Доводы антипсихиатров как импульс развития психиатрии

Ю.С.Савенко

Даются ответы на все основные претензии антипсихиатрии, в частности, указано на различие понятия истины в разных науках и философии, на адекватность для психиатрии семантической концепции Г.Фреге, а не Ф.де Соссюра.

Ключевые слова: объективная истина в психиатрии, семантика в психиатрии, антипсихиатрия

Выступление Павла Дмитриевича Тищенко и наша с ним дискуссия на XIII съезде НПА России наметили контуры теоретических основ нашего предмета, которых избегают касаться современные руководства и учебники по психиатрии. Важно перечитать выступление П.Д. с самого начала, помещенное в предыдущем выпуске журнала.

Павел Дмитриевич показывает, что возникновение антипсихиатрии – частный случай кризиса рационализма, а это означает «тектонические подвижки в естественно-научных и социо-гуманитарных познавательных практиках». Действительно, антипсихиатрия – одно из выражений антисциентистского движения, которое, впрочем, не ниспровергает науку, а только ограничивает ее неумеренные и неадекватные притязания на все сферы человеческой жизни, как единственно верные, в отличие от антипсихиатрии, которая пытается доказать полную несостоятельность психиатрии.

Конечно, и негативная часть манифеста антипсихиатрии полезна, даже необходима для психиатров в профессиональном отношении, тем более в духе принципа фальсифицируемости [ Альтернатива неопозитивистскому принципу верифицируемости для разграничения научных и квазинаучных концепций, т.е. постоянные попытки не подтвердить, а опровергнуть выдвигаемую теорию, в т.ч. собственную. ] Карла Поппера. Но она отпугивает больных от врачей, она колеблет даже культурных больных и их родственников, и они, в надломленном тревогой состоянии духа, тем чаще обращаются к парамедицине, уравнивание которой с научной медициной – отнюдь не гуманизация психиатрии. Это противоречит этическому кодексу: оказывать психиатрическую помощь необходимо на уровне современных научных достижений. Поэтому естественна и необходима вводимая нами качественная градация. Ведь антипсихиатрия, с которой мы непосредственно имеем дело, - это деятельность трех организаций общества Рона Хаббарда: сайентологии, дианетики и, прежде всего, «Гражданской комиссии по правам человека», которая ведет активную антипсихиатрическую пропаганду, выпуская журналы, листовки, проводя выставки, пикеты и демонстрации, а не только публикуя книги своих теоретиков, и располагая для этого значительными средствами фонда Р.Хаббарда.

Только абстрактный, формальный подход, не имеющий дела с практикой, видит fifty-fifty там, где любой профессионал увидит мошенника, Петрика или Грабового на новый лад. Можно успешно остроумно переворачивать пословицы и афоризмы, демонстрируя, что они не оказываются бессмыслицей, даже обогащают понимание, но успешно оказать помощь здесь и сейчас при остром психозе может только профессионал.

Критика традиционной психиатрии за биомедицинскую модель, которая господствовала в соматической медицине, конечно, справедлива, но различные формы био-психо-социальной модели появились задолго до антипсихиатрии. Более того, в идеале, сформулированном еще в древности, такая интегральная личностная модель адекватна для всей медицины. Между тем, медики действительно не получают полноценного образования в области психологии и философии.

Верно, что попытка перевода уничтожающей критики психиатрии на язык философии науки требует не простого пересказа, а реконструкции критикуемой структуры. Тогда становится ясным, что эта критика по большей части относится к так.наз. биологической психиатрии. Психиатрия же со времен популярного и в России учебника Генриха Шюле (1886) определяется как наука о болезнях личности, а не психики. Критическая онтология Николая Гартмана, его 16 законов взаимоотношения онтологических слоев друг с другом (а личность это индивидуальное целое, охватывающее биологический, психический и духовный слои) позволяют непротиворечивым образом понять и объяснить неосновательность критических выпадов антипсихиатрии. На критическую онтологию Николая Гартмана опирались такие фундаментальные работы как «Клиническая психопатология» Курта Шнайдера (1946, 1992, русск. пер. 1999) и «Нейрофизиология и психиатрия» Рихарда Юнга в “Psychiatrie der Gegenwart” (Bd.1/1А. Springer Verl, 1967, 325-928). В отечественной психиатрии эти идеи развивались в наших работах в «Независимом психиатрическом журнале». Другие концептуальные основы, действительно, и с нашей точки зрения уязвимы в разных отношениях.

Итак, основные претензии антипсихиатрии к психиатрии это:

субъективность;
множественность и пестрота теоретических представлений;
разнобой и неопределенность психиатрической терминологии.

