Дефицитарный тип резидуального состояния при манифестных прогредиентных формах шизофрении

Сообщение 1

А.Г. Мкртчян

Кафедра психиатрии Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци, Ереван, Армения

Одной из наиболее сложных и противоречивых проблем изучения шизофрении является систематика шизофренического дефекта. Исследования проявлений психического дефекта при шизофрении, продолжающиеся многие десятилетия, отражены в многочисленных работах [1-22], часть которых посвящена систематике шизофренического дефекта [1,3,5,9-11,13-17,19,22]. Если рассмотреть наиболее фундаментальные из них, то можно выделить следующие подходы.

Один из них основан преимущественно на подразделении дефекта на структурно однородные «монотетические» формы – изменение структуры личности (дисгармония личностного склада [7], деформация структуры личности [19]), с одной стороны, и падение психической активности (редукция энергетического потенциала [15], астенический дефект [17], динамическое опустошение [19]), с другой стороны, и «политетический» или единый дефект сложной структуры [11, 14, 22]. Авторы рассматривающие психический дефект в рамках политетической модели, т.е. единого дефекта, в структуре психического дефекта рассматривают проявления как психопатоподобного дефекта (дефекта шизоидной структуры), так и проявления псевдоорганического дефекта.

Наиболее полно и фундаментально интегративная модель дефекта изложена в работах В.Ю. Воробьева [1]. Данные, полученные автором в ходе исследования дефекта на модели шизофрении, протекавшей с преобладанием негативных расстройств, свидетельствуют, что, с одной стороны, шизофренический дефект во всех случаях имеет сложную интегративную структуру и включает в себя как шизоидные, так и псевдоорганические изменения. С другой стороны, анализируя динамику дефекта, автор показал, что интеграция шизоидных и псевдоорганических изменений осуществляется неодинаково во всех случаях, а происходит либо по пути деформации структуры личности, либо падения психической активности. В.Ю. Воробьев [1] обосновал свое положение и показал корреляции между отдельными вариантами и шизоидного, и псевдоорганического ряда негативных изменений. Им было установлено, что сочетания тяжелых изменений, завершающих формирование дефекта, ограничиваются фактически всего двумя вариантами: дефект типа фершробен связан чаще всего со снижением уровня личности, а псевдобрадифрения чаще сочетается с дефектом по типу дефицитарной шизоидии. На основании этого было установлено, что «крайние» варианты интеграции шизоидных и псевдоорганических изменений могут рассматриваться в качестве двух самостоятельных типов дефекта, которые могут быть определены как дефект с преобладанием деформации структуры личности (сочетание изменений типа фершробен со снижением уровня личности) и падением психической активности (сочетание псевдобрадифрении с шизоидными изменениями типа дефицитарных) [1].

Целью исследования явилось определение типологии и изучение частоты формирования разных типов исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на отдаленных этапах шизофренического процесса с исследованием психопатологической структуры резидуальных состояний, степени выраженности и соотношения в них позитивных и негативных расстройств.

Настоящее сообщение является частью более широкого исследования закономерностей динамики и исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении на современном этапе.

Материал и методы исследования

Было исследовано 243 хронически больных шизофренией, находившихся в Севанской психиатрической больнице, которая в основном осуществляет уход за хронически больными. Из них 122 (50,2%) - мужчины и 121 (49,8%) – женщины. Критериями включения в материал исследования являлись: манифестные прогредиентные формы шизофрении, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса; сформировавшееся стойкое резидуальное состояние с длительностью не менее 1 года до момента обследования, соответствующее критериям резидуальной шизофрении по МКБ-10 (F20.5). Критериями исключения стали: неблагоприятно протекающие неманифестные формы шизофрении; малопрогредиентные формы шизофрении.

Методы исследования - клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический.

Для клинического исследования нами была разработана анкета, включающая социально-демографические, анамнестические и клинические параметры, отражающие актуальное психическое состояние, а также социально-трудовую и культурно-реабилитационную вовлеченность больных. Данные дополнялись сведениями, полученными от медицинского персонала, врачей и некоторых посещавших больных родственников.

Для оценки выявленных в ходе клинико-психопатологического обследования качественных признаков позитивных и негативных психопатологических расстройств в количественном отношении вся группа больных исследовалась также психометрическим методом. Использовалась шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS).

Больные исследовались в два этапа. На первом этапе все больные обследовались клинически - клинико-психопатологическим и психометрическим методами. На втором, клинико-катамнестическом этапе исследования, осуществлялась ретроспективная реконструкция предшествующей истории болезни каждого больного. Для восстановления всей истории болезни использовались архивные материалы психиатрических клиник. Статистическая обработка материала осуществлялась программой «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования было обнаружено, что при неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных формах шизофрении могут формироваться как различные типы исходных резидуальных состояний, так и исход в клиническое выздоровление. Частота фомирования психотических резидуальных состояний составляла 9,5%±1,9, резидуальных состояний с редуцированными позитивными расстройствами - 35,8%±3,1, дефицитарных резидуальных состояний - 42,0%±3,2, а исхода в клиническое выздоровление - 12,8%±2,1.

В настоящем сообщении будут рассматриваться вопросы, касающиеся психопатологической структуры, типологии и степени выраженности дефицитарных резидуальных состояний при неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных формах шизофрении.

Возраст больных с дефицитарным типом резидуального состояния (n=102; 42,0%±3,2) на момент катамнеза составлял от 25 до 74 лет, в среднем 47,6±10,1. Начало шизофренического процесса приходилось на возраст от 15 до 50 лет, в среднем 24,6±7,4. Длительность болезни на момент обследования составляла от 7 до 45 лет, в среднем 22,8±8,4; возраст имеющегося инициального этапа болезни - от 15 до 50 лет, в среднем 24,4±7,4. Инициальный этап болезни был представлен психопатоподобными расстройствами в 55,1% случаев, аффективными расстройствами в 14,3% случаев, с негативными расстройствами в 12,2% случаев, неврозоподобной картиной в 12,2% случаев и паранойяльным синдромом в 6,1% случаев. Возраст проявления манифестного психоза составлял от 15 до 50 лет, в среднем 26,1±7,6. Манифестный параноидный психоз встречался в 63,7% случаев, галлюцинаторно-параноидный в 19,6% случаев, галлюцинаторный в 4,9% случаев, депрессивно-параноидный в 3,9% случаев, кататонический в 2,9% случаев, кататоно-параноидный в 2,9% случаев, аффективно-бредовой в 2,0% случаев. В 53,9% случаев наблюдалось приступообразно-прогредиентное течение, в 46,1% случаев - непрерывное. На протяжении всего периода шизофренического процесса в 46,1% случаев наблюдались параноидные и парафренные приступы, в 33,3% случаев - галлюцинаторно-параноидные приступы, в 2,9% случаев - кататонические и параноидные приступы, в 3,9% случаев - депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные, в 3,9% случаев - галлюцинаторно-параноидные и парафренные приступы, в 2,9% случаев - галлюцинаторные, в 2,0% - аффективно-бредовые и параноидные, в 4,9% - кататонические и галлюцинаторно-параноидные приступы. Возраст появления негативных расстройств - от 15 до 54 лет, в среднем 31,7±8,6. Время появления негативных расстройств от начала болезни - от 1 до 15 лет, в среднем 5,9±3,8. Возраст начала стабилизации процесса - от 20 до 67 лет, в среднем 40,8±9,2. Время стабилизации процесса от начала болезни - от 2 до 35 лет, в среднем 15,8±7,2. Длительность дефектной стадии болезни к моменту катамнеза составляла от 2 до 34 лет, в среднем 15,9±7,8. Длительность стабилизированной стадии болезни к моменту катамнеза составляла от 1 до 21 года, в среднем 7,0±4,8. Количество перенесенных госпитализаций - от 2 до 22, в среднем 7,2±4,5. Длительность последнего пребывания в стационаре - от 1 до 23 лет, в среднем 6,2±5,0.

