена, что так оно и было. Что было на самом деле? Вот эта брезгливость, потом какая-то замкнутость была, это из анамнеза. Но это ни о чем не говорит. Наоборот: общительный и так далее. Но если на том этапе можно быть что-то и было, но мы не можем сказать, потому что вымыл алкоголь или наркотики, которые вымывают шизофрению, то на последнем этапе у нас получается наоборот. Алкоголя мы особенно не видим. Марк Евгеньевич, правильно я поняла Вас, да? И, наоборот, мы видим шизофренический дефект.

Теперь то, что касается тюрьмы. Да не был это для него никакой стресс! Он же сказал тут, я это все выясняла. Ребята сидели там, 25 человек в 9 метрах. Всё было нормально. Там по очереди лежали, никакого стресса у него не было. И аутохтонно фактически у него возникает эта мысль. Ведь это бредовая галлюцинаторная симптоматика. Где стресс? Я ничего не вижу. То, что он попал в тюрьму, я думаю не случайно, были там какие-то ситуации. Я не думаю, что всё обходилось без криминала на протяжении всех этих лет, и что у него не было, каких-то стрессовых ситуаций. Но само пребывание в тюрьме не было для него стрессом. Понимаете? Я пыталась выяснить, я же у него спросила: может быть, он не спал? Нет, он спал. То есть, вообще это аутохтонное совершенно состояние, которое у него там возникло. Более того, с моей точки зрения, оно развивалось именно по классическим вариантам, вплоть до онейроида, который пришелся на период его пребывания в Грузии, наиболее тяжелый этап. И нам бы, конечно, хотелось получить оттуда хоть какую-нибудь выписку. Но поскольку это невозможно, мы можем составить картину только на основе таких отрывочных данных. Я конечно считаю, что основной психоз у него пришелся на первые два года. И я думаю, здесь вы все не сомневаетесь. Он подряд фактически два раза госпитализировался и не по собственному желанию, а его клали. У него была попытка самоубийства, у него была там еще какая-то история с подушками и так далее. Понимаете? Конечно, это был острый период.

А сейчас я бы попробовала ему электро-судорожную терапию. Я ее не очень люблю, честно говоря. Последний раз я посмотрела очень неплохой фильм, называется "Родина", Home Land, сериал американский 2010 года. Очень интересный сериал о террористах, в общем, политический сериал. И там показывали, как одной даме делали ЭСТ терапию новыми аппаратами. Неприятное зрелище, несмотря на то, что, казалось бы, практически безсудорожная электросудорожная терапия. Если у вас есть опыт лечения электросудорожной терапией, то по всем показаниям этот больной подходит. Хотя я приверженец более мягких методов лечения, но я бы попробовала. Еще я бы попробовала сменить ему антипсихотик. - Алла Сергеевна, скажите, пожалуйста, значит, Вы рассматриваете это в рамках все-таки непрерывной параноидной шизофрении или поставили бы шубообразную? – Шубообразную с кататоническим синдромом и неполным выходом. - А что мы сейчас лечить будем? - У него есть остаточные явления. Это неполная ремиссия, это ремиссия с параноидным компонентом. Нужно пробовать. Мы же всегда пытаемся, будь то депрессия, будь шизофрения, снять всю продуктивную симптоматику. Насколько это возможно снять. Другой альтернативный вариант предлагает Марк Евгеньевич Бурно. Да, научить его жить с этим. Но я с ним пыталась так говорить, я же ему сказала: да плюньте Вы. - Не хочет - С другой стороны, ЭСТ здесь может не помочь, у него же аффекта нет - Нет аффекта, да. Но я Вам хочу сказать, что ЭСТ еще назначается тогда, когда есть застывшая совершенно некурабельная лекарственными препаратами симптоматика, как раз без аффекта. Вспомните, обсессивно-компульсивные расстройства застывшие, такие невозможные, или хроническая депрессия, застывшая симптоматика – это показания для электросудорожной терапии.

Я бы пыталась ему сменить препарат, хотя бы на рисполепт, в сочетании с клозапином. И максимально бы повышала дозу. Можно до 12 мг рисполепта, да и азалептин можно до 300 довести. Ну, в общем, я бы его вела как резидуального больного. Попробовала бы еще его сертиндолом чуть-чуть полечить, но у меня нет, понимаете, уверенности. На самом деле, я еще раз хочу сказать: что мы можем лечить и с какой целью? Редуцировать эту симптоматику или предотвратить обострение. Вот такие две цели. Но лечение всё равно нужно. Редуцируем, если мы сможем редуцировать, но нам надо и предотвратить повторы. Поэтому мы никуда не денемся от лечения антипсихотиками. – А что Вы считаете атипичным в статусе?- Атипичным в статусе я считаю наличие вот такой застывшей симптоматики, очень быстро сформировавшейся. Потому что это, собственно говоря, удивительно, как фактически за 2 года он превратился в инвалида II группы. Он инвалид, кстати? – Нет. – А как это? – Потому что они не имеют российского гражданства, и зарегистрированы в Мурманске. - Я думаю, вы все согласны, что фактически мы разговаривали с инвалидом II группы. И это все так быстро сформировалось. Это тоже говорит о том, что это было очень острое состояние.