Сифилис мозга или шизофрения?

Разбор ведет акад. АМН профессор А.С.Тиганов, Врач-докладчик Ю.Л.Мартынюк

19 января 2012 г.

Вашему вниманию представляется пациент Владимир Б., 1979 года рождения. Поступил в ГКБ № 3 им. В.А. Гиляровского 11 января 2012 года, доставлен из приемного отделения ГКБ № 1 им. Пирогова. В ГКБ № 1 больной доставлен скорой помощью с улицы, т.к. был избит неизвестными. В приемном отделении осмотрен нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, психиатром, выполнена компьютерная томография головного мозга от 11 января 2012 г. Заключение: переломов, кровоизлияний, внутримозговых гематом не выявлено. Выставлен диагноз: ссадина нижней губы, шизофрения параноидная. И больной доставлен в нашу больницу.

Жалобы: на головные боли, слабость, плохую память, временами в голове слышит музыку, мужские и женские голоса, заявляет, что подвергается преследованию со стороны неизвестных лиц.

Анамнез (со слов пациента и представленной медицинской документации). Поступает в нашу больницу второй раз. Сбор анамнестических сведений затруднен из-за психического состояния пациента, быстро нарастающей астении, апатии и психомоторной заторможенности, нежелания продолжать беседу. Однако, несмотря на это, при повторных беседах удалось выяснить следующее.

О психопатологической наследственности неизвестно. Родился в г. М. Челябинской области единственным ребенком. Отца не знает и не помнит. Мама работала рабочей на различных предприятиях в М. Воспитывался матерью. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 7 лет, учился посредственно, классы не дублировал. Окончил 8 классов в 1993 г. Далее не учился. Со слов, не работал, "в основном с другом воровал". В армии не служил. Пациент сообщает, что в 1995 г. мать топором убил сожитель, и он остался сиротой. Якобы, в 1995 г. находился на лечении в городской ПБ, сделан запрос в больницу (ответ еще не получен).

С 1996 по 1999 год отбывал наказание в местах лишения свободы в поселке Ж-ный Челябинской обл. за грабеж – снял с женщины шапку. В местах лишения свободы в 1997 г. впервые диагностирован сифилис, якобы проводилось лечение внутримышечно в течение 3 недель пенициллином. По поводу ВИЧ-инфекции на тот момент что-либо конкретное сообщить не может. После освобождения в 1999 г. вернулся в свой родной город, продал квартиру и приехал в Москву в этом же году. Пациент инвалидности не имеет, не работает. В Москве пытался устроиться на работу, но не получилось. И с 1999 г. по настоящее время бомжует, проживает приблизительно в районе Выхино. Советский паспорт потерял еще в 2003 г., за восстановлением не обращался. Адрес в г-де М., где проживал, при каждой новой беседе называет по-новому.

Впервые был стационирован в ПБ № 3 им. Гиляровского 16.11.2011 г. по путевке дежурного психиатра из ОВД г. Москвы в связи с неадекватным поведением. Был тревожным, подозрительным, напряженным, дезориентированным, бегал на улице голым, на поставленные вопросы не отвечал, оказывал сопротивление сотрудникам полиции.

При поступлении в отделение контакт формальный, на беседу пришел самостоятельно, понимает, что находится в больнице. Напряжен, подозрителен, беседой не заинтересован. Сообщил, что временами в голове слышит музыку, мужские и женские голоса, "кто-то меня преследует". Своих переживаний не раскрывает. Сообщил, что уже ранее находился на лечении в психиатрической больнице. Соглашается с необходимостью лечения.

С 18.11.2011 г. у пациента отмечается субфебрильная температура тела. В анализах крови от 22.11.2011 г. на сифилис результат ИФА – 10,5. Осмотрен дерматологом. От 24.11.2011 г. получен положительный результат на ВИЧ. Больному неврологом больницы 29.11.2011 г. выполнена люмбальная пункция, анализ отправлен в ГКБ № 14 имени Короленко. Консультирован инфекционистом по поводу ВИЧ-инфекции. Рекомендован перевод в Клиническую инфекционную больницу № 2 для уточнения стадии болезни, причины лихорадки и тактики ведения с диагнозом ВИЧ-инфекция, стадия не уточнена, лихорадка неясной этиологии, нейросифилис, острый бронхит.

02.12.2011 г. переведен из нашей больницы в КИБ № 2.

В нашей больнице с 16.11 по 02.12.2011 были сделаны анализы и проведены осмотры врачами-специалистами.

Анализы крови от 17.11.2011 г. (Hb – 141; лейкоциты – 5,0; СОЭ – 5); анализы мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови в пределах нормы. HCV, HBS, BL, анализ кала на кишечную группу и стронгилоидоз – отрицательные.

RW от 22.11.2011 г. РПГА – 4 +; ИФА – 10,5.

Результаты анализа ликвора от 29.11.2011 – РМП, РПГА – отрицательный; треп.антитела – 2+, кард.ант. – 1+. Сразу следует отметить, что цитоз почему-то в результатах ликвора не отмечен.

ВИЧ – положительный от 24.11.2011 г., ИБ +393969.

Рентгенография грудной клетки от 18.11.2011 г. – патологических изменений не выявлено. ЭКГ в норме.

Осмотрен терапевтом 28.11.2011 г., диагноз: острый бронхит.

Окулистом 29.11.2011 г. Заключение: гиперметропия слабой степени.

ЛОР от 28.11.2011 г., диагноз: здоров.

Дерматологом 22.11.2011 г. – состояние резистентности после ранее перенесенного Lues.

25.11.2011 г. М-ЭХО электроэнцефалография – умеренная внутричерепная гипертензия со смещением М-эхо слева направо на 0,5 мм.

Мы получили выписку из истории болезни № 17602 КИБ № 2, где пациент находился на стационарном обследовании с 02.12.2011 по 26.12.2011 г. Установлен диагноз: ВИЧ-инфекция – III стадия (субклиническая). ИБ +393969 от 24.11.2011 г. Хронический бронхит. RW 3+.

Рентгенография, заключение: обогащение легочного рисунка с преобладанием сосудистого компонента. Повторно делалась рентгенография 19.12.2011 г. – рентгенологические признаки бронхита.

Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы, почек и мочеточников, брюшной полости от 19.12.2011 г. Заключение: увеличение печени и селезенки, диффузные изменения паренхимы печени, полип стенки желчного пузыря.

Осматривался неврологом КИБ № 2 19.12.2011 г. Выставлен диагноз: ХВБН с цефалгией на фоне посттравматического шейного остеохондроза.

19.12.2011 г. – анализ на малярию отрицательный.

РНГА с псевдотуберкулезом, иерсиниозом (O3 O9), сальмонеллезным диагностикумом – отрицательные.

20.12.2011 г. ИФА на токсоплазмоз кровь (IgM и IgG) – отрицательные.

Гемокультуру делали дважды – отрицательно.

От 20.12.2011 г. – анти CMV IgM – отрицательный, IgG = 814,3 (+) – цитомегаловирус; анти-toxo Gondii IgM – отрицательный; IgG – отрицательный; IgG – 35,6 (+) антитела токсоплазмы.

