Неадекватность унитарной концепции депрессивных синдромов

Ю.С.Савенко

Выступление на региональном конгрессе ВПА в Ереване 15.04.2011

Обилие литературы по депрессиям в последние десятилетия носит экстенсивный характер, анализ проводится по разным основаниям и направлениям, а попытки типологии депрессий лишены обсуждения системы оснований таких типологических попыток. Авторы отталкиваются от разных эмпирических оснований, игнорируют разное понимание основополагающих клинических категорий. Отсутствуют даже попытки корректных перепроверок исследований, базовых для противоположных представлений.

Традиционные исследования фиксируют внимание на наиболее характерных для массива больных с аффективными расстройствами «смешанных тревожно-депрессивных состояниях», тогда как для выявления типологически чистых синдромов необходимо сравнительное исследование крайних типов. Это дает возможность выяснить их структурные феноменологические и патогенетические различия и впредь говорить не о «смешанных», а о различных видах комбинированных тревожно-депрессивных синдромов.

Обсуждаются основания выделения самостоятельного анксиозного синдрома, соответствующего по рангу, объему и сложности меланхолическому. Анксиозный синдром рассматривается как таксономически ядерный для тревожных синдромов, так же как меланхолический является ядерным для депрессивных синдромов. Лежащая за этим клинико-психопатологическим разграничением разная патогенетическая основа анксиозного (психотического тревожного) и меланхолического синдромов открывает широкое поле для более тонких структурных характеристик, имеющих клинически значимый смысл.

Принципиальным недостатком МКБ-10 в этом отношении является отсутствие в кластере тревожных состояний психотических форм.

Ключевые слова: таксономия депрессивных синдромов, тревожный психотический синдром

Описано более десятка депрессивных синдромов с ядерным меланхолическим или синдромом тоскливой депрессии, хотя в клинической практике наиболее часто встречается тревожно-депрессивный синдром, описываемый во многих руководствах по психиатрии крайне неудовлетворительно. Резкие различия составляющих его тревоги и депрессии привели к выделению более 100 лет назад самостоятельных от меланхолической депрессии невроза страха (Angstneurose) Sigmund Freud в 1895, психоза страха (Angstpsychose) Carl Wernicke в 1900 и инволюционной меланхолии Emil Krepelin в 1898 г.

Однако в современной международной классификации психических расстройств присутствует только невроз страха, именуемый «генерализованным тревожным расстройством» (F 41.1), наряду с «эпизодической пароксизмальной тревогой (паническим расстройством)» (F41.0) и «смешанным тревожным и депрессивным расстройством (легкая или нестойкая тревожная депрессия)» (F41.2).

Синдром психотической тревоги в МКБ отсутствует, хотя это несомненная клиническая реальность. Попытка выразить ее на языке МКБ принуждает использовать шифр «тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F 32.3) или без них (F 32.2)», т.к. под психотическими симптомами в МКБ имеются в виду бред и галлюцинации, т.е. проявления, выходящие за пределы аффективного регистра. МКБ игнорирует классическое представление Kurt Goldstein (1927, 1957) о психотической глубине в рамках аффективного регистра, что является грубым упрощением, лишающим нас клинически высоко значимых феноменологических дифференциаций многих авторов, вполне посильных для практических врачей.

Описание депрессивного синдрома, казалось бы, одно из наиболее ясных и простых в психиатрии, при ближайшем рассмотрении оказывается одним из сложнейших. Дело здесь в трудностях описания эмоций как таковых. Можно сказать, что до Max Scheler и Moritz Geiger, впервые применивших в 1913 г. феноменологический метод к сфере чувств, никто из ученых – мы не говорим о писателях и философах, непосредственно переживших депрессию, - не дал удовлетворительного анализа этой сферы психики. Наконец, само понимание эмоций до сих пор гипостазируется (т.е. объективизируется, овеществляется) вопреки осознанию столетие назад, что это лишь один из модусов рассмотрения мира психики, а для психиатра намного корректнее сказать: мира личности.