Что касается степени выраженности психического дефекта у больных с дефицитарным типом резидуального состояния, то следует отметить, что легкий дефект (суб-общий счет негативной суб-шкалы был равен 11 баллам) наблюдался у 42 больных - 17,3%±2,4, умеренный дефект (суб-общий счет негативной суб-шкалы был равен 28 баллам) наблюдался у 39 больных - 16,0%±2,3, а глубокий дефект (суб-общий счет негативной суб-шкалы был равен 47 баллам) у 21 больного 8,6%±1,8.

Дефицитарный тип резидуального состояния (42,0%±3,2 от всех исходов) отражал максимально реализованную регредиентную динамику продуктивных психопатологических расстройств. На отдаленной, давно стабилизированной стадии шизофренического процесса у этой группы больных происходило постепенное полное обратное развитие продуктивных психопатологических расстройств при наличии разного характера и разной степени выраженности психического дефекта.

При рассмотрении группы больных с дефицитарным типом резидуального состояния по обобщенным категориям дефекта обнаружилось, что в 39,2% случаев наблюдался психопатоподобный дефект (дефект шизоидной структуры), в 54,9 % случаев - псевдоорганичекий, а в 5,9% случаев - сочетанный.

Исходя из предложенной В.Ю. Воробьевым [1] типологии психического дефекта, среди обследованных нами больных были выделены и дифференцированы 4 изолированных типа дефекта и 2 интегративных типа, отражающих сочетание отдельных типов дефекта.

Дефект типа фершробен (эволюционирующая шизоидия по H. Ey) был обнаружен в 2,4% случаев от всех типов исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении и в 1,1% случаев от всех дефицитарных резидуальных состояний. Этот тип дефекта характеризовался бедным аутизмом, гиперстенией с патологической аутистической деятельностью, полным отрывом от действительности, прошлого опыта, ориентировки на будущее, формальностью контактов, безучастностью к событям в жизни окружающих, нарушением осознания своего поведения. Больные отличались странностью, парадоксальностью, вычурностью, нелепостью, что отражалось как в поведении больных и их внешнем облике, так и в их суждениях. Больные не следили за своим внешним видом, были нечистоплотны, неопрятны, небрежны или вычурны в манере одеваться. Наряду с аутизмом и парадоксальностью мышления и поведения, существенное место в структуре дефекта типа фершробен занимало эмоциональное изменение, проявляющееся в расстройстве в сфере высших эмоций. Существенным образом нарушалась эмоциональная нюансировка межличностных отношений, чувство такта, дистанции. Больные не к месту шутили, громко неадекватно хохотали. В некоторых случаях наблюдались монотонно приподнятый эффект с самодовольством, беспечностью, элементами регрессивной синтонности. Психомоторная сфера больных отличалась неловкостью и диспластичностью. Наблюдались манерность, вычурность, нарочитость, гримасничание, неестественность, угловатость, порывистость, толчкообразность движений, быстрые, суетливые движения, экспрессивная жестикуляция, однообразие и стереотипность поведения.

Дефект по типу дефицитарной шизоидии был обнаружен в 25,0% случаев от всех типов исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении и в 38,2% случаев от всех дефицитарных резидуальных состояний. Этот тип дефекта характеризовался отстраненностью от окружающего, индифферентностью, обеднением в сфере влечений, интересов. В противоположность больным с дефектом типа фершробен у больных с дефектом по типу дефицитарной шизоидии наблюдались снижение активности, ослабление определенности, избирательности и направленности интересов, отражающееся в отсутствии предпочтительности, например, в участии во внутрибольничных мероприятиях, чтении книг, просмотре телевизионных передач. Больные были тихими, молчаливыми, послушными, кроткими, смирными, готовыми всем услужить. Их отличала индифферентность, обеднение в сфере влечений и интересов, инфантилизм с чертами зависимости, подчиняемости, ведомости, пассивности и безынициативности. При этом наблюдались симбиотические формы контактов с персоналом или другими больными. У больных с дефектом по типу дефицитарной шизоидии аутизм был больше астеническим, характеризовался не формальностью контактов, а значительным сокращением, сужением контактов. Отрыв от реальности не был выражен, больные знали о происходящих вокруг событиях, могли сделать неожиданно тонкое замечание в адрес окружающих, подметить тот или иной интересный факт, проявить иронию, понять юмор. Наблюдаемые при дефекте типа фершробен странности, чудачества, парадоксальность не встречались у больных с дефектом по типу дефицитарной шизоидии. Поведение их было упорядоченным, они принимали установленные в стационаре правила. В отличие от больных с дефектом по типу фершробен у больных с дефектом по типу дефицитарной шизоидии критика к своему поведению была нарушена незначительно. Они осознавали свое ущербное положение, обусловленное ограниченными возможностями в связи с заболеванием. Больные были опрятны, чистоплотны. Высшие эмоции, эмоции к близким и родственникам у больных были сравнительно более сохранны. Не отмечались также нарушения чувства такта, дистанции. Психомоторная сфера отличалась обеднением экспрессивности в мимике, склонностью к однообразным позам, пассивностью.

Дефект по типу снижения уровня личности (простой дефицит) был обнаружен в 41,0% случаев от всех типов исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении и в 29,4% случаев от всех дефицитарных резидуальных состояний. Этот тип дефекта характеризовался как бы «опрощением» личности. Больные отличались сохранной активностью, однако примитивностью, бедностью внутреннего содержания, малым объемом информации, ограниченностью круга интересов, прямолинейностью и схематизмом суждений и слабой критической оценкой своей деятельности. Суждения и умозаключения больных характеризовались трафаретностью, банальностью, конкретностью, поверхностностью, примитивностью, отсутствием индивидуальной окраски, почти полной невозможностью абстрагироваться от тех или иных деталей. У них было нарушено чувство такта и дистанции. Обнаруживалась слабость осмысливания, больные часто не понимали смысла задаваемых вопросов, обнаруживали недостаточную логичность в ответах. Больные с дефектом по типу снижения уровня личности не могли объяснить переносный смысл пословиц и поговорок, давали им конкретное толкование. Самооценка больных в большинстве случаев была завышена, они переоценивали свои возможности, личные качества, прошлые достижения.

Дефект по типу псевдобрадифрении (астенический дефект, аутохтонная астения, редукция энергетического потенциала) был обнаружен в 19,8% случаев от всех типов исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении и в 25,5% случаев от всех дефицитарных резидуальных состояний. Этот тип дефекта характеризовался в первую очередь признаками аутохтонной астении, снижением психической активности. У больных наблюдалось ощущение непроходящей усталости, недостаточной умственной активности, сопровождающейся отказом от всякого рода деятельности, требующей целенаправленных усилий, падение спонтанности психических процессов, ослабление побуждений, замедление психических функций, инертность мыслительных процессов. В отличие от больных с дефектом по типу снижения уровня личности больные не обнаруживали значительной дезорганизации формальных свойств интеллекта, они могли проявить иронию, сделать весьма тонкое замечание в адрес окружающих, проявлять частичную критическую способность по отношению к себе и к своей несостоятельности. Здесь больше наблюдались падение побуждений, снижение спонтанности, замедленность всех психических процессов и инертность мыслительных функций.

В соответствиии с интегративными вариантами дефекта среди больных с дефицитарным типом резидуального состояния в 2,9% случаях наблюдался дефект по типу деформации структуры личности (сочетание дефекта типа фершробен с дефектом по типу снижения уровня личности), а в 2,9% случаев наблюдался дефект по типу падения психической активности (сочетание дефекта по типу дефицитарной шизоидии с дефектом по типу псевдобрадифрении).

Таким образом, в ходе настоящего исследования было обнаружено, что интеграция шизоидных (психопатоподобных) и псевдоорганических расстройств у больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении наблюдалась не во всех случаях, как было описано В.Ю. Воробьевым [1], а только у определенной группы больных. Заключения автора были основаны на изучении психического дефекта больных шизофренией с преобладанием на всем протяжении заболевания негативных расстройств. Фактически исключались случаи с наличием в клинике болезни каких-либо продуктивных психопатологических расстройств, и исследовались больные с неманифестной и, главным образом, малопрогредиентной шизофренией. Между тем, наличие в динамике болезни многочисленных рецидивирующих продуктивных психопатологических расстройств, а также высокая прогредиентность шизофренического процесса, по-видимому, патопластически структурируют психический дефект.