Обращают на себя также внимание результаты иммунного статуса от 05.12.2011 г. (анализы КИБ № 2): Т – хелперы – 257, при норме 600-1900; количественное определение ABBOTT RT, 40-1.ОЕ +7 коп/мл – обнаружены 109908.

Заключение дерматолога из инфекционной больницы - Диагноз: серорезистентность, данных за Lues нет.

Была проведена антибактериальная терапия (цефазолин и таваник). Следует отметить, что температура волнообразная до 38,5-39 градусов сохранялась от момента поступления во 2-ю инфекционную больницу, со 02.122011 г. до 21.12.2011 г. Только при переходе на таваник с 21 по 26 декабря 2011 года температура тела у пациента нормальная, и он был выписан, так как отказался продолжать лечение в той больнице и не захотел возвращаться в ПБ № 3.

Поступил в ПБ № 3 повторно 11.01.2012 г., был избит неизвестными, подобран скорой медицинской помощью, осмотрен врачами ГКБ № 1 имени Пирогова. В больнице выполнена компьютерная томография, патологии не выявлено.

Психический статус за время пребывания в отделении (с момента поступления 11.01.2012 г. до настоящего времени): контакт формальный. Продуктивность контакта ограничена вследствие выраженного интеллектуального снижения. Ориентирован в собственной личности, во времени – не точно. Понимает, что находится в больнице. В беседе не заинтересован. Аффект переменчив от благодушия до гнева. Не понимает, с какой целью находится на лечении. Заявляет, что "хочет здесь быть всегда», просит, чтобы его «устроили на работу дворником". Мышление непоследовательное. Простейшие арифметические вычисления выполняет с ошибками. Осознание болезни отсутствует. В суждениях некритичен. На поставленные вопросы отвечает по желанию, быстро переключается на второстепенные вещи, выдернул из розетки шнур от настольной лампы, встал и ушел из кабинета. Напряжен, подозрителен. Сообщает, что временами слышит в голове музыку, а также мужские и женские голоса, подвергается преследованию со стороны неизвестных лиц. Находясь в отделении, часто разговаривает с несуществующими объектами, обращаясь в пустоту. Внимание неустойчивое, легко отвлекаемое. Память, как на отдаленные события, так и на текущие, резко снижена. К окружающему безразличен, круг интересов ограничен физиологическими потребностями.

Психические расстройства представлены интеллектуальными и мнестическими нарушениями, выраженной эмоциональной лабильностью, а также своеобразными расстройствами восприятия и бредовыми идеями.

Во время первой госпитализации он получал клопиксол депо, галоперидол, азалептин, циклодол; в настоящее время – клопиксол депо – 200 мг внутримышечно однократно, галоперидол 10 мг per os 3 р/д, азалептин – 25-25-50 мг, и циклодол – 2 мг 3 р/д.

Соматическое состояние. При поступлении правильного телосложения, удовлетворительного питания. На лице, голове ссадины; на нижней губе рубец. На левом предплечье старые рубцы. Язык обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. В легких дыхание с жестковатым оттенком, аускультативно хрипы не выслушиваются. Печень, селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Общеклинический анализ крови от 13.01.2012 г.: лейкоциты – 4,7; СОЭ - 30 мм/час; гемоглобин – 119. В биохимическом анализе крови от 12.01.2012 г. – без патологии. В общеклиническом анализе мочи от 13.01.2012 г.: белок – 0,033 г/л.

Заключение терапевта от 13.01.2012 г.: ВИЧ-инфекция, острый фарингит.

Осмотрен повторно дерматовенерологом 16.01.2012 г. Заключение: возможно думать о серологической картине ранее перенесенного леченного Lues от 1997 г.

Следует обратить внимание, что полученный результат RW от 17.01.2012 г. в больнице: РПГА на сифилис – 4+; ИФА на сифилис – 11,7.

Рентгенография органов грудной клетки от 18.01.2012 г., заключение: патологических изменений не выявлено.

Осмотрен инфекционистом 17.01.2012 г., который сообщает: проводилось лечение в декабре 2011 г. в КИБ № 2 по поводу субфебрилитета – цефазолин и таваник. На фоне приема таваника лихорадка исчезла. Пациент был выписан с рекомендациями наблюдения в центре СПИД, от перевода в ПБ № 3 отказался (письменно).

Пациенту была выставлена субклиническая стадия ВИЧ-инфекции, так как наличия вторичных (оппортунистических) инфекций не было зарегистрировано ни в анамнезе, ни при наблюдении и обследовании. Также в пользу наличия III стадии ВИЧ-инфекции указывали данные вирусной нагрузки по ВИЧ и количество СДЧ лимфоцитов.

При обследовании также обнаружены антитела класса IgG к toxoplasma Gondii и цитомегаловирусу, что может указывать на инфицирование этими возбудителями в прошлом, но в отсутствии клинических симптомов не является показаниями (критериями) для постановки диагноза токсоплазмоз или CMV (цитомегаловирусная) инфекция, как и показанием для назначения терапии.

Поэтому, клинический диагноз в настоящее время следует читать: ВИЧ-инфекция III стадия, субклиническая, сопутствующий – хронический бронхит. Повторное появление лихорадки может быть связано с бактериальной инфекцией дыхательных путей, органов дыхания.

Тем не менее, рекомендовано назначить вновь антибактериальную терапию, осмотр фтизиатра. При сохранении лихорадки перевод в КИБ № 2 для уточнения лихорадки.

Неврологическое состояние от 16.01.2012 г. Отмечается замедленность психомоторных реакций. Менингеальных симптомов нет. Зрачки с реакцией на свет, правильной формы. Положительный синдром Ромберга, тремор рук, пальце-носовую пробу выполняет с грубой интенцией. Сила и объем движений в конечностях сохранены. Брюшные рефлексы выпали, выпали высокие сухожильные рефлексы с рук, угнетены ахилловы рефлексы. Атаксия при походке.

Невропатологом выставлен диагноз: органическое поражение головного мозга, ВИЧ, энцефалопатия с пирамидным и мозжечковым синдромом, когнитивные и поведенческие нарушения.

Было проведено два психологических обследования, одно – при первой госпитализации от 22.11.2011 г., и второе - 17.01.2012 г.

Психологическое исследование от 22.11.2011: обследуемый ориентирован в собственной личности и месте примерно (заявляет, что не знает, сколько ему лет), во времени – не точно (месяц и год называет верно, дату назвать отказывается, спрашивает у психолога, какое сегодня число). В контакте неадекватен, нелеп, - заявляет, что не хочет выписываться из больницы, садится на пол кабинета, опершись спиной о дверь, говорит, что если ему не пообещают оставить до лета, он "с места не сдвинется". Коррекции нелепое поведение до конца не поддается. Мотивация к проведению исследования отсутствует, испытуемый отказывается выполнить бóльшую часть заданий. При выполнении доступных заданий также отмечается нелепое поведение – так, испытуемый берет стимульную карточку и начинает хлопать себя по голове. Не доводит до конца выполнение даже единичных заданий, утрачивает инструкцию, начинает бормотать себе под нос отрывочные фразы, стереотипно их повторяя. На основании анализа выполненных испытуемым заданий можно говорить о снижении уровня непосредственной памяти на фоне суженного объема внимания – динамика воспроизведения составляет 2, 3, 4, 0 слов из 10, отсроченное припоминание 4 слова. Устойчивая концентрация внимания недоступна, переключение замедленное. Мышление характеризуется грубой дезорганизацией, уровень доступных обобщений невысокий, в мышлении присутствует влияние аффективной (параноидной) установки. Так испытуемый отказывается пояснить принцип выполнения задания, заявляя: "А я вам об этом не скажу".