Наивно возвращаться после тонких феноменологических разграничений к депрессивной триаде E.Krepelin, ученика W.Wundt, хотя и превзошедшего учителя, но оставшегося здесь в рамках ассоциативной психологии. Наивно конструировать в наше время различные психопатологические синдромы на основе такой триады (заторможенность аффективной, идеаторной и моторной сферы).

В наше время необходимо оперировать в этой проблеме не тремя, а хотя бы семью наиболее значимыми для нее модусами психики, но прежде всего, первыми двумя:

феноменологическая структура аффективности;
сознание себя и мира;
уровень побуждений;
когнитивный, «идеаторный» модус;
двигательная активность;
поведенческие акты, отличные от собственных стереотипов;
формы течения.

Все эти модусы должны рассматриваться как единая динамическая система, но не отдельных самостоятельных характеристик, а различных сторон, граней единого целого. Это всегда только каркас необходимого описания конкретного больного с аффективными расстройствами, который заполняется врачом после непринужденной клинической беседы.

Традиционные клинические описания психических расстройств аффективного регистра (табл. 1) разнопорядковы и разнородны. В частности, описания депрессивных и тревожных состояний до сих пор осуществляются как бы на плоскости, т.е. художником-примитивистом, не знающим перспективы, не передающим реальной многоплановости пространства, игнорирующим измерение глубины.

Таблица 1. Разнородность и разнопорядковость депрессивных синдромов в унитарной копцепции

Между тем, депрессивные синдромы разнятся по рангу, объему и сложности. Так, адинамическая, анестетическая и апатическая депрессии выстраиваются как естественные градации интенсивности, тогда как тревожная депрессия отличается от тоскливой радикальным качественным образом.

Это очередной раз показало проведенное нами еще 40 лет назад (1972, 1974), одновременно с циклом работ Martin Roht, развернутое сравнительное исследование редких крайних типов – однородных мономорфных меланхолического (тоскливого) синдрома и психотического тревожного синдрома. Показало – как видно на табл.2 – что по всем указанным семи фундаментальным модусам, как и по многим другим характеристикам, таким как речь, голос, мимика, мышечный тонус, вегетатика, а также экспериментально-психологическим показателям (тесту Роршаха, преодолению различных форм маскировки, псевдоскопической инверсии и т.д.) имеются резкие отличия.

Таблица 2. Типологическое различие меланхолического и тревожного синдромов

Это позволяет утверждать базовый характер этих синдромов, тем более что за ними стоит выяснившееся в наших исследованиях фундаментальное различие: тенденция к гиперконстантности, в частности, восприятия при меланхолическом синдроме и гипоконстантность при тревожном психотическом синдроме. О патогенетическом различии этих синдромов на разных уровнях свидетельствуют принципиально другие ЭЭГ-структура сна, разнообразные параклинические показатели, используемые антидепрессанты и мн.др.

Изложенное дало основание считать унитарную концепцию депрессии и соответствующую ей таксономию депрессивных синдромов несостоятельными и предложить рассматривать семейство тревожно-депрессивных синдромов как пересечение круга депрессивных синдромов с ядерным меланхолическим и круга тревожных синдромов с ядерным анксиозным (психотической тревоги) (рис. 1) или как две оси (рис. 2).

Тем самым ясно, что вместо прежних давно оставленных ведущими клиницистами (Kurt Schneider, Arthur Kronfeld и др.) представлений о смешанных состояниях, появляется возможность квалифицировать реальное разнообразие комбинированных форм за счет различного рода структурно-динамических особенностей: тревожных пароксизмов или эпизодов различной длительности на депрессивном фоне, где они разыгрываются на психотическом и непсихотическом уровне. Эта многоструйность на разных уровнях, соприсутствие первичных и вторичных, непсихотических и психотических депрессивных и тревожных проявлений разного рода объясняют и разноречия авторов, которые на деле являются несоответствиями изучавшегося контингента больных по нозологии, по глубине расстройства, по этапу развития заболевания и множеству других клинических характеристик. Попытка квалификации тревожно-депрессивных состояний, игнорирующая эту многоуровневость, динамические особенности, первичность или вторичность расстройств неизбежно приводит к путанице и грубым ошибкам.

