Психология шизофрении
Йозеф Берце (Вена)
Начало – см. НПЖ, 2010, 3, 4; 2011, 1
Редакция «Независимого психиатрического журнала» с глубоким прискорбием сообщает о безвременной внезапной кончине замечательного переводчика монографий Йозефа Берца и Ганса Груле «Психология шизофрении», опубликованных в нашем журнале, и целого ряда других текстов. Перевод сложнейшего текста, выполненный на высоком профессиональном уровне фактически на волонтерских основаниях, позволивший ввести в оборот отечественной психиатрии тексты, относящиеся к вершинным достижениям нашего предмета, - непреходящая память о Евгении Григорьевне Сельской и достойный памятник ее труду.
V. Различия нарушений мышления при шизофреническом процессе и шизофреническом дефекте
Описание шизофренического нарушения мышления, данное в предыдущей главе, характерно, по существу, для острых процессуальных шизофрений. Описания различных авторов, результаты их исследований, как правило, ясно говорят о том, что эти авторы опирались, прежде всего, если не исключительно, на процессуальные шизофрении. Всё, что мог сказать по этому поводу автор, также относится к шизофреническому процессу.
И все же изложение было бы неполным, если бы мы не коснулись состояний, где процесс отсутствует.
Пока только в общих чертах мы можем говорить об особенностях нарушений мышления при шизофрениях, ставших неактивными. Основным принципом здесь является следующее: вместо патологического становления (динамики), мы имеем патологическое бытие (статику), вместо патологической флуктуации и неопределенности патологическую жесткость и определенность. Это можно видеть на каждом шагу, мы это проследим, пройдя, в общих чертах, весь тот путь, который прошли в предыдущей главе.
Что касается расщепленности, то при переходе шизофрении из активной в неактивную стадию, существуют две возможности развития. В первой группе случаев намечается простое исчезновение расщепленности. Оно может произойти очень быстро. Чем «острее» расщепленность устанавливалась, тем более вероятен этот путь. В этом случае часты рецидивы расщепленности. Подобный рецидив нередко бывает долгим. Исчезновение расщепленности может протекать и медленно, так сказать, лизисно (lysisch) [ Мы проводим параллель между сменой фаз с расщепленностью и без нее, колебаниями степени расщепленности, ее медленным и затем окончательным исчезновением, с одной стороны, и существованием и исчезновением (или колебаниями интенсивности) органического процесса, с другой. Независимо от наличия или отсутствия процесса появляются – часто психически обусловлено – состояния, главным образом «кататонические», спутанности. Можно предположить, что в подобных случаях налицо «легкая склонность к спутанности», «предрасположенность к психической ошеломленности (по выражению Блейлера), что является следствием еще существующего или только что завершившегося органического нарушения, на основе которого психические факторы приводят к спутанности. Нельзя отрицать, что иногда трудно определить, что из общей симптоматики происходит за счет органического, что за счет психического фактора. Существуют, опять же по мнению Блейлера, «всевозможные переходы и смешения психического и органического факторов. ]. Постепенно снова становятся действенными установки, необходимые для упорядоченного мышления. Но действительное восстановление упорядоченного мышления этим способом происходит редко. Оживлением этих прежних установок восстанавливается лишь формальное условие упорядоченного мышления. Как правило, по-прежнему отсутствуют содержательные условия. Их недостает тем более, чем более успело сформироваться шизофреническое нарушение содержания мира мыслей, чем более мощными стали шизофренические установки, уводящие от нормального мышления. Шизофреническая расщепленность уступает место все более проявляющейся шизофренической странности. Таким образом, эту последнюю следует считать вторичным шизофреническим симптомом. Только проявляется она, по-видимому, в случаях, где расщепленность – прежде всего, в силу вялотекущего характера процесса – никогда четко не обнаруживалась как первичный симптом.
Мы не устанем повторять, что психотический принцип шизофренической странности в корне отличается от принципа шизофренической расщепленности. Расщепленность, являясь, по всей видимости, своего рода нарушением, имеет, тем не менее, всевозможные соприкосновения с аменцией, в то время как странность следует им обеим категорически противопоставить. Не только «аментивный синдром является признаком нарушения сознания» (Майер-Гросс), но и шизофреническая расщепленность [ Ср.гл.VI данной работы. ] Странность, напротив, не имеет ничего общего с нарушением или изменением сознания. Поэтому она встречается при «шизоидии», при которой никому не придет в голову говорить о хроническом (habituell) нарушении сознания [ Мы вынуждены постоянно использовать это понятие, даже если не удается «дать ему четкую дефиницию» (Майер-Гросс). ], так же, как и при выраженных неактивных процессуальных шизофрениях.
Если расщепленность является результатом недостаточности актуальной личности, а именно, ее динамической недостаточностью, то странность, в отличие от нее, объясняется патологическим изменением содержания мыслей, тенденций и установок, появившихся в результате протекания шизофрении до сего момента. Расщепленность является первичным выражением нарушенных функций, странность же – выражение вторичной дефектности тенденций, проявляющихся в процессе мышления.
Многие авторы всё же объединяют шизофреническую странность и расщепленность. Это привело к тому, что одни исследователи, рассматривая «шизофреническую инкогеренцию» (бессвязность) (в это понятие включена как расщепленность, так и странность) - делают главный упор на функциональном нарушении, другие – на патологическом изменении содержания установок, при этом некоторые ученые занимают то одну, то другую позицию. Если же провести четкое разграничение между расщепленностью и странностью, то оказывается, что оба предположения имеют право на существование, одно касается расщепленности, другое – странности.
Рассмотрение фундаментальных различий расщепленности и странности затруднено тем, что последняя часто проявляется вместе с первой. Это имеет место также, когда при давнишней вялотекущей шизофрении развились более или менее значительные дефекты мышления (в плане содержания), а также когда в результате нового шуба к странности, которая до сих пор была ведущим симптомом дефекта, снова присоединяется расщепленность – знак возвращения функционального нарушения.
Во многих случаях шизофрений, ставших неактивными, странность проявляется лишь спорадически, очевидно, в этих случаях имеет место лишь незначительная степень шизофренической дефектности содержаний установок; такая степень приводит к странности лишь при определенных обстоятельствах общей психической ситуации. В других, более тяжелых случаях, учащаются проявления мышления, характерные для странности. С учащением таких проявлений возникает не расщепленность – ее там не бывает никогда,- а картина, которую можно обозначить с функционально-психологической точки зрения как вторичную шизофреническую спутанность. Эта картина усложняется нагромождением бредовых концепций, вторжением побочных рядов (мыслей – Е.С.), о чем речь впереди, и другими шизофреническими симптомами дефекта.
Поскольку существует постепенный переход от странности к вторичной спутанности, то сказанное о последней действительно и для первой.
Что касается мыслительных установок, то актуальная личность шизофреника может и после окончания процесса в динамическом аспекте вновь проявиться. В то время, как эта актуальная личность в период своей недостаточности во время активного процесса не руководила мышлением и «Я» (если или до тех пор, пока оно еще обладало достаточной критикой) оказалось удивленным, пораженным, потрясенным, испуганным, растерянным и беспомощным перед мыслями и их взаимными переходами, возникающими помимо, а то и против воли этого «Я», то сейчас эта актуальная личность вновь субъективно овладела своим мышлением. Мысли представляются подчиненными актуальной личности, соответствующими – в общих чертах – тенденциям «Я», вытекающими из этих тенденций и поэтому необходимыми. Если расщепленность воспринималась большей частью и субъективно как нарушение, то вторичная спутанность совсем не осознается больным как нарушение мышления [ Вторжение побочных рядов больной считает, как правило, попыткой чужеродной силы нарушить его мышление, которое само по себе протекает правильно ]. От больных с расщеплением можно слышать следующее: я не могу думать, не могу ясно думать, не могу управлять мыслями, у меня нет мыслительной силы, мои мысли улетучиваются и т.д. Ничего подобного мы не услышим от больных со вторичной спутанностью. Такие больные считают, что их мышление осталось неизменным, отметают – часто с негодованием – любые предположения, что у них что-то не так с мышлением. Надо сказать: расщепленность одновременно объективна и субъективна, лишь при высокой степени расщепленности больной не осознает ее. Напротив, вторичная спутанность лишь объективна, а больному его мысли и ход их представляются правильным результатом его мышления. Вместо беспомощной неуверенности появилась уверенность, даже высокомерие. Освободившись от сдерживающих связей, словно самовластно, строит шизофреник с вторичной спутанностью новые, часто совершенно невероятные связи. И такой вновь образованной связи придается, вместе с тем, и незыблемое значение. Субъективная оценка, сопровождающая у здоровых людей, хотя и в зародыше, каждую установленную мыслительную связь, всё же стремится к объективности и иногда может быть скорректирована. Здесь такая оценка приобретает, не давая даже появиться этому стремлению к объективности, сразу же полную и неоспоримую значимость.
Как уже было сказано, при неактивных процессуальных шизофрениях больше не существует динамической недостаточности актуальной личности. Все тенденции, которые может раскрыть актуальная личность, она может в полную силу и проявить. От прежней лабильности актуальной личности, прежних нескончаемых смен моментальных личностей, которые мы наблюдаем при активных шизофрениях, не осталось и следа. Напротив, актуальная личность предстает перед нами в виде, так сказать, затвердевшего образования, с почти недоступным изменению содержанием, изменению, происходящему у здоровых людей в ответ на внешние и внутренние раздражители. Многие тенденции, т.е. возможности развития потенциальной личности, теперь не переходят в актуальную личность либо в силу того, что они значительно утратили способность к актуализации, или потому, что противоположные хронические тенденции затвердевшей личности препятствуют их проявлению. Кажется, что некоторые тенденции совсем исчезли. Случайно может оказаться, что та или иная из них еще жива и что для ее актуализации требуется лишь особенно сильный раздражитель. Видимо, ничего из того, что было когда-то присуще потенциальной личности, «Я», не пропало в собственном смысле этого слова. Но, с другой стороны, то, что появилось у субъекта еще до заболевания, теперь большей частью, словно, скрыто, завуалировано другими тенденциями, развившимися под влиянием активного процесса. Многое, что в течение этого времени происходило как следствие механизма, базирующегося на основном нарушении, происходило без специально направленной на это психической тенденции, а словно автоматически, теперь стало целью одной тенденции, как правило, ясно не осознаваемой. Невнимание к собственному опыту, которое было следствием недостаточности активности, теперь переродилось в целенаправленное игнорирование опыта, неспособность рассуждать – в установку поддерживать первую внезапно попавшуюся идею, еще сырую, игнорирование процессов, происходящих в окружающем мире, - в целенаправленный уход от мира, неспособность соответствовать высшим этическим нормам – в выраженную асоциальную установку и т.д. Если раньше непроизвольно проникали в сознание побочные представления, то теперь такие представления или часть из них выступают на первый план по воле субъекта. Если прежде, например, мысль о сходстве арабских цифр с какими-то предметами (ср. приведенный случай Бран), словно, навязывалась больному, то теперь это вылилось в постоянную установку; больной почти систематически выискивает такое сходство, это похоже на детскую игру. Различные случайные мысли активной процессуальной фазы могут положить начало установкам, манерам, мыслительным стереотипиям, зафиксированным таким образом. Нередко это бывает небольшая группа тенденций или единичная тенденция, ставшая единственным интересом больного. Поскольку больше не существует динамической недостаточности актуальной личности, то оставшиеся действенные тенденции могут породить значительную активность. Результаты ее будут отражать монотонность, односторонность, неизменность, неподвижность духовной жизни. В ярко выраженных случаях мы видим, что больше нет места высшим стремлениям и, следовательно, высшим чувствам. Личность больного с бедностью ее интересов, с бедной духовностью, несмотря на всяческую продуктивность, с ее сузившимся духовным горизонтом, с ее холодной неотзывчивостью ко всем проблемам мира, с ее неспособностью к сопереживанию, с ее доведенными в мельчайших подробностях до автоматизма действиями – такая личность представляется нам ограниченной в прямом смысле этого слова. Это впечатление может временами сглаживаться тем, что оставшиеся тенденции или остатки основной тенденции сами по себе относятся к «высшим». Но даже поэты и художники-шизофреники такого рода могут нам казаться высоко духовными людьми лишь до тех пор, пока мы не распознаем скудость, убожество и незначительность сюжета и шаблонность выражения их произведений. Но, несмотря на всяческое признание поэтического искусства такого поэта-шизофреника, невозможно признать за ним «высшее стремление», когда он в своих стихах воспевает с сильной ипохондрией, например, свойства своего кишечника. Здесь, можно сказать, прозаическая цель осквернила поэтические средства. Не сильно отличается поэт-шизофреник, который – Гинрихсен недавно описывал такой случай – не может выйти за пределы «изменений в себе, в своем «Я», и описывает всё это нескончаемым слововращением. Такой же остается оценка значения его творчества, даже если поэт-шизофреник оказывается мастером поэтической формы и если творчество поэта приводит его к эгоцентрически пристрастному занятию проблемами своего «Я», «высшими и последними вопросами», как это часто бывает у шизофреников.
Больной со вторичной симптоматикой, как уже было сказано, не осознает нарушений мышления, если его мысли воспринимаются им как свои собственные. Причина этого, прежде всего, в том, что после завершения органического процесса, не остается больше формальных изменений, о которых говорилось в прошлой главе. Больным больше не приходится жаловаться на убегающие мысли. Больше не наблюдается, по свидетельствам больных, и прочих признаков, характерных для мышления стадии шизофренического процесса. Длительность мыслей вновь стала, очевидно, достаточной. Неустойчивость мыслительных образов, их изменчивость, смена значений, размытость и непостоянство их структуры и границ и все прочие формальные нарушения исчезли.
Изменился основной характер шизофренического нарушения мышления. Нарушение переместилось с формальной стороны к содержательной. Это хорошо видно, прежде всего, на качестве понятий. Во время активного процесса вместо понятий употреблялись сиюминутные образования, очень неустойчивые, никогда не завершаемые, распадающиеся, едва образовавшись, постоянно меняющиеся по содержанию. Как при мышлении в узком привычном значении отказывали привычные установки – отсюда возникала расщепленность, - так и отказывала интенция, направленная на содержание понятия, которое надо было сформулировать, или, по выражению Шильдера, не наглядная мысль, которая является «несущим ядром понятия», «нечувственной опорой переживания понятия», отсюда проистекают описанные недостатки в образовании понятий. Эта несостоятельность ведущих и несущих интенций была в обоих случаях динамической, она есть частичное выражение динамической недостаточности активной личности. С исчезновением недостаточности, в связи с прекращением органического процесса, в достаточной степени восстановилась динамическая интенция понятий. Но эта интенция уже подверглась, большей частью за период недостаточности личности, более или менее сильному изменению в плане содержания, и прежде всего – вследствие преобладания аффективных сил влечения (ср. главу IV) – в направлении от точности и сжатости мысли к менее определенному, менее связному, равномерно диффузному аффективному. Понятия, созданные подобными интенциями, могут, в отличие от нормально образованных понятий, в чисто мыслительном плане заключать в себе очень много гетерогенного и лишь аффективно связанного. «Объединение разнородных материалов» в одном понятии, по словам Шильдера, возможно «лишь потому, что эти материалы аффективно значимы» и потому, что произошло «аффективное преобразование понятийной основы
Таким способом образованные шизофренические понятия часто вводят в заблуждение тем, что они представлены то одной, то другой частью обобщенной в этом понятии гетерогенной мысли (предметы, факты), так что они отображают различные грани, значительную содержательную измененность. В действительности же шизофренические понятия обнаруживают в постпроцессуальных случаях способность развиваться и преобразовываться, которой нет у понятий здоровых людей [ Образование психологического понятия никогда нельзя считать вполне законченным. Результат, когда-то достигнутый, является лишь промежуточным, его можно сравнить с навыком, образованным упражнениями, насколько образование и употребление понятий вообще сравнимо с навыками, а не с образованием и употреблением уже имеющихся предметов, «психических образований». Также выражение «распад понятий» можно употребить лишь образно по отношению к тому, что при шизофрении многие понятия изменены в том смысле, что при употреблении их в каждом конкретном случае не охватывается то одна, то другая из существенных сторон понятия. ]. В противовес текучим образованиям процессуальной стадии они представляются нам чересчур устойчивыми, застывшими образованиями. Была предпринята попытка усмотреть связь или провести аналогию между этой окостенелостью понятий и «постоянством господствующих единичных актов» (Майер-Гросс) определенных «душевных установок», «attitudes» (Минковский) или, если можно так обобщить, - с опрощением личности, развивающей лишь определенное постоянное и ограниченное количество тенденций влечения. Прочие понятия шизофреника после завершившегося процесса также обнаруживают подобную окостенелость, понятия, в образовании которых участвовало сравнительно мало аффективных моментов. По-видимому, здесь играет роль что-то другое. Прежде всего, надо вспомнить о недостаточности таких шизофреников в отношении новых мотивов. Она частично обусловлена постоянством и педантизмом, который ограничивает мышление скудными собственными тенденциями. С другой стороны, подобным образом действует и в некоторых случаях очень выраженная тенденция к защите от всего нового, шизофренический мизонеизм (Misoneismus), выражающийся во всей внутренней и внешней манере держаться личности больного. Далее, во многих случаях значительной является тенденция к гипертрофированному самоутверждению, предметом которой является не только собственная личность, но и ее собственные понятия, как и всё ее мышление, и ко всему этому нельзя прикасаться, нельзя корректировать, больной сохраняет всё это в однажды им самим определенном виде, и в этом он непримирим. Если дело дошло до мании ве
Именно понятия, «несущим ядром» которых является не четкая мысль, а аффект, представляются частым результатом «сгущений» (Блейлер) или «шизофреническими идентификациями» (Шильдер). Среди понятий одной больной есть понятие, охватывающее Бога, отца больной, любимого ее юности, психиатра Х. и светящийся крест. Напрашивается вывод: светящийся крест – это символ общего содержания понятия, видимо, опирающегося на своеобразный эротически-религиозный аффект. Но субъективное переживание этой больной вовсе не исчерпывается полностью таким толкованием, которое соответствовало бы довольно обыкновенному предположению. Светящийся крест для больной – не только очевидный знак своеобразного аффекта, но он может также и точно выразить для нее понятие, опирающееся на этот аффект, как это может сделать представление Бога, ее отца и психиатра Х.
И наоборот, шизофреник часто воспринимает «в прямом» смысле то, что здоровый человек имеет в виду «в переносном». «Символы становятся для наших больных действительностью» (Блейлер). «Выделение единичного выражения из контекста и «буквальное» понимание этого выражения» ведет, например, к тому, что один больной на слова: «Дайте же мне руку!» ответил: «Ах, Вы
Шизофренически-паралогическая идентификация проявляется не только в том виде, какой был только что описан. Домарус выделяет своеобразие шизофренического мышления, заключающегося в том, «что мысли, говорящие для нас исключительно о качестве, у больных могут приобрести категориальный характер». Другими словами, «каждая категория может принимать значение качества», стать, тем самым, существенной и качественно различное выражать как идентичное («паракатегориальное» мышление). Так, число, место и время могут приобретать значение качества (аналогии в мышлении здоровых: святая тройка, злая семерка, «вверху»=у Бога, «внизу»= у черта). Например, один больной считал, что всё, что приходит к нему в палату слева, – плохо, что справа – хорошо. Представляется спорным, правда, даже для шизофрении, утверждение, что имеется прямое изменение значения другой категории и придание ей значения качества. В большинстве случаев воспоминания, связанные более всего с числом, временем и местом, могут получить субъективно качественное значение, хотя это и вызвано чувствами.
Сказанное об образовании понятий действительно и в отношении дальнейшего их употребления, да и для мышления вообще. В мыслительных связях выявляются разного рода недостатки, и они в принципе подобны недостаткам понятий. И объясняются они, с одной стороны, ограниченным числом тенденций, с другой стороны, шизофренически измененным содержанием части тенденций, проявляющих причинность в мышлении. Другими словами: недостатки эти происходят, с одной стороны, вследствие опрощения, с другой стороны, из-за качественной измененности действенных факторов - компонентов актуальной личности.
Нельзя также упускать из виду, что шизофренические тенденции продолжают развиваться и после завершения органического процесса. Но большинство их, а также существеннейшие из них, возникли как раз в стадии активного процесса. А эта стадия характеризуется формальным изменением мышления. Формальные нарушения мышления не существуют сами по себе, с ними всегда связаны вызванные ими изменения содержания. Последние сохраняются при шизофрении даже тогда, когда уже исчезли формальные нарушения. Во время активной фазы появился, так сказать, патологический шизофренический («аутистический») опыт, образующий вместе с ранее приобретенным нормальным опытом общий духовный арсенал шизофреника. Соотношение влияний того и другого опыта на дальнейшую душевную жизнь больного бывает весьма различно. В вышеописанных случаях выраженной вторичной спутанности за патологическим остается неоспоримая победа. Лишь крайне редко под воздействием внешнего стимула, нашедшего путь к «здоровому остатку личности», блеснет лучик из действительного опыта больного. В прочих случаях оба опыта находятся в равновесии. На передний план выступает то один, то другой опыт и влияет по-своему на мышление, и зависит это от воздействия установок данного момента, каждый раз иных. Шизофреническое переживание и переживание действительности сменяют друг друга [ «Причина того, что больной может неоднократно перескальзывать из одной сферы в другую (из аутистического мира в реальность) коренится в своеобразии шизофренического психического нарушения (Шторх). Сознание «скользит туда-сюда» ], в некоторых случаях, названных Ясперсом классическими, кажется, «что существует двойная ориентация (одновременно на психическое переживание и на действительность), когда внимание может быть возбуждено каким-либо предметом и не полностью приковано содержанием переживания». Наконец, существуют случаи, когда ориентация на действительность – постоянное состояние больного, и лишь под воздействием определенных внешних или внутренних факторов ведущим становится шизофренический опыт, и переживание становится временно психотическим.