Проективная диагностика выявляет пассивный негативизм, преобладание неустойчиво-импульсивного стереотипа реагирования, параноидные черты. Не исключено наличие установочного поведения.

Результаты повторного психологического обследования от 17.01.2012: пациент ориентирован в собственной личности, в месте и времени – неточно (точную дату указывает только после наводящих вопросов психолога). В контакте формален, угрюм, сидит в закрытой позе, контакт глаз не поддерживает. Ответы краткие, не всегда по существу, речь малопонятная вследствие нарушений дикции и тихого голоса. Ответы пациент дает после продолжительных пауз, часть вопросов оставляет без ответа, иногда в плане эхолалии. Например, на вопрос психолога, на каком этаже находится кабинет, в котором проходит обследование, третьем или четвертом, испытуемый повторяет: "На третьем или четвертом…". Мотивация к проведению исследования практически отсутствует, смысла процедуры не понимает, задания выполняет избирательно, порой задает психологу нелепые вопросы: "А что для Вас значит "сто"?" Деятельность малопродуктивная, протекает в медленном темпе, испытуемый быстро истощаем. Произвольное внимание характеризуется грубой дефицитарностью, сужением объема, недоступностью продолжительной концентрации, истощаемостью. Показатель непосредственного запоминания низкий, кривая запоминания имеет форму "плато" - 2, 4, 2, 4, 4; ретенция – 2 слова из 10. Мышление характеризуется дефицитом самостоятельной активности, нарушенной целенаправленностью. Испытуемый выполняет лишь отдельные, наиболее простые задания при условии стимулирующей помощи со стороны психолога. Отмечается неравномерность уровня достижений в пределах одного задания. Уровень доступных обобщений, способность к абстрагированию грубо снижены, задания, требующие самостоятельного построения программы действий, испытуемый не выполняет. При толковании пословиц дает конкретно-нелепые объяснения – например, пословицу: "Не в свои сани не садись" объясняет как "Не в своих санях далеко не уедешь".

Эмоционально-личностная сфера характеризуется негативистичностью, повышенным уровнем беспокойства, возбуждением, грубой дезорганизацией поведения, тенденцией к непосредственному отреагированию возникающих импульсов.

Таким образом, по результатам исследования не выявляется значимой динамики по сравнению с исследованием от 22.11.2011 г. На первый план выступает грубое снижение продуктивности всех видов психической деятельности вследствие дефицита произвольности, выраженного негативизма, дезорганизации поведения (вплоть до элементов "полевого" поведения).

Ведущий. У меня несколько вопросов.

Вы можете представить подробный динамический статус во время пребывания здесь? А то у Вас часто звучат такие вещи, как бредовые идеи, обманы восприятия и так далее. Что за всем этим стоит? Ведь все-таки он у Вас находится повторно на протяжении какого-то определенного периода времени. Каково его поведение вне обследования, вне контактности? Каковы все-таки те расстройства, о которых я хотел бы услышать не квалификационно, а конкретно, как они выглядят?

Врач-докладчик. Обследуемый, предоставленный сам себе, держится обособленно. Просит, чтобы ему дали ручки, излагает свои мысли, - я принес образцы его письменной продукции, что-либо четко разобрать практически невозможно – какие-то нелепые фразы и слова. Временами, задумываясь, сам с собой разговаривает. На вопрос: "А с кем разговариваешь?" - не отвечает. При неоднократных беседах задаем вопрос: "Что беспокоит?", - может ответить: "Ничего", может продолжить беседу, а может отказаться от нее.

Присутствовать в этом зале он согласился при условии, что он у нас будет находиться долго, и мы его устроим дворником, при этом условии он согласился встречаться и беседовать.

 Как он спит? Как он ест?  Сон, аппетит достаточные. Каких-либо нарушений физиологических нет.

 Как меняется его состояние утром, к вечеру?  Суточных колебаний состояния не отмечено. У него бывают колебания от повышенной раздражительности, но это никак не связано в временем суток, до благодушия, какой-то радости, только ему известной. На контакт с кем-либо – медперсоналом, другими пациентами – он не идет, держится постоянно обособленно.

 Скажите, пожалуйста, но все-таки он когда-либо за время своего пребывания здесь говорил о том, что он слышит голоса?  Говорил.

 И чьи это голоса?  Когда он предоставлен сам себе и не видит, что за ним наблюдают, я отмечал картину, что он сам с собой разговаривает: это может быть радость, он такой довольный и что-то так настойчиво и долго рассказывает, а может разговаривать сам с собой раздражительно. Подойдя к нему, задаешь вопрос: "А что случилось?" В первом случае он говорит: "Слышал в голове хорошую музыку, и она меня радует". А в другом: "Слышу голоса". – "Какие голоса?" – "Мужские". – "А что говорят?" – "Ну, они меня ругают".

 Это надо было поподробнее выяснить.. Скажите, пожалуйста, а вот возбуждение его? Ведь он там где-то был обнаружен голый, бегал по улице…  Да, по улице бегал. На вот такие вопросы при контакте с ним невозможно прояснить, то есть как-либо последовательно он ничего не рассказывает.

 А объективно известно, как все происходило?  Нет. Сотрудниками полиции задержан, вызванной скорой помощью доставлен в больницу.

 Здесь состояние возбуждения бывает?  Нет. За этот период такого крайнего возбуждения не было.

 В общем, я так понимаю, что анамнестических сведений почти нет?  Мы сделали запрос, но вряд ли получим что-либо конкретное. Он остался сиротой, родственников нет. А собрать у пациента последовательные сведения невозможно.

 Значит, объективных анамнестических сведений нет никаких? Нет.

 Но что-то можно выяснить? Он лежал, насколько Вам известно, в городской больнице города М. - Да.

 По поводу чего – неизвестно?  Но он не отвечает.

 Еще были госпитализации?  При неоднократных беседах во время первой госпитализации у него проскальзывало: "я 30 раз лежал в психиатрических больницах", а при этой госпитализации он акцентировал внимание только "в 1995 году". При беседе с ним задаем вопрос: "А где в Москве был в больнице психиатрической? В какой?" – "В 138". Ну, такой больницы в Москве нет. При повторных задаваемых вопросах по поводу нахождения в стационарах ему становится неинтересно, и он вообще не отвечает на вопросы.

 Скажите, пожалуйста, какое все-таки окончательное заключение специалистов, невролога? Кажется там, то есть данные за lues, то они не подтверждаются, то говорят о ВИЧ инфекции - как это все сформулировано специалистами? Дело в том, что на данном этапе окончательно сформулированного специалистами заключения нет. С момента поступления, первое стационирование – с 16 ноября по 2 декабря, у пациента с 18 ноября как была волнообразная температура, с субфебрильной до 39 градусов, так она и осталась, и мы перевели его во вторую инфекционную больницу. Температуру они ничем не объясняют. До 21 декабря температура поднималась до 39. Поступил к нам второй раз – температура была 37, на следующий день с момента поступления и до сегодняшнего дня у него к вечеру 38,9, с утра – 38,2 и вот такая волнообразная кривая температуры идет. Это первое.

Второе. Если сравнить результаты анализа крови на сифилис, я их зачитывал, то при первой госпитализации показатели ИФА были от 22 ноября – 10,5, от 17-го мы получили – 11,7. То есть показатели на RW отрицательные. Ликвор на цитоз из Короленко не получили, чтобы сравнить.

 … И все-таки еще раз. Как объясняют соматологи эту температуру? Есть хоть какое-то объяснение?  Нет.

 Скажите, а все-таки заключение невролога какое? Именно заключение, а не описание. Еще раз.  При повторном стационировании диагноз невропатолога от 16.01.2012 г.: органическое поражение головного мозга, ВИЧ – энцефалопатия с пирамидным и мозжечковым синдромом.

 Невролог не сомневается в отношении ВИЧ-инфекции, да?  Не сомневается. Дело в том, что после того как пациент был подробно обследован в КИБ № 2, где СПИД-центр, и там установлен диагноз, нам, как узким специалистам, в том числе и специалисту-невропатологу больницы, трудно высказываться по поводу ВИЧ-инфекции по стадиям.

И еще хочу добавить. Поведение бывает очень необычное, когда тревожный, напряженный, подозрительный, делает какие-то непонятные жесты. Например, широко расставив пальцы, указательный и средний, во время беседы дотрагивается до пола, засовывает всё это в рот и говорит "ну, вы меня поняли". Опять это повторяет и опять говорит: "Ну, вы меня поняли". Но быстро переходит на что-то другое, так что выяснить у него, что это означает, что он показывает и что мы должны понять невозможно, он от этого уходит. Временами испытывает сильный страх, боится зайти в туалет, говорит, что его там убьют, – страх, тревога. Вот такая нестабильная симптоматика, может быть бредовая или какая-то супернелепость. Временами он лежит целый день в наблюдательной палате и не проявляет себя никак. А к вечеру становится тревожным, суетливым. И вот эти нелепые проявления и высказывания, которые нельзя связать между собой. В первом обследовании психолога это также подчеркнуть, но в заключении она говорит, что это может быть симуляция, установочное поведение…

В.Г.Остроглазов: У меня вопрос к Вам, как лечащему врачу и докладчику. Какие самые главные вопросы Вы выносите на клинический разбор в данном случае?

Врач-докладчик. Вынесение клинических суждений по феноменологической оси с учетом клинико-психопатологического статуса. Это единственная цель, в связи с которой я разбираю данного пациента.

Беседа с больным

 Проходите сюда, пожалуйста, ко мне. Садитесь. Ваше отчество как? – Владимир Игоревич [ Имя и отчество больного изменены. ]. – Владимир Игоревич, что с Вами происходит последнее время, расскажите, пожалуйста? – Последнее время? Ну, за мной наблюдают последнее время. – За Вами наблюдают. Кто? – Ну, дýхи, которые ….  Дýхи? Какие же это дýхи? – Я не знаю, … 38, 127, 006. – Так, это Вы цифрами обозначаете что, название дýхов или место, где эти дýхи находятся? – Был в Бутырской тюрьме, только начал оттуда развитие дýхов. – Так дýхи находились в Бутырской тюрьме? – Да. – А еще где? – Пока нигде, и доводили меня до … в шахту в подъезде. – Как это "доводили Вас до шахты"? Как это объяснить? – Вцеплялись в волосы и в голову …. И так продолжалось, пока… Так продолжалось последний раз. – В какую же шахту они Вас заводили, эти дýхи? – Ну, на первом этаже в подъезде. – А где эта шахта находится, в этом здании или в другом? – В любом …. – Нет, но в этом здании или в другом? – Не в этом здании ….  В другом здании? – В любом подъезде в Москве. – И что они с Вами делали, когда они Вас заводили в подъезд или шахту? – Кипяток. Не давали спать и размышлять. – И размышлять. А "кипяток" причем тут? – Но всё началось именно с кипятка. – То есть? – В Бутырской тюрьме. Я сказал 11 раз подряд "Бога нет" (повторяет 11 раз). С этого началось мое развитие. – Так, а причем тут кипяток?  С чего начинать? Что со мной произошло вообще, да? – Да, конечно. – Но я думаю, наверное, это написал Юрию Леонидовичу, российский паспорт до сих пор не получил. – Подождите, кипяток откуда взялся и что с ним? – В Бутырской тюрьме. – Что, на Вас лили кипяток? – Да, на спину. – На спину. И что после этого Вы чувствовали?  Лазерное облучение произошло. – Лазерное излучение. И как это лазерное излучение на Вас действовало? – Ну, где-то так "Бога нет" (повторяет несколько раз). – Это Вас заставляли говорить эту фразу? – Ну как, нет. Я присел … и повторял 11 раз "Бога нет" (повторяет несколько раз). – Вы повторяли эту фразу просто сами по себе или в результате воздействия этого лазерного излучения?  У Ульянова было 17 кипятков. Он подходил ко мне с дýхом, Ульянов, в Бутырской тюрьме. Пока они меня не ошпарили кипятком, ничего хорошего не началось. – А после кипятка стало лучше? – После кипятка я повторил 11 раз "кипяток"."Бога нет" (повторяет несколько раз). – Так это плохо или хорошо? – Но если есть электричество, то очень хорошо. – Скажите, пожалуйста, а кто такой "Ульянов"? – Ульянов – Владимир Ильич Ленин. – Так, и какое он имеет к Вам отношение? – Он подошел ко мне, и я выбрал его. – Где он подошел к Вам? – В Бутырской тюрьме …. – Так, и как Вы "его выбрали", каким образом? – Мне стало полегче разговаривать. – Стало полегче. О чем же Вы с ним говорили? – Он начал объяснять: Бога нет, … карета царя …. По этим зачитывал приговор …. Мы потом хотели его сжечь у дерева. – Кого? – Ульянова. – Ульянова? – Да. – А кто его хотел сжечь у дерева?  Баронесса. – Какая баронесса? – Я уж не знаю, хотел сжечь. Он это агрессировал, я понял, что это не про… Агрессировал и тем самым не дал себя сжечь у дерева. Не дал себя сжечь у дерева. – А Вы хотели его сжечь? – Кого, Ульянова? – Да. – Да нет, он меня везде водил вокруг да около. – Кто его хотел сжечь около дерева? – Баронесса. – Баронесса. Скажите, пожалуйста, а что Вы делали в Бутырской тюрьме? – Но если так всё по порядку рассказать. Значит, мать зверь, зверь убил мою мать, когда … по жизни, ничем не наказана. – Вы наказаны? – При жизни ничем не наказана. – Вы не наказаны? – При жизни ничем не наказана, как …. Зверь. Мучил сожитель, зверь. – Это тот, который убил Вашу мать? – Да. – А причем тут Бутырская тюрьма, о которой Вы говорили и в которой Вы оказались? – Так как … мое знакомство, это Гранатная улица, дом 3-5. – Это у кого и с кем? У кого началось знакомство с Вами? – Ульянов первый подошел. – Скажите, это давно всё было или недавно? – Это было в 2006 году 2 апреля по статье 158, часть вторая. – Так, это Вы находились в это время в Бутырской тюрьме? – 6 месяцев …. – 6 месяцев. А что это за статья, по которой Вас посадили? – Кража. – А Вы что-нибудь украли? – Извините, я ничего не крал, просто … писал писанину свою. – Какую "писанину" Вы писали? – Можно будет это посмотреть? – Конечно. – Только я попрошу Вас отправить это в почтовый ящик. Здесь написан адрес: Москва, Мавзолей Ленина, 127006, и две марки. – Но это мы наклеим. – Наклеить и отправить в почтовый ящик. – Конечно. И что, о чем это письмо и кому оно адресовано? – Это? Прочитайте. – Нет-нет, я не буду. Расскажите в двух словах. – Напророчествовал Господь. Смерть принцессы Дианы Уэльской, она была 2 октября 1997 года. Землетрясение – Ленинабад в 1988-м. Можно, я прочитаю? – Конечно, можно. Погромче немножко, чтобы слышали доктора. – Раиса Максимовна Горбачева – смерть 1997 год. Принцесса Диана Уэльская – смерть 2 мая 1997 года. Землетрясение – Ленинабад … 1988 год. Петропавловск-Камчатский – 1997 год. Смерть Леонида Якубовича на 2016 год. Папа католический, Иоанн Павел II, 11 января 2022 года. Путину смерть на 2031 год. … на 2036 год. Туалеты на улицах от Чарли Чаплина… - Владимир Игоревич, это что, предсказание, да? Что будет? – Ну, это я наблюдаю. – Нет, но Вы же предсказываете тут: в каком году кто умрет? Так я понял? – Ну, да. Это были пока предсказания, пока в Бутырской тюрьме. – А откуда Вы знаете, какие у Вас возможности высказать эти соображения? Это Вам кто-то подсказывает или это Вы сами знаете? – Не знаю, но пока до Бутырской тюрьмы никак ничего не знал. Познакомился с Бутырской тюрьмой, и сразу стал осознавать, что да-да-да, можно было бы не исполнять, много курил и вообще … непонятная жизнь. Ну, там по …. – Сейчас, минуточку. – Еще летающая тарелка на 2039 год Анко-Пинко. Всё. Летающая тарелка на 2039 год. …. – В общем, тут целая программа на будущее, да? – Вот вычисления …. … вычисления назвать. – Да, хорошо. Так вот я все-таки хочу добиться от Вас: это Ваши собственные мысли или кто-то Вам их подсказал, и Вы их записали? – Если мне такое дано понять, то что на 2039 год летающая тарелка. – Это Вам дано понять? – Да, дано понять. – Это откуда такие возможности? – Вы, наверное, видели по телевизору, когда была с Любовь Орловой... – А причем тут Любовь Орлова и Вы? – В цирке, "Цирк" …. – Ну, да, был такой фильм. И что же? – Вот он про Анко-Пинко…  А что такое Анка-Пенка? – Анко-Пинко – это летающий аппарат США. – Владимир Игоревич, скажите, пожалуйста, почему Вы здесь находитесь? Вы знаете, что это такое за учреждение? – У меня зверь убил мать, когда я сидел в тюрьме. – А?  У меня зверь убил мать, когда я сидел в тюрьме. – Ну, а здесь почему Вы? Вы больны или здоровы? – Ну, как меня здоровым …. – Вот я и спрашиваю. – Отчим убил мать, зверь убил мать, когда я сидел в тюрьме. Вроде Юрий Леонидович написал … российский паспорт не получал. Всё произошло по заседанию зала суда. Юрий Афанасьевич Репенко отрапортовал мужеложство, изнасилование … 2-летней девочки. … наблюдал хозяин. – Какой хозяин? – Адрес нужно сказать? – Нет, просто кто это такой? – Начальник учреждения ИТО-11. – Какого учреждения? – ИТО-11 Челябинской области. – Так, и что же? – Ну, и то, что зверь убил мать, когда я сидел в тюрьме. Мне после суда сделали первую … больницу. Сейчас уже у меня количество, которое пока … за 30 уже от нее. – Скажите, Вы вообще здоровы сейчас или больны? – Какое здоровье, я думаю, что я больной. – А чем Вы больны, скажите? – Улица, холодно … зимы, вот и всё. Голышом забежал в подъезд. Оторвал дверь, забежал в подъезд. – А почему Вы голышом бегали? Почему Вы оказались без одежды? – Попал … в Московском …. …. Но Вы доставите это в почтовый ящик? – Да, конечно. – Две марки приклеите …? – Да, приклеим, всё сделаем. Скажите, пожалуйста, настроение какое у Вас сейчас? – Настроение? Да вроде легко, если дойдет на почтовый ящик. – Ровное или немножко подавленное, или какое? – Как-как? – Ровное или немножко подавленное, может быть, Вам грустно сейчас? Нет? – Да нет, мне нравится, что меня столько людей слушает. – А почему сидит здесь столько народа и слушают Вас? – Ну, не знаю, как это называется. Конференц-зал? – Конференц-зал. Молодец, всё правильно. А почему Вас слушают?  … российский паспорт до сих пор не получил. – Вы думаете, что это имеет отношение к получению российского паспорта или нет? – Как-как? – Вы думаете, вот это собрание имеет отношение к получению российского паспорта? (Врач-докладчик. Я ему говорил, что он получит, если согласится на разбор). - Все до конца дней своих работал на скорой помощи. – Скажите, какое сегодня число? – Сегодня январь. 26-е, наверное, число. – Немножко поменьше. – Если было 15-е, ну, где-то 21-е. – Ну, примерно. А год какой? – 2012 год …. – А как называется это учреждение, где Вы находитесь?  …. Какая станция это, можно спросить? – "Станция", Вы что имеете в виду? – Станция метро? – Где, здесь? – Да. – Здесь станции метро, вот здесь непосредственно нет. А близко, насколько я понимаю, это Сокольники, наверное. – Они вроде как … или Электрозаводская. – А, Электрозаводская, да, тоже есть такая. – Такая есть? – Да. И что это значит? – Адрес … больницы, где я нахожусь. – Понятно.  …. – Скажите, Вам помогают здесь, Вас лечат? – Как не лечат? Да, … есть, есть тепло, всё хорошо. – Тепло есть, обход есть. А в чем Ваше заболевание? Вам лучше стало? Благодаря этому лечению?  … немного, что собралась. Да. Может, я соберусь … до апреля-месяца. – До апреля-месяца. А что в апреле? – Ну, я буду говорить с …. – Скажите, пожалуйста, Владимир Игоревич, еще один у меня вопрос такой. Когда последний раз Вы испытывали на себе вот это воздействие, о котором Вы мне с самого начала говорили? Это здесь уже было, в больнице? Вот в этом помещении? – В больницу я никакую не попадал. Мог бы похвалиться. …. – Нет, но Вы рассказывали, что там где-то в…  … У меня же больше 30, что это больница, за это мне … родная бабушка, вот и всё. – Что родная бабушка? – Родная бабушка по отцу Вика, за то, что я не назвал 30 …. – Нет, но вот эти преследователи, которые там облучали Вас и которые Вас где-то в какую-то шахту сажали, когда это было в последний раз? – В шахту меня уже не сажали. – Ну, когда это было? – Облучился в Бутырской тюрьме. – А? Вот всё это было все-таки в Бутырской тюрьме, да? – Всё произошло там. – И после этого на Вас не воздействовали ни кипятком, ничем? Или было? – Нет. Но хочется еще раз попробовать, вот и всё. – Что попробовать еще раз хочется? – … если совершить на себе …, как называется, посуду, кипяток, то развитие произойдет …. – Скажите, Вы голоса слышите? – Я не голоса слышу, а иногда мне дают спокойно уснуть. Вот и всё. – Кто? Кто и как? А? Голос? – Кому-то болезненно, а кому-то …. – Это голос? Где Вы его слышите? – Голоса …. – Я спрашиваю: есть у Вас голоса? Может, их и нет у Вас? – Голосов таких нет. – А были? – Нет, голосов у меня не было. Слышал, как искажается речь. – А как она искажается? – Это радостно становится. – Но Вы говорили иногда, что Вы слышите музыку. – Музыка …. – Ну, а где Вы ее слышали, музыку? – Если дальше продолжить, то свидетельство о смерти матери не знал. – Нет, я спрашиваю о последнем времени. – Последний раз, когда я слышал музыку? Даже не помню. – Но вот здесь иногда бывает, что вроде тихо, никого нет, а Вы слышите музыку или слышите голоса? – По кинескопу. – А как это "по кинескопу"? Что это такое? Что это, "кинескоп"? – По кинескопу услышал музыку, по телевизору. – По телевизору. А голоса, тоже по телевизору? – Голоса, я не знаю. Показалось …. – Скажите, Вы устали от разговора? – Да нет, я хотел бы еще поговорить. – Ну, давайте поговорим.  … не получил. День смерти я этого не знаю, смерть матери тоже. Можно восстановить хотя бы российский паспорт? – Вот сейчас подумаем. – Но вроде Юрий Леонидович обещал …. – Но раз он Вам обещал, значит, всё в порядке.  Российский паспорт я не получал. Зверь убил мать, когда я сидел в тюрьме. Всё началось с психбольницы, где так 3 года …. – Можно Вашу руку на минуточку? Другую? – Компьютер работает, наверное? – У кого, у меня? – Да. – …. Хорошо. Спасибо.

Спасибо. У меня нет больше вопросов.

Вопросы больному

В.В. Калинин. Владимир Игоревич, Вы сказали, что в Бутырской тюрьме к Вам подошел Ленин. … Известно, что он умер в 1924 году. То есть, он умер 80 лет назад. Как это объяснить? – Значит, он так работает. Он подошел ко мне первый. Вот и всё. – Но он жив, что ли? Он жив или мертв? – Так он работает, выходит. … пишет … Ильича. Первую битву Ульянов …. Я этого не знал. Если бы я это знал, что … по первое число. Так работает, выходит …. – Скажите, Вы простой земной человек или необычный? Вот Вы? – Ну, я бомж с М-ка. – Бомж? – Бомж с М-ка, вот и всё. Адрес мой простой: М-к по Москве. Вот и всё.

Врач-докладчик. Володя, смотри, сколько врачей тебе вопросы задают. А что бы тебе хотелось? – По договорной … это всё. – Еще разок. Какую работу? Договорную? – Да. – А что это такое? – Я не знаю, что у меня с оборотами по духу договорной. … срабатывал ….

Ведущий. Спасибо. Можно идти.  ….  Да, да.

Вопросы врачу-докладчику

И. П. Лещинская. А от уровня температуры меняется как-то его состояние? У него сейчас какая температура?  38,2 с утра была. – А когда она нормальная, состояние меняется? Он становится немного живее, активнее?  Да такой же. – То есть температура никак на него не действует?…  Никоим образом. А он и не жалуется на температуру.

Врач-докладчик. Глубокоуважаемый Александр Сергеевич! Глубокоуважаемые коллеги! Прежде, чем перейти к обсуждению, вынесению диагностических суждений, мне бы хотелось остановиться на следующем.

Первое. При неоднократных повторных беседах сложно собрать последовательный анамнез. Вот, например, некоторые вещи я сегодня впервые узнал. До этого он говорил, что только один раз находился в местах лишения свободы по решению М-го суда с 1996 г. по 1999-й. И этот "зверь, который убил мать", сожитель – в 1995 г., он тут акцентирует внимание, раньше этого не было.

Второе. С 16.11.2011 г. и до настоящего времени сохраняется волнообразная температура тела до 39 градусов. Осмотрен специалистами инфекционистами, терапевтами и объяснения температуры нет. Объяснить поражением легких температуру также невозможно, по рентгенологическому заключению органы грудной клетки – без патологии. И, надо обратить внимание, что в КИБ № 2 проведено мощное антибактериальное лечение цефазолином и таваником, и сравнить анализы от 22.11.2011 г. и от 17.11.2011 г. – результаты отрицательные, и повышенной температуры не должно бы быть, но она сохраняется.

По поводу диагностических суждений. И в первый раз, когда он поступил, и при данной госпитализации выставлялся диагноз: шизофрения параноидная, непрерывный тип течения, галлюцинаторно-параноидный синдром на фоне эмоционального дефекта. Но с учетом получения анализов из инфекционной больницы, нужно разбираться. Нужно еще раз брать анализы ликвора и определять цитоз, и смотреть в сравнении.

Дифференциальную диагностику, которую хочу вынести на обсуждение, провожу между болезнью Блейлера (шизофрения) и болезнью Бейля, которую не так часто мы встречаем – это прогрессивный паралич.

В конце XIX – начале XX века нейросифилис был одной из самых распространенных форм патологии нервной системы. Введение в арсенал лечения пенициллина привело к значительному снижению заболеваемости сифилисом. В связи с этим к началу 80-х годов XX века психические расстройства сифилитического генеза, в том числе прогрессивный паралич, в значительной степени утратили свое практическое значение. Однако впоследствии на фоне роста общей заболеваемости сифилисом во многих странах (в России в 90-х годах она возросла в десятки раз), происходит и увеличение числа случаев нейросифилиса, хотя точных эпидемиологических данных еще нет. Эти сведения позволяют предположить рост в недалеком будущем обусловленных сифилисом психических нарушений, к чему психиатры должны быть готовы. Данное клиническое наблюдение свидетельствует о больших трудностях дифференциальной диагностики при прогрессивном параличе, когда психические нарушения крайне неспецифичны.

В руководстве по психиатрии в 2-х томах под редакцией Тиганова Александра Сергеевича прогрессивный паралич или болезнь Бейля определяется как органическое заболевание сифилитического генеза, характеризующееся прогрессирующим нарушением психической деятельности вплоть до деменции, сочетающимся с неврологическими и соматическими расстройствами. Различают три стадии: инициальную, стадию развития и стадию деменции. Имеем ли мы у данного пациента по заключению невропатолога непосредственно нарушение – пирамидный мозжечковый синдром? Куда уж больше?! А с позиции вынесения соматического диагноза надо дальнейшее дообследование. Никто до настоящего времени из помощников консультантов не смог ответить на вопрос: откуда в течение более чем двух месяцев, с16 ноября (сегодня 19 января), сохраняется температура до 39 градусов.

Следует добавить, что у данного пациента имеет место ВИЧ-инфекция. Инфекционистом выставлена III стадия. К сожалению, нейроизменения произошли, III стадия субклиническая. В настоящий момент я хотел бы говорить, что это не субклиническая, это клиническая форма IV стадии. И конечно нужно проводить дополнительное обследование. Куда деть показатели антитела к цитомегаловирусу, токсоплазме? Куда они делись?

Таким образом, на фоне вышеизложенного, диагностические суждения следующие: прогрессивный паралич, стадия развития болезни, дементная форма с психотическими расстройствами и пирамидно-мозжечковой недостаточностью (F02.840), так называемый "поздний сифилис" (А52), ВИЧ-инфекция IV стадии с проявлениями энцефалопатии, вызванное слабоумие, лихорадка неясного генеза.

Пациент в ближайшее время будет переведен в КИБ для дальнейшего обследования, дообследования и лечения. Когда купируется лихорадка, тогда то, что он нуждается в лечении и в обязательном наблюдении врачами-психиатрами – однозначно. Но этот, озвученный мной, диагноз никуда не делся.

На Ваш взгляд, чем определяется настоящий статус больного? … Психический статус? – Расстройствами восприятия и бредовыми идеями, неспецифичный…  Какой синдром? – Галлюцинаторно-параноидный на фоне деменции.

 Скажите, пожалуйста, что известно про употребление алкоголя или наркотиков? – Больной при неоднократных беседах озвучил, что он не против выпить. Но выявить проявление алкогольного абстинентного синдрома, какие-либо металкогольные психозы в прошлом не удалось. По поводу наркотических препаратов: употребление героина отрицает, а анашу, было время, покуривал.

 А на руках нет следов?  На руках, на левой руке есть какой-то старый рубец, а при поступлении с 16 ноября до настоящего времени каких-либо неспецифических нет.

 А рубцы – это что, самопорезы? – Нет, в детстве где-то нечаянно порезался.

Обсуждение

В. В. Калинин. Глубокоуважаемые коллеги! Интересный случай. Надо поблагодарить врача-докладчика. Но трактовка вызывает некоторые сомнения, окончательная трактовка сложна в диагностическом плане.

На мой взгляд, в статусе на первый план выходят нарушения мышления по типу шизофазии. Шизофазия и руинированный галлюцинаторно-параноидный синдром. То есть, это такой уже несистематизированный, такой отрывочный, нелепый, фантастический бред. Ну, вот не хватает идей величия, чтобы можно было квалифицировать парафрению. Парафрению, скажем, конфабуляторную, как это определял Крепелин. Ну, вот не хватает. Хотя, конечно, если проанализировать симптоматику Кандинского-Клерамбо, здесь преобладает сенсорный Кандинский, с такой выраженной протопатичностью. Вот эти переживания: "ошпаривают дýхи, призраки ошпаривают кипятком" – это в принципе сенсорный Кандинский с протопатичностью, что говорит, конечно, об участии и органического фактора. То, что там есть органика, да, но одно не исключает другого.

А лихорадка, она может быть от чего угодно. Кстати, при сифилисе, при ПП лихорадки практически не бывает. Лихорадка бывает, скорее, при ВИЧ-инфекции, в данном случае при СПИДе. И здесь надо в первую очередь обращать внимание на это.

Так что, с моей точки зрения, это, скорее, шизофрения у больного с органическим поражением ЦНС сложного генеза – тут и сифилис, тут и ВИЧ-инфекция. Но по характеру нарушения мышления это всё же шизофрения с эмоционально-волевым дефектом.

М. Е. Бурно. Согласен с Владимиром Вениаминовичем. Хочу сказать о статусе. Больной, по-моему, несколько напряжён, но в то же время однотонен, гипомимичен, беспомощен от разлаженности. Вот такая, как говорят старые психиатры, шизофреническая милота от беспомощности. И я понимаю Юрия Леонидовича в том отношении, что этот, по-моему, давний больной параноидной непрерывно текущей шизофренией в исходном состоянии немного внешне похож на паралитика. Бред его, о котором тут достаточно подробно говорилось, этот кипяток, кипяток, кипяток и всё другое, – бред воздействия с бредом преследования. Бред уже рыхлый, тоже такой шизофренически-исходно разлаженный. Ушла внутренняя бредовая логика, которая поддерживала более или менее стройную бредовую систему поначалу. И такое вот клиническое впечатление давнего больного шизофренией. Вспоминаются хронические психиатрические отделения, где сидят подобные больные по углам, иногда разговаривают со своими преследователями и просят бумагу, чтобы писать свои нелепые размышления. Ну, и он же не истощается в своей однотонности гипомимической. В то же время напряженность, вяловатая напряжённость. Это уже такая расщепленность аффекта. И нет здесь тотального паралитического слабоумия, а есть именно эта специфическая блёйлеровская расщепленность до разорванности: одновременно сосуществуют противоположные взаимоисключающие душевные движения (в широком смысле) без борьбы, без противоречивости, но с особой шизофренической «изюминкой» расщеплённости, исключающей тотальное слабоумие.

Что касается температуры, то это может объясняться и энцефалопатическими явлениями, в которых и невропатолог не сомневается. Область высших вегетативных «командиров», поврежденная органически и даже неорганически, может давать непонятные подскоки температуры – это в психиатрии известно. Спасибо.

Ведущий. Есть еще желающие? Позвольте мне сказать несколько слов.

Вы знаете, я, прежде всего, хотел бы, конечно, обратить внимание на соотношение тех данных, которые были представлены на конференцию. Здесь было очень много соматики, очень много лабораторных исследований, даже психологических исследований, и очень мало описания психического статуса. Как бы ни был статус однообразен, он требует своего достаточно подробного описания. И если бы всё то, что больной обнаружил здесь, было бы описано, я думаю, что несколько иначе можно было построить и беседу с пациентом.

Так вот, прежде всего, конечно, диагностика базируется на двух моментах – это психопатологическая картина и течение болезни. К сожалению, выпадает очень большой блок истории его жизни, ибо нам ничего неизвестно фактически до того момента, пока больной не попал в этот стационар и пока не был госпитализирован в связи с неправильным поведением.

Что можно сказать о прошлом? Пожалуй, ничего, кроме того, что, по-видимому, имели место какие-то психопатические или психопатоподобные состояния. Никаких данных о психотической симптоматике у нас нет. Я несколько отступаю от привычного для нас способа анализа больного. Всегда мы начинаем со статуса, но я просто хочу сразу отсечь этот период жизни больного, как мне абсолютно неизвестный.

