Психология шизофрении

Йозеф Берце

Начало – см. НПЖ, 2010, 3, 4; 2011, 1, 2

Psychologie der Schizophrenie von Dr. Josef Berze und Dr. Hans W. Gruhle, verlag von Julious Springer, Berlin, 1929. – Перевод с немецкого Евгении Григорьевны Сельской

VI. Психологическая теория шизофрении

Глубокое психологическое различие между активными и неактивными шизофрениями до сих пор почти не учитывалось и при создании психологических теорий шизофрении. К вопросу относились так, словно создание единой теории шизофрении, охватывающей абсолютно все шизофрении в одинаковой степени, является делом само собой разумеющимся.

Карл Шнейдер пишет по этому поводу, что при построении теории следует исходить из «сквозного» симптома. «Прежде чем поднимать вопрос об основном нарушении, следует сравнить начальные состояния с исходом, легкие случаи с тяжелыми, чтобы определить сквозные симптомы». Мы не согласны с этой позицией. Проблема основного нарушения и проблема «сквозных» симптомов – две совершенно разные проблемы. Мы склонны признать теорию сквозных симптомов, т.е. симптомов, имеющихся в одинаковой степени в начальных состояниях и состояниях стадии исхода – а точнее, при активных и неактивных шизофрениях, - в том случае, если бы факт существования таких симптомов был доказанным или, хотя бы, почти доказанным. Действительность говорит об обратном. Только в стадии текущего органического процесса, лежащего в основе шизофрении, встречается психическое основное нарушение, функциональное, действие которого мы видим в имеющихся на данное время существенных психических симптомах. Если при шизофрении вообще встречаются сквозные симптомы, то они не могут принадлежать к тем, которые вызваны непосредственно основным нарушением. Они принадлежат, скорее, к той группе симптомов, которые мы обозначаем как симптомы дефекта. Поскольку такие симптомы выявляются частично уже во время течения процесса, часто уже в его начале, являясь выражением деструкции как следствия этого процесса, и поскольку такие симптомы встречаются (или могут встречаться) частично уже в стадии активной шизофрении, постольку мы считаем эти симптомы также сквозными. Из всего сказанного следует, что нам не удалось бы установить основное нарушение, исходя из сквозных симптомов.

Но не следует забывать, что некоторые авторы под теорией шизофрении понимают нечто иное. Такие исследователи пытаются привести совокупность шизофренических симптомов к «общему знаменателю». А так как они при исследовании шизофренических симптомов, как правило, не делают различия между активными и неактивными шизофрениями и поэтому их исследовательский материал состоит преимущественно почти исключительно из неактивных шизофрений, составляющих абсолютное большинство случаев, то в основе их исследования лежат, прежде всего, симптомы дефекта, а симптомы процесса остаются за бортом. Так, их поиск «общего знаменателя» становится стремлением объединить шизофренические симптомы дефекта. При этом одни ученые действуют чисто номиналистически, даже не отдавая себе в этом отчета, а результатом их исследований становится только лишь общее понятие, охватывающее, по их мнению, все симптомы (например, интрапсихическая атаксия, распад сознания). Другим ученым представляется более или менее ясно оформленная мысль, что существует действительное изменение, действительно существующий дефект, способный породить совокупность симптомов (дефекта), так сказать, основной дефект (например, сеюнкция, ослабление ассоциаций, понижение напряжения ассоциативной энергии). Без сомнения, и эти мысли и стремления немаловажны. К тому же, интересно, как решится вопрос относительно существования единого основного дефекта, охватывающего всю шизофреническую симптоматику дефекта. Всё же, видимо, такого дефекта нет. Органический процесс, имеющий место при активной шизофрении, может порождать множество дефектов и ведет, таким образом, к симптоматике дефекта со множеством «психотических корней». Очевидно, что для шизофрении это, действительно, так. Существенные различия в выражении неактивных шизофрений объясняются лишь в небольшой степени различиями индивидуальной психической конституции и основанным на ней различием индивидуальных реакций на шизофреническую дефектность. В значительной мере они объясняются различиями в обусловленных процессом нарушениях, минусах, дефектах. И среди них имеется лишь один общий для всех неактивных шизофрений, хотя он и выражен в разной степени. От этого, по-видимому, зависит то неопределяемое явление (выражение), не поддающееся дефиниции, которое связывает все неактивные шизофрении в психопатологическое единство. Кроме этого эссенциального шизофренического дефекта могут встречаться, в зависимости от распространенности и интенсивности завершившегося процесса, различные не зависящие от этого процесса несущественные, но в той же мере специфически шизофренические малые дефекты. Они то едва видны в общей симптоматике, то привносят в общую картину даже больше, чем эссенциальный дефект.

Во всяком случае, каждый, желающий заняться теорией шизофрении, должен уяснить следующие вопросы: 1) имеет ли он в виду теорию активной или неактивной шизофрении, 2) касается ли его исследование психологического принципа или основного нарушения, или основного дефекта [ Что касается последнего, то следует подчеркнуть, что нацеливание непосредственно на объясняющий принцип ведет лишь к результатам с проблематичным значением. Эти результаты вскроют, в лучшем случае, одну из всех мыслимых связей. Только «объяснение», идущее от основного нарушения, имеет серьезную базу и может считаться успешной попыткой выявления действительных обстоятельств. ]

Теория активной шизофрении лишь тогда будет соответствовать действительности, когда она исходит из того, что здесь имеет место своеобразное изменение общего психического состояния, при котором мы имеем дело с особого рода аномальными условиями сознания, с шизофренической «общей структурой сознания»(Карл Шнейдер).

Из этого исходит Блейлер в своих исследованиях. Причина неудачи его теории заключается в том, что она полностью базируется на принципах ассоциативной психологии, т.е. психологии, которая – несмотря на весь оригинальный вклад Блейлера, - проблему шизофрении как раз и не раскрывает.

Еще никому не удалось дескриптивно и убедительно описать шизофреническое изменение состояния сознания в процессуальных фазах – мы не имеем в виду состояния сновидческой спутанности, сумеречные состояния и тому подобное. аналогии, напротив, оказались хорошим методом. Больные сами тоже пользуются этим методом описания. Они говорят о своего рода полудреме, состоянии полубодрствования, состоянии крайней усталости и т.п. Аналогии с состоянием сна поддержаны Крепелиновскими аналогиями шизофренического языка с языком сновидений. Чтобы кратко охарактеризовать состояние сна со сновидениями, можно прибегнуть к Гризингеровскому (Griesinger)понятию психического тонуса. В состоянии сна (со сновидениями) снижен этот тонус, т.е.напряжение готовности, осуществляющее и гарантирующее нормальное мышление в состоянии бодрствования. В состоянии сна царит гипотония сознания.

Во всех состояниях гипотонии сознания мы сталкиваемся – и при шизофрении тоже – с динамической и содержательной редукцией актуальной личности, причем существует неполная концентрация личности в «Я-центре», регуляторе общей психической жизни. Это с одной стороны. С другой стороны. Имеют место формальные нарушения переживаний и осуществления актов, как они описаны исследователями шизофрении.

Следовательно, основное нарушение при шизофрении выражается, по моему мнению, в шизофренической гипотонии сознания [ В нашей ранней работе мы не проводили четкого разграничения между гипотонией сознания и объясняющим принципом симптомов, проистекающих из недостаточности актуальной личности, недостаточности психической активности. Эти симптомы мы выводили на передний план, и наше толкование, по справедливому замечанию Кронфельда, было волюнтаристским. С другой стороны, попытка охватить – хотя бы частично – недостатки осуществления актов происходила не без смешения понятий активности и интенциональности. И в скобках заметим, что те же замечания относятся и к утверждению, что снижение внимания (Masselon и другие), слабость апперцепции в понимании Вундта (Вейгандт – Weygandt) следует считать «центральным» шизофреническим нарушением. ].

Карл Шнейдер пробует сделать следующий шаг. Он полагает, что удастся специфицировать аналогию, сузить ее до совершенно определенного варианта переживания здоровых людей, которое возможно охарактеризовать как гипотоническое, и это будет «переживание усталости при переходе ко сну». И, надо сказать, то, как Карл Шнейдер описывает состояние перед засыпанием, удивительно похоже на состояние шизофреника. Но, несмотря на то, что это описание еще требует подтверждения во многих своих пунктах, следует прямо-таки предостеречь от заключений на основании аналогии с определенным вариантом переживания здоровых людей, пока мы не достигнем более глубокого проникновения в тонкости шизофренического психического процесса, чем это до сих пор имело место. Иначе это будет похоже на шаблонное мышление, что определенно отдалит нас от установления тонких различий. К тому же, весьма мало вероятно, что шизофреническое мышление всегда и при всех обстоятельствах, изо всех вариантов мышления и переживаний, ближе всего именно к просоночному мышлению. Ведь состояние сознания при шизофрении очень различно – от состояния, которое нельзя с уверенностью назвать раздраженным, до состояния тяжелых сновидческих состояний, где в дальнейшем расстройство сознания шизофреника имеет тенденцию то к ослаблению, то к усилению, а шизофреническая гипотония то спадает, то нарастает. Засыпание же характеризуется однозначно как состояние нарастающей гипотонии. Основная мысль аналогии остается нетронутой, если мы определенно заметим в шизофренической структуре, как это полагает Курт Шнейдер, «общечеловеческую форму мышления и переживаний», которая «в этих деструктивных процессах становится лишь особенно отчетливой, определенным образом раскрытой».

Всё вышесказанное относится к симптомам шизофренического процесса, а не дефекта. С этим последним мы столкнемся уже при других обстоятельствах. Впрочем, это станет нам ясно лишь тогда, когда мы всё более будем обнаруживать симптомы дефекта, а они постепенно выкристаллизовываются при еще активном процессе, наряду с процессуальными симптомами. Затем, после завершения процесса, симптомы дефекта предстают перед нами в чистом виде.

Изменения сознания в смысле гипотонии переживаний уже больше нет. Вместе с шизофреническим основным нарушением ослабли или исчезли обусловленные им признаки изменения личности, динамическая недостаточность и лабильность актуальной личности. Изменение личности, с которым мы имеем дело теперь, совсем другого рода и выражается в том, что актуальная личность – личность застывшая. Если у здоровых людей актуальная личность каждый раз приспосабливается к ситуации, в которой находится, и это выражается в том, что к постоянному содержанию ведущих идей присоединяются тенденции, вызванные нынешними действующими внешними и внутренними влияниями, то при наличии постпроцессуального шизофренического дефекта актуальная личность остается при любых изменениях этих влияний совсем или почти совсем неизменной. Не появляется «волнений», соответствующих данной ситуации, и поэтому нам такой шизофреник видится «аффективно ослабленным». Потенциально существуют, т.е. сохраняются в потенциальной личности тенденции, которые выражаются в волнении – и при определенных обстоятельствах мы это видим, - но их ситуативно обусловленное проникновение в актуальную личность затруднено порой до невозможности. В особенности из-за недостаточной модулированности актуальной личности, выражающейся в односторонности духовных интересов, в ограниченности духовного горизонта, в недостаточном сочувствии, шизофреник кажется нам примитивным (поглупевшим, опростившимся). И это тем более, чем меньше высших тенденций вошло в застывшую актуальную личность, т.е. чем примитивнее стремления этой личности. Потенциальное существование идей, как бы ни было велико их число, еще не может сделать духовную жизнь богатой и разносторонней. Это происходит лишь в том случае, если эти идеи, входя в актуальную личность, становясь элементами воли, мотивами мысли, могут стать основой духовной подвижности и разносторонности, истинной духовной чуткости. И именно эта способность – способность актуализировать потенцию – сильнее или слабее поражается шизофреническим процессом; процесс может свести ее к узкому кругу стремлений.