Вторично шизофреническое «Я» может в типичных случаях, подобно двуликому Янусу, смотрящему одновременно вперед и назад, ориентироваться на два мира – действительный и аутистический. В психиатрических больницах всегда найдется некоторое число шизофреников, которые, прекрасно ориентируясь, являются осторожными помощниками персонала, и в то же время сами долгий период находятся во власти шизофренических переживаний. Было бы почти абсурдным в подобных случаях говорить о смене состояния сознания или его уровня и объяснять этим отсутствие единства переживаний. Такая смена наблюдается в других случаях, и там она не будет спорной. Это случаи, где переживания действительного и аутистического мира сменяют друг друга, что мы можем заключить со слов больных. Позже мы расскажем (гл.VI), о том, что шизофреническое нарушение переживания в активных фазах представляется следствием понижения сознания на более низкую ступень по сравнению с нормальным сознанием бодрствования. Аутистический мир шизофреника – это, прежде всего, порождение этого переживания на более низкой ступени сознания. Аутистический мир привязан к этой ступени и, следовательно, отступает в тень, когда сознание повышается до уровня нормального бодрствования, чтобы снова выступить на передний план с понижением сознания. Правда, эти колебания уровня сознания при неактивных шизофрениях не настолько значительны, как во время активного процесса, они находятся в пределах нормы, встречающейся и у здоровых людей – мы имеем в виду колебания между напряжением (внимание) и ослаблением (невнимание). Однако, этих колебаний, незначительных самих по себе, бывает в условиях неактивной шизофрении достаточно для создания смены переживаний действительности и аутистических. Шторх приводит один случай из практики Шваба (Schwab), когда «появляются демоны, едва на гран ослабнет напряженное внимание к чувственно воспринимаемым окружающим предметам. Каждый раз с понижением внимания к внешнему миру и когда в силу этого дух больного «ускользал в другие области, из этих областей выскакивали демоны». Состояние сознания этого больного долго колебалось между «состоянием частичной затемненности» и «состоянием бодрствования». Наконец, ему удалось путем «старательного овладения сознанием» удержаться от «соблазна на блаженное угасание сознания». Шторх также заключает из этих случаев: «Мир образов не обладает для шизофреника постоянством. Он существует лишь для «Я», находящегося на нижней ступеньке сознания. Этот мир исчезает, когда «Я» поднимается на уровень ясного сознания и обращенности к внешнему миру».
От степени консолидации, известной до того времени аутистическому миру, очевидно, зависит, в какой степени при ослаблении сознания остаются единым целым содержания переживаний. Также такие вторичные шизофреники, чей постоянный уровень сознания дает им возможность почти полного переживания бодрствования и у которых картинки их аутистического мира (связанного с более низким уровнем) непроизвольно оживают лишь в виде эпизодов, возникающих при временном расслаблении, - такие больные имеют более или менее отчетливое знание относительно связей этого, вроде бы отступившего, но всё же стремящегося к поверхности мира, знание, появившееся из единства содержания этих эпизодов. Поэтому они часто относятся к таким эпизодам и их содержанию, а именно, когда последняя фаза активного процесса давно завершилась, не как к чему-то совершенно чужеродному, потрясающему, а, скорее, как к обычному, чтобы не сказать привычному и, в зависимости от их аффективного значения, тягостному или, наоборот, приятному.
У здоровых людей при ослаблении внимания возникает психический процесс, протекающий в значительной мере автоматически, содержание которого определяется соответствующей констелляцией (в широком смысле), вместе с ней изменяющейся. При шизофрении после завершения процесса [ То же самое действительно и для шизофрений, находящихся, по всей видимости, в стадии процесса. При значительной длительности и небольшой силе процесса констелляционный фактор снижен уже в последействии шизофренических переживаний, до сих пор имевших место. ] представляется шизофренический мир, находящийся на более низком уровне сознания, мощный фактор констелляции, который, будучи в содержательном плане почти неизменным, так же единообразно в плане содержания формирует автоматический душевный процесс или то, что получается из этого в данных патологических условиях. Прочие факторы констелляции могут проявиться лишь настолько, насколько они помогают стать заметным то одному, то другому звену общего содержания – большей частью ограниченного – шизофренического мира.
Кронфельд говорит, в связи с этим, о том, что здесь названо шизофреническим миром. Он пишет о «шизоидных переживаниях, готовности к реагированию и переработке». В норме они «перестроены и перекрыты актуальным психическим процессом «нормального» свойства, соответствующего доминирующим положению и предрасположению». Деструктивный процесс, которому соответствует шизофренический психоз, «уничтожает часть здоровых предрасположенностей и способностей или же эту часть ослабляет и делает недейственной. Дело доходит до щелей и разрывов в гладкой непрерывности, обусловленной этими здоровыми диспозициями, и в эти щели проникает шизофреническая психическая жизнь, поднятая на свет психозом». «Щели и разрывы», о которых пишет Кронфельд, не могут быть ничем иным, кроме как преходящими, порой несколько мгновений длящимися ослаблениями, снижениями уровня сознания, при помощи которых шизофреническому миру удается внедрить свои переживания.
Тот факт, что легкие ослабления могут привести при шизофрении к тяжелым последствиям, в то время как у здоровых людей они безобидны, объясняется, по-видимому, тем, что хронический уровень сознания больных, у которых процесс еще не стал полностью неактивным – хотя этого уровня, в общем, хватает для переживания действительности, - всё же ниже, чем уровень нормального бодрствования, так что при дальнейшем его снижении достигается уровень патологии. Об этом говорят многочисленные свидетельства больных. Например: «В целом, я всё понимаю. Но все-таки я не всегда хорошо понимаю действительность, потому что часто бываю слаба на голову». Или такое высказывание: «Я могу все понять. Я осознаю мои действия. Но у меня нет четкой центральной линии, которая помогает без труда переносить повышение сознания. Чтобы бодрствование было полным, я должна ужасно напрягаться; я очень от этого устаю». Или: «Чтобы полностью ориентироваться в действительности, я должна развивать сверхнапряженную деятельность. Иначе появляются мысли более низкого порядка, они свободно приходят из тайного мира». Здесь речь идет об уровне сознания, с которого еще может происходить правильная ориентация в действительности, но уже путем определенного напряжения. Больной волевым усилием (по словам одного больного, «с большим трудом») направляет свое внимание на действительность, в то время как у здоровых людей способность постоянно воспринимать окружающий мир в достаточной мере, так сказать, задана с самого начала, и повышение уровня сознания волевым усилием требуется лишь временно для выполнения высших мыслительных задач.
«Расщепление различных психических функций», т.е. явление, из-за которого Блейлер назвал dementia praecox шизофренией, формируется, по-видимому, уже в фазе активного процесса, однако типичным оно является лишь для шизофрений, ставших неактивными. А именно: это характерно для расщепления личности, ставшего неактивным. «Отдельные окрашенные чувством идеи или влечения получают определенную самостоятельность, так что личность «разваливается на части». Эти части могут сосуществовать друг с другом и поочередно выступать в роли главной личности, осознаваемой части больного» (Блейлер). Если в активной фазе еще живо меняются соединения «частичных Я», и то один, то другой комплекс идей или тенденций, высвобождаясь из единого «Я», образует одно или несколько частичных «Я», то при шизофрениях, ставших неактивными, нередко с присоединением различных случайных идей мы имеем дело с хорошо стабилизированными частичными «Я». Определенная стабильность просматривается, как правило, и в том, что «главную личность», по меньшей мере на длительное время, если не навсегда, составляет одно и то же «Я».
Обособившиеся тенденции порождают следствия, мешающие правильной работе мысли («главной личности»). Эти тенденции могут, по словам Блейлера, «то подавлять мышление, то ставить его себе на службу». Они вызывают из глубины сознания психические процессы, вмешивающиеся в мышление то в форме «сделанных» представлений, мыслей, чувств, то галлюцинаций. Таким образом, они способствуют в большей или меньшей степени формированию картины шизофренической спутанности.
VI. Психологическая теория шизофрении
Глубокое психологическое различие между активными и неактивными шизофрениями до сих пор почти не учитывалось и при создании психологических теорий шизофрении. К вопросу относились так, словно создание единой теории шизофрении, охватывающей
Карл Шнайдер пишет по этому поводу, что при построении теории следует исходить из «сквозного» симптома. «Прежде чем поднимать вопрос об основном нарушении, следует сравнить начальные состояния с исходом, легкие случаи с тяжелыми, чтобы определить сквозные симптомы». Мы не согласны с этой позицией. Проблема основного нарушения и проблема «сквозных» симптомов – две совершенно разные проблемы. Мы склонны признать теорию сквозных симптомов, т.е. симптомов, имеющихся в одинаковой степени в начальных состояниях и состояниях стадии исхода, – а точнее, при активных и неактивных шизофрениях, - в том случае, если бы факт существования таких симптомов был доказанным или, хотя бы почти доказанным. Действительность говорит об обратном. Только в стадии текущего органического процесса, лежащего в основе шизофрении, встречается психическое основное нарушение, функциональное, действие которого мы видим в имеющихся на данное время существенных психических симптомах. Если при шизофрении вообще встречаются сквозные симптомы, то они не могут принадлежать к тем, которые вызваны непосредственно основным нарушением. Они принадлежат, скорее, к той группе симптомов, которые мы обозначаем как симптомы дефекта. Поскольку такие симптомы выявляются частично уже во время течения процесса, часто уже в его начале, являясь выражением деструкции как следствия этого процесса, и поскольку такие симптомы встречаются (или могут встречаться) частично уже в стадии активной шизофрении, постольку мы считаем эти симптомы также сквозными. Из всего сказанного следует
Но не следует забывать, что некоторые авторы под теорией шизофрении понимают нечто иное. Такие исследователи пытаются привести совокупность шизофренических симптомов к «общему знаменателю». А так как они при исследовании шизофренических симптомов, как правило, не делают различия между активными и неактивными шизофрениями и поэтому их исследовательский материал состоит преимущественно почти исключительно из неактивных шизофрений, составляющих абсолютное большинство случаев, то в основе их исследования лежат, прежде всего, симптомы дефекта, а симптомы процесса остаются за бортом. Так, их поиск «общего знаменателя» становится стремлением объединить шизофренические симптомы дефекта. При этом одни ученые действуют чисто номиналистически, даже не отдавая себе в этом отчета, а результатом их исследований становится только лишь общее понятие, охватывающее, по их мнению, все симптомы (например, интрапсихическая атаксия, распад сознания). Другим ученым представляется более или менее ясной оформленная мысль, что существует действительное изменение, действительно существующий дефект, способный породить совокупность симптомов (дефекта), так сказать, основной дефект (например, сеюнкция, ослабление ассоциаций, понижение напряжения ассоциативной энергии). Без сомнения, и эти мысли и стремления немаловажны. К тому же, интересно, как решится вопрос относительно существования единого основного дефекта, охватывающего всю шизофреническую симптоматику дефекта. Всё же, видимо, такого дефекта нет. Органический процесс, имеющий место при активной шизофрении, может порождать множество дефектов и ведет, таким образом, к симптоматике дефекта со множеством «психотических корней». Очевидно, что для шизофрении это, действительно, так. Существенные различия в выражении неактивных шизофрений объясняются лишь в небольшой степени различиями индивидуальной психической конституции и основанным на ней различием индивидуальных реакций на шизофреническую дефектность. В значительной мере они объясняются различиями в обусловленных процессом нарушениях, минусах, дефектах. И среди них имеется лишь один общий для всех неактивных шизофрений дефект, хотя он и выражен в разной степени. От этого, по-видимому, зависит то неопределяемое, не поддающееся дефиниции явление, которое связывает все неактивные шизофрении в психопатологическое единство. Кроме этого эссенциального шизофренического дефекта могут встречаться, в зависимости от распространенности и интенсивности завершившегося процесса, различные не зависящие от этого процесса несущественные, но в той же мере специфически шизофренические малые дефекты. Они то едва видны в общей симптоматике, то привносят в общую картину даже больше, чем эссенциальный дефект.
Во всяком случае, каждый, желающий заняться теорией шизофрении, должен уяснить следующие вопросы: 1) имеет ли он в виду теорию активной или неактивной шизофрении; 2).касается ли его исследование психологического принципа или основного нарушения, или основного дефекта [ Что касается последнего, то следует подчеркнуть, что нацеливание непосредственно на объясняющий принцип ведет лишь к результатам с проблематичным значением. Эти результаты вскроют, в лучшем случае, одну из всех мыслимых связей. Только «объяснение», идущее от основного нарушения, имеет серьезную базу и может считаться успешной попыткой выявления действительных обстоятельств. ].
Теория активной шизофрении лишь тогда будет соответствовать действительности, когда она исходит из того, что здесь имеет место своеобразное изменение общего психического состояния, при котором мы имеем дело с особого рода аномальными условиями сознания, с шизофренической «общей структурой сознания»(Карл Шнайдер).
Из этого исходит Блейлер в своих исследованиях. Причина неудачи его теории заключается в том, что она полностью базируется на принципах ассоциативной психологии, т.е. психологии, которая – несмотря на весь оригинальный вклад Блейлера, - проблему шизофрении как раз и не раскрывает.
Еще никому не удалось дескриптивно и убедительно описать шизофреническое изменение состояния сознания в процессуальных фазах – мы не имеем в виду состояния сновидческой спутанности, сумеречные состояния и тому подобное. Аналогии, напротив, оказались хорошим методом. Больные сами тоже пользуются этим методом описания. Они говорят о своего рода полудреме, состоянии полубодрствования, состоянии крайней усталости и т.п. Аналогии с состоянием сна поддержаны аналогиями шизофренического языка с языком сновидений, предложенными Крепелиным. Чтобы кратко охарактеризовать состояние сна со сновидениями, можно прибегнуть к понятию психического тонуса Гризингера (Griesinger) . В состоянии сна (со сновидениями) снижен этот тонус, т.е.напряжение готовности, осуществляющее и гарантирующее нормальное мышление в состоянии бодрствования. В состоянии сна царит гипотония сознания.
Во всех состояниях гипотонии сознания мы сталкиваемся – и при шизофрении тоже – с динамической и содержательной редукцией актуальной личности, причем существует неполная концентрация личности в «Я-центре», регуляторе общей психической жизни. Это с одной стороны. С другой стороны. Имеют место формальные нарушения переживаний и осуществления актов, как они описаны исследователями шизофрении.
Следовательно, основное нарушение при шизофрении выражается, по моему мнению, в шизофренической гипотонии сознания [ В нашей ранней работе мы не проводили четкого разграничения между гипотонией сознания и объясняющим принципом симптомов, проистекающих из недостаточности актуальной личности, недостаточности психической активности. Эти симптомы мы выводили на передний план, и наше толкование, по справедливому замечанию Кронфельда, было волюнтаристским. С другой стороны, попытка охватить – хотя бы частично – недостатки осуществления актов происходила не без смешения понятий активности и интенциональности. И в скобках заметим, что те же замечания относятся и к утверждению, что снижение внимания (Masselon и другие), слабость апперцепции в понимании Вундта (Вейгандт – Weygandt) следует считать «центральным» шизофреническим нарушением). ].
Карл Шнейдер пробует сделать следующий шаг. Он полагает, что удастся более точно определить аналогию, сузить ее до совершенно определенного варианта переживания здоровых людей, которое возможно охарактеризовать как гипотоническое, и это будет «переживание усталости при переходе ко сну». И, надо сказать, то, как Карл Шнейдер описывает состояние перед засыпанием, удивительно похоже на состояние шизофреника. Но, несмотря на то, что это описание еще требует подтверждения во многих своих пунктах, следует прямо-таки предостеречь от заключений на основании аналогии с определенным вариантом переживания здоровых людей, пока мы не достигнем более глубокого проникновения в тонкости шизофренического психического процесса, чем это до сих пор имело место. Иначе это будет похоже на шаблонное мышление, что определенно отдалит нас от установления тонких различий. К тому же, весьма мало вероятно, что шизофреническое мышление всегда и при всех обстоятельствах, изо всех вариантов мышления и переживаний, ближе всего именно к просоночному мышлению. Ведь состояние сознания при шизофрении очень различно – от состояния, которое нельзя с уверенностью назвать раздраженным, до состояния тяжелых сновидческих состояний, где в дальнейшем расстройство сознания шизофреника имеет тенденцию то к ослаблению, то к усилению, а шизофреническая гипотония то спадает, то нарастает. Засыпание же характеризуется однозначно как состояние нарастающей гипотонии. Основная мысль аналогии остается нетронутой, если мы определенно заметим в шизофренической структуре, как это полагает Курт Шнайдер, «общечеловеческую форму мышления и переживаний», которая «в этих деструктивных процессах становится лишь особенно отчетливой, определенным образом раскрытой».
Всё вышесказанное относится к симптомам шизофренического процесса, а не дефекта. С этим последним мы столкнемся уже при других обстоятельствах. Впрочем, это станет нам ясно лишь тогда, когда мы всё более будем обнаруживать симптомы дефекта, а они постепенно выкристаллизовываются при еще активном процессе, наряду с процессуальными симптомами. Затем, после завершения процесса, симптомы дефекта предстают перед нами в чистом виде.
Изменения сознания в смысле гипотонии переживаний уже больше нет. Вместе с шизофреническим основным нарушением ослабли или исчезли обусловленные им признаки изменения личности, динамическая недостаточность и лабильность актуальной личности. Изменение личности, с которым мы имеем дело теперь, совсем другого рода и выражается в том, что актуальная личность – личность застывшая. Если у здоровых людей актуальная личность каждый раз приспосабливается к ситуации, в которой находится, и это выражается в том, что к постоянному содержанию ведущих идей присоединяются тенденции, вызванные нынешними действующими внешними и внутренними влияниями, то при наличии постпроцессуального шизофренического дефекта актуальная личность остается при любых изменениях этих влияний совсем или почти совсем неизменной. Не появляется «волнений», соответствующих данной ситуации, и поэтому нам такой шизофреник видится «аффективно ослабленным». Потенциально существуют, т.е. сохраняются в потенциальной личности тенденции, которые выражаются в волнении – и при определенных обстоятельствах мы это видим, - но их ситуативно обусловленное проникновение в актуальную личность затруднено порой до невозможности. В особенности из-за недостаточной модулированности актуальной личности, выражающейся в односторонности духовных интересов, в ограниченности духовного горизонта, в недостаточном сочувствии, шизофреник кажется нам примитивным (поглупевшим, опростившимся). И это тем более, чем меньше высших тенденций вошло в застывшую актуальную личность, т.е. чем примитивнее стремления этой личности. Потенциальное существование идей, как бы ни было велико их число, еще не может сделать духовную жизнь богатой и разносторонней. Это происходит лишь в том случае, если эти идеи, входя в актуальную личность, становясь элементами воли, мотивами мысли, могут стать основой духовной подвижности и разносторонности, истинной духовной чуткости. И именно эта способность – способность актуализировать потенцию – сильнее или слабее поражается шизофреническим процессом; процесс может свести ее к узкому кругу стремлений.
Этим дефектом актуализации объясняется несоответствие в постпроцессуальных шизофрениях между кажущейся гиперфункционально сильной настойчивостью и упорством, с которыми связаны определенные тенденции, сохраняющиеся в застывшей актуальной личности, в том числе более или менее патологические (негативизм, манерность, стереотипии, бредовые установки), - с одной стороны, и гипофункцией, выражающейся в недостаточной силе и действенности потенциальных идей, стремлений и способностей, лежащих за пределами этого узкого круга, - с другой.
Окостенение и непосредственно связанные с ним признаки изменения личности обуславливают во многих случаях общую картину неактивной шизофрении. В других случаях, напротив, на передний план выступает явление, давшее заболеванию название «шизофрения», а именно «расщепление» личности. Оно – результат ослабления комплексов идей потенциальной личности, которая делает эти комплексы идей самостоятельными, не зависящими от актуальной личности, параллельно с ней действующими идейными и мотивационными центрами. Не установлено, как происходит это обособление. Определенно, задействованы психические моменты при выборе содержания комплексов идей, предназначенных для обособления. Блейлер полагает, например, что из-за аффективно обусловленного «неиспользования теряют проходимость ассоциативные пути, ведущие от такого комплекса к прочим идеям», что дает всё продолжающаяся «отъединенность» аффективно окрашенного комплекса идей. А причина существования этой отъединенности в органическом дефекте, проявленном шизофреническим процессом. В чем суть этого дефекта – Блейлер пишет о первичном значении «изначального ассоциативного нарушения» - нам неизвестно. Поэтому мы не можем и сказать, тот самый ли это дефект, который обусловил окостенение и опрощение актуальной личности, или речь идет о другом дефекте, генетически координированном с первым. Возможно также, что именно обусловленное окостенение актуальной личности, исключенность из нормальной актуализации, осуществляющейся путем принятия в актуальную личность, именно эта отъединенность и является причиной, в силу которой определенные комплексы идей вынуждены проявляться непосредственно в случае появления импульса, их касающегося, в обход актуальной личности. Напротив, ничего не значит и то обстоятельство, что окостенение и следствия отъединенности («комплексные воздействия») не всегда выражены в одинаковой степени. Часто можно констатировать значительную степень окостенения без выраженных явлений отъединенности или, наоборот, заметные явления отъединенности при умеренном окостенении. Эти различия, видимо, могут быть связаны с какими-то индивидуальными особенностями психической конституции.
Мы отнюдь не утверждаем, тем более с уверенностью, что единое основное нарушение говорит о шизофренических процессуальных симптомах или что единый шизофренический основной дефект говорит о шизофренических симптомах.
Никоим образом невозможно по единому основному дефекту с уверенностью судить о шизофренических симптомах дефекта, подобно тому, как по единому основному нарушению судят о шизофренических процессуальных симптомах.
Не следует считать, что для совершенного понимания каждого отдельного случая шизофрении хватило бы одного из двух этих терминов: «основное нарушение» или «основной дефект». Напротив, лишь в кратковременных начальных процессуальных фазах, в начале активной процессуальной шизофрении мы сталкиваемся с чисто процессуальной симптоматикой, с симптомами, которые мы, в целом, можем отнести к основному нарушению. И только в случаях, где неактивный характер шизофрении ярко выражен, мы имеем дело с симптомами, относящимися к основному дефекту. В отличие от этого, в каждом случае длительно протекающей активной шизофрении к процессуальной симптоматике присоединяются симптомы дефекта. И наоборот, в случаях, когда после периода инактивности возобновляется процесс, то, наряду с симптомами дефекта, обнаруживаются процессуальные симптомы. И для полного теоретического охвата обеих этих групп надо помнить как об основном нарушении, так и об основном дефекте или основных дефектах.
Продолжение в следующем номере