Теперь о статусе больного. Я абсолютно согласен с тем, что здесь говорилось. По-моему, это классическая картина речевой разорванности в виде, конечно, шизофрении. И речь идет о том, что в структуре этой шизофазии мы, в общем, видим отблески того, что когда-то было у больного. Это и бред воздействия, достаточно нелепый, достаточно непонятный – здесь и "дýхи", здесь и "преследователи", здесь и какие-то персонажи исторические, которых он упоминает. Да, я согласен, что здесь нет идеи величия, но я думаю, что это связано с тем обстоятельством, что это уже все-таки не парафрения, а конечное состояние, когда этот бред величия распадается, утрачивается его структура, и он не фигурирует в картине шизофазии. Это, кстати, мы тоже очень хорошо знаем. И, конечно, это такая речевая разорванность, когда мы с огромным трудом понимаем, что говорит больной. Кстати, больной употребляет и некоторые слова, которые нам непонятны, что позволяет нам думать и об элементах неологизмов, которые здесь имеют место. И здесь всё время осколки, и вот этого какого-то парафренного бреда и так далее. Конечно, состояние больного очень изменчиво, и очень трудно следить за канвой его разговора и канвой его беседы. Но при этом, мне кажется, здесь очень важным является тот момент, что все-таки большинство высказываний больного носят такой фантастический, ну давайте в широком смысле говорить, шизоформный характер. Во всяком случае, фабула всех этих расстройств, конечно, всё ближе и ближе стоит к синдрому Кандинского-Клерамбо или каким-то другим расстройствам, близким к ним.

Я совершенно согласен с тем, что если бы это было люэтическое поражение головного мозга, если бы это были какие-то бредовые расстройства, они были бы более стационарны, более конкретны, более однообразны и менее изменчивы.

И еще один момент. Я согласен с тем, что здесь говорил Марк Евгеньевич. У него нет истощаемости. Я его спросил: "Устал ли он?", он мог, по-моему, еще говорить два часа.

Кстати, и температура, которая у него здесь была - это подчеркивает и лечащий доктор - фактически никак не меняет его психическое состояние. Он как был вот такой монотонно-однообразный, таким он и является.

Есть ли у него кататония? Сейчас нет. Но она, кстати, и необязательна при шизофазии. Была ли у него кататония раньше? Не исключена возможность. А может быть, речь шла и о каких-то других моментах, когда он там голый бегал по городу и когда его поймали и посадили в психиатрическую больницу.

И здесь есть вот такой прием. Вот если бы мы ничего не знали о ВИЧ, если бы мы ничего не знали об этих исследованиях, если бы перед нами просто предстал больной с таким статусом и с таким анамнезом, я думаю, что диагностика была бы сразу резко сужена.

Можно ли говорить здесь о том, что это ВИЧ-инфекция, которая дала такой психоз? Я очень сомневаюсь во-первых. Во-вторых, конечно, когда мы говорим о ВИЧ-инфекции, это картина, которая бесспорно – хотим мы или не хотим - ставит печать определенного органического страдания. Сказать, что здесь был сформирован органический психосиндром, который бы очень очевидно вылезал за рамки этого шизофазического состояния с речевой разорванностью, мне трудно.

Здесь говорили о том, что, по-видимому, это энцефалопатия. Наверное, это состояние развилось у больного, страдающего теми или иными органическими особенностями. Может быть, так оно и есть, я это не могу отрицать. Но в психическом статусе его в настоящее время я этих отзвуков органического поражения, к сожалению, не вижу. Хотя здесь есть и анализы, и исследования, и разговоры об энцефалопатии и так далее. Может быть, это скорее неврологический уровень. Но психический статус немножко другой.

И тут даже трудно сказать, что у него есть мнестические расстройства. Мне кажется, что здесь кроме осколков этого бреда, кроме вот этих каких-то парафренных моментов, наверное, есть еще и обилие конфабуляций, как это полагается. Пришли ли эти конфабуляции из парафрении, которая, возможно, была не только экспансивной, но и конфабуляторной, или же речь идет о расстройствах, которые привнесла в себя шизофазическая картина – сказать трудно. Потому что мы хорошо знаем, что в ряде случаев при развитии шизофазии идет вторым планом развитие вот такой парафренной симптоматики, которая начинает менять свою картину и становится всё больше и больше оторванной от реальности и которая, как часто говорят, абсолютно никак не управляется и не детерминируется деятельностью мозга.

И вот, я не знаю, но тут уже есть определенные мнения в отношении будущего этого больного, его собираются переводить в инфекционное отделение и так далее. Я бы все-таки попытался его лечить, лечить как больного, страдающего психическими расстройствами. Я понимаю, что лечить больного шизофазией дело не очень благодарное. Но я всегда вспоминаю очень далекие времена, когда мы только начинали испытывать аминазин, и когда аминазин был фактически единственным препаратом, который был в нашем распоряжении и который, кстати, применялся значительно более широко, чем в настоящее время. Я знаю точку зрения Григория Яковлевича Авруцкого, который считал, что аминазин надо отодвинуть и что это прошлый век и так далее. Но я очень хорошо помню, что был только аминазин, и этим аминазином мы лечили достаточно долго. Я помню, как была определенная установка Андрея Владимировича Снежневского: лечить больного не меньше 4 месяцев, и после этого решать вопрос о том, что этот препарат, по-видимому, или неэффективен, или больной резистентен к этому препарату. И всегда вспоминаю одну больную, даже фамилию ее помню, которая страдала шизофазией и находилась у нас, пройдя все маньяновские этапы параноидной шизофрении. И ее, между прочим, от шизофазии, как это не покажется странным, вылечили – отбросили на предыдущий этап, когда у больной имела место парафрения.

Поэтому я думаю, что здесь как-то совершенно не прозвучала психиатрическая помощь этому больному. Наверное, ему что-то дают и чем-то его лечат. Но, по-моему, в настоящее время полностью отдавать его на откуп инфекционистам, кому бы то ни было, но не психиатрам, не совсем правильно. Вот такое у меня представление о больном.

Пожалуйста, если есть вопросы.

Врач-докладчик. С 16-го по 2-е он получал клопиксол депо, галоперидол перорально по 10 мг и циклодол. И с момента данного поступления: галоперидол по 10 мг перорально, циклодол он принимает.

Ведущий. Но я бы в данном случае все-таки не галоперидол, конечно, назначал.

Врач-докладчик. Аминазин перорально?

Ведущий. Нет, я не знаю, но если есть, то хотя бы трифтазин или что-то такое, какой-то более глобальный препарат, чем галоперидол, который все-таки достаточно узко действует на пациентов.

Л.С.Ларина. Александр Сергеевич, извините, пожалуйста, я хотела спросить. В 1999 году он вышел из мест заключения. Сейчас 2012 год. Сколько лет надо, чтобы шизофазия так развилась? Много надо лет, а ему 33 года. Смущает, что времени мало прошло для шизофазии.

Ведущий. Достаточно. Во-первых, я не знаю, если это параноидная шизофрения, какой это вариант – галлюцинаторный или бредовой. Если это галлюцинаторный вариант, что не исключено, хотя имеют место и психические автоматизмы, подобная продолжительность от первых признаков заболевания до формирования шизофазии составляет от 8 до 11 лет. А может быть, он и юношеский больной. Это тоже не исключено. Юношеская параноидная шизофрения, которая может начаться с психопатоподобных расстройств, и тоже заканчивается шизофазией. Кстати, может быть шизофазия с кататоническими включениями, что у него не исключено.