К вопросу о концептуальном кризисе психиатрии и путях его разрешения

О.А.Савенков

О.А.Савенков – врач-психиатр Больницы Кейп Бретон, Сидней, Канада

Ключевые слова: психиатрия, эволюционная психиатрия, психотерапия, биологическая психиатрия

Несмотря на значительные успехи за последние десятилетия в нейробиологии, генетике, клинической психологии, фармакологии, а также принятие на вооружение принципов доказательной медицины (ДМ), многих мыслителей и ученых нашего времени не покидает скептицизм по поводу научности психиатрии (1). В данной статье я остановлюсь на некоторых факторах, играющих роль в развитии концептуального кризиза современной психиатрии и возможных путях его преодoления.

Помимо того, что мы до сих пор не знаем точных причин развития психических расстройств, не владеем объективными методами диагностики и основываем диагнозы на субъективных наблюдениях клиницистов и их пациентов, психиатрию, в отличие от других клинических наук, также продолжают терзать противоречия, связанные с существованием разных подходов к концептуализации причин и методов лечения психических заболеваний. Например, до сих пор существует традиция "теоретических школ", позволяющая психиатрам, клиническим психологам и психотерапевтам выбирать, на свое личное усмотрение и вкус, школу которая им более симпатична по тем или иным признакам и, соответственно, фокусировать свои научные интересы и клиническую работу в русле, соответствующем тому или иному теоретическому направлению.

Психотерапия

Принадлежность к теоретическим школам наиболее ярко выражена в работе клиницистов, практикующих психотерапию. Как известно, на данный момент в мире существует более 400 типов психотерапии. Само по себе это, наверное, неплохо, ведь, теоретически, чем больше методов лечения мы имеем, тем больше шансов помочь нашим больным. Но это только теоретически. Практически же, только несколько видов психотерапий (например, когнитивно-поведенческая, краткосрочная психодинамическая и межличностная) были подвергнуты рандомизированным контрольным исследованиям (РКИ) (1). Результаты этих исследований убедительно показали эффективность этих методик. Эти исследования выявили также, что в независимости от теоретической ориентации, все исследованные виды психотерапии более или менее одинаковы по своей эффективности, за исключением, наверное, поведенческой терапии, применимой к узкому кругу проблем (например, расстройства обсессивно-компульсивного плана) (2). Но настоящим шоком для профессиональных психотерапевтов стало то, что, как оказалось, образованиe психотерапевта (медицинское, психологическое или социального работника), ученая степень или опыт работы практически не влияют на исход лечения (2,3).

Эффективность психотерапии зависит не от технических приемов и методик, а от "неспецифических" факторов: качество отношений между больным и психотерапевтом, включая такие понятия как эмпатия, желание помочь больному, вера психотерапевта в эффективность использованной методики, а также внутренняя готовность больного/клиента к изменениям. Собственно теоретические предпосылки, на которых основаны психотерапевтические методики, не имеют решающего значения в исходe лечения (2).

РКИ, так широко используемые в доказательной медицине, являются признаным методом исследования эффективности разных методов лечения, включая психотерапию, и помогают исследователям и практикующим клиницистам ответить на вопрос: "Эффективно ли лечение?". К сожалению, РКИ не дают ответа на вопрос о том, как собственно работает это лечение, что важно для более глубокого понимания причин эффективности разных психотерапевтических методик, несмотря на зачастую противоречивые теории, на которых эти методики основаны.

ДМ, без сомнения, является одним из ведущих факторов в сближении психиатрии и науки, тем не менее термин "доказательная психиатрия" не всегда эквивалентен термину "научная психиатрия". Такие характеристики теоретика как "многолетний клинический опыт", "множественные публикации", "профессор", "академик", "ученый" и так далее, оказывают сильное впечатление на потребителя психологической литературы, слабо знакомого с научной методологией. На самом деле, правдивость теории устанавливается не по тому, что ее выдвинул великий ученый с многочисленными регалиями, а за счет тестирования гипотез, сформированных на основании данной теории. И хотя личный клинический опыт бесценен в формированнии тех или иных теорий, он не может являться единственным основанием для доказательства выдвинутой теории по причине многочисленных когнитивных и средовых влияний, зачастую приводящих к неoправданной генерализации клинического опыта (3). Причина по которой при тестировании гипотез используется научная методология, как раз и основывается на том, чтобы избежать влияний, которым подвержены клиницисты-теоретики в ходе индивидуального клинического опыта.

Использование результатов рандомизированных контрольных исследований психотерапевтических методик, как косвенный способ доказательства теорий, на которых эти методики основаны, не может считаться адекватным. Как было указано выше, многочисленные РКИ ряда психотерапий показали, что, несмотря на значительные вариации и противоречия теорий, лежащих в их основах, результаты лечения оказались более или менее одинаковыми, и объяснимы, скорее, работой неспецифических факторов, нежели специальными терапевтическими техниками и процедурами.

Биологическая психиатрия

Значительный прогресс биологической психиатрии за последние несколько десятилетий отчасти был обусловлен реакцией на доминирование психоанализа, а в последствии и бихевиоризма, как главенствующих теорий, по крайней мере, в западной психиатрии, и их неадекватности и слабой методологии в попытке объяснения психических расстройств (4). Начиная с 50-х годов прошлого столетия, биологическая психиатрия накопила большой опыт в исследованиях молекулярных и генетических факторов, а также определении локальных зон головного мозга, коррелирующих с когнитивными, эмоциональными и поведенческими отклонениями.

К сожалению, биологические маркеры психических заболеваний, найденные на сегодняшний день, не являются специфичными и не могут быть использованны с диагностической целью. Как правило, факторы риска развития большинства психопатологий слишком многогранны, чтобы объяснить их мутацией изолированного гена (или группой генов) или дисбалансом нейротрансмиттеров. Кроме того, влияние окружающей среды также имеет огромное, если не решающее, значение на экспрессию генов. (1).

Диагностика

На сегодняший день для диагностики психических расстройств психиатры пользуются либо Международной Классификацией Болезней (МКБ), либо системой, разработанной Американской Психиатрической Ассоциацией- DSM, схожей с МКБ. Являясь по своей сути "атеоретическими", эти классификации представляют собой копромис между разными теоретическими школами в современной психиатрии. Несмотря на то, что как МКБ, так и DSM значительно улучшили достоверность в диагностике, тем не менее, произошло это за счет заниженной значимости сложности клинических состояний. Более того, эти классификации, особенно для новичков в психиатрии, иногда создают впечатление существования дискретных психических заболеваний, что не является корректным. Такое впечатление может вызвать ложное чувство определенности в диагностике и лечении конкретных психических расстройств и категорийности их существования, в то время как подавляющее большенство этих расстройств, на самом деле, являются крайним (патологическим) вариантом нормального функционирования (4). Концепция дименсиональности привлекает все большее внимание исследователей и, возможно, будет отражена в будущих классификациях психических расстройств.

Несмотря на попытку улучшить классификацию психических заболеваний путем отхода от теоретических спекуляций этиологии и улучшения достоверности в диагностике, такой подход не лишен недостатков. Относительная произвольность в оценке симптомов, отсутствие разницы в критериях между мужским и женским полами и ориентация на западно-еворпейскую культуру являются существенными недоработками данных классификаций (4).

С концептуальной точки зрения за последние десятилетия наметилась тенденция к развитию диаметрально противоположных подходов к пониманию причин психических расстройств: биологический (гены и нейротрансмиттеры) и психологический (негативное влияние внутри- и межличностных факторов). Эти подходы, по сути дела, развиваются в незавимых друг от друга направлениях. Отчасти это объясняется отсутствием объединяющей научной мета-теории, обьясняющей происхождение и развитие психических расстройств. Из-за вышеописаного "разброда и шатаний" в концептуализации причин психических расстройств в настоящее время возникла острая необходимость в интегративном подходе, который был бы в состоянии соединить несоединимое: биологическую психиатрию, психологию и психотерапию.

Медицинское образование

Высшее медицинское образование привносит свою лепту в концептуальный хаос. Вместо того, чтобы обучать студентов и молодых врачей тому,"как думать", кафедры психиатрии и психотерапии фокусируют свои усилия преимущественно на том, "что думать" будующим врачам. Интерны и ординаторы не получают практически никакого образования в критическом мышлении. Чаще всего молодые доктора заканчивают свою специализацию без каких-либо представлений о научной методологии, не в состоянии критически мыслить над такими вопросами как: "Какие необходимы доказательства, прежде чем можно прийти к заключению об эффективности данного лечения?", "Почему существует такое множество теорий личности и причин возникновения психических расстройств?" и тому подобное. Такое положение вещей не оказывает благоприятного воздействия на способность молодый врачей критически оценивать научную литературу, а также принимать участие в высококачественных оригинальных исследованиях.

Эволюционная психиатрия

Традиционно, причины психических заболеваний и психопатологических симптомов и синдромов рассматриваются как результат многочисленных факторов: нарушения развития в пренатальном периоде, негативные факторы в младенческом, детском и подростковом возрасте. На нейробиологическом уровне, это, например, нарушение функционирования нервных связей, генетическая предрасположенность или дисбаланс нейротрансмиттеров. Несомненно, что исследования в таких областях знаний как психология развития, генетика, молекулярная биология и многих других смежных дисциплинax улучшили наше понимание причин и механизмов развития психических расстройств. К сожалению, одного знания механизмов индивидуального развития, биохимии трансмиттеров или молекулярного уровня функционирования мозга недостаточно для полного понимания патологии когнитивно-эмоционально-поведенческих систем.

Николас Тинберген (4), один из выдающихся этологов прошлого столетия, назвал эти механизмы проксимальными. Однако, для полного понимания поведения биологического вида необходимо также и знание дистальных (эволюционных) механизмов, чем и занимается в последние три десятилетия новое направление в психологии - эволюционная психология (5). Идея использования эволюционной теории вполне логична: эта теория является основной научной теорией в биологии, обясняющей происхождение и развитие видов, включая homo sapience. Люди, так же как и другие биологические виды,- явились результатом длительного процесса естественного и полового отбора. Мыслительные способности человека - продукт деятельности мозга. Мозг, так же как и другие органы человеческого тела - результат длительного процесса эволюции. (6). Таким образом, основная идея эволюционной психологии в том, что эволюционный процесс сформировал человеческое поведение, эмоции и мыслительный процесс точно так же, как и анатомию и физиологию человеческого тела.

Эволюционный подход позволяет ученым ответить не только на проксимальные вопросы (например, наличие определенных корреляций между поведением и деятельностью нейротрансмиттеров), но и взглянуть в истоки такого поведения и ответить на вопрос о его происхождении. Такой подход радикально отличается от традиционных, главным образом, недоказанных психологических теорий, тем, что основан на солидной научной базе, явлющейся основой всех биологических наук. Эволюционная теория позволяет выдвигать гипотезы и подвергать их эмпирическим тестированиям, чем как раз активно занимается эволюционная психология. Интерес к эволюционной теории в последнее время расширяется и в другиx социальныx и гуманитарныx наукax, занимающихся исследованием человеческой деятельности. (7).

В психиатрии эволюционный подход пока находится в младенческом состоянии. Тем не менее, за последние 20 лет в литературе накопилось достаточно научной информации об истоках психопатологии. Результатом таких исследований явилась публикация первого в своем роде учебника эволюционной психиатрии, где Мартин Брюне, немецкий профессор психиатрии, обсуждает основные принципы эволюционной теории, эволюционной психологии, генетики, а также суммирует данные исследований эволюционных истоков психических заболеваний (4). Отдельные главы посвящены таким аспектам как судебная психиатрия, суицидальное поведение и психотерапия. Д-р Брюне придает особое значение важности анализа социального функционирования человеческого мозга на всех уровнях, зачастую профанизированного популярными теориями прошлого и нынешнего столетий.

Эволюционная парадигма является по настоящему био-психо-социальной, так как не только позволяет определить проксимальные причины поведения, объясняющие стурктуру или функцию в индивидуальном организме, но также ответить на вопрос о том, почему эти функции и структуры существуют в организме.

В заключение можно сказать, что одной из главных проблем в современной психиатрии является отсутствие единой мета-теории. Перспективным в этом направлении может оказаться эволюционный подход, позволяющий объединить проксимальные и дистальные механизмы развития психических расстройств, улучшив наше понимание истоков развития психопатологии, а значит и открыв новые перспективы развития более эффективных терапевтических методик, как биологических, так и психо-социальных. Дополнительной проблемой, требующей неотложного вмешательства, является пересмотр высшего медицинского образования с включением курсов по критическoму мышлению и научной методологии, что, в свою очередь, воспитает новое поколение врачей, как практиков, так и исследователей, способных отличать научные методы познания от псевдонаучных.