Теоретических представлений в психиатрии не больше чем в психологии. О пестроте можно говорить, только если охватывать всевозможные малочисленные школы, а «разнобой и неопределенность терминологии» - прямое следствие уровня профессионализма и наличия разных школ. Но базовая терминология и основные теоретические положения давно заданы на достойном уровне «Общей психопатологией» Ясперса (1913, 1923, 1959, русск. пер. 1997).

«Первым и главным доводом против психиатрии является субъективность, присущая, по мнению критиков, современному психиатрическому знанию:

- удовлетворительных критериев нет,

- единой общепринятой нозологической классификации нет,

- объективных методов диагностики нет,

- а, следовательно, и самого предмета психиатрии нет».

Прежде всего, что такое «субъективность»? Фактически, это основной предмет психологии, ее сердцевина. И.П.Павлов именно так понимал психологию и высоко ценил открыто антиматериалистическую психологию Г.И.Челпанова. В нашем случае речь идет о «субъективном» восприятии психиатром субъективного мира психически больного. Но это открытая и главная проблема на всем протяжении истории психологии и психиатрии, главной вехой на пути которой стал феноменологический метод Э.Гуссерля (1901), воспринятый в России как раз Г.И.Челпановым и особенно Г.Г.Шпетом. Существу этого метода и его предыстории наш журнал неоднократно посвящал обширные материалы. Феноменологический метод, введенный в психопатологию Ясперсом, придал статус объективности получаемому психиатром самоотчету психически больных и, таким образом, уже на предваряющей всё прочее ступени – сборе фактологии – пресек или, по крайней мере, минимизировал пресловутую «субъективность». Дело, конечно, за феноменологической выучкой. В США судебная система превратилась в значимый фактор высокой требовательности к уровню научных обоснований психиатрических экспертиз.

Что касается критериев и классификации, то повсеместное принятие МКБ-10 и ее корреспондирование с американской DSM-IV-R (таблицы соответствия) снимают эти претензии, т.к. МКБ-10 является критериальной классификацией, т.е. каждый ее кластер характеризуется перечнем необходимых для диагностики критериев (дифференцирующих признаков). МКБ-10 утверждена приказом МЗ России в качестве стандарта диагностики, что дает возможность полноценной состязательности судебно-психиатрической экспертизы, будь она прописана в законе и соблюдаема независимой судебной властью правового общества. Таким образом, профессиональные психиатрические недочеты здесь далеко не главное.

Итак, «реальна ли психиатрия»? Точнее было бы сказать: «Соответствует ли психиатрия действительности?», т.к. «реальным» является все, что существует и существовало в пространстве и времени, т.е. и любые нелепицы. Итак, соответствуют ли психиатрические воззрения действительности или это произвольная система взглядов, только позволяющая ориентироваться в этой действительности? Например так же, как архитектоническая карта мозга не отражает пульта управления и центров регуляции различных функций, а только указывает на значимые для исполнения функций и нейрохирургических операций передаточные морфологические структуры. Это касается и психофармакотерапии. Нет оснований согласиться с утверждением о полной произвольности первоначальной системы взглядов. Обычно она не бывает произвольной даже изначально и имеет неуклонную тенденцию ко все большему соответствию действительности. Это актуальная бесконечность. Научные революции, как правило, не перечеркивают предыдущие системы взглядов, а включают их как частный случай в более объемлющее целое.

Далее Павел Дмитриевич пытается «вернуть позитивный смысл весьма неудобному для классического научного мышления понятию релятивизм». Между тем, это понятие несет в себе, прежде всего, негативный смысл: нет ничего абсолютного, устойчивого, только соотносительность, игнорирование качественных различий предметов разных онтологических слоев, редукционизм любого рода, абсолютизация относительности и условности знания, и отрицание возможности познания объективной истины. Этому противостоит обращение принципа релятивности на самого себя: релятивность релятивности. Соотносительность сама порождает свои константы. Давно сформулированы метатеоретические научные понятия константности, гомеостаза, гомеореза, выражающие стабильность разного порядка вплоть до таких, как постоянная Планка и скорость света. В рамках математики это, прежде всего, область топологии. В философии – вся онтология.

В позитивном смысле релятивизм это, прежде всего, отсутствие догматизма, понимание варьируемости реалий в силу их сосуществования и взаимодействия, неизбежного включения в различные контексты.

Современная эпоха постмодернизма с ее вседозволенностью, цинизмом, нигилизмом, низвержением всех табу, святынь и авторитетов, эпатажем, кощунствами, жестокостью, - это и есть эпоха релятивизма, эпоха духового кризиса, растянувшегося на целый век. – Вернуть позитивный смысл всему этому, когда оно правит бал?

