О психоаналитическом понимании этиологии, патогенеза и клинической картины зависимости от азартных игр (Э.Гловер и др)

Начало статьи – см. НПЖ, 2009, 4

Д.А.Автономов

«Болезнь – это способ выразить что-то.
Когда человек не может выразить это словами,
чувствами, тогда берет слово болезнь».
Франсуаза Дольто

Как мы уже отмечали раньше, «либидинозно-ориентированная» концепция зависимости от азартных игр с акцентом на ведущей роли конфликта вокруг мастурбации – явно переоценивала аспекты получения удовольствия. И кажется, игнорировала тот факт, что патологический азартный игрок использует акт игры и всемогущие фантазии на игровую тему для защиты от тревожащих его аспектов взрослой генитальной сексуальности, необходимости откладывать удовольствие, мириться с неудовольствием и принимать ограничения налагаемые реальностью. Все это многообразие значений и смыслов можно свести к пониманию патологической игры как инструмента не только непосредственно доставляющего удовольствие, но и играющего защитную роль. В этой концепции, азартная игра, является не только способом получения удовольствия регрессивным способом. Акт игры для патологического игрока реализует функцию защиты от болезненных и невыносимых аффектов, и дает чувство безопасности и поддерживает самоуважение.

Эдвард Гловер был первый, кто предложил посмотреть на проблему зависимости не с регрессивной точки зрения, а, напротив, с прогрессивной. Он первым определил защитную природу аддикции. В своей работе «Об этиологии наркотической аддикции» (1932) он писал: «Идея прогресса подразумевает, что психопатологические состояния представляют собой преувеличения нормальных стадий в овладении тревогой… симптом является попыткой восстановления… он не только восстанавливает некоторую связь с реальностью, какой бы неадекватной она ни была, но также выполняет функцию защиты».

Э. Гловер на примере пациентов, зависимых от наркотиков, полагал, что они употребляют психоактивные вещества с целью защиты от примитивных садистических и агрессивных импульсов, ассоциируемых с паранойей, и также, для того чтобы избежать начала психоза и/или окончательного меланхолического распада. А отказ от объекта зависимости, невозможность его использования в защитных от аффектов целях, приводит к высвобождению огромных зарядов тревоги.

Э. Гловер считал, что импульсы ненависти нейтрализуются наркотиком, который затем используется для того, чтобы справиться с интрапсихическим конфликтом меланхолического образца.

Герберт Розенфельд (1960) пришел к выводу, что аддикция тесным образом связана с маниакально-депрессивным расстройством, однако не тождественна ему. Он писал: «Наркоман использует маниакально-депрессивные механизмы, которые усиливаются наркотиками, а впоследствии изменяются под воздействием наркотического опьянения. Эго наркомана слабое и не обладает силой, для того чтобы выносить боль депрессии, и поэтому с легкостью прибегает к маниакальным механизмам, однако маниакальная реакция может быть достигнута лишь с помощью наркотиков…».

Не случайно, в своей работе «Печаль и меланхолия» (1917) З. Фрейд, описывая манию, использовал в качестве модели эмоциональное состояние, возникающее после крупного выигрыша в азартной игре: «…Нищий, выиграв много денег, неожиданно освобождается от забот о том, что он будет есть завтра…. Все такие ситуации характеризуются хорошим настроением, признаками радостного душевного волнения и чрезвычайной готовностью ко всевозможным действиям».

Г. Розенфельд в свою очередь считал, что маниакальные механизмы являются в первую очередь защитой от тревоги преследования, а во-вторых, защищают от депрессии.

Развивая его взгляды, можно говорить о том, что во время игры, ожидания выигрыша, фантазирования об успехе у игрока происходит активизация маниакальных защитных механизмов. Например, таких как отрицание, идеализация и всемогущий контроль. В этот момент любая тревога, печаль и фрустрация отрицается. Как писал Дональд Винникотт (1935): «Когда у нас действует маниакальная защита, мы менее всего чувствуем, что защищаемся от депрессии. В такие моменты мы скорее чувствуем приподнятое настроение, счастье, занятость, возбуждение, нам смешно, мы всеведущи, «полны жизни», и в тоже время нас меньше, чем обычно интересуют серьезные вещи и ужасы ненависти, разрушения и убийства».

Ральф Гринсон (1947) также полагал, что азартная игра является преимущественно защитой от депрессивных чувств через активизацию у индивидуума ощущения всемогущества.

О. Фенихель (1945) подчеркивал, что периодически активизируемое и затухающее влечение к азартной игре, напоминает чередование периодов маниакально-депрессивного расстройства, когда периоды, наполненные виной, чередуются с бездействием Супер-эго индивидуума.

В современной психиатрии существует понятие «вторичная мания», которая используется для обозначения маниакальных состояний, возникающих вследствие неврологических, эндокринологических, метаболических, инфекционных или прочих соматических состояний. Общеизвестно, что простое сокращение продолжительности сна может быть путем, приводящим в ряде ситуаций к гипоманиакальному состоянию. Индуцированная азартной игрой гипомания освобождает индивидуума от давления как внутреннего, так и внешнего. О. Фенихель писал: «Чувство триумфа» – нормальная модель мании. Анализ этого чувства показывает, что оно возникает всякий раз, когда отпадает необходимость в затратах, связанных с амбивалентными реакциями бессильного субъекта на могущественный объект».

Можно считать, что взгляды Э. Гловера и его коллег на прогрессивную функцию аддикции являются предтечей, так называемой «гипотезы самолечения», популярность которой среди специалистов в последнее время становиться все больше.

Согласно «гипотезе самолечения» предполагается, что злоупотребление будь то психоактивными веществами, будь то азартными играм, возникает, когда индивид пытается самостоятельно и доступным ему способом лечить проявление уже имеющегося у него психического заболевания. С целью улучшить, изменить и облегчить свое исходное, субъективно невыносимое психологическое состояние. Леон Вёрмсер (1974) полагал, что эффекты, достигаемые за счет использования подобных средств, лучше всего могут быть объяснены как искусственная или суррогатная защита от непреодолимых аффектов.

Высокий уровень коморбидных расстройств, выявляемый у патологических азартных игроков, представляет гипотезу самолечения весьма уместной. Люди могут с помощью игры пытаться облегчить свои неприятные переживания. Игра может вызывать другие эффекты, представляющие ценность для субъекта – это либо эффекты от самой игры, либо эффекты, вытекающие из социальной обстановки, ее сопровождающей. Многократное, повторяющееся использование игры для самолечения симптомов, может постепенно привести к формированию зависимости. Зависимость в свою очередь порождает новые проблемы, усугубляя тяжесть состояния, что заставляет индивидуума еще больше углубляться в игру. В результате круг замыкается. Воздержание от игры, вместо ожидаемого улучшения, ухудшает психическое функционирование.

Дальнейшая линия психоаналитического понимания этиологии патологической страсти к игре, которую условно можно назвать «Линией Э. Гловера», делала акцент не на регрессивном поиске удовольствия, а на реализации функции защиты от невыносимых аффектов, чувства преследования, депрессии и печали, неспособности выносить реальность с ее фрустрациями и ограничениями. Игра, представляется попыткой страдающего индивидуума самостоятельно, подручными средствами лечить свою психическую боль. Активизация соответствующих игре фантазий о «большом куше», о своей удачливости, особых стратегиях игры, и о том какая замечательная жизнь начнется после крупного выигрыша, помогают индивидууму отвлечься от тягот и забот его лишенной удовлетворения жизни. Участие в азартной игре позволяет субъекту избегать осознания природы своего психического дискомфорта и отрицать те аспекты реальности, которые являются для него невыносимыми.

Общеизвестный факт заключается в том, что количество людей, играющих в азартные игры, и количество людей, обнаруживающих признаки зависимости сильно различаются. Исходя из «концепции самолечения», аддикция к азартной игре формируется у тех индивидуумов, которые переживают глубокое разочарование в своей жизни, не выносят фрустрацию, страдают от тревоги, одиночества, скуки, депрессии, неудовлетворенности собой и объектами своей любви и имеют нереалистичные ожидания.

Клиническая виньетка. Господин F., 27 лет, частный предприниматель. С подросткового возраста испытывал огромное недовольство своей внешностью. Ему казалось, что он выглядит «омерзительно» и непривлекательно в глазах девушек. И что они презирают его за невысокий рост и склонность к полноте. От этих мыслей Господин F. расстраивался, еще больше замыкался и уходил в себя. Он испытывал большие трудности в установлении социальных контактов и боялся обратить на себя внимание. Не выносил, когда на него смотрели другие, и не мог подойти и познакомиться с понравившейся ему девушкой. Господин F. осознавал чрезмерность и своих неадекватность страхов, но ничего не мог с ними поделать. Особенно Господин F. боялся быть отвергнутым, униженным и выставленным на позор. В своей голове Господин F. представлял себе подобные сцены унижения и не предпринимал попыток сближения с теми, девушками которые ему действительно нравились и возбуждали его сексуально. Господин F. мог позволить себе контакты только с теми девушками, которые ему не нравились или были безразличны, и чей отказ не стал бы для него катастрофой. Контакт с одной из таких непривлекательных (в его глазах) девушек закончился ее беременностью и Господин F. «вынужден» был на ней жениться. Его самооценка никак не изменилась с изменением его социального статуса.

Однако, после того как Господин F. начал играть в казино, он почувствовал уверенность в себе и ощущение собственной важности. Во время игры и сразу после он начал чувствовать, что теперь он может все, и что нет больше никаких границ или сковывающих его уз. Образ тела Господина F., столь непривлекательный в его сознании, совершенно исчезал, и все его страхи и комплексы в мгновение ока дезавуировались. Более того, Господин F. начинал видеть в себе очень внешне привлекательного мужчину и теперь мог без проблем подойти с целью знакомства к любой, даже самой красивой и ранее запретной девушке или женщине. Его совершенно переставала беспокоить его полнота, наличие живота и невысокий рост. Он чувствовал себя неуязвимым для отвержения и в случае отказа не воспринимал его близко к сердцу. И даже более того, теперь Господин F. полагал, что может сам отвергать или считать ниже собственного достоинства девушек, которых еще вчера считал «богинями» и даже не решался смотреть в их сторону.

Клиническая виньетка. Госпожа G., 34 года, бухгалтер по образованию, играет на протяжении семи лет. Выглядит клинически депрессивно. Свою жизнь Госпожа G. описывает как череду потерь. В четырнадцать лет трагически погибает ее мать, к которой она была очень привязана, через несколько лет ее старшая сестра. Затем после долгой и продолжительной болезни умирает ее муж. Госпожа G. остается одна с малолетней дочерью и пасынком на руках. Свои переживания она описывает как непрекращающееся, следующее одно за другим горе. Госпожа G. полагала, что она виновата в том, что плохо думала о своей матери, образ которой возникал помимо ее желания в ее сознании и вызывал огромные страдания и чувство вины. Чтобы справиться со своим страданием Госпожа G. принимает решение больше никого не любить, никому не привязываться. Нечего и никогда больше не чувствовать, так как чувства вызывают у нее невыносимую боль.

Случайно для себя она открыла, что игра в игровые автоматы освобождает ее от невыносимых страданий и дает ей возможность на короткое время почувствовать себя живой, счастливой и беззаботной. Погружаясь в мир игры, Госпожа G. переживала забвение своей боли, тоски и вины. Постепенно играя и параллельно употребляя все более нарастающие дозы алкоголя, она испытывала временное облегчение чувства одиночества, опустошенности и беспомощности в котором она хронически пребывала.

Клиническая виньетка. Госпожа H., 43 года, бухгалтер-экономист. Личная жизнь Госпожи H. не сложилась из-за «тяжелого» характера и чрезвычайно завышенных ожиданий. Будучи младшей дочерью, она находилась в «особых» отношениях со своим отцом, которого всячески идеализировала. Параллельно, Госпожа H. обесценивала мужчин, которые во всех отношениях, разумеется, проигрывали ее отцу, относясь к ним претенциозно и подозрительно. В частности она полагала, что все встречавшиеся на ее пути мужчины имеют тщательно скрываемый меркантильный интерес. Поэтому в отношениях с мужчинами Госпожа H. в основном использовала тактику «опережающего отвержения».

Госпожа H. была склонна к враждебным реакциям, раздражительна, упряма, тщеславна и высокомерна. Стремилась, несмотря ни на что, вывести реальных и воображаемых негодяев на «чистую воду». Из-за чего у нее неоднократно возникали проблемы на работе, порой служившие поводом для увольнения. А увольнение в свою очередь вызывало еще большее негодование и ярость Госпожи H., которая «коллекционировала» подобные истории с целью доказать другим их неправоту и соответственно свою «святость». Кризис у Госпожи H. случился после смерти ее отца, в которой она обвинила врачей и свою старшую сестру, которая по ее мнению что-то «недосмотрела». Обратившись к экстрасенсам, она с легкостью приняла версию о наведенной порче и сглазе как о причине всех ее бед.

Случайно оказавшись в казино, Госпожа H., несмотря на первоначальное подозрение, пришла в восторг от атмосферы праздника. Мужчины-игроки казались ей прекрасными, бескорыстными и щедрыми. Неофициальность, раскрепощенность, отсутствие барьеров между людьми, ощущение достатка, беспечность, неторопливость, легкость в завязывании разговора и знакомств – все это произвело на Госпожу H. огромное впечатление. Начав играть, Госпожа H. почувствовала себя свободной от тревоги и хронической подозрительности. Особенно, ей нравился новый для нее тип общения и отношения между людьми, лишенный обычных социальных барьеров. Играя, она запросто могла обратиться к незнакомому мужчине и, например, попросить у него денег на игру. И он без вопросов давал ей то, что она у него просила.

Чем больше времени Госпожа H. проводила время, тем более привлекательно оно выглядело в ее глазах. Она начала думать о том, как хорошо бы было, если бы ей вообще не надо было из него выходить. Повседневная жизнь вне игры в казино постепенно становилась для Госпожи H. все более тусклой, фальшивой, невыносимой и преследующей. А мир казино где, наконец-то она почувствовала себя в безопасности, казался ей, чуть ли не раем на земле, заполненным прекрасными людьми, пребывать в котором не только приятно, но и престижно. Где не нужно трудиться, еда, напитки и шоу-программа предоставляются за счет заведения. «В самое лучшее место на земле», по выражению Госпожи H., можно придти со сравнительно небольшой суммой, а уйти с сумочкой, полной денег. Персонал относится к ней с уважением и почтением, всегда рад ее видеть и готов выполнить любое ее пожелание. Ей очень льстило, что никто от нее в казино ничего не требует, она сама определяет, во что, и по какой ставке играть. И что она вольна выбирать, когда и в какой момент ей следует остановиться, забрать деньги и выйти из игры.

Клиническая виньетка. Господин I., 33 года выглядит старше своих лет, образование незаконченное среднее, работает строителем, общий стаж игры 6 месяцев. С 20 лет Господин I. пьет запоями, у него полностью утрачен количественный и частично ситуационный контроль над употреблением алкоголя. В состоянии опьянения становится агрессивным, склонным к бессмысленным дракам с окружающими и нанесению себе самоповреждений. После выхода из состояния опьянения у Господина I. отмечается тотальная амнезия. Он, обычно, с большим недоумением узнавал от окружающих о неадекватных действиях, совершенных им под воздействием алкоголя. Неоднократно терял работу из-за пьянства, его первый брак распался, а окружение ограничивалось друзьями-собутыльниками, а общение – обсуждением бытовых тем, количества выпитого и степени тяжести последующего похмелья. При этом Господин I., больным алкоголизмом себя не считал и полагал, что в любой момент без проблем, самостоятельно сможет бросить пить спиртные напитки. После очередного алкогольного эксцесса, который чуть не закончился летально для Господина I., он впервые испугался и решил «взять себя в руки». Вскоре он обратился за медицинской помощью, обещавшей чудесное исцеление от алкоголизма за один сеанс. Господин I., заплатив деньги, прошел процедуру лечения методом «плацебо-опосредованной суггестии» на срок 3 года. После чего, счел себя окончательно выздоровевшим.

Действительно, к немалому удивлению окружающих, Господин I. действительно перестал пить, но при этом его образ жизни изменился мало. Он по прежнему проводил свое время в пьющей компании, где занимался тем, что покупал и разливал спиртное, следил за тем, чтобы его друзья не нанесли себе и окружающим вред, развозил их по домам после окончания алкогольного эксцесса. К большому удивлению Господина I., на утро следующего дня он испытывал своеобразное похмелье, хотя ни капли спиртного не пил. Но вскоре, подобное времяпровождение начало утомлять Господина I.

И тогда Господин I. решил искать спасение в браке, решив, что «хорошая девушка» – это то, что ему нужно. Вскоре после этого Господин I. чрезвычайно поспешно женился, но к своему большому разочарованию по-прежнему ощущал, что ему чего-то не хватает. Огромное количество времени, которое раньше занимало употребление алкоголя, а затем решение проблем, возникших в результате употребления, оказалось высвобожденным. Особенно мучительными для Господина I. были выходные дни и вечер пятницы. Господин I. не находил себе места, ему было скучно, все раздражало и не удовлетворяло, а главное, он был не в состоянии определить свою потребность и выразить ее.

Однажды, случайный знакомый в пятницу вечером после работы, пригласил его зайти вместе с ним в зал игровых автоматов. Господин I. зашел и сделал первую в своей жизни ставку. После этого, он уже не мог остановиться. Он быстро пришел к убеждению, что азартная игра на деньги – это то, что ему нужно. Вскоре Господин I. не мог думать ни о чем, кроме как об игре. Если он какое-то время не играл, то у него приступообразно возникало влечение к игре, требующее немедленной реализации. Его буквально «разрывало» от чудовищного напряжения и желания сделать ставку, которые он был не в состоянии сдерживать. У него тряслись руки, сердце колотилось, взгляд становился «безумным». Господин I. даже не пытался осмыслить то, что с ним происходило, ему были неведомы «борьба мотивов», сомнения, колебания и т.д. Оказавшись в игровом зале, он немедленно испытывал невероятное чувство облегчения, покоя, радости и удовлетворения.

Разумеется, в этом случае, речь не шла о компульсии, когда индивид чувствует вынужденным делать что-либо Эго-дистонное, абсурдное или чрезмерное. Действуя вопреки собственным желаниям с целью предотвращения и/или нейтрализации воображаемого угрожающего события. Влечение к игре у Господина I. носило Эго-синтонный характер, реализация которого приносила ему удовольствие и эйфорию. Не сопровождалась сомнениями в целесообразности подобного поведения и более того, оно являлось для Господина I. желанным и было глубинно личностно опосредованно. Откладывать свое влечение к игре, прерывать его волевым усилием, пытаться контролировать и т.д. – мысли о необходимости всего этого, даже не приходили Господину I. в голову. Он не видел смысла пытаться прерывать то, что приносило ему такое счастье. Господин I. начал задумываться о контроле только после того, как проблемы, возникшие в результате игры, стали мешать ему продолжать игру.

Уже через месяц Господин I. проиграл всю свою зарплату, а вскоре и все свои сбережения. Начал брать кредиты в банках, закладывать ценности в ломбарде, лгать, воровать, изворачиваться, совершать мошеннические действия с целью найти денег для финансирования игры. Его брак оказался на грани распада. Несмотря на это, Господин I. утверждал, что это было самое счастливое время в его жизни, а то время когда он не играл, было для него подлинным кошмаром.

Разумеется, Господин I. никак не связывал свое поведение в игре с тем периодом его жизни, когда он запойно алкоголизировался. Только на консультации, на которую он пришел, чтобы сделать одолжение своей жене, которая буквально привела его, держа за руку, Господин I. позволил себе провести некоторую параллель его нынешней «игровой» жизни со своим брутальным алкогольным прошлым.

Клиническая виньетка. Госпожа J., 26 лет, бухгалтер по образованию. С подросткового возраста страдала от мучительного страха смерти. Она ужасалась от мыслей о возможности собственной смерти и неизбежности окончания жизни. Особенно ее пугал страх быть погребенной заживо. Существование Госпоже J. омрачали вторгающиеся в ее сознание образы того, как будет разлагаться ее тело в могиле и мысли об ужасе последующего небытия. Госпожа J. осознавала чрезмерность своих страхов и временами их неадекватность, но ничего не могла с ними поделать. Ее попытки каким-либо образом совладать со своим страхами, взять себя в руки, не думать о печальном, не приводили к желаемым результатам. Постепенно, страх перед смертью у Госпожи J., принял форму канцерофобии.

Однажды, Госпожа J. увидела установленный в продуктовом магазине игровой аппарат, так называемый «столбик», и людей в основном пожилых женщин, бросавших в него монеты. Госпожа J. в течение некоторого времени наблюдала за происходившим перед ее глазами действом, смысл которого она была не в состоянии понять. Тогда, она обратилась с вопросом к женщине-оператору, сидевшей на размене денег. Та ответила ей, что это игра на деньги. Бросив пять рублей, можно выиграть намного больше. Госпожа J. решила, что это какая-то шутка. Эта женщина любезно предложила ей попробовать сыграть самой. Госпожа J. бросила в автомат пятирублевую монету и нажала на клавишу. Женщина, стоявшая рядом и наблюдавшая за ней, радостно воскликнула и сказала, что только что ей выпал выигрыш в 500 рублей! Госпожа J. очень удивилась, смутилась и спросила, что действительно ей дадут эти деньги и ничего не потребуют взамен? Ей ответили, да конечно, она же их выиграла! Госпожа J. с осторожностью и недоверием взяла деньги и ушла.

Наследующий день она уже разменивала купюры на пятирублевые монеты и делала ставки. С тех пор, страх перед смертью, погребением заживо, небытием и заболеванием раком стал для Госпожи J. неактуальным. Начав играть, она совершенно забыла о том, что недавно не давало ей жить спокойно и счастливо долгие годы.

Госпожа J. разумеется, не связала факт исчезновения беспокоящих симптомов с началом её игровой активности. Она заподозрила эту взаимосвязь лишь тогда, когда воздерживалась от игры какое-то время. В период терапевтической ремиссии у Госпожи J., стремительно произошло возвращение её, канувших в лето, страхов и тревог. Страхи вернулись как в прямом (что что-то случится с ней) так и смещенном виде – под эгидой того, что смерть неминуемо настигнет тех, кого она любит. Госпожа J. не смогла справиться со своими кошмарами и вернулась к игре.

Итак, проследив эволюцию психоаналитических взглядов на этиологию и патогенез зависимости от азартных игр с позиции психоанализа, мы выделили так называемую «Линию З. Фрейда», которая делала акцент на либидинозных аспектах, регрессии и ведущей роли конфликта вокруг мастурбации. И «Линию Э. Гловера», дальнейшим развитием взглядов, которого стала «концепция самолечения», делавшая акцент на использовании эффектов игры и азарта для реализации функции психологической защиты от конфликтов пограничного и психотического уровня. Защищающей от невыносимых аффектов, паранойи, депрессии, нарциссической уязвленности, неспособности индивидуума терпеть фрустрацию и выносить реальность. Данная неспособность является причиной бегства в мир игры, которая носит характер отреагирования болезненных аффектов.

В свою очередь, этот уход от реальности, осуществляемый посредством изменения состояния своего сознания, еще больше ослабляет Эго пациента и делает его зависимым от находящихся вовне утешающих средств. Азартная игра, мысли о выигрыше, розыгрыше, ставках, игорных заведениях, удаче, интуиции, особой системе, о том, как прекрасна будет жизнь после получения «большого куша» приводит к активизации фантазийной жизни в ущерб жизни повседневной. Которая все больше начинает рассматриваться как арена для заработка и нахождения денег, чтобы продолжать без проблем участвовать в играх. В конце концов, у патологического игрока, как писал Ф.М. Достоевский на основании собственного опыта, происходит «самоотравление фантазией». Отто Фенихель (1945) полагал, что истинный игрок, в конце концов, по мере прогрессирования расстройства должен потерпеть крах, а приятное времяпровождение постепенно станет для него делом жизни и смерти.

Российский психоаналитик Л.Э. Комарова (2006) пишет: «Итак, в современном анализе игроманию принято рассматривать как патологическую защитную конфигурацию, где сама игра используется в психической экономии ни сколько для реализации вытесненных либидинозных или агрессивных импульсов, а сколько как психологическая защита от внутренних конфликтов пограничного, а то и психотического уровня. Данная защита имеет характер отреагирования некой необходимой для поддержания психического баланса бессознательной фантазии садо-мазохистического характера. Этот подход как раз и позволяет объяснить наиболее существенные характеристики игровой зависимости, а именно: ее компульсивность, уход от реальности, тенденцию к саморазрушению».

На первый взгляд «Линия З. Фрейда» и «Линия Э. Гловера» кажутся противоречащими друг другу, но с нашей точки зрения это противоречие мнимое, оно показывает всю глубину и широту психоаналитической мысли. В клинической практике разные взгляды являются взаимодополняющими и обогащающими друг друга. На разных этапах работы с патологическими азартными игроками можно увидеть, как причудливо переплетены в истории отдельного пациента самые разные мотивы, побуждения, значения и смыслы.

Патологический игрок, благодаря участию в азартных играх, получает удовлетворение и спасение от напряжения, депрессии и скуки, которой наполнена его повседневная жизнь. Разумеется, у этого удовольствия имеется своя цена, и пациент с готовностью платит ее, даже сталкиваясь с серьезными проблемами. Но, не смотря на проблемы, он не прекращает играть, потому то, что он получает взамен, стоит тех страданий. Забвение боли и облегчение, которое получает пациент, находясь в игровом заведении, не идет ни в какое сравнение с самым продуктивным психотерапевтическим сеансом. Именно по этому, игроки предпочитают казино психоаналитической кушетке и кабинету врача. Обычно, азартный игрок играет до тех пор, пока у него есть такая возможность. Если финансовые возможности играть исчерпаны, он может прийти на консультацию к специалисту. С некоторой долей иронии можно сказать, что для патологического игрока казино является фешенебельной клиникой, а игра любимым лекарством.

Однажды на консультации одна женщина 39 лет, игрок с 7 летним стажем, чья эмоциональная жизнь по ее словам девальвировалась, притупилась и разрушилась, с огромным возмущением заявила нам: «Вы представляете, год назад, одна женщина врач-психотерапевт, к которой я обратилась за помощью, предложила мне лечиться от игромании за 100 долларов за сеанс! Спрашивается, откуда у игрока такие деньги! (К слову, эта дама проиграла десятки тысяч долларов и, тем не менее, продолжала играть и находить деньги на игру.) Да я лучше эти 100 долларов в казино проиграю, хоть удовольствие получу, чем потрачу на какую-то психотерапию!»

Мы полагаем, что подобное отношение игроков к лечению является типичным, просто многие из них не решаются говорить о нем специалистам прямо в лицо. Часто, только по их поступкам можно судить о том, что имеет для них значение и представляет собой истинную ценность. Если говорить очень вульгарным языком – ценно то, на что не жалко денег и времени. Наркотик (под словом «наркотик» может быть что угодно) – это то, на что не жалко денег!

Во время проведения терапевтических консультаций (крайне удачный термин Д. Винникотта) задачей психолога или врача является помочь пациенту увидеть, что именно стоит за его долгами, переоценкой (девальвацией) ценностей, потерей контроля, разрушением межличностных отношений, потерей интереса ко всему кроме игры.

Невозможность больше справляться со своей депрессией и неспособность больше нейтрализовывать свою тревогу – вот, что согласно нашему пониманию, является непосредственной причиной, мотивирующей пациента добровольно искать помощи у специалиста. Другой распространенный вариант – пациент пришел не по своей воле, находясь под сильным давлением третьих лиц, заинтересованных в его лечении.

В случае успешного консультирования пациент переходит от концентрации на симптомах и последствиях своего расстройства (какими бы брутальными они не казались) к видению своего внутрипсихического конфликта. Он начинает задумываться о том, что его симптомы имеют в своей основе психологические причины, они не связаны с долгами, как склонны считать сами пациенты, которые отчаянно пытаются решить свои финансовые проблемы, возникшие из-за азартной игры, посредством еще большей включенности в игру.

Практически у каждого пациента был в его игровой карьере эпизод (часто не один), когда он рассчитывался со всеми своими долгами, погашал все свои счета и задолженности. То есть, решал те проблемы, из-за которых он, согласно своей версии, продолжал играть, желая, во что бы то ни стало, отыграться и «вернуть назад свои деньги». После этого, зачастую пациент снова шел играть, делал новые долги и снова начинал брать кредиты в банках и т.д.

Мы полагаем, что зависимость индивидуума от игры представляет собой вершину айсберга. Азартная игра – это всего лишь симптом, проявление лежащего в его основе «первичного» эмоционального расстройства. По нашему мнению, внутрипсихический конфликт и/или дефицит лежит в основе болезни зависимости.

Практически все консультируемые и проходившие лечение у нас игроки имели те или иные патологические черты личности, такие как недостаток аффективной зрелости, неустойчивая самооценка, обычно балансирующая между двумя крайностями (величия и ничтожества), искажение структуры и иерархии мотивов. Для игроков характерна тенденция к отреагированию, низкая толерантность к фрустрации, хаотичность, противоречивость их внутреннего мира и отношений с другими людьми. Нарушение функции прогнозирования, заботы о себе и вопиющая неспособность учиться на собственных ошибках. За их экспансивными, антисоциальными и мегаломаничекими тенденциями и идеями специалист может легко разглядеть тщательно скрываемую депрессивную тональность.

Творческая работа психоаналитически ориентированного психолога или врача, совместно со страдающим и добровольно ищущим помощи пациентом, могут помочь ему раскрыть истинный смысл его расстройства. И через это осознание постепенно обрести власть над своими симптомами. Психотерапия, будучи по определению разговорным жанром предоставляет возможность страдающему индивидууму говорить о своей боли.

З. Фрейд был пионером в понимании того, как важна речь пациента, еще в «Исследовании истерии» (1893) он указывал на то, что суть терапевтической работы заключена в необходимости заменить действия словами. И через это обеспечить отреагирование вытесненных воспоминаний, которые находят свое выражение через образование симптомов. Эти симптомы никоим образом не являются бессмысленными или случайными.

Первоначально, на заре психоанализа психотерапевтическая задача мыслилась, как попытка разгадать скрытое бессознательное пациента, перевести его в связанный вид, оформить в слова и в удобную минуту сообщить ему. «Психоанализ, прежде всего, был искусством толкования» (З. Фрейд «По ту сторону принципа удовольствия». 1920). В дальнейшем большую роль начала играть работа с сопротивлением пациента, раскрытие которого и последующее подтверждение пациентом построений психоаналитика мыслилось как терапевтическое продвижение. Однако часто пациент не мог вспомнить или согласиться с тем, что ему говорил врач. «Он скорее вынужден повторить вытесненное в виде новых переживаний, чем вспомнить это как часть прошлых переживаний как хотел бы врач». З. Фрейд обратил внимание, что у пациентов есть тенденция повторять вытесненное событие в действии, как актуальное переживание, нежели чем припоминать его как исторический эпизод. Причем это повторение начинает иметь отношение к врачу и является «новым изданием» событий, реакций и чувств прошлого. В психотерапевтической работе через переживание заново, припоминание, осознание и воспроизведение воспоминания в речи пациента происходит разрядка и связывание аффектов, находящих свое выражение в симптомах.

З. Фрейд сравнивал психоаналитическое исследование с занятиями археологией. В. Бион (1959) уточнил это сравнение тем, что в процессе анализа ищутся и обнаруживаются не следы существования древней цивилизации, представляющей собой нечто историческое, статичное и застывшее, а существование динамической опасности – следы произошедшей примитивной катастрофы. Это катастрофическое событие по-прежнему носит актуальный, живой и активный характер, не имеет возможности разрешиться состоянием покоя и блокирует продвижение пациента вперед. Оно откладывает отпечаток на психотерапевтическую работу, осуществляемую здесь и сейчас.

Как человеческие существа, мы устроены так, что мы не способны увидеть и понять себя самостоятельно, без помощи Другого. Нам нужны посредники, которые выполняют для нас роль зеркал. Мы убеждены, что действия патологических игроков являются заменой слов. Специфическим способом поведать Другому о своей психической боли. Чем более драматична жизнь пациента, чем более неадекватные действия с точки зрения элементарного здравого смысла он совершает, тем более глубинно его психическое страдание. Мы считаем, что патологические азартные игроки действуют, потому что не могут говорить. Даже, если пациент говорит о своем прошлом, то его слова, мысли и образы подразумевают чувства, имеющиеся у него в данный момент, и специалист может обратить на это внимание. Работая с пациентами в течение нескольких лет, у нас складывается впечатление, что у патологических игроков существует огромная проблема в обнаружении, описании, дифференциации, десоматизации и вербализации своих чувств. Игроки имеют затруднение в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. Они не способны использовать свои чувства как предупредительные сигналы.

Возможно, в их детстве отсутствовал или плохо функционировал этот Другой, кто мог научить связывать их неконтролируемое возбуждение словами утешения и поддержки. Под этим Другим обычно подразумевается мать, которая могла услышать, принять в себя, осмыслить, понять, придать смысл и вернуть, назад выразив в речи те чувства и аффекты, которые бушуют в ребенке. И таким образом, «связать» несвязанное возбуждение и тревогу, сделав для своего ребенка то, что он еще неспособен делать самостоятельно. Через повторяющийся опыт «обезвреживания токсических чувств» у малыша появляется опыт совладания со своими аффектами и развивается толерантность к ним. А, через идентификацию с реальной матерью, происходит встраивание в психику ребенка «образа матери» – утешителя и защитника, благодаря которой ребенок приобретает большую автономию и самостоятельность.

В процессе терапии психолог или врач становится тем, через которого пациент может посмотреть на себя со стороны. Через обнаружение, идентификацию и присвоение он может обнаружить свои потерянные части и качества. Позволив смотреть на себя Другому, пациент обучается сам смотреть на себя со стороны, тем самым развивая и формируя собственное Наблюдающее Эго, способное к разотождествлению, анализу, интроспекции и откладыванию немедленного сброса (отреагирования) психического напряжения через моторную (двигательную) разрядку.

Итак, проблема игромании нами видится не в том, что индивид играет в игровые автоматы, а в том, что он сам превращается в бездушный автомат и перестает быть хозяином в своем собственном доме.