Три ступени фальсификаций

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
А.С.Карпову

Глубокоуважаемый Александр Сергеевич!

12 августа 2009 г. во время поездки в Смоленский областной суд психиатра и медицинского психолога НПА России, вызванных судом для дачи разъяснений по поводу результатов проведенного нами амбулаторного освидетельствования и оспаривания освидетельствования, проведенного в Смоленском областном диспансере, выставившего без достаточных на то оснований диагноз органического расстройства личности, а также заключения амбулаторной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы в ГНЦ ССП им. Сербского, которая не найдя никаких нарушений рекомендовала стационарную экспертную экспертизу, мы столкнулись с коллизией чрезвычайной важности.

Представленная выписка из истории болезни Смоленского областного клинического диспансера № 3 от22.06.06 с диагнозом органического расстройства личности была написана настолько уязвимо, что для защиты чести мундира явился сам руководитель Управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Смоленской области В.Ю.Дятлов, приведя с собой не только членов комиссии, проводившей освидетельствование, но даже проф. А.С.Охапкина, который впервые поставил этот диагноз во время краткой амбулаторной консультации, ориентируясь на психический статус в стрессовом состоянии и отрицательную характеристику с места работы.

По инициативе В.Ю.Дятлова судья отказалась заслушивать специально приехавших специалистов НПА России, а предложила нам совместно провести экспертизу медицинских документов на предмет соответствия оформления медицинских документов требованиям российского законодательства и нормативных актов. Спустя некоторое время нам сообщили, что это решение изменено, и что такого рода экспертиза поручена Центру им. Сербского.

Эта юридическая коллизия заставила нас внимательно изучить приложенные Дятловым документы, что повергло нас в шок: 10 лет действует утвержденное приказом Минздрава РФ клиническое руководство, в которое вкралась фундаментальная ошибка.

До настоящего времени мы, как и подавляющее большинство психиатров, пользуемся в практической работе неоднократно переиздаваемой книгой «Международная классификация болезней» (10-й пересмотр). Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F 00 – F 99) (адаптированный для использования в Российской Федерации), утвержденной зам.министра РФ В.И.Стародубовым 24.07.1998. Но в утвержденном приказом Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 клиническом руководстве «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» критерии органического расстройства личности радикально изменены.

Согласно МКБ-10, изданной в 1994 г. в Санкт-Петербурге в редакции ВОЗ и в 1999 г. в Ростове-на-Дону в адаптированном для Российской Федерации виде, диагноз «расстройство личности органической этиологии» (F 07.0) ставится при наличии двух фундаментальных признаков, которые являются обязательными, а именно:

1) клинических признаков нарушения прогностической функции; и

2) наличия любого органического расстройства в истоке этих клинических нарушений,

плюс хотя бы двух из шести добавочных признаков.

В «Моделях диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» среди критериев «расстройств личности органического типа» отсутствуют главные – наличие самого «резидуального или сопутствующего органического расстройства при повреждении или дисфункции головного мозга», после которого наступили расстройства личности (тогда как по МКБ-10: «этиология основного заболевания должна быть установлена самостоятельными методами») и снижение «планирования и предвидения последствий для себя и общества как при так наз. лобном синдроме». Упоминаемое «снижение способности справляться с целенаправленной (мыслительной) деятельностью» не является синонимом снижения прогностической функции. Упрощены и лишены проясняющих примеров и другие дополнительные признаки.

В результате, диагноз «органического расстройства личности» превратился в излюбленную форму расширительной психиатрической диагностики, какой раньше была «вялотекущая шизофрения». Между тем, принятые и у нас критерии МКБ-10 препятствуют такой расширительности.

В условиях идущей у нас полным ходом, как и во всем мире, юридификации четкое соответствие ВОЗовским критериям и отсутствие разнобоя – непременное условие для всех нормативных актов.

Описанный нами прецедент – подача В.Ю.Дятловым в суд отрывков из трех сокращенных вариантов МКБ-10 вместо внятного разъяснения критериев органического расстройства личности – должен быть использован для прекращения подобной практики.

Президент НПА России Ю.С.Савенко

Заключение комиссии специалистов НПА России на Андрея Бородина, 1977 г.рожд.

БОРОДИН Андрей, 1977 г. рожд., проживающий в г. Смоленск, освидетельствован комиссией специалистов НПА России по его просьбе в связи с судебным делом по оспариванию диагноза.

На комиссию представил ксерокопии следующих документов:

1. Выписка из истории болезни № 448 Смоленского областного клинического диспансера № 3 от 22.06.2006 г.

2. Заключение судебно-психиатрической комиссии экспертов от 13 февраля 2007 года № 100/а (экспертиза проведена в ФГУ ГНЦСиСП им. В.П. Сербского).

3. Заключение комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы о невозможности решения экспертных вопросов в амбулаторных условиях от 3 марта 2008 года № 161/а (экспертиза проведена в ФГУ ГНЦСиСП им. В.П. Сербского).

4. Решение Ленинского районного суда г. Смоленска от 26 июня 2007 г. по делу № 2-137/07г.

5. Ответ Прокуратуры Промышленного района г. Смоленска № 601ж-08 от 17.09.2008 г. Бородину А.

6. Заявления Бородина А. на имя и.о. управляющего Смоленского ОСБ №360 от 09.12.2005 г .

Жалоб на самочувствие не предъявляет.

Анамнез (со слов освидетельствуемого и представленной документации).

Наследственность психопатологически не отягощена. Родился в селе Смоленской области. Был единственным ребенком в семье педагогов. Беременность и роды у матери протекали нормально, родился в срок, в раннем детстве развивался соответственно возрасту. Обстановка в семье была спокойной, доброжелательной. Рос спокойным, общительным, любознательным, неконфликтным, любил подвижные игры. Детские дошкольные учреждения не посещал, сначала сидел дома с матерью, а потом родители брали его с собой на работу. Мать и отец работали в интернате для слабовидящих и слабослышащих детей. Помнит, что проводил в интернате много времени, играл с воспитанниками.

В школу пошел с семи лет, учился хорошо, увлекался геометрией, историей. Был хорошо развит физически. Общеобразовательная школа находилась в 4 километрах от дома, и после занятий мальчик возвращался домой пешком. Отец преподавал физкультуру, и Бородин А. с детства занимался спортом, увлекался легкой атлетикой, лыжным спортом, шахматами. Любил участвовать в соревнованиях и обычно занимал призовые места. После окончания 11 классов поступил в Смоленский институт физкультуры, занимался на факультете тэквандо, дзюдо. Проживал в общежитии. Рассказывает, что на его факультете учились студенты, которые были связаны с криминальными кругами, но он со всеми ладил, конфликтов не имел и в то же время оставался в стороне от любых неправомерных действий. В 1999 г. Бородин окончил институт и был призван на службу в армию. Быстро адаптировался, неуставным отношениям не подвергался, сам никогда не принимал в них участия. Прослужил два с половиной месяца и был демобилизован в связи с рождением сына.

Женился в 20 лет по любви, имеет троих детей: двух сыновей 9 и 2 лет и дочь 5 лет. Отношения в семье хорошие.

В 1999 г. Бородин А. был принят на работу в охрану Смоленского отделения Сбербанка. После прохождении медкомиссии ему было разрешено ношение и применение нарезного огнестрельного оружия. Впоследствии (до 2006 г.) он ежегодно проходил медицинскую комиссию, осматривался психиатром и наркологом и признавался здоровым. В 2005 году при прохождении медкомиссии окулистом был поставлен диагноз «кератоконус обоих глаз», было рекомендовано хирургическое лечение.

Летом 2005 г. у Бородина А. произошел конфликт с начальником охраны, которому объявили взыскание за то, что один из участков оказался неохраняемым. Тот стал предъявлять претензии к Бородину, обвинил его в невыходе на работу. Бородин обвинений не принял, так как по графику у него дежурства не стояло. Бородин считает, что с этого времени отношение начальника к нему изменилось, он стал предъявлять Бородину необоснованные претензии, установил более низкий коэффициент на зарплату, давал ему меньшие премии... В связи с этим Бородин обращался с жалобами в профсоюз, к начальству. В итоге зарплата ему была ему восстановлена, после чего начальник охраны пригрозил, что следующую медкомиссию Бородин не пройдет и будет уволен по медицинским показаниям. 8 декабря 2005 г. начальник вновь пугал Бородина увольнением, говорил, что тот психически нездоров и медкомиссию не пройдет. В связи с этим, 9 декабря 2005 г. Бородин написал заявление на имя и.о. управляющего Сбербанком в Смоленске, описал ситуацию и просил принять меры по отношению к начальнику охраны.

В мае 2006 г. Бородин был направлен на обязательное ежегодное медицинское переосвидетельствование. После амбулаторного осмотра психиатром его направили на стационарное психиатрическое освидетельствование в ОГУЗ «Смоленский областной клинический диспансер № 3», сославшись на сведения о нарушениях поведения в представленной на Бородина служебной характеристике. Согласно выписке из диспансера, с 15 по 31 мая 2006 г. Бородин находился на стационарном обследовании. Сам Бородин объясняет, что в это время у него была сессия (с 1995 г. Бородин обучался на заочном отделении экономического факультета Смоленского филиала Санкт-Петербургского института экономики и права), и он ежедневно являлся в институт, чему есть много свидетелей. В диспансер он приходил всего три раза: для беседы с врачом, для сдачи анализов и ЭЭГ, и третий раз на комиссию врачей.

31.05.2006 г. Бородин А. был осмотрен комиссией врачей совместно с зав. кафедрой, профессором А.С. Охапкиным. «Подэкспертный при освидетельствовании жалоб не предъявлял. Речь была ускоренной, в поведении был суетливым, старался произвести благоприятное впечатление. Рассказывал о конфликтной ситуации с руководством на работе. Отмечено, что у подэкспертного было неадекватное поведение на рабочем месте, отмечались кверулянтские тенденции. Мышление было инертным на фоне органического спектра, с элементами интерпретаций и соскальзывания; отмечалось искажение процессов обобщения. Эмоциональные реакции были неустойчивыми. Фон настроения был приподнятым. Указано, что на основании результатов обследования и представленной характеристики с места работы, подэкспертному установлен диагноз: «Расстройство личности и поведения вследствие дисфункции головного мозга» (Заключение СПЭ от 13.02.2007г. №100/а -лист 4 -приводятся данные из истории б-ни №448).

2.06.2006 г. подэкспертный был освидетельствован медицинской комиссией по обязательному освидетельствованию работников, осуществляющих деятельность, связанную с источником повышенной опасности. При электроэнцефалографическом исследовании определялись умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. В психическом состоянии отмечалось, что подэкспертный ориентирован правильно. Память, внимание сохранены. Интеллект был достаточный, мышление последовательное, эмоции адекватные. Фон настроения был ровным, поведение адекватным. Психотической симптоматики в виде бреда, обманов восприятия не обнаруживал. При исследовании психологом обнаруживались структурные изменения личности в виде искажения процесса обобщения, соскальзывания наряду с инертностью мышления. Устанавливался диагноз: «Расстройство личности и поведения вследствие дисфункции головного мозга» (Заключение СПЭ от 13.02.2007г. №100/а -лист 4).

На основании заключения медицинских комиссий от 31.05.2006 г. и 02.06.2006г. Бородин А. был отстранен от работы, а впоследствии уволен. Бородин обратился в суд с иском о восстановлении на работе. В рамках судебного разбирательства была проведена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза в ГНЦСиСП им. В.П. Сербского. По результатам исследования комиссия пришла к заключению, «что Бородин каким-либо психическим расстройством не страдает»(Заключение СПЭ от 13.02.2007г. №100/а -лист 8). 26 июня 2007 г. Ленинский районный суд г. Смоленска принял Решение о восстановлении Бородина на работе и оплате ему времени вынужденного прогула.

29.06.2007 г. Бородин был освидетельствован медицинской комиссией на право ношения оружия в ООО «Медавтос» г. Москвы. После осмотра специалистами - психиатром, наркологом, офтальмологом и терапевтом, клинико-экспертная комиссия дала заключение, что Бородин способен выполнять деятельность с правом ношения и хранения оружия. Однако, к работе с оружием он допущен не был и вновь направлен на обследование по месту работы.

03.07.2007 г. по направлению сбербанка (о возможности работать охранником с правом ношения оружия) Бородин проходил освидетельствование в ОГУЗ «Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер». Руководствуясь своим заключением от 22.06.2006 г., диспансер вновь предложил Бородину пройти у них стационарную экспертизу. Бородин от стационарного обследования отказался. Он также выразил недоверие комиссии хозрасчетной поликлиники, выдавшей в 2006 г. заключение, что он не может работать охранником.

