III. Клиника шизофрении. Б. Типические синдромы развитого заболевания

Отрывок из IX тома Руководства Бумке

Вилли Майер-Гросс

Майер-Гросс различает три синдрома развитого заболевания. Он начинает свое изложение с гебефренных картин. К этой группе относятся те случаи, где на первый план выступают нарушение активности и опустошение в аффективной сфере. При этом следует однако напомнить, что упоминаемый здесь минус активности часто сменяется излишком импульсов, что за отмиранием чувства симпатии может следовать или ему предшествовать вторжение аффектов. Таким образом выясняется вся относительность таких отграничений, которые облегчают только практическое понимание проблемы.

Клиническое значение гебефренных картин лежит прежде всего в том, что заболевание это может остановиться на всех ступенях и продолжаться целые годы, не прогрессируя. Можно себе даже представить, что вся болезнь заключается в однократном понижении активности, причем этим путем возникают те схизоидные психопаты, которые так часто описывались как родственные явным схизофреникам, а также целый ряд психопатических типов, близких схизофреническому кругу. Однако доказать, что здесь речь идет о латентных схизофрениках, нельзя. Такие больные очень часто годами осаждают врачей, идут под диагнозом неврастеников, невротиков, истериков, причем психотерапевтически они представляют собою конечно весьма неблагодарный объект. Гебефренную природу заболевания тем более трудно установить, что у более дифференцированных индивидуумов никогда почти не отсутствуют моменты невротического порядка, которые дают повод для психотерапевтического воздействия. Отграничение их от невротиков затруднительно. Это обстоятельство давало подвод перенести некоторые воззрения из динамики невротического процесса в область схизофрении. Такие схизофреники очень часто и с успехом могут исполнять несложную работу и, производя ее, не сознавать, что они являются больными. Но при более внимательном исследовании всегда обнаруживаются типичные схизофренические черты.

На другом полюсе находятся те случаи, которые характеризуются быстрым переходом в слабоумие.

В смысле аффективности необходимо отметить две типичных картины: беспомощность и дурашливое веселье. Оба эти момента можно рассматривать как состояния, соответствующие нарушению мышления. Но в иных случаях их необходимо трактовать как непосредственное вторжение патологических аффектов.

Что касается формальных нарушений, то первым признаком является поверхностность, непрочность, ветреность (Flüchtigkeit) как в смысле временного ускорения психического процесса, так и в смысле недостаточной ясности. Затем отсутствует надлежащая акцентуация в том смысле, что передний план и фон мышления неясно разграничены, главные и второстепенные мысли не разделены, и вследствие этого направленность мышления принимает иной характер.

В-третьих, вперемежку с ускорением переживается замедление психического процесса. Ему соответствуют обеднение, убогость.

В общем клиническая картина характеризуется разорванностью или пустым однообразием, с которым преподносится какая-нибудь жалоба или переживание непосредственно из времени, предшествующего заболеванию, или же снова и снова однообразно и монотонно повторяется просьба о выписке из больницы.

Предоставленные самим себе, такие больные малоподвижны, при одновременном обеднении моторных импульсов, или находятся на границе ступора. Карл Шнайдер пытался доказать, что схизофреническое нарушение переживания, касающееся преимущественно мышления, с необходимостью ведет к опустошению аффективной жизни, и поэтому он рассматривает аффективное обеднение как вторичное явление. Но говорит Майер-Гросс – аффективные аномалии по своей тяжести отнюдь не соответствуют степени нарушения мышления. И он защищает на ряде примеров свою точку зрения.

Далее Майер-Гросс переходит к описанию кататонических картин. Тяжелые аномалии при этих картинах вовсе не должны в каждом случае достигать своих крайних степеней. Наоборот часто встречаются только единичные кататонические признаки, примешивающиеся к общей картине заболевания. Но из этого нельзя делать заключения, что многое является только вторичным и понятным в смысле дедукции.

Майер-Гросс в первую очередь останавливается на аномалиях мимики и жестов и подчеркивает, что самым распространенным явлением наряду с понижением и окостенением мимики всего лица является гримасообразное беспокойство лобной мускулатуры, которое сообразно с направлением взгляда во время разговора может быть расценено как ранний признак схизофренического заболевания. Характерно, что игра лобной мускулатуры является изолированной по отношению к прочей лицевой. Следует отметить также схизофреническую улыбку, далее – особенный тон голоса, затем – своеобразное пожимание руки, которое является указанием нарушения чувства симпатии. Очень часто эти мимические изменения идут рука об руку с ослаблением активности, с аномалиями мышления и аномалиями в аффективной сфере. К этому присоединяются еще аномалии кожи – себорея и потение; далее – особые речевые проявления и жесты: откинутая назад голова и т. д. Здесь нет резких границ до самого тяжелого ступора с негативизмом, с одной стороны, и до вербигераторного бешенства – с другой.

