Обзор журнала Американской Академии психиатрии и права, №1 2009

Номер открывается редакционной статьей « Правда без последствий: реальность и воспоминания беженцев, спасающихся от преследования». Автор – частнопрактикующий судебный психиатр из Великобритании Dr. Sameer P. Sarkar. Рассуждая о месте, роли и значении правды в судебной психиатрии, автор вспоминает своих испытуемых – беженцев, переживших чрезвычайное насилие и пытки у себя на родине и ищущих убежища в Великобритании. Пытка - крайнее проявление человеческой агрессии: жертва переполнена страхом, ощущает свою полную беспомощность и унижение. Согласно современным нейробиологическим представлениям, травматические переживания аккумулируются в лимбической системе мозга – системе, управляющей эмоциями. Основной защитный механизм  – диссоциация переживаний, т.е. структурированное разделение памяти, эмоций, мыслей, собственной идентичности – компонентов психики, в обычном состоянии интегрированных в целостное «я». Продуцируемые пытками и жестокостью искажения представлений жертвы о времени и себе приводят к нарушению способности правильно воспроизводить автобиографическую информацию. При этом противоречивость сведений о себе, являющаяся почти нормой для жертв насилия, может восприниматься непрофессионалами как ложь или фабрикация. Как отмечает автор, в Британских руководящих указаниях по вопросам иммиграции говорится: «…противоречия, преувеличения, добавление новых утверждений о жестоком обращении могут подорвать доверие» к показаниям заявителя. Проблема точности воспоминаний становится наиболее актуальной в ситуации, когда ищущий статуса беженца подвергается повторному стрессу, будучи принужден в процессе интенсивных собеседований с сотрудниками иммиграционного ведомства и последующего судебного слушания, вновь и вновь вызывать в памяти пугающие, болезненные, унизительные переживания. По данным функциональных магнитно-резонансных исследований, при оживлении воспоминаний о перенесенной травме, замедляется нейронная активность в тех областях головного мозга, которые имеют отношение к речевой активности, и усиливается в тех, что отвечают за обработку интенсивных эмоций. Herlihy J, Scragg P, Turner S. (2002), обследовавшие косовских и боснийских беженцев, установили, что около 65 % из них меняли детали своих показаний в процессе повторных бесед. У лиц с выраженными признаками ПТСР непоследовательность показаний была тем более заметна, чем большим был промежуток времени между первым и последующим интервью.

В разделе «Специальные статьи» находим работу Dr. J. Janofsky « Уменьшая риск суицида у стационарных пациентов: роль человеческого фактора в оптимизации правил наблюдения». Dr. Jeffrey Janofsky - бывший президент AAPL, клинический профессор психиатрии в медицинской школе Мэрилендского университета и доцент кафедры психиатрии в университете Джонса Хопкинса в Балтиморе. Автор приводит следующие цифры: от 44000 до 98000 американцев ежегодно умирают в результате медицинских ошибок, медицинские ошибки занимают восьмое место среди основных причин смерти в американских больницах. Начиная с 1995 г., совместная комиссия по аккредитации медицинских учреждений требует от больниц сообщать о «сигнальных событиях» (sentinel events), среди которых суициды стационарных пациентов занимают второе по частоте встречаемости место. Как указывает автор, значительное число суицидов совершается пациентами, находящимися под каким-либо видом наблюдения. В то же время литература, касающаяся режимов наблюдения, скудна, систематических исследований и научно-обоснованных рекомендаций нет вовсе. Распространено мнение, что медицинские ошибки – результат либо недобросовестности, либо непрофессионализма конкретных медицинских работников. Автор придерживается иной точки зрения: большинство ошибок в сложных системах связано с дефектами самой системы, а потому наиболее эффективный метод их предотвращения - фокусирование усилий на улучшении функционирования всей системы, а не отдельного работника.

Медицинская школа университета Джонса Хопкинса на протяжении многих лет занимает место в первой тройке лучших медицинских учебных заведений США. Отделение психиатрии, где работает автор, практикует два основных вида наблюдения за пациентами: перемежающееся и постоянное. Перемежающееся  - заключается в контроле присутствия и безопасности пациента каждые 15 минут. Постоянное наблюдение включает в себя три уровня контроля: 1) пациент постоянно находится в поле зрения персонала, исключая время для туалета; 2) наблюдение осуществляет специально выделенный член медперсонала, который располагается вблизи пациента так, чтобы доступ не затрудняли какие-либо физические препятствия; 3) наблюдающий и его подопечный в течение 24 часов в сутки находятся в достаточно освещенном помещении на расстоянии друг от друга, не превышающем длину вытянутой руки. Подобное интенсивное наблюдение - достаточно редкое событие и поручается исключительно среднему медицинскому персоналу. Осуществляющий его освобождается от всех других обязанностей, ему не разрешается читать, писать или каким-либо иным образом отвлекаться от наблюдения. Он должен находиться рядом с пациентом при выполнении последним гигиенических процедур, посещении туалета. Решение о назначении наблюдения и его уровне принимается врачом после консультации с медсестрой, за которой закреплен данный пациент. Потребность в наблюдении оценивается врачом, по меньшей мере, дважды в день. Дипломированная медицинская сестра также оценивает необходимый уровень наблюдения за пациентом, как минимум, дважды за смену (продолжительность сестринской смены 8 часов). При возникновении неотложной ситуации любой представитель медицинского персонала отделения может инициировать наблюдение или повысить его уровень самостоятельно, но лишь врач имеет право понизить уровень или отменить наблюдение.

В результате тщательного анализа процесса наблюдения специально сформированной рабочей группой в нем были выделены 42 элемента и идентифицирована 91 потенциально возможная ошибка. Установлено, что наиболее опасные из ошибок могут возникнуть в результате нарушения взаимодействия между врачами, медсестрами и лицами, осуществляющими наблюдение, отвлечения наблюдающего для выполнения иных обязанностей, недооценки наблюдающим важности информации об изменении состояния пациента, недостаточного качества контакта наблюдателя с наблюдаемым, недостаточного уровня взаимодействия наблюдающего с другим медперсоналом, неясно сформулированных функциональных обязанностей наблюдающего. Принятые администрацией решения были направлены на улучшение процесса взаимодействия и распределения обязанностей в системе: медсестра – наблюдающий - врач, разработку стандартизованных форм для документации сведений о поведении пациента, его изменениях, мерах по нормализации поведения и их результатах. В частности, в начале каждой смены медицинская сестра совместно с наблюдающим просматривает лист помощи пациенту, включающий в себя информацию о назначенном уровне наблюдения, поведении пациента, алгоритме действий наблюдающего при оказании помощи пациенту, ситуациях, при которых наблюдающему следует обращаться к дежурной медсестре, а также предписание в отношении положения двери в ванную комнату в палате пациента (открыта или закрыта). Медицинская сестра, с учетом полученной от наблюдающего информации, вносит необходимые изменения в лист помощи пациенту в конце каждой смены. Врач, вместе с другими входящими в лечебную группу специалистами, дважды в день проверяет соответствие уровня наблюдения психическому состоянию пациента.

Как указывает автор, важный вопрос, на который пока что нет ответа – когда следует назначать тот или иной уровень наблюдения. Больной с психотической депрессией, высказывающий врачу не только намерение покончить с собой, но и конкретный план действий для достижения этой цели, конечно, нуждается в постоянном наблюдении того или иного уровня. Значительно труднее принять адекватное решение в отношении пациента со средним уровнем суицидального риска, или того, у кого ранее регистрировался высокий уровень опасности для себя, но к настоящему времени отмечено существенное улучшение состояния. В таких случаях приходится принимать решение, полагаясь целиком на клиническую оценку, поскольку нет ни согласия в профессиональной среде, ни обоснованных научных данных. Анализ режимов наблюдения в отделении, в котором работает автор, показал, что наиболее серьезные ошибки возникают при нарушении коммуникации между медицинскими работниками, а также в процессе передачи информации о состоянии пациента от одной смены медперсонала к другой. В других психиатрических отделениях могут быть получены иные результаты. По мнению автора, лишь обобщая опыт работы различных учреждений, можно достичь профессионального согласия относительно того, какой режим наблюдения является наиболее эффективным в данное время для данного пациента.

Статья сопровождается изящно написанным комментарием (автор - директор института права и психиатрии в университетском колледже права в Цинциннати Dr. Douglas Mossman), цитату из которого хочу привести: «Умом врачи могут понимать, что «человеку свойственно ошибаться», но мы не распространяем эту формулу на нашу профессиональную деятельность. Профессиональное становление врачей направляется идеалом – практикой, свободной от ошибок, из чего следует, что хорошие врачи должны быть, фактически, непогрешимы. Легалистическое мышление и самокритика привели врачей к убеждению, что медицинская ошибка - результат небрежности. Часто коллеги идут [по пути «персонализации» ошибок] еще дальше, делая вывод (сознательно или бессознательно), что медицинские ошибки – отражение личностных изъянов.

Последствия медицинских ошибок иногда трагичны... Реакция и в юридической, и медицинской среде – найти и наказать конкретных виновников. Хотя такая реакция понятна, в конечном счете, она контрпродуктивна. Современная медицинская практика сложна, и сегодня мы, наблюдая за тем, как совершенствуются меры безопасности в других системах с высоким уровнем риска, понимаем, что страх, упреки и наказания приводят не к повышению безопасности, а, скорее, к формированию защитной реакции, скрытности и огромным человеческим страданиям и боли. Научные исследования убедительно показывают, что в сложных системах безопасность зависит не от проповедей и наставлений, а от продуманности модели оснащения, адекватности рабочего задания, систем помощи и организации трудового процесса. Если мы действительно хотим более безопасной медицинской помощи, мы должны будем создать более безопасную систему такой помощи».

В разделе “Регулярные статьи» помещена работа, касающаяся судебно-психиатрической оценки стрессовых реакций в результате расовой дискриминации (Robert T. Carter, PhD and Jessica M. Forsyth,MA, EdM) и комментарий к ней (Glenn H. Miller,MD); статья о проблемах, связанных с лечением стимуляторами заключенных с признаками гиперактивного расстройства с дефицитом внимания (Kenneth L. Appelbaum, MD) и комментарий, в котором автор (Kathryn A. Burns, MD,MPH) приводит, как минимум, десяток причин для ограничения подобного лечения; публикация с результатами исследования насилия и зависимости от наркотиков среди женщин, участвующих в лечебных программах по снижению уровня насилия в отношениях между гетеросексуальными интимными партнерами (Peggilee Wupperman et al).

В этом же разделе находим статью исследователей из Нидерландов (Erik J. Giltay, MD, PhD and Louis J.G. Gooren, MD, PhD) «Возможные побочные эффекты лечения сексуальных правонарушителей методом андрогенной депривации».

Как отмечают авторы, у мужчин, отбывающих наказание за совершение сексуальных преступлений, повышенный уровень тестостерона в плазме коррелирует с более инвазивными сексуальными действиями и увеличивает вероятность рецидива. Значительная редукция уровня тестостерона ведет к снижению сексуального интереса, сексуальной возбудимости и интенсивности сексуальных фантазий. Андрогенная депривация рассматривается как один из возможных способов повышения контроля сексуальных импульсов у сексуальных правонарушителей. Тестостерон, рассматривавшийся ранее исключительно в качестве полового гормона, оказывает, как это следует из результатов многочисленных исследований, разнообразное действие на взрослого мужчину: адекватный его уровень необходим для поддержания нормального состояния костной ткани, метаболических процессов, эмоционального тонуса, эритропоэза, деятельности сальных желез и ряда других функций. Среди осложнений андрогенной депривационной терапии описаны остеопороз, увеличение массы тела, накопление висцеральных жировых отложений, изменение толерантности к глюкозе, дислипидемия, эмоциональные расстройства. Некоторые из перечисленных нарушений, комбинируясь, формируют картину метаболического синдрома, подобного тому, что возникает при лечении рядом психотропных препаратов. Авторы обращают внимание на важность профилактики и контроля побочных эффектов андрогенной депривации.

«Уверенность эксперта и личность присяжного: их влияние на доверие [присяжного к заключению эксперта] и убедительность [экспертных показаний для присяжных] в суде» - довольно замысловато звучащее в русском переводе название еще одной статьи данного раздела не уменьшает значимости ее содержания. Авторы: Robert J. Cramer, MA, Stanley L. Brodsky, PhD and Jamie DeCoster, PhD. В первой части статьи авторы дают отличное описание современного состояния американских исследований, касающихся (а) идентификации факторов, влияющих на убедительность экспертной презентации; (б) связи уровня внутренней уверенности эксперта в себе с уровнем доверия к нему со стороны присяжных; в) влияния личностных характеристик присяжных на степень их доверия к показаниям эксперта. Я более подробно остановлюсь именно на этой части статьи поскольку, по моему мнению, тема представляет значительный потенциальный интерес для российских судебных психиатров.

Доверие, как отмечают авторы, – многогранная концепция, включающая в себя такие компоненты (но не ограничивающаяся ими), как достоверность, профессионализм и способность вызывать симпатию. В исследовании Boccaccini and Brodsky (2002), потенциальные присяжные воспринимали в качестве заслуживавших наибольшего доверия тех экспертов, которые проживали в той же местности, что и опрошенные, занимались психотерапевтической практикой, ранее выступали в качестве экспертов как стороны обвинения, так и защиты, и не получали платы за свою работу в суде. По мнению Gutheil (2000), компоненты внушающих доверие экспертных показаний включают в себя «визуализацию» презентации (диаграммы, таблицы и т.д.), использование экспертом описательного стиля изложения, адаптацию языка эксперта к уровню понимания присяжных, избегание прямой критики показаний эксперта противоположной стороны.

По данным Cole and McCroskey (2003), степень доверия к говорящему обратно пропорциональна как вербальной агрессивности, так и неуверенности в процессе общения, при этом люди с медленным темпом речи, в отличие от быстро говорящих, воспринимались (исследование проводилось в сфере, не относящейся к судебной психиатрии) как более спокойные, невозмутимые, надежные и честные. Как отмечают Brodsky, Slovenko (1999), уверенность эксперта в себе оказывает влияние на присяжных. Эксперты с низким уровнем уверенности проявляют вербальные и невербальные признаки нервозности (дрожание голоса, чрезмерная фиксации взгляда и ряд др.)

Манера речи эксперта также имеет отношение к степени доверия присяжных к его словам. O’Barr (1982) выделил «впечатляющую» (powerful) и «не впечатляющую» (powerless) речь. «Впечатляющая» речь рассматривается как производное высокого социального статуса и отражает высокий уровень уверенности в себе, «не впечатляющая» - как выражение более низкого статуса и недостаточной уверенности эксперта. Кроме того, присяжные в учебном судебном процессе оценивали экспертов обоего пола с «впечатляющей» речью как более правдивых, сведущих и вызывающих доверие, в сравнении с теми, чья речь была «не впечатляющей». O'Barr также идентифицировал речь формальную (formal speech) и гиперкорректную (hypercorrect speech). Формальная речь характеризуется использованием легко понятных словесных конструкции, избеганием профессионального жаргона, люди в ней часто называются по именам. Гиперкорректная отличается педантичным подбором слов, обилием «технических» терминов, обезличиванием («клиент» вместо имени). В учебном судебном процессе присяжные оценивали экспертов как более убедительных, знающих, квалифицированных и умных в тех случаях, когда последние использовали формальный стиль речи. По мнению авторов, гиперкорректная речь может свидетельствовать о чрезмерной самоуверенности и высокомерии, тогда как формальный стиль  - отражает адекватный уровень уверенности эксперта в себе. Rogers, Bagby, Crouch, et al (1990), показали, что умеренный уровень уверенности эксперта в себе оказывает большее влияние на присяжных в учебном судебном процессе, чем более высокий или более низкий. В то же время, по данным Champagne, Shuman and Whitaker (1991), судьи и адвокаты, в отличие от присяжных, предпочитают очень уверенных в себе экспертов, дающих четкие и определенные заключения. Личностные характеристики присяжных могут играть заметную роль в процессе оценки ими доказательств. В исследованиях Rotenberg, Hewlett and Siegwart (1998), Pederson (1997), было отмечено наличие прямой связи между экстравертированностью присяжных и изменением решения жюри после группового обсуждения в пользу истца в гражданских делах. Согласно Marcus, Lyons and Guyton (2000), присяжные с высоким показателем открытости новому опыту менее подвержены влиянию других членов жюри, а с высоким показателем добросовестности – более.

Между тем исследование Krishnamurthy (1987), проводившееся вне области судебной психиатрии (200 студентов вузов в Индии), дало противоположные результаты, выявив прямую связь между открытостью и доверием к новой информацией. По мнению авторов, возможное объяснение противоречия - использование в последнем случае более узкого смыслового содержания термина «открытость».

Авторы, проведя собственное исследование с участием 317 студентов-психологов одного из университетов на юго-востоке США (студентам предлагалось выразить уровень доверия к экспертам после просмотра видеозаписей экспертных показаний), пришли к выводу, что степень уверенности эксперта в себе не имеет прямой связи со степенью доверия к нему, что означает, что наиболее эффективный эксперт может не быть наиболее уверенным в себе. Авторами идентифицированы следующие вербальные и невербальные факторы, повышающие убедительность экспертной презентации и поддающиеся улучшению в процессе подготовки эксперта к выступлению в суде: твердый голос, ясность речи, плавный, умеренный ее темп, повествовательный стиль, готовность признать не «абсолютную», но «разумную» достоверность своих выводов, хорошая осанка, сдержанность, уравновешенность, устойчивый зрительный контакт, внимание к вопросам, ответы по существу вопроса, адекватная организация информации, относящейся к образованию и профессиональной подготовке эксперта.

В разделе «Анализ и комментарии» помещены статьи, посвященные проблемам, вытекающим из существующей в США практики лицензирования врачей (автор – Geoff Neimark, MD), судебно-психиатрической оценке симулятивного поведения (Sanford L. Drob, PhD, Kevin B. Meehan, PhD and Shari E. Waxman, EdM), а также суицидам у ветеранов военной службы, находящихся в местах лишения свободы (Hal S. Wortzel, MD, Ingrid A. Binswanger, MD, MPH, C. Alan Anderson, MD and Lawrence E. Adler, MD), и комментарий Linda K. Frisman, PhD and Felicia Griffin-Fennell, PhD.

Завершает номер юридический дайджест и обзор недавно вышедших монографий по психиатрии и праву.

Особо отметим помещенную в разделе «Биография» статью преподавателя психиатрии и права в медицинской школе Гарвардского университета Dr. N. Norris о нынешнем президенте AAPL (Американской академии психиатрии и права) Dr. Patricia R. Recupero. Dr. Recupero - клинический профессор психиатрии в медицинской школе одного из Ivy League – университетов (Brown University) и первая женщина-президент AAPL, имеющая и юридическое, и психиатрическое образование. Она также первая женщина- директор Butler Hospital – известной частной психиатрической больницы, основанной 162 года назад «отцом» Американской психиатрической ассоциации Dr. Isaac Ray. Научные интересы Dr. Recupero сосредоточены на таких темах, как повышение качества и безопасности психиатрической помощи и судебно- психиатрической практики; влияние интернета и электронных технологий на психиатрию, образование и этику; проблемы насилия и жестокости в школе, гражданские права психиатрических пациентов. Она активно публикуется в профессиональных журналах. Ею написаны две главы в недавно изданном (2008г.) Руководстве по госпитальной психиатрии под редакцией Sharfstein SS, Dickerson FB, Oldham JM. Среди ее увлечений  - гольф, книги и итальянская опера (в особенности ценит «Тоску» Пуччини, где главная героиня « живет так, как она того хочет и защищает то, во что сама верит»).

Делегация Независимой психиатрической ассоциации России на 162 съезде Американской психиатрической ассоциации (Сан-Франциско, 16-21 мая 2009г.) в ходе встреч с ключевыми фигурами АПА имела возможность познакомиться с Dr. Recupero и обсудить ряд вопросов, представляющих взаимный интерес, в том числе, касающихся публикаций по судебной психиатрии в Журнале Американской академии психиатрии и права и Независимом психиатрическом журнале.

В.В. Мотов