После восстановления на работе по суду, Бородин вновь столкнулся с предвзятым отношением к нему начальника охраны, конфликт продолжался. Бородин понимал, что в такой ситуации ему было бы лучше уволиться, но говорит, что не мог этого сделать. В это время он был основным кормильцем в семье, в которой родился третий ребенок. Кроме того, он должен был выплачивать льготный кредит, который взял в своем банке. Переход на другую работу резко ухудшал материальное положение семьи. Учитывая обстановку на работе, Бородин оформил отпуск по уходу за младшим сыном и сейчас работает в основном на дому (занимается фотографией, рекламой).

С целью добиться восстановления права на работу с оружием, которое позволяло зарабатывать существенно больше, Бородин обратился в суд с иском к ОГУЗ «Смоленский областной психоневрологический диспансер» о снятии ему медицинского психиатрического диагноза и о признании решения медицинской комиссии незаконным. По делу была назначена Амбулаторная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза, которая проведена в ГНЦСиСП им. В.П. Сербского 3 марта 2008 г.. Экспертная комиссия не смогла ответить на вопросы, поставленные судом, и рекомендовала направить Бородина на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу с предоставлением дополнительных материалов, характеризующих его поведение и психическое состояние (показания родственников, соседей, знакомых, сотрудников по работе, бытовая характеристика). Суд вынес определение о проведении стационарной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, которая назначена на 15.12.2008 г. в ГНЦСиСП им. В.П. Сербского.

Перенесенные заболевания: в 5 классе лечился по поводу сколиоза позвоночника, примерно два раза в год болеет простудными заболеваниями. Травмы головы, потери сознания отрицает, говорит, что, занимаясь в институте борьбой, не имел ни одного нокдауна. Алкоголем не злоупотребляет, не курит.

При настоящем исследовании. Сомато-неврологическое состояние без особенностей.

Психическое состояние. Во время освидетельствования полностью ориентирован, контактен. Одет опрятно, в беседе доброжелателен, понимает цель проводимого исследования и старается произвести хорошее впечатление. На вопросы отвечает по существу, достаточно откровенно, не застревая на излишних подробностях. Поведение правильное, соответствует ситуации, иногда несколько суетлив, мимика живая, адекватная. Голос хорошо модулирован, речь сопровождает жестами, иногда, отвечая на вопрос, волнуется, старается лучше объяснить, и темп речи ускоряется, но ответы понятны, последовательны. Охотно и последовательно излагает анамнестические данные, подчеркивает, что ему приходилось бывать в разных ситуациях и коллективах, но он всегда мог найти общий язык с людьми, и конфликтов у него не возникало. Очень тепло отзывается о родителях, рассказывает, что почти все выходные семья проводит у родителей жены или его, помогая им по хозяйству, но и родители помогают им продуктами из деревни. С любовью и гордостью рассказывает о своих детях, их маленьких достижениях в спорте, о жене. Доволен своей семьей. Говорит, что всегда был основным «добытчиком» в семье, хорошо зарабатывал, смог обеспечить семью собственным жильем. И сейчас спорит в основном из-за того, что не хочет снижать материальную обеспеченность семьи. В Смоленске трудно найти такую высокооплачиваемую работу, как была у него в банке, к тому же ему нужно выплачивать кредит, который был взят в связи с покупкой квартиры.

О конфликтной ситуации на работе говорит очень коротко, не вдаваясь в детали. Поясняет, что это его взгляд на ситуацию, а его оппонент, наверное, описал бы все по-другому. Говорит о том, что за время его работы в банке штат охраны сменился примерно дважды, осталось человек пять из тех, с кем он начинал работать. Увольняют легко, за малейшую провинность, и люди уходят, а он решил отстаивать свое право на эту работу, и этим вызвал недовольство начальства и разрастание конфликта. Считает, что на него дали плохую характеристику, и сведения из нее послужили основой для постановки ему психиатрического диагноза. Считает себя психически здоровым. Ситуацию оценивает достаточно критически. Настроение остается хорошим, верит в себя, в свои силы.

Память и интеллект соответствуют образу жизни и образованию. Продуктивной психотической симптоматики, суицидальных мыслей не обнаруживает.

Таким образом, при настоящем исследовании психических расстройств у Бородина не обнаружено. Гипертимный тип личности в данном случае является вариантом нормы.

Диагноз, установленный Бородину. Смоленским ПНД: Расстройство личности и поведения вследствие дисфункции головного мозга, не соответствует данному случаю и является несостоятельным по следующим основаниям:

1) Ставя диагноз «расстройство личности», комиссия не определила и не описала тип этих расстройств, что совершенно необходимо для квалификации состояния;

2) Комиссия также не определила характер и причину якобы имеющейся у Бородина дисфункции головного мозга – какого она генеза и какие личностные изменения могут ей соответствовать;

3) Согласно принятой России международной классификации болезней 10-го пересмотра и традиционной российской психиатрической школе, расстройства личности (психопатии) – охватывают глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными патологическими ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций, и ведут к дезадаптации личности. Они проявляются еще в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в период зрелости. У Бородина на протяжении всей жизни никаких трудностей в межличностных отношениях и поведении не отмечалось, наоборот он легко находил контакт с людьми и хорошо приспосабливался и адаптировался в самых разных жизненных ситуациях. С 1999 г., работая в банке, он ежегодно проходил психиатрическое освидетельствование, и никаких личностных расстройств у него не отмечалось, вплоть до 2006 г. При психиатрических освидетельствованиях 2006 г. и позже врачи не описывали никаких расстройств личности, а диагноз «расстройства личности» был установлен на основе характеристики, выданной с работы. Упоминания о «неадекватном поведении на работе» и «кверулянтских тенденциях» звучат голословно.

При проведенных ранее экспериментально-психологических исследованиях Бородина отмечены некоторые особенности личности и поведения - «тенденция скрыть личностные проблемы», «желание представить себя в благоприятном свете и отрицание имеющихся жизненных затруднений», «тенденция к сохранению постоянных установок, стремление представить себя в благоприятном свете», «стремление ориентировать собственное поведение на внешнего наблюдателя, ожидание одобрения», «потребность во внимании, озабоченность своим социальным статусом», которые могут быть ситуационно обусловлены и в любом случае не достигают уровня расстройств, поскольку речь идет всего лишь о «тенденциях», «желании», «стремлении» и т.п.. Указанные особенности не ведут к дезорганизации поведения и психической жизни испытуемого и свидетельствуют о достаточно критичном отношении к себе и к ситуации, в которой он находится. Диагностическое заключение психолога Смоленского ПНД (упоминаемое в заключении судебно-психиатрической комиссии экспертов ГНЦ им. Сербского от 13 февраля 2007 г.) - «структурные изменения личности в виде искажения процесса обобщения, соскальзывания наряду с инертностью мышления», не подкреплено никакими примерами и не вызывает доверия. Формулировка «структурные изменения личности» требует содержательного раскрытия, а не ссылок на «искажения процесса обобщения, соскальзывания наряду с инертностью мышления», которые не относятся к изменениям личности. Похоже, что термин «структурные изменения личности», использован произвольно, чтобы оправдать выставленный диагноз. Но даже в этом случае, здесь нет указания на нарушения или расстройства, это всего лишь «изменения», которые не носят патологического характера.

В Заключении комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы от 3 марта 2008 года № 161/а говорится, что «в связи со сложностью клинической картины решить диагностические и экспертные вопросы в отношении Бородина при однократном амбулаторном освидетельствовании не представляется возможным» и рекомендуется проведение стационарной экспертизы. При этом эксперты не описывают вообще никакой клинической психопатологической картины. При таком описании психического состояния, которое сделали эксперты, они должны были повторить диагноз, выставленный экспертами ГНЦ им. В.П. Сербского ранее, - «Бородин каким-либо психическим расстройством не страдает». Для решения экспертных вопросов стационарная судебно-психиатрическая экспертиза не требуется. В случае, если в предоставленных дополнительно материалах (показания родственников, соседей, знакомых, сотрудников по работе, бытовая характеристика), которые рекомендуют собрать эксперты, будут содержаться сведения о нарушениях поведения Бородина, экспертные вопросы могут быть решены в амбулаторном порядке. При оценке характеристики с места работы следует учитывать конфликтные отношения Бородина с его начальником.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Бородин А. психическим расстройством не страдает. Диагноз «Расстройство личности и поведения вследствие дисфункции головного мозга, является необоснованным и не соответствует современной классификации болезней МКБ-10. Для решения диагностических и экспертных вопросов стационарная судебно-психиатрическая экспертиза не требуется.

Члены комиссии: Врачи-психиатры Г.М.Котиков, В.Н.Цыганова, Н.В.Спиридонова, медицинский психолог Л.Н.Виноградова