Может быть, это способ канализировать контрреакцию на это профашистского типа? Где здесь истина и что здесь истина, когда литераторы и кинорежиссеры словно соревнуются в живописании сексуальных технологий и извращений, способах развращения детей, получая за это престижные премии? Если это органично и функционально встроено в контекст художественного произведения, то все это, действительно, может приобретать совершенно другой смысл, бесконечно далекий от порнографии, тогда как цензоры, вырывающие и собирающие такие сцены, сами оказываются порнографами. Все это показывает фундаментальную роль понятий «понимания», «интерпретации», «значения» и «смысла», «истинности» и «ложности», т.е. семантики для психиатрии. Здесь сосуществуют две противостоящие друг другу концептуальные модели: тройственная модель знака Готлоба Фреге (треугольник Фреге: знак, смысл и значение) [ Этому соответствет фундаментальное в феноменологии понятие интенции. У Гуссерля интенция – это акт придания смысла предмету и сам этот смысл при постоянной возможности различия предмета и смысла. Интенциональная структура – это в самом общем виде различие и единство интенционального акта (ноэзис, процесс придания смысла), интенционального содержания (ноэма, смысл, предмет в определенном смысловом ракурсе, понятие, суждение) и предмета как такового (истинностное значение). ] и двойственная модель знака Фердинанда де Соссюра (знак, как единство означающего и означаемого). Разница состоит в отсутствии у Соссюра категории внеязыковой сущности, объективной истинности («значение» у Фреге). Поэтому эта модель, предоставляющая неограниченное поле для всевозможных интерпретаций, получила наибольшее распространение в гуманитарных науках, особенно литературоведении, обеспечивая «полифоничность», многомерность и неисчерпаемость способов понимания, тогда как в естественных науках, медицине, психиатрии необходима однозначная определенность понимания, представление об истинности здесь нередуцируемо.

Таким образом, мы видим, что понятие истины имеет разный смысл в разных науках, прежде всего, в науках о природе и науках о духе, эмпирических и нормативных. Игнорирование этого - одна из центральных ошибок наших оппонентов.

Понятие истины имеет также разный смысл в философии и науке. Так, Карл Ясперс категорически разводил философию и науку, категорически не признавал их смешения вплоть до того, что эпохальную работу Э.Гуссерля «Философия как строгая наука» назвал «пошлостью». Для него философией переставало быть то, что обретало статус общепризнанного… В «Общей психопатологии» перед нами ученый, а начиная с «Психологии мировоззрений» (1919), - философ новой ее разновидности – экзистенционализма, субъективно-идеалистической доктрины и по Тренделенбургу, и по Дильтею. Для нас это, разумеется, не ругательство, как в недавние времена. Дополняя «Общую психопатологию», уже став философом-экзистенциалистом, Ясперс делал это как ученый, а не философ. Будучи одним из основоположников экзистенциальной философии, он был противником экзистенциальной психиатрии. Отсюда ясно, что диалектические ухищрения эвристики, софистика, парадоксы, переворачивание истины с ног на голову и ее выворачивание, и т.п., естественные в философии, в науке допустимы разве что в процедуре творческого варьирования в воображении, в мысленном эксперименте, т.е. за скобками. Нет, например, ничего общего между физическим и этическим релятивизмом на примере самого А.Эйнштейна.

Совершенно иначе проблема истины стоит в математике, как совершенно особой дисциплине о сфере идеального, т.е. вневременного, тогда как все другие науки – о реальном, т.е. историчном мире.

Итак, наряду с историческими метаморфозами типов научной рациональности (классический, неклассический, постнеклассический), на которых акцентировал внимание П.Д., понятие истины имеет разный смысл в разных науках, в философии и науке, в науке и математике.

Но все это не означает множествености истины, т.к. это ответы на разные вопросы в разных сферах, аспектах, масштабах, ситуациях, преследуемых целях… Адекватность всему этому в ответах на конкретные вопросы в отношении конкретных индивидуальных больных, даваемых нами, как профессионалами (здесь имплицитны соответствующий практический опыт и феноменологическая установка), разумеется, неизбежно в определенном приемлемом приближении, обеспечивают научность нашего предмета.

Я хотел бы кончить благодарностью Павлу Дмитриевичу Тищенко за его замечательно ясный полемический текст, который самой постановкой своих вопросов в современном проблемном поле способствует расширению горизонта и более глубокому пониманию нами основ собственного предмета и необходимости его философского осмысления.