Отклик на статью О.А Савенкова «К вопросу о концептуальном кризисе психиатрии»

И.С.Павлов

«К вопросу о концептуальном кризисе психиатрии», НПЖ, 2009,4

Благодарим автора статьи за ее своевременность, так как она заставляет специалистов задуматься, глубже осознать характер своей лечебной деятельности как этапа развития психиатрической науки в целом, попытаться представить ее дальнейшее движение. Да и слово кризис не должно пугать, ведь научный поиск - это этап любого развития.

Автор указывает на существующую традицию «теоретических школ», позволяющую специалистам выбирать на свое личное усмотрение и вкус школу, которая им более симпатична по те или иным причинам...

Но все-таки в практике преобладает принцип (концепция) целесообразности, которая предполагает следующую тактику:

1. Устранение причин, приводящих к расстройствам

2. Редукция расстройств, нормализация психической сферы.

Еще Кендель (цит. по А.Б. Холмогоровой) пиcал: «Сегодня у нас совершенно иное представление о причинности. В медицине, так же как и в физике, специфические причины заменены на комплексные цепи событий и последствий, которые находятся в постоянном взаимодействии. Простая идея «причины» стала бессмысленной и служит лишь для обозначения того момента в этой цели событий-последствий, которые легче всего поддается вычленению».

Концепция роли нейромедиаторов (серотонин при депрессиях, дофамин при шизофрении, катехоламины при панических атаках) уже не очень устраивает специалистов и важно обеспечить комплексный подход, сопоставление уровня наиболее важных нейромедиаторов при любых расстройствах. А, во-вторых, необходимо понимать, что нейромедиаторы действуют не автономно: на них воздействуют более высшие, централизованные факторы регулирования, или наоборот, она редуцируются при обострении заболевания. Почему при депрессиях теряется способность внешней, произвольной регуляции настроения, присущая вне депрессий, когда настроение определяется внешними ситуациями человека, его состоянием в целом. Все это дает пищу для более детального исследования и разработки терапевтических подходов, как клиницистам, так и нейробиологам, нейрофизикам.

Поэтому важен комплексный и не только фармакологический, но и психотерапевтический и реабилитационный подход, поиск путей более тонкой нормализации психического состояния. Ведь душевно больные в ремиссии чувствуют себя беззащитным, уязвимыми, испытывают внутреннее чувство угрозы, порождающее у них ответную реакцию в виде чувства враждебности, агрессии. Это дезадаптирют их, но выглядит беспричинным для окружающих. Здесь необходима разработка психотерапевтических приемов коррекции характера в содержания восприятия или окружающей жизни, формирования чувства привычности естественности проявлений бытия других людей.

При построении реабилитационных мероприятий специалистам важно помнить, что их пациент в какой-то мере по-другому воспринимает окружающий мир и свое самочувствие, и это необходимо по мере возможности коррегировать. Например, пытаться коррегировать амбивалентность и амбитендентность путем формирования навыка склонения больного к варианту общепринятого в обществе.

Автор констатирует, что в западной психотерапии очень эффективна когнитивно-поведенческая психотерапия, что не подтверждается в нашей стране. По-видимому, западные коллеги идут дальше формального проведения этих технологий, и доводят клиента до принятия и усвоения роли и поведения, формируемых в процессе лечения, глубинного присвоения этих ситуационных ролей для себя, в силу фактора внушения и самовнушения, достижения предварительного согласия на это. Формируется наличие желания меняться, понимание выгоды такого изменения и отсутствие сопротивления, которые обусловлены привычностью динамичности жизни в условиях стабильного общества.

Влияют и культуральные факторы. Ведь у нас преобладает культ прямого самочувствия, реального положения дел, т.е. путь: самочувствие, а не преломление самочувствия через реальность. В статье указывается, что для профессионалов психотерапии стало настоящим шоком то, что виды и уровень образования, ученая степень или опыт работы психотерапевта не влияют на исход лечения. Шока в данном случае не может быть, так как психотерапия в большей мере пока находится на уровне соучастия психотерапевта проблеме больного, он «разделяет» с ним проблему, тем самым облегчает его жизненную участь, происходит катарсис, перенос, идентификация с психотерапевтом, индукция психотерапевтом клиента, подражание им внутреннему состоянию терапевта.

Положительное влияние «неспецифических факторов», качество отношений между больным и психотерапевтом, включая такие понятия как эмпатия, желание помочь больному, вера в эффективность методики, готовность больного к изменению, по нашему мнению, говорят за степень внушаемости и самовнушаемости, которые зависят от вышеперечисленных факторов.