Этим дефектом актуализации объясняется несоответствие в постпроцессуальных шизофрениях между кажущейся гиперфункционально сильной настойчивостью и упорством, с которыми связаны определенные тенденции, сохраняющиеся в застывшей актуальной личности, среди которых есть и патологические (негативизм, манерность, стереотипии, бредовые установки), более или менее многочисленные, с одной стороны, и гипофункцией, выражающейся в недостаточной силе и действенности потенциальных идей, стремлений и способностей, лежащих за пределами этого узкого круга, с другой.

Окостенение и непосредственно связанные с ним признаки изменения личности обуславливают во многих случаях общую картину неактивной шизофрении. В других случаях, напротив, на передний план выступает явление, давшее заболеванию название «шизофрения», а именно «расщепление» личности. Оно – результат ослабления комплексов идей потенциальной личности, которая делает эти комплексы идей самостоятельными, не зависящими от актуальной личности, параллельно с ней действующими идейными и мотивационными центрами. Не установлено, как происходит это обособление. Определенно, задействованы психические моменты при выборе содержания комплексов идей, предназначенных для обособления. Блейлер полагает, например, что из-за аффективно обусловленного «неиспользования теряют проходимость ассоциативные пути, ведущие от такого комплекса к прочим идеям», что дает всё продолжающаяся «отъединенность» аффективно окрашенного комплекса идей. А причина существования этой отъединенности в органическом дефекте, проявленном шизофреническим процессом. В чем суть этого дефекта – Блейлер пишет о первичном значении «изначального ассоциативного нарушения» - нам неизвестно. Поэтому мы не можем и сказать, тот самый ли это дефект, который обусловил окостенение и опрощение актуальной личности, или речь идет о другом дефекте, генетически координированном с первым. Возможно также, что именно обусловленное окостенение актуальной личности, исключенность из нормальной актуализации, осуществляющейся путем принятия в актуальную личность, именно эта отъединенность и является причиной, в силу которой определенные комплексы идей вынуждены проявляться непосредственно в случае появления импульса, их касающегося, в обход актуальной личности. Напротив, ничего не значит и то обстоятельство, что окостенение и следствия отъединенности («комплексные воздействия») не всегда выражены в одинаковой степени. Часто можно констатировать значительную степень окостенения без выраженных явлений отъединенности или, наоборот, заметные явления отъединенности при умеренном окостенении. Эти различия, видимо, могут быть связаны с какими-то индивидуальными особенностями психической конституции.

Мы отнюдь не утверждаем, а тем более с уверенностью, что единое основное нарушение говорит о шизофренических процессуальных симптомах или что единый шизофренический основной дефект говорит о шизофренических симптомах.

Никоим образом невозможно по единому основному дефекту с уверенностью судить о шизофренических симптомах дефекта, подобно тому, как по единому основному нарушению судят о шизофренических процессуальных симптомах.

Не следует считать, что для совершенного понимания каждого отдельного случая шизофрении хватило бы одного из двух этих терминов: «основное нарушение» или «основной дефект». Напротив, лишь в кратковременных начальных процессуальных фазах, в начале активной процессуальной шизофрении мы сталкиваемся с чисто процессуальной симптоматикой, с симптомами, которые мы, в целом, можем отнести к основному нарушению. И только в случаях, где неактивный характер шизофрении ярко выражен, мы имеем дело с симптомами, относящимися к основному дефекту. В отличие от этого, в каждом случае длительно протекающей активной шизофрении к процессуальной симптоматике присоединяются симптомы дефекта. И наоборот, в случаях, когда после периода инактивности возобновляется процесс, то, наряду с симптомами дефекта, обнаруживаются процессуальные симптомы. И для полного теоретического охвата обеих этих групп надо помнить как об основном нарушении, так и об основном дефекте или основных дефектах.