Большой проблемой является вопрос о тесной увязке моторных и сенсорных аномалий и галлюцинаций, которые почти никогда не отсутствуют при тяжелых кататониях. Но Майер-Гросс указывает, что большего, чем констатировать этот интересный факт, мы не можем. Берце пытался охватить эту область понятием "генерализированный автоматизм". Он объясняет повышенное предрасположение к образованию автоматизмов бедностью или отсутствием интенций при схизофренических состояниях. Галлюцинаторные явления наблюдаются в особенности до начала ступора, и только редко заболевание начинается непосредственно со ступорозного состояния. Эти галлюцинаторные моменты окрашены обычно в ипохондрический, тоскливый тон и могут длиться довольно продолжительное время. В состоянии самого ступора наблюдается целый ряд нюансов. У некоторых схизофреников получается впечатление, как будто они всегда находятся на границе ступора, и мы часто видели – говорит Майер-Гросс, – что в течение всего психоза они не переходят эту границу. Если же тяжелый негативистический ступор постепенно внедряется в личность, то это дает неблагоприятный прогноз.

Часто ступорозный больной после посещения родных или прогулки внезапно становится доступным на долгое время. Некоторые авторы считают поэтому, что тяжелые кататонические картины являются искусственно созданными, и в современных психиатрических учреждениях пытаются воспрепятствовать возникновению таких состояний.

К области кататонического обеднения моторики относятся и стереотипии. Некоторые из них являются только частью ступора, полного развития которого по каким-либо внутренним или внешним причинам не произошло: отклоненная голова, амимия, мутизм, гримасы. Майер-Гросс на основании ряда историй болезни показывает, что иногда эти частичные явления включены в общее поведение больного и во всяком случае не являются органическими (или лучше сказать механическими), как частичные моторные нарушения после гемиплегии и повреждений спинного мозга. Стереотипии очень часто являются осмысленным проявлением переживаний больного в рамках его бредовых концепций. То же самое относится и к реликтам, которые являются остатками профессиональных движений, направленных на реальную действительность. Реликты таким образом приобретают характер символов.

Особый характер приобретают кататонические симптомы, если к ним присоединяется негативизм, который может господствовать над всей картиной. Майер-Гросс полемизирует с Клейстом и Берце, которые ищут корни этого явления в аффективной сфере.

О негативизме следует еще сказать, что он нередко является искусственно созданным как результат внушения. Подобном тому как опытные терапевты (Клези и др.) пытаются напр. изжить негативистический отказ от пищи, а также явления антисоциального порядка путем включения больного в соответствующую ситуацию и добиваются прекрасных результатов, частые проявления негативистических и прочих реакций в некоторых фазах психиатрического исследования были несомненно следствием своего рода дрессировки.

Штраус также склонен приписать клинически частые совпадения негативизма и повелительного автоматизма повышенной внушаемости у схизофреников. Эта связь негативизма с внушением и гипнозом тем более понятна, что и Блейлер при негативизме и при повелительном автоматизме говорит о легком оглушении, в котором иногда находятся такие больные. Кроме того каталептические явления легко вызываются и при гипнозе. Также и эхопраксия, и эхолалия стали значительно реже с тех пор, как стали избегать схематических исследований по Крепелину и бороться с образованием имитаторских привычек путем отвлечения и труда. Несмотря на это, у свежих кататоников мы нередко встречаем эхолалические и эхопраксические реакции.

О связи акинеза и гиперкинетических симптомов уже было сказано. С этой точки зрения становится понятным и кататоническое возбуждение. Характерным для кататонических возбуждений является примесь из акинетической картины – оцепенение, связанность, единообразие, ограничение отдельными моторными областями, схематизм и т. д. Внезапное возбуждение из ступорозного состояния характеризуется особой импульсивностью. Совершенно связанный, казалось бы, недвижимый больной внезапно прыгает с кровати, движется совершенно свободно, разбивает оконные стекла, бьет своего соседа, пытается повеситься и т. д. Затем он возвращается в свое прежнее состояние, как будто ничего не случилось. Эти импульсивные атаки несомненно часто возникают под влиянием галлюцинаций. Кроме того, они возникают как непосредственное выражение в виде разрядки накопленных аффектов. Майер-Гросс считает, что постоянная смена ступора и возбуждения в определенные промежутки или даже совершенно нерегулярно, часто в зависимости от менструаций, в иных случаях вызвана психореактивными факторами.

Следует упомянуть еще о двух симптомах: о напоре мыслей и о "задержке" ("Sperrung"). Автор относит их также к кататоническим явлениям. Они переживаются с нарушением "я" или без такого нарушения: с одной стороны, чуждое "я", "деланное" вторжение в сферу личности, с другой стороны, как совершенно логичное, естественно-включенное, причем больной идентифицирует себя с тем, что он переживает.

Переходя к описанию параноидных и парафренных картин, Майер-Гросс указывает, что согласно Крепелину и Блейлеру параноид характеризуется в первую очередь галлюцинациями и бредовыми идеями, причем остальные нарушения отходят на задний план. К этим последним относятся нарушение мышления, активности, аффективности и психомоторики. Их отсутствие при параноиде было и есть причина спора о паранойе.

В дальнейшем Майер-Гросс дает описание клинической картины парафрении и отмечает, что при современном состоянии наших знаний невозможно отделить парафрению от схизофрении. (То, что иногда бред отношения в начале заболевания может смениться нарастающим нарушением мышления или погружается в общее снижение активности, а в другом случае может остаться на переднем плане картины болезни, распространяясь и развиваясь до целостной системы с обманами воспоминаний и т. д., в ремиссиях может забыться, снова вспыхнуть, постоянно держаться и подвергаться разработке, – "это, – говорит Майер-Гросс, – все вариации одинакового в принципе процесса, который мы не можем расчленить хотя бы по одному тому, что мы ничего не знаем о причинах этих вариаций".)

Объединение галлюцинаций и бредовых идей в качестве основных симптомов этой группы соответствует вульгарно психологическому пониманию, которое можно отнести за счет старых сенсуалистически-позитивистических взглядов: обман чувств должен мол обязательно повести к бредовому переключению суждений. Между тем однако стало ясно, что первичные бредовые переживания могут существовать без галлюцинаций. В начале психоза может существовать бред отношения также без аномалий в области восприятия. Наоборот в некоторых случаях можно считать характерным, что несмотря на то, что налицо галлюцинации, бредообразования не наступает. С другой стороны, совершенно ясно, что потеря активности и нарушение мышления при известных условиях могут препятствовать бредообразованию, в то время как потеря чувства симпатии наоборот может привести к такому образованию. Следует снова указать на взаимоотношение отдельных групп симптомов с галлюцинациями. Нарушение мышления с его тенденцией к наглядному пояснению, нарушение активности с прекращением отнесения к "я" переживаний, первичные бредовые переживания с изменением чувственных признаков предметов, наконец психомоторные нарушения с их сенсомоторной автоматизацией – все они имеют точки соприкосновения с той огромной областью, которая клинически объединяется галлюцинациями. Таким образом объясняется тот факт, что в крепелиновских подгруппах схизофрении всюду идет речь о галлюцинациях. В связи с этим Майер-Гросс относит к параноикам тех больных с галлюцинациями, у которых бредовая переработка примыкает к ним или идет наряду с ними. В ряде случаев этого рода точный психопатологический анализ может констатировать, что настоящие галлюцинации не имеют места; больше того – что речь не идет даже о псевдогаллюцинациях. "Деланные" мысли, живые представления, дневные грезы или сновидения, акцентуированные как-то по-особому, могут быть дедуцированы, будучи окрашены бредом, не из галлюцинаций. Таким образом создается большое разнообразие клинических картин, подразделение коих исходило исключительно с точки зрения содержания: бред величия, бред преследования, бред ревности, бред физического воздействия и т. д. Это конечно очень интересные явления, но в клиническом отношении мало что объясняющие. То обстоятельство, что содержание бредовых картин соответствует желаниям и опасениям больного, что оно часто исходит из переживаний в начале психоза, делает понятным ту или иную мысль, но не способствует разъяснению переустановки больного в целом и прежде всего не объясняет его измененное отношение к действительности и патологическую переработку.

Шторх пытался объяснить часть этих проблем феноменологически. Он находит, что параноидному схизофренику мир представляется в специфически измененном виде, "на более глубинной поверхности сознания", в каком-то своеобразном переплетении со своим "я". Шваб говорит об "осумеречении" сознания. "Однако, – говорит Майер-Гросс, – эти объяснения не приближают к пониманию процессов и по существу ничего не объясняют". Клиническое наблюдение в настоящее время может только констатировать известные формы бредообразования. Все попытки какой бы то ни было классификации не привели ни к каким результатам.

Далее Майер-Гросс говорит об отношении параноида к паранойе: с одной стороны, о переходе параноидальных развитий в параноидной психоз, а с другой – к вопросу о возникновении таких развитий на почве процесса.

На основании работ Колле Майер-Гросс приходит к заключению, что паранойи как нозологического понятия не существует. Чистые параноидальные развития за исключением бреда сутяжничества и параноидальной ревности являются большой редкостью.