Сейчас психотерапия развивается путем бесконечного развития модальностей (типов психотерапии), на что указывает автор статьи, констатируя их более 400. Наши авторы указывают 700 и более. Так, Макаров ВВ. по этому поводу пишет: «…пока в психопатии дело не дошло до вавилонского столпотворения, хотя психотерапевты разных направлений плохо понимают друг друга».

Отрадно, что есть факторы и пути, которые могут объединить психотерапевтов, сделать психотерапию единой в главных тенденциях ее развития, то есть, как сейчас принято говорить, налицо факторы глобализации. Не в плане всеохватности, а в плане единения - взаимопонимания. Это конкретное содержание необходимой психотерапевтической работы по переводу человека из одного состояния (нежелательного) в другое (желательное), тс есть больного в здоровое при острых заболеваниях и относительно здоровое, компенсированное при их хронических формах. Модальности базируются на редукционной, упращенческой теории личности, которая опирается не на целостную личность, а на ее определенные свойства, оставляя другие свойства личности без внимания.

Мы разрабатываем технологию психотерапевтического процесса, ее конкретное содержание, метамодальность, а именно: направление, этапы, тактику процесса «превращения» больного в здорового. Метамодальность описывает тактику психотерапевтического процесса, то есть то, что делать врачу, имея перед собой клиента с его конкретным нозологическим диагнозом, как индивидуализировать его к конкретному случаю, применить те или иные модальности в зависимости от конкретной подцели и этапа лечебного процесса превращения больного в здорового.

Например, наш опыт работы о рамках клинической (медицинской) психотерапии показал целесообразность выделения следующих этапов работы, которые ведут больного к выздоровлению.

1) лечение астенического синдрома

2) достижение адекватного осознания болезни

З) вскрытие и осознание психотравмы, внутреннего конфликта

4) дезактуализация психической травмы и конфликта;

5) редукция, обратное развитие невротических расстройств;

6) формирования мотива к выздоровлению;

7) преодоление механизмов психологической защиты в процессе психотерапевтической работы;

8) содействие личностному росту, формированию, зрелой личности;

9) налаживание нормальной, полноценной жизнедеятельности.

То есть не лечение больного с помощью одной модальностью, а тактика превращения больного в здорового при острых заболеваниях, и относительно здорового при хронических. Положение дел в психотерапии напоминает по аналогии случай, когда Завадский, прослушав игру одного оркестра, сказал: «…они играют ноты, а нужно играть мелодию».

Принцип интеграции психотерапии - это технология психотерапевтического процесса, то есть метамодальность. Модальность - не самоцель, а лишь один из инструментов этой работы.

Второй принцип полимодальность — это когда одна модальность не может дать нужного результата по достижению подцели, и мы усиливаем ее другой модальностью. Например, при проведении когнитивно-поведенческой психотерапии для усиления и стойкости результата мы можем закреплять его в гипнотическом состоянии.

Что касается положения дел в наркологии, то нужно констатировать, что сейчас наркология преуспела в биологических методах лечения, то есть сейчас можно было бы помочь любому больному с зависимостью, если бы предательски не присутствовала психологическая составляющая зависимости (желание, установки, настрой больного). Центральное место в химических зависимостях занимает состояние опьянения, а не патологическое влечение. Люди пьют, чтобы быть в состоянии опьянения. Если человеку нужно состояние опьянения, тогда влечет к алкоголю или наркотику, то есть патологическое влечение вторично. Поэтому следует определять больного химической зависимостью как человека, предпочитающего, стремящегося жить в состоянии опьянения и имеющего синдром зависимости. Бороться надо не столько с потреблением спиртного, сколько за умение жить в трезвом состоянии, не жить в состоянии опьянения.

Цель лечения больных химической зависимостью – формирование трезвенника, то есть человека, который обладает свойствами трезвенника. Термин «ремиссия» это клинический термин, который говорит лишь о факторах воздержания и не определяет конкретной цели лечения.

Необходимо работать с психологической составляющей зависимостей — позицией зависимого больного, ее конкретным содержанием, которое наряду с биохимической составляющей отражает природу и сущность зависимости. Терапия алкогольной зависимости это процесс превращения больного в трезвенника, что отраженно в описании необходимой психотерапевтической работы в методической рекомендации МЗ.РФ «Клинико-психотерапевтические основы алкогольной зависимости» М.1999 г.