Отдаленный исход в клиническое выхдоровление при манифестных прогредиентных формах шизофрении

Сообщение 1 Сообщение 2

А.Г. Мкртчян

Кафедра психиатрии Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци, Ереван, Армения

Понятие «выздоровление/восстановление» («recovery») при шизофрении всегда являлось сложным и неоднозначным в клинической психиатрии. Е. Bleuler [10] в свое время не признавал возможного выздоровления при шизофрении, отмечая, что при «шизофрении нет излечения в смысле "restitution ad integro", а случаи выздоровления находят либо дилетант, либо врач, не имеющий времени для изучения больного».

Однако в литературе за последние годы вновь появились исследования, посвященные проблеме как ремиссий при шизофрении, так и возможности выздоровления/восстановления при ней [1,4,7,8,12,13,25].

По данным последних мета-анализов [19,22,23], частота выздоровления/восстановления «от шизофрении» колеблется от 2 до 27%, в среднем составляя 14,7%.

Согласно Andreansen N., Carpenter W., Kane J. et al. [8], при ремиссии у больных шизофренией могут присутствовать лишь резидуальные психопатологические симптомы незначительной выраженности (при оценке по шкале PANSS не более 3 баллов), не оказывающие существенного влияния на их «функционирование». По мнению других авторов [3-5], при шизофрении на этапе ремиссии в зависимости от степени выраженности резидуальной психопатологической симптоматики имеют место следующие два ее типа: симптоматическая ремиссия с резидуальными позитивными и негативными расстройствами, при которой различаются тимопатический, обсессивный, ипохондрический и параноидный ее варианты, и синдромальная ремиссия с негативными изменениями, при которой встречаются стенический, псевдопсихопатический, апатический, астенический варианты.

Под понятием «практическое выздоровление» Н.П. Татаренко [6] подразумевала исчезновение болезненных явлений без полного восстановления психических функций, а под понятием «полная ремиссия» исчезновение болезненных явлений и восстановление здоровья.

Выздоровление при шизофрении так же, как и ремиссию при ней, Г.В. Зеневич [2] оценивал с точки зрения клинического, трудового и социального критериев. Под понятием «выздоровление» автор подразумевал случаи, когда у больного имеется полное социально-трудовое восстановление, наличие критики при отсутствии каких-либо, в том числе и остаточных, симптомов болезни. Под понятием же «практическое выздоровление» - случаи, когда у больного сохранились хотя бы незначительные остаточные симптомы.

Во многих современных исследованиях для оценки состояния больных на момент катамнестического наблюдения используются понятия полное и частичное выздоровление (full and partial recovery) [17,18,20].

Таким образом, как исследователи, работавшие в предшествующем временном интервале [2,6,16], так и современные исследователи [9,11,14,20,24,26] под понятием «выздоровление» или «полная ремиссия» подразумевают не только практически полное отсутствие на момент катамнеза каких-либо продуктивных или негативных психопатологических изменений, но и полное восстановление социальной активности и профессиональной деятельности.

Целью исследования явилось определение типологии и изучение частоты и условий формирования разных типов исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на отдаленных этапах шизофренического процесса, с исследованием психопатологической структуры резидуальных состояний, степени выраженности и соотношения в них позитивных и негативных расстройств.

Настоящее сообщение является частью более широкого исследования закономерностей динамики и исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении на современном этапе.

Материал и методы исследования

Было исследовано 243 хронически больных шизофренией, 122 (50,2%) - мужчины и 121 (49,8%) - женщины, находившихся в Севанской психиатрической больнице, которая в основном осуществляет уход за хронически больными. Критериями включения в материал исследования являлись: манифестные прогредиентные формы шизофрении, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса; сформировавшееся стойкое резидуальное состояние с длительностью не менее 1 года до момента обследования, соответствующее критериям резидуальной шизофрении по МКБ-10 (F20.5). Критериями исключения стали: неблагоприятно протекающие неманифестные формы шизофрении; малопрогредиентные формы шизофрении.

Методы исследования - клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический.

Для клинического исследования нами была разработана анкета, включающая социально-демографические, анамнестические и клинические параметры, отражающие, в том числе, актуальное психическое состояние, а также социально-трудовую и культурно-реабилитационную вовлеченность больных. Данные дополнялись сведениями, полученными от медицинского персонала, врачей и некоторых посещавших больных родственников.

Для оценки выявленных в ходе клинико-психопатологического обследования качественных признаков позитивных и негативных психопатологических расстройств в количественном отношении вся группа больных исследовалась также психометрическим методом. Использовалась шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS).

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе все больные обследовались клинически - клинико-психопатологическим и психометрическим методами. На втором  - клинико-катамнестическом этапе исследования, осуществлялась ретроспективная реконструкция всей предшествующей истории болезни каждого больного. Для восстановления всей истории болезни использовались архивные материалы психиатрических клиник. Статистическая обработка материала осуществлялась программой «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования было обнаружено, что при неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных формах шизофрении могут формироваться как различные типы исходных резидуальных состояний, так и исход в клиническое выздоровление. Частота формирования психотических резидуальных состояний составляла 9,5%±1,9, резидуальных состояний с редуцированными позитивными расстройствами - 35,8%±3,1, дефицитарных резидуальных состояний - 42,0%±3,2, а исхода в клиническое выздоровление - 12,8%±2,1.

В настоящем сообщении будет рассматриваться отдаленный исход неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении в клиническое выздоровление.

Возраст лиц данной группы (n=31; 12,8%±2,1) к моменту обследования составлял от 31 до 75 лет, в среднем 47,5±8,9. Возраст начала болезненного процесса составлял от 15 до 40 лет, в среднем 23,1±6,7. Длительность болезни на момент катамнеза составляла от 12 до 52 лет, в среднем 24,4±8,8. Возраст имеющегося инициального этапа болезни составлял от 15 до 40 лет, в среднем 23,1±6,7. Инициальный этап болезни был представлен психопатоподобными расстройствами в 66,7% случаев, аффективными расстройствами в 13,3% случаев, с негативными расстройствами в 13,3% случаев и неврозоподобной картиной в 6,7% случаев. Возраст прояления манифестного психоза составлял от 15 до 40 лет, в среднем 23,6±6,6. Манифестный параноидный психоз встречался в 64,5% случаев, галлюцинаторно-параноидный в 12,9% случаев, галлюцинаторный в 12,9% случаев, кататонический в 6,5% случаев, аффективно-бредовой в 3,2% случаев. В 64,5% случаев наблюдалось приступообразно-прогредиентное течение, в 35,5% случаев - непрерывное. На протяжении всего периода шизофренического процесса в 45,2% случаев наблюдались параноидные и парафренные приступы, в 25,8% случаев - галлюцинаторно-параноидные приступы, в 9,7% случаев - кататонические и параноидные приступы, в 6,5% случаев - депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные, в 3,2% случаев - галлюцинаторно-параноидные и парафренные приступы, в 3,2% случаев - галлюцинаторные, в 3,2% - аффективно-бредовые и параноидные, в 3,2% - кататонические и галлюцинаторно-параноидные приступы. Возраст появления негативных расстройств от 16 до 47 лет, в среднем 30,6±6,9. Время появления негативных расстройств от начала болезни от 1 до 15 лет, в среднем 7,5±3,6. Возраст начала стабилизации процесса от 27 до 58 лет, в среднем 39,3±8,1. Время стабилизации процесса от начала болезни от 7 до 35 лет, в среднем 16,5±7,8. Длительность дефектной стадии болезни к моменту клинического выздоровления составляла от 6 до 42 лет, в среднем 16,8±8,9. Длительность стабилизированной стадии болезни к моменту клинического выздоровления составляла от 1 до 22 лет, в среднем 8,2±6,3. Количество перенесенных госпитализаций от 2 до 26, в среднем 8,6±5,4. Длительность последнего пребывания в стационаре от 1 до 29 лет, в среднем 7,2±6,7.

Следует сразу отметить, что группа лиц с неблагоприятно протекающими манифестными формами шизофрении с исходом в клиническое выздоровление задолго до настоящего обследования (в среднем 5 лет±1,7) и на момент катамнеза не получала каких либо психотропных средств.

Отдаленный исход манифестных прогредиентных форм шизофрении в клиническое выздоровление отражал полноценную, максимально реализованную регредиентную тенденцию шизофренического процесса. Здесь наблюдалось полное регредиентное течение болезни после многолетних приступов-психозов, после стремительного прогредиентного движения процесса и последующего становления резидуальной шизофрении. На отдаленной, стабилизированной стадии шизофренического процесса у больных происходило постепенное полное обратное развитие как всех продуктивных психопатологических расстройств, так и полное обратное развитие имеющегося раннее у больных разного характера и разной степени выраженности психического дефекта.

Психическое состояние этой группы лиц на момент осмотра характеризовалось внутренней упорядоченностью, согласованностью и гармонией психических процессов, отсутствием каких-либо признаков психической болезни. Однако несмотря на полное отсутствие признаков психической болезни, из-за различных семейно-бытовых, семейно-социальных причин лица этой группы продолжали находиться в психиатрическом стационаре, в связи с чем было невозможно изучить их в более естественных социальных условиях. Поэтому мы считаем правомерным оценить их состояние как клиническое выздоровление, а не как выздоровление.

Рассмотрим описание психического состояния этой группы лиц на момент катамнетического наблюдения в соответствии с записями разработанной нами клинической анкеты. Вход в кабинет - нормальной походкой, со спокойным выражением лица. Внешний вид, одежда, манера одеваться – ухоженность, опрятность; состояние волос и ногтей – чистые; поза и осанка – без особенностей; взгляд нормальный; мимика - живая, выразительная; жесты - адекватные, размеренные; общий вид – здоровый, уравновешенный, сосредоточенный; внешние признаки тревожности и беспокойства – отсутствуют. Поведение и психомоторная сфера: уровень психомоторной активности – ровный; психомоторика – размеренность, проворность; движения – размеренные, координированные; коммуникативная жестикуляция – активная, экспрессивная. Отношение к расспросу: контакту с врачом – доступен, вступает легко, охотно; общая контактность – разговорчивость, синтонность; глазной контакт – сохранен; отношение к врачу – дружественное, уважительное, располагающее; отношение к беседе – партнерское, внимательное, заинтересованное, сосредоточенное, искреннее; ответы – правильные, по существу. Настроение, эмоции, аффективность: настроение – ровное; степень выраженности эмоций – значительная; эмоциональные реакции – адекватность. Перцептивная деятельность: иллюзорные расстройства – отсутствуют; галлюцинаторные расстройства – отсутствуют; дереализационные расстройства – отсутствуют; психический автоматизм – отсутствует. Продуктивность мышления - целенаправленность, последовательность, связность; суждения и умозаключения – логичны, грамотны; процесс сравнения и обобщения – восстановлен; способность к абстрагированию – восстановлена; содержание мышления: бредовые, сверхценные, навязчивые идеи, антисоциальные тенденции – отсутствуют. Речь – размеренная, эмоциональная, голос – нормальный, звучный. Аллопсихическая и аутопсихическая ориентировка – в полной мере. Сознание – ясное; самозознание – не изменено. Внимание – активное. Влечения: инстикт самосохранения – сохранен; пищевой инстикт – в норме; половой инстинкт – сохранен; обсессивные, компульсивные и импульсивные влечения – отсутствуют. Волевая деятельность: волевая активность – сохранена, инициативность - достаточная; социальная активность – сохранена. Мнестическая функция: долговременная, кратковременная память и память на текущие события - сохранены; непосредственное запоминание - сохранено; парамнезии – отсутствуют. Интеллект соответствует уровню образования. Критическое самосознание – восстановлено в полной мере. Расстройства сна – отсутствуют. Поведение в больнице – спокойное, упорядоченное, активное. Самообслуживание – в полной мере. Трудовая активность – восстановлена полностью, спонтанная, проявляется в разных видах труда. Вовлеченность в трудовые процессы – активная, добровольная, в сложные трудовые процессы. Вовлеченность в культурно-реабилитационные мероприятия больницы - наличествует, активная, добровольная.

Психометрическое исследование психического состояния группы лиц с исходом в клиническое выздоровление выявило следующие показатели. По шкале позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS) суб-общий счет позитивной суб-шкалы был равен 7 баллам, суб-общий счет негативной суб-шкалы был равен 6 баллам, суб-общий счет суб-шкалы общей психопатологии был равен 16 баллам, сумма баллов всех суб-шкал (общий счет) был равен 29 баллам.

Таким образом, при исследовании отдаленной стадии неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении в 12,8%±2,1 случаев был обнаружен исход болезни в клиническое выздоровление. При этом типе исхода заболевания регредиентная динамика шизофренического процесса начинала проявляться после формирования резидуального состояния и отражала максимально реализованную способность шизофренического процесса к регрессу.