Заключение специалиста как предмет этического разбирательства

Адвокат Смирнова Ольга Борисовна обратилась к врачу-психиатру Бeлякoву Андрею Владимировичу (кандидат медицинских наук, стаж работы в области общей и судебной психиатрии с 1977 г.) с просьбой дать заключение специалиста о состоянии психического здоровья А.Д. в период от 2000 года и до ее смерти 31.05.2010 г., в том числе при оформлении завещания 24.05.2010 г.

Врачу-психиатру были заданы следующие вопросы:

1. Имела ли А.Д. во время её осмотра на дому в декабре месяце 2000 года признаки психического расстройства?

2. Могла ли А.Д. в юридически значимый период, 24.05.2010 г., понимать значение своих действий и руководить ими?

В распоряжение врача-специалиста были предоставлены медицинские документы, а именно копия медицинской карты № 4641 стационарного больного из ГКБ № 61, копии материалов гражданского дела № 2-819/11 по иску Ильичева В. Д. к Корнеевой Р. В.

В середине декабря 2000 года в регистратуру психоневрологического диспансера № 1 г. Москвы позвонила мать А.Д. с просьбой о визите врача-психиатра для осмотра её дочери, так как она возбуждена, высказывает намерения покончить с собой. Руководствуясь законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", я посетил А.Д. у неё дома. Так как А.Д. негативно относилась к врачам любого профиля, по просьбе её матери я был вынужден представиться человеком, нуждающимся в "предсказании моей грядущей судьбы" (в противном случае А. отказалась бы общаться). Я застал А.Д. в приподнятом настроении, она сразу после знакомства взяла меня за руку, рассматривая её, стала предсказывать мне череду фантастических событий, которые должны произойти со мной на следующий день. Во время беседы она активно жестикулировала, речь её была ускорена по темпу, в виде монолога, непоследовательна, перескакивала с одной темы на другую. Иногда пациентка неожиданно вскакивала с места и ходила по комнате. Утверждала, что может не только предсказывать судьбу, но и исцелить меня от болезней. Для этого я должен совершить священный поход к захоронению тела шамана, дух которого переселился в неё. При моих попытках высказать сомнение в её способностях, А.Д. озлоблялась. Мышление больной было рассуждательским, паралогичным. Суждения были полностью оторваны от реальности и не поддавались никакой коррекции. В конце беседы она сказала, что последнее время дух её сильно утомил, и она больше не может ни лечить, ни предсказывать, так как ощущает полное "душевное опустошение", отказалась от дальнейшего общения и удалилась в свою комнату. После осмотра я разъяснил матери больной характер болезненных переживаний и перспективы ухудшения состояния при оставлении пациентки без психиатрической помощи, несмотря на это мама отказалась от госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке (без согласия больной). Мама больной также сказала, что такое психическое состояние у дочери уже около года, всё это время она сама не решалась пригласить врача-психиатра, чтобы совсем не испортить отношения с дочерью, и она думает, что уговорит дочь лечь в больницу добровольно. После чего я оставил путёвку в Клиническую психиатрическую больницу № 1 и телефон неотложной психиатрической помощи при необходимости госпитализации без согласия больной. Матери А.Д. было указано, что при повторных высказываниях о намерении покончить с собой, необходимо вызвать неотложную психиатрическую помощь. Факт осмотра на дому А.Д. в своей медицинской практике я очень хорошо запомнил, несмотря на прошедший более чем 10-летний срок, т. к. острота состояния пациентки и отсутствие возможности для госпитализации в недобровольном порядке, ввиду непоследовательного поведения матери больной (вызов на дом и отказ от недобровольной госпитализации), встречаются в практике врача-психиатра нечасто.

При исследовании показаний свидетелей из материалов гражданского дела мне стало известно, что А.Д. в течение более чем 15 лет была нездорова психически (показания свидетелей Зотовой И. В., Мирошкиной И. В., Дедковой М. М.), была охвачена идеями реформаторства, "общалась с космическим разумом", занималась самолечением, в результате чего у нее в ГКБ № 61 была обнаружена аденокарцинома яичника гигантских размеров, а также она резко похудела на 25 кг.

Из представленных мне медицинских документов, несмотря на отсутствие сведений о психическом состоянии здоровья А.Д., можно сделать заключение, что она во время пребывания в ГКБ № 61 и в период времени после выписки из больницы находилась в крайне тяжелом, по существу, в предсмертном состоянии.

Ответы на заданные юристом вопросы:

1. А.Д. во время её осмотра на дому врачом-психиатром психоневрологического диспансера № 1 Беляковым А. В. безусловно страдала хроническим психическим расстройством в виде параноидной шизофрении, что соответствует коду F20.0 Международной классификации болезней 10 класса Y.

2. В юридически значимый период, 24.05.2012 г., А.Д. не могла понимать значение своих действий и руководить ими.

Врач-психиатр канд. мед. наук А. В. Беляков

06.04.2012

«Медицинское заключение» доктора Белякова: песнь торжествующего непрофессионализма

«Медицинское заключение врача-психиатра» с 35-летним стажем работы и, к тому же, целого кандидата медицинских наук Белякова А.В. имеет отношение к медицине, и к психиатрии - в частности только лишь обильным использованием специальной терминологии. Это настоящий сборник многочисленных свидетельств потрясающей профессиональной безграмотности своего автора, который при подготовке специалистов можно рекомендовать в качестве полезного дидактического материала. Учебное задание: «перечислите совершенные врачом противозаконные деяния, а также допущенные им грубые нарушения принципов психиатрической диагностики и профессиональной этики». Правильные ответы могут быть сформулированы примерно так.

1. Ч. 6 ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закона) предписывает обязательность фиксации в медицинской документации причин обращения к психиатру и данных психиатрического освидетельствования (описание психического статуса, заключение с предварительным диагнозом и квалификацией психического состояния обследуемого, перечень принятых мер и рекомендованных мероприятий). Врач Беляков обязан был завести на гражданку Д. амбулаторную карту и внести в нее все вышеперечисленные сведения. Данное требование Закона он не выполнил. Заключение построено на собственных мемуарах Белякова, относящихся к событию 10-летней давности. Гораздо честнее ему было бы оформить воспоминания как свидетельские показания при своей явке в суд с повинной, нежели пытаться позиционировать себя в роли эксперта по делу о посмертном завещании Д.

2. Как видно из текста заключения, при обращении в регистратуру ПНД мать Д. сообщила, что ее дочь возбуждена и высказывает намерения покончить с собой. Но в то же время Д. – практикующий астролог – продолжает вести прием обращавшихся к ней клиентов. Следовательно, достаточных оснований предполагать наличие у Д. тяжелого психического расстройства, обусловливающего ее непосредственную опасность для себя или окружающих и поэтому расценивать данный случай как неотложный, предусматривающий недобровольное психиатрическое освидетельствование, не имелось. Предполагая, что без психиатрической помощи может наступить существенный вред вследствие ухудшения психического здоровья Д., Белякову следовало бы направить в суд письменное мотивированное заключение о необходимости ее освидетельствования. Вместо этого Беляков, располагая соответствующей информацией от матери (т.е., используя свое служебное положение) и представившись поэтому человеком, нуждающимся в предсказании своей судьбы, заведомо обманным путем проник в квартиру Д. В случае, если Д. проживала отдельно от матери, такого рода действия Белякова противоречили ст. 25 Конституции РФ и подпадали под действие ст. 139 УК РФ «Нарушение неприкосновенности жилища». Вообще, розыгрыши психиатром, находящимся при исполнении своих должностных обязанностей, подобных спектаклей перед гражданами вряд ли этичны – даже в тех случаях, когда Закон разрешает ему психиатром не представляться.

Далее из текста следует, что в момент визита Белякова к Д. полученные со слов матери сведения никакого подтверждения не нашли. Поведение Д. вполне соответствовало роду ее занятий, находилась она «в приподнятом настроении» и ничем не обнаруживала признаков агрессии либо аутоагрессии – единственного обстоятельства, которое позволяет врачу, проводящему психиатрическое освидетельствование, не представляться обследуемому психиатром. Тем не менее, в нарушение требований ч. 3 ст. 23 Закона, Беляков продолжал преднамеренно вводить Д. в заблуждение и изображать из себя клиента на приеме у астролога.

3. Ст. 10 Закона предписывает устанавливать диагноз психического расстройства в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не допускает диагностики, которая основана только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями. Между тем, Беляков обосновывает «безусловно» установленный им Д. диагноз параноидной шизофрении приверженностью Д. астрологическим верованиям и традициям. В изложении Беляковым психического статуса Д. не содержится ни одного из критериев диагностики шизофрении, предусмотренных МКБ-10, равно как и облигатных или даже факультативных симптомов шизофрении, выделенных Э. Блейлером. Использование терминологических дефиниций не подкреплено ни одним хотя бы мало-мальски доказательным описанием. К сказанному следует добавить, что непоследовательность речи, рассуждательство, паралогичность и оторванность суждений от реальности сами по себе не являются неопровержимым доказательством психического расстройства, т.к. сплошь и рядом встречаются у здоровых. Яркий пример тому – текст анализируемого «медицинского заключения».

Кстати сказать, теоретически не исключено, что «при моих попытках высказать сомнение в его способностях» Беляков станет озлобляться – подобно Д. в аналогичной ситуации, если доверять его описанию. И хотя наверняка эта реакция вызовет у меня «душевное опустошение», прибегать к психиатрической интерпретации эдакой несуразности в поведении Белякова я все же сочту невозможным.

После прочтения текста заключения можно, конечно, предположить наличие у Д. определенных личностных особенностей. Однако говорить в данном случае о каком-либо диагнозе, даже пограничного психического расстройства, а тем более – шизофрении, ввиду полного отсутствия анамнестических сведений, характерной для какой-либо нозологической формы клинической картины, синдромальной оценки состояния совершенно неправомерно. Диагноз процессуального заболевания выглядит весьма и весьма сомнительным. За исключением инцидента с Беляковым в декабре 2000 г., Д. ни ранее, ни после - в течение 10 лет, вплоть до своей смерти, последовавшей 31.05.2010 г., в поле зрения психиатров не находилась. В т.ч., у лечащего врача в период пребывания Д. незадолго до смерти на стационарном лечении по поводу злокачественной опухоли в ГКБ № 61, по-видимому, не возникало никаких подозрений насчет наличия у нее психического заболевания, ибо психиатр-консультант к ней не вызывался. Сам Беляков в своем заключении фактически указывает, что «в течение более 15 лет» психическое состояние Д. было вполне стабильным: она (между прочим, как некоторые политики) «была охвачена идеями реформаторства» (увы, неизвестного нам содержания и качества), «общалась с космическим разумом» (как и положено астрологу) а также, подобно многим своим согражданам, занималась самолечением. На сохранность у Д. реалистического понимания происходящего и прогностических способностей косвенным образом может указывать и то обстоятельство, что свое завещание она оформила 24.05.2010 г. - ровно за неделю до своей смерти.

Кстати, Белякову явно не помешало бы разок заглянуть в МКБ 10-го пересмотра, дабы убедиться, что психические расстройства отнесены в ней к классу V, а вовсе не к «10 классу Y», как он пишет в выводах.

4. Допустим, что Беляков попросту непрофессионально описал психическое состояние и все-таки на самом деле в момент его посещения у Д. обнаруживались и «острота состояния», и предусмотренные Законом основания для госпитализации в недобровольном порядке. Хотя возраст Д. нигде в своем заключении Беляков не приводит, надо полагать, что ей было больше 15 лет и она не признавалась судом недееспособной. В таком случае Беляков был бы обязан, в соответствии со ст. 29 Закона, обеспечить госпитализацию Д. в психиатрический стационар - независимо и от ее личного согласия, и независимо от согласия ее матери, которая по действующему законодательству никак не могла являться законным представителем Д. Однако Беляков соответствующих мер не принял … «ввиду непоследовательного поведения матери (вызов на дом и отказ от недобровольной госпитализации)».

Между тем, совершенно очевидно, что ровным счетом никаких оснований для недобровольной госпитализации Д. в психиатрический стационар не имелось. Д. никогда на протяжении жизни не совершала каких-либо опасных действий в отношении себя или окружающих; после визита Белякова ухудшения психического состояния не произошло (может быть - благодаря тому, что Беляков свою чуткую «психиатрическую помощь», к счастью, ей не оказал).

Умопомрачительное умозаключение Белякова: Д. «в течение более чем 15 лет была нездорова психически» и «занималась самолечением, в результате чего у нее в ГКБ№ 61 была обнаружена аденокарцинома яичника гигантских размеров, а также она резко похудела на 25 кг». Данный опус мог бы, наверное, претендовать на статус научного открытия, если бы в действительности самолечением занимались только психически больные и только у них развивались бы неоперабельные опухоли. Поэтому этот вывод не только обескураживающе безграмотен, но и кощунствен.

5. Как известно, для вывода о неспособности обследуемого понимать значение своих действий и/или руководить ими важен не только сам по себе диагноз психического заболевания (в т.ч., шизофрении), но и убедительные аргументы в пользу того, что соответствующие интеллектуальные и/или волевые функции были вследствие этого заболевания настолько существенно нарушены, что лишали его данной способности. Причем не вообще когда-либо в жизни, а конкретно в юридически значимый период. К примеру, больной шизофренией может находиться в это время в состоянии качественной ремиссии. Чем же аргументирует свой вывод Беляков? Тем, что … Д. «во время пребывания в ГКБ № 61 и в период времени после выписки из больницы находилась в крайне тяжелом, по существу, в предсмертном состоянии»(!) Белякову, конечно же, неведомо, что как раз на этом рубеже люди издревле имеют обыкновение составлять свои завещания. От дальнейших комментариев по данному поводу поэтому воздержимся.

Явная тенденциозность, пристрастность «медицинского заключения» невольно наводит на мысль, что Беляков прямо или косвенно заинтересован в исходе дела, связанного с завещанием Д., не в пользу исполнения ее последней воли. Впрочем, разбираться с этим вопросом и выяснять, имел ли он в соответствии со ст. 16, 18 ГПК РФ право выполнять функции судебно-психиатрического эксперта, а именно – определять медицинские и юридические критерии, являющиеся предпосылками недееспособности, должны компетентные органы.

Подводя итог, нельзя не отметить безапелляционную самоуверенность Белякова, с которой он излагает свою откровенную чушь. Спрос на аналогичного рода «услуги» таких же сомнительных специалистов, как он, всегда был и будет. Отчего же Белякову не торжествовать? Он знает: никто не лишит его ни сертификата специалиста, ни лицензии на подобную псевдопрофессиональную деятельность. В нужные сроки, после предоставления в бюрократические инстанции кучки документов и квитанций за оплату имитации повышения своей квалификации, он будет благополучно проходить очередные переаттестации и продолжать столь же безнравственным способом успешно зарабатывать деньги. А может быть, напишет на основе своих мемуаров (или конфабуляций?) еще одну диссертацию и станет доктором медицинских наук.

С более или менее подобными ситуациями нам неизбежно вновь и вновь придется сталкиваться до тех пор, пока функции контроля соответствия специалистов (аттестации, сертификации, участие в лицензировании, повышение квалификации) не будут переданы Минздравом саморегулирующейся медицинской профессиональной ассоциации.

Председатель Комиссии Правления РОП по вопросам профессиональной этики,
эксперт Национальной Медицинской Палаты,
зав. кафедрой психиатрии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
д.м.н. профессор Е.В. Снедков

Текст, названный «медицинское заключение врача-психиатра» написан на двух страницах и не соответствует общепринятой форме написания подобных заключений. Полностью отсутствует обоснование сделанных выводов. Текст не соответствует заключению специалиста также по стилю и профессионально лексике. Это скорее «осведомительная справка», а не заключение специалиста.

Более того, врач Беляков А.В. не представился психиатром, как это положено, а назвался клиентом, пришедшим за предсказанием своей «грядущей судьбы». Таким образом, не только он играл роль клиента, но и А.Д. на протяжении всей беседы с ним играла роль предсказательницы. Тем не менее, Беляков А.В. счел возможным интерпретировать профессиональный оккультный спектакль, сознательно впечатляюще-эффектный зрительно и словесно, как «оторванный от реальности» и «не поддающийся никакой коррекции», а процедуру оккультного внушения и расхожей идеи о переселении душ как нарушения мышления и параноидный бред.

Тем самым, клиническая беседа – основной метод психиатрии, требующий для сопоставимости совершенно другой системы социальных ролей и отношений, - не только не состоялась, а была подменена обоюдными произвольными толкованиями.

С другой стороны, Беляков А.В. фактически провел недобровольное освидетельствование. Оправданием этого стал, со слов Белякова А.В., звонок матери А.Д. в ПНД № 1 об угрозе суицидального риска. Но в описании поведения А.Д. никаких признаков такого риска не отмечено. Наоборот, Беляков А.В. нашел А.Д. в «приподнятом настроении».

Далее Беляков А.В. пишет: «После осмотра я разъяснил матери больной характер болезни, переживаний и перспектив ухудшения состояния при оставлении пациента без психиатрической помощи», «указал, что при повторных высказываниях о намерении покончить с собой необходимо вызвать неотложную психиатрическую помощь» и оставил путевку в клиническую психиатрическую больницу № 1 на случай недобровольной госпитализации. Однако тот факт, что сам Беляков А.В. не предпринял обязательных при серьезных опасениях действий по недобровольной госпитализации не только по п. «а», но и по п. «в» ст. 29, свидетельствует об отсутствии реального риска, вопреки его заверениям о врезавшемся ему в память этом случае. Мы знаем, что такой госпитализации не потребовалось на протяжении всего последующего десятилетия.

Утверждение Белякова А.В., что факт осмотра на дому А.Д. он «очень хорошо запомнил, несмотря на прошедший более чем десятилетний срок, т.к. острота состояния пациентки и отсутствие возможности для госпитализации в недобровольном порядке ввиду непоследовательного поведения матери больной (вызов на дом и отказ от недобровольной госпитализации) встречается у врача-психиатра нечасто», вызывает серьезные сомнения. Дело в том, что такие коллизии совершенно обычны. Между тем, эта его консультация на дому в качестве психиатра ПНД № 1 никак не документирована. Оба диспансера – психоневрологический и наркологический – ответили на запросы, что А.Д. у них «на учете не состояла и фактов обращения за медицинской помощью не зафиксировано».

Другим, помимо своего «осмотра», основанием для диагноза Беляков называет показания свидетелей из гражданского дела Зотовой И.В., Мирошкиной И.В., Дедковой М.М. и, не обсуждая их, на их основании квалифицирует состояние А.Д. как «охваченность идеями реформаторства», «общение с космическим разумом» и «занятие самолечением, в результате чего у нее в ГКБ № 61 была обнаружена аденокарцинома яичника гигантских размеров, а также она резко похудела на 25 кг».

На основании изложенного Беляков А.В. отвечает на первый из двух заданных ему вопросов – Имела ли А.Д. во время ее осмотра на дому в декабре месяце 2000 года признаки психического расстройства? - что «А.Д. во время ее осмотра на дому врачом-психиатром психоневрологического диспансера № 1 Беляковым А.В. безусловно страдала хроническим психическим расстройством в виде параноидной шизофрении, что соответствует коду F 20.0 Международной классификации болезней 10 класса Y». О дате своего осмотра за 10 лет до этого и его особенностях он здесь умалчивает.

Использование выражения «безусловно» считается не только в научной, но и в клинической практике некорректным дурным тоном. Это выражение из арсенала парамедиков и колдунов. Завершающий фразеологический оборот «что соответствует коду F 20.0 Международной классификации болезней 10 класса Y»не используется, и за время своей судебно-психиатрической деятельности с 1974 года мне не встречался. Обычно пишут нозологический диагноз и в скобках код без упоминания МКБ, что является излишеством, т.к. другой код в нашей практической деятельности просто не существует, тем более необычно упоминание «класса Y».

Большое число таких нестандартностей в обычно повсеместно стандартных выражениях по написанию заключения свидетельствует об отсутствии в Белякова А.В. непосредственного практического опыта не только в судебной психиатрии, но и в амбулаторной клинической психиатрии. Судя по бланку его заключения и печати, место его работы «кабинет врача в юридической консультации». Эта оторванность от клинической работы объясняет очевидные огрехи его заключения.

Безапелляционный тон в отношении диагноза противоречит предписанию МКБ-10 стаивть такой диагноз только при сохранении типичной симптоматики не менее месяца, а окончательно – только спустя полгода клинических наблюдений после предварительного диагноза «хроническое бредовое расстройство». И даже тогда определение «безусловно» не используется, т.к. оно в духе тех же прорицателей.

На второй вопрос – Могла ли А.Д. в юридически значимый период 24.05.2010 г. понимать значение своих действий и руководить ими? – Беляков А.В. отвечает что «не могла», не сопровождая это никаким обоснованием кроме указания на последовавшую спустя неделю смерть и выставленный им диагноз шизофрении. Но диагноз шизофрении не влечет автоматически неспособности понимать значение своих действий и руководить ими.

Итак, заключение Белякова А.В. написано таким образом, что дискредитирует собственные выводы. Из него следует не только отсутствие профессиональных навыков в написании такого рода заключений, но и навыков клинической работы. Представившись клиентом прорицательницы, он не провел клинической беседы, лишив себя возможности удостовериться в наличии болезненной симптоматики и нарушив элементарные профессиональные требования. Выставленный им 10 лет назад диагноз грубо нарушает требования МКБ-10. Написанное им заключение лишено всякого обоснования, а использованная лексика обнаруживает отсутствие клинического опыта. Все это позволяет считать его заключение несостоятельным как в профессиональном плане, так и по существу ответов на заданные вопросы.

Известно, что А.Д., окончившая биологический факультет МГУ, кандидат биологических наук. Последние годы занималась астрологической и литературной деятельностью. При всей экзотичности астрологический литературы, ее популярность в нашем обществе очень широка, а деятельность такого рода востребована: газеты и журналы пестрят соответствующей рекламой и прогнозами. Составление индивидуальных гороскопов в последние несколько десятилетий позволяет безбедно существовать и в материальном плане эффективнее научной профессии с кандидатской степенью. Поэтому наивно рассматривать это увлечение А.Д. как оторванное от жизни. Но она была не из тех, для кого астрология была модой, преходящим увлечением либо простым средством заработка. Это видно по циклу ее статей на астрологические и тому подобные темы, в течение 18 лет регулярно печатавшихся в журнале «Дельфис». Они касались культурологического и семиотического анализа рунических знаков и других символических знаковых систем, выделению их общих констант. А.Д. выступала в МГУ на известном междисциплинарном семинаре проф. В.П.Левича по проблемам Времени, на ежегодных научных конференциях «России и гнозис» во Всероссийской библиотеке иностранной литературы им. Рудомино в 1998, 1999, 2001, 2003 и т.д. Заметим в скобках – как до, так и после «осмотра» врача Белякова А.В. Эти выступления публиковались. Одна из концептуальных работ была опубликована в журнале «Вестник Московского университета. Философия» (1990, 2, 3-14). А.Д. преподавала «Введение в астрологию» в Московском авиационо-технологическом институте им. Циолковского. В журнале «Дельфис» печатались также ее художественные произведения (рассказы в стиле фэнтази, стихи) и популярные статьи на эзотерические темы. В последние годы жизни она активно занималась аромотерапией.

Наличие рукописных вариантов ее работ в издательстве связано с тем, что все эти материалы были переданы туда для подготовки сборника ее избранных работ «Тайные знаки». В него вошли 10 наиболее ярких публикаций из журнала «Дельфис» и выступлений на конференциях «Россия и гнозис», фантастический рассказ, работа из «Вестника МГУ» и, наконец, воспоминания о ней. В этих воспоминаниях она предстает как увлеченный талантливый исследователь широкого диапазона и взглядов, задорная, темпераментная, оптимистичная, остроумная, с заразительным хохотом.

Итак, кроме специфического выбора проблематики – тропизма ко всему таинственному, символическому - и основных авторитетов – Тейяра де Шардена и Льва Гумилева – т.е. еретического для строгой науки, ничего девиантного в научной и художественной продукции А.Д. не содержится. Само посмертное издание сборника ее избранных работ является известным этому доказательством.

Таким образом, характер практической деятельности и литературной продукции А.Д.. не свидетельствуют о наличии у нее психического расстройства.

Ю.С.Савенко