Так, наряду с непсихотическими формами тревожных и тоскливых состояний на поведенческом уровне, в глубине часто сохраняются первичные витальные тревога и тоска, которые, породив вторичную симптоматику, вовсе не исчезли, не трасформировались в эти вторичные содержательные формы полностью, а только частично, только зашторивая картину целого. Поэтому, проанализировав какой-либо отдельный феномен или фрагмент картины целого, легко впасть в заблуждение относительно репрезентативности выбранных фрагментов.

Рис. 1. Таксономия тревожных и депрессивных психотических синдромов

Рис. 2. Два основных измерения настроения

Наконец, представленные на табл. 2 различия аффективной структуры тоски и тревоги позволяют не идти на поводу часто неверного употребления этих слов больными, а квалифицировать их состояние дифференцированно и точно.

Важно зафиксировать структуру тревожно-депрессивных состояний написанием аффекта психотической глубины заглавными буквами и начиная с того, который определяет клиническую картину состояния. Например, тревожно-ДЕПРЕССИВНЫЙ или ДЕПРЕССИВНО-тревожный и т.п. (табл. 3).

Таблица 3. Психотические депрессивные и тревожные синдромы

О «смешанных» тревожно-депрессивных состояниях говорят в тех случаях, когда не в состоянии квалифицировать переживания больных. Это связано с неспособностью больного или нашей собственной, либо с настолько глубоким аффективным расстройством, когда даже склонный к тонкому самоотчету больной бессилен в силу реальной аморфности чувств и связанного с этим состояния. Поэтому число психотических синдромов значительно меньше, чем непсихотических. Таксономия депрессивных и тревожных синдромов не является симметричной: тревожно-фобические синдромы редки, а тревожно-дисфорические и тревожно-экстатические синдромы не имеют аналогов на тоскливом фоне, например, бессмысленно говорить о смешанном тревожно-апатическом синдроме.

За тоскливым синдромом стоят различные формы, глубина и степени угнетения, торможения, тогда как за тревожным синдромом – функциональная неустойчивость регулирующих механизмов разного уровня. Это согласуется с нашими данными о значимо преобладающей органической отягощенности при тревожных синдромах. Это нельзя не сопоставить с частой пароксизмальной и приступообразной формой протекания тревожных состояний, а также с тем, что страх характерен для астматических и сердечных приступов, тогда как хроническая гипоксия, хронические боли, хроническое протекание заболеваний обычно сопровождается подавленным, а не тревожным настроением. Хотя механизмы депрессии и тревоги различны, они коморбидны. Но коморбидность – не основание для их отождествления и рассмотрения в качестве вариантов. Это интерференция и резонирование совершено различных процессов.

Итак, выделяемый в рамках аффективного регистра кластер депрессивных состояний разнороден, а их таксономию намного адекватнее передает представление о двух самостоятельных кластерах, тревожном и депрессивном, фармако-, психотерапевтическая и реабилитационная тактика при которых существенно различаются.

Противоположная позиция (H.S.Akiskal, W.T.Jr.Mc Kinney, 1973; C.N.Stefanis, N.C.Stefanis, 2001) опирается на массовые исследования, предпочитая их тонким индивидуальным. Но даже в постановке вопросов и характере этих исследований, и в трактовке полученных результатов она проходит мимо основного вопроса, поскольку исследования проводились на больных не с полярными мономорфными психотическими синдромами, а со смешанными тревожно-депрессивными пограничными состояниями. Между тем, доказывать следовало не высокую коморбидность тревоги и депрессии, которая у всех на виду и не является предметом спора, а клинико-патогенетическое различие или единство полярных типов тревоги и депрессии.