Психические нарушения при опосредованной психотерапии больных алкоголизмом

А.Ю. Магалиф

Известно, что лечение больных алкогольной зависимостью должно проводиться комплексно, т.е. соответствовать факторам, определяющим патогенез этого сложного заболевания: биологическому, клиническому, психологическому, социальному. В итоге основные усилия сводятся к достижению прекращения больным употребления алкоголя. В практике в рамках биологического воздействия используется большой ассортимент медикаментозных средств на различных этапах заболевания и в зависимости от его клинической картины. В то же время среди них крайне мало лекарств, которые специфически воздействуют на основное проявление болезни – влечение к алкогольному опьянению. Несмотря на огромные усилия, в течение последних 60 лет фармакологии удалось передать в практику только 4 специфических препарата (дисульфирам, цианамид, налтрексон, акампросад), имеющих устойчивое применение в мировой наркологии. Поэтому традиционно ведущая роль в лечении больных алкоголизмом отведена психотерапии.

В течение многих лет в нашей стране в психотерапевтической практике используются методики, обозначаемые в целом как эмоционально – стрессовые, опосредованные, «радикальные». Общим для всех этих методик является подавление разных видов патологического влечения за счет формирования у пациентов стойкого опасения неминуемого возникновения нарушений функционирования организма (вплоть до тяжелых) в случае реализации влечения. В отличие от длительных, курсовых методик лечения, проводящихся иногда многие месяцы и годы, опосредованная психотерапия по современным взглядам может быть отнесена к интервенционным методам. Ее преимущество заключается в кратковременности терапевтического воздействия, широком охвате наркологического контингента и достаточно большой результативности. Как и любая психотерапия, эмоционально – стрессовая не свободна от побочных расстройств. Ее техника может значительно модифицироваться, сохраняя преимущественно базовые названия. Однако в погоне за эффектом новизны знакомые методики часто настолько видоизменяются, что становятся трудно узнаваемыми. Это не может изменить их сущности. При ближайшем рассмотрении всегда выявляется главное: жесткий запрет реализации влечения подкрепленный внушением разнообразных нарушений здоровья в случае «срыва». В связи с этим и внушенные врачом расстройства, возникшие в случае невыполнения запрета, и побочные эффекты по существу являются универсальными для всех вариантов опосредованной психотерапии.

В настоящем сообщении описываются функциональные расстройства, возникающие при лечении больных алкоголизмом после введения им медикаментозного комплекса «Торпедо», имплантации препарата «Эспераль» и плацебо, «кодирования» по Довженко и модифицированных его вариантов. Клинические данные базируется на изучении более двух тысяч больных алкоголизмом, подвергнувшихся указанному лечению амбулаторно и в специализированных стационарах.

Все встречающиеся расстройства разделены на 2 группы. В первой группе указаны нарушения, распространяющиеся на функции различных систем организма, которые возникают в ответ на употребление алкоголя в период, установленный лечебным воздействием, и являются, таким образом, внушенными, ятрогенными.

Вторую группу составляют функциональные нарушения, возникающие непосредственно после проведенных лечебных воздействий на фоне воздержания от употребления алкоголя. Поэтому их можно рассматривать как побочные действия и осложнения самой терапии.

В первой группе все расстройства можно в целом квалифицировать как острые тревожно- депрессивно- ипохондрические реакции и состояния. Их выраженность обычно зависела от особенностей личности пациентов, степени их внушаемости, интенсивности эмоционально- стрессового воздействия. Они колебались от некоторой тревожности на фоне различных неприятных ощущений в теле до тревожно-ипохондрического раптуса со страхом за свою жизнь, расстройствами восприятия, функциональными парезами. Определенное значение для клинической картины имели суггестивная подготовка больного перед лечебным воздействием и ощущения, которые он испытывал во время сеанса. Так, например, обычно перед имплантацией препарата «Эспераль», его плацебо или при введении в различные части тела растворов «Торпедо» [ В последние годы методика «Торпедо» нередко обозначается термином «кодирование», что не совсем правильно. ]* делался акцент на преимущественно сердечно- сосудистой патологии в случае употребления спиртного (возможность возникновения инфаркта, инсульта, остановки сердца и пр.). Соответственно после употребления алкоголя преимущественно развивались расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы. При «кодировании» по Довженко, где воздействие осуществлялось в области головы и говорилось о влиянии на мозг, чаще возникали функциональные нарушения нервной системы. При введении лекарственных смесей с так называемой провокацией, когда у больного специально вызывается задержка дыхания в ответ на прием ничтожных доз спирта, впоследствии во время алкогольного «срыва» тоже появлялась задержка дыхания, страх остановки сердца, иногда потеря сознания. Употребление алкоголя после внутривенно введенного «Торпедо» с ощущением жара, «удара» в голову, а также на фоне имплантированного препарата «Эспераль» приводило к расстройствам, часто напоминающим состояние при алкоголь- дисульфирамовых пробах. Вскоре после употребления алкоголя возникали покраснение лица и шеи, учащенное сердцебиение, неприятные ощущения в груди, одышка. Иногда это сопровождалось повышением артериального давления, обильным потоотделением, судорожным сведением рук.

Во всех случаях появлялась тревога, страх смерти, стремление немедленно получить медицинскую помощь. У одного больного к указанным расстройствам присоединилось помрачение сознания с почти полной амнезией трёх дней пребывания в больнице, куда он был доставлен машиной скорой помощи. Другой больной (начальник охраны в крупной фирме) на дежурстве во время приёма гостей вместо воды выпил разносимое вино. Возникло жжение в области груди, острый страх смерти, и он бросился, расталкивая гостей, в туалет промывать желудок.

Сравнение указанных расстройств, возникающих после имплантации препарата «Эспераль», его плацебо и «Торпедо», показало их клиническую идентичность и единую невротическую природу. Из этого исходит оказание помощи таким больным. Достаточно было сделать инъекцию «успокоительного» препарата (1 мл феназепама или 2 мл реланиума, или даже физраствора), сказав, что произведена нейтрализация введённого ранее антиалкогольного средства, и больному сразу же становилось лучше. Естественно, что для установления диагноза требовался соответствующий анамнез, а также отчетливый невротический характер симптоматики: преобладание аффективных расстройств, расплывчатость жалоб, отсутствие типичной локализации ощущений и объективных признаков конкретной болезни. Как правило, описанные расстройства возникали у больных однократно. Последующие приемы спиртного или вообще не сопровождались такими нарушениями, или выраженность их была значительно меньше.

Более разнообразная клиническая картина функциональных расстройств наблюдалась при употреблении алкоголя после процедуры «кодирования». Обычно при подготовке к сеансу врач или прямо, или намеками предупреждал больных о возможных серьезных нарушениях со стороны нервной системы в случае употребления алкоголя. Для усиления суггестии при проведении групповой психотерапии пациентам демонстрировался обратившиеся за помощью «закодированные» больные, у которых после употребления алкоголя возникли выраженные неврологические функциональные расстройства (невозможность самостоятельно передвигаться из-за слабости в ногах, расстройства кожной чувствительности, неясность сознания, разнообразные паретические расстройства в конечностях). В качестве яркого примера приводим следующее наблюдение.

Больной Б., 47 лет, квалифицированный рабочий. Высокий, физически крепкий, общительный, несколько мнительный в отношении своего здоровья Много лет страдает алкоголизмом, пьёт запоями до 7 – 8 дней с редкими приемами пищи. Толерантность к этанолу– около 2-х литров водки в день. . Был «кодирован» с оговоренным сроком воздержания от употребления алкоголя на 3 года. На протяжении года влечения к опьянению не испытывал, спокойно находился в кругу выпивающих приятелей, любил сам разливать им спиртное. Однажды попал в ситуацию, где не мог отказаться от приема спиртного. Выпил 150 мл водки. Спустя нескольких минут закружилась голова, стал задыхаться, весь покрылся потом, свело руки, потерял сознание. Скорой помощью был стационирован в реанимационное отделение с подозрением на инсульт. С этим же диагнозом три недели лечился в отделении неврологии. Весь этот период прошел «как в тумане». После выписки постоянно ощущал слабость во всем теле, особенно слева, озноб, потливость. Очень плохо спал, засыпал только под утро. Ощущал пелену перед глазами, голову как будто туго стянули. Настроение было подавленным, тревожным, резко снизился аппетит, похудел. Все время испытывал тягу к опьянению, пытаясь с его помощью избавиться от плохого состояния. Неоднократно выпивал, но алкоголь теперь оказывал совсем иное действие: исчезла эйфория, вместо неё сразу возникало оглушение, резкая сонливость. Пьянел от небольших доз, на следующий день состояние еще больше ухудшалось. Примерно через месяц после появления этих расстройств обратился в клинику.

При осмотре: с трудом передвигается, плечи опущены, выражение лица тревожное, жалкое. Медленно садится, еще медленнее встаёт, опираясь о стол. При ходьбе слегка приволакивает левую ногу, пальцы левой руки не может сжать в кулак. Резко положительная проба Ромберга, промахивания при пальце – носовой пробе, грубый интенционный тремор, больше слева, тремор пальцев вытянутых рук. Кожные покровы влажные, на всей левой половине тела снижена чувствительность. Временами возникает озноб, стучит зубами. Тахикардия, учащенное дыхание.

После «раскодирования», продолжавшегося около 5 минут, состояние резко улучшилось: «Как будто всё сползло». Уже спустя нескольких минут выпрямился, стал нормально передвигаться, восстановилась мышечная сила и чувствительность, исчезли тремор, потливость, тахикардия, повеселел. Необычайно удивлен переменой: «Как колдовство». На протяжении нескольких последующих недель состояние продолжало улучшаться. Пошел на работу. Не пил. Катамнез не известен.

Как видно из приведенного наблюдения, все остро развившиеся расстройства имели истерическую природу с выраженными конверсиями. В их основе была заложенная врачом при «кодировании» уверенность в том, что употребление алкоголя вызовет именно неврологические расстройства – паралич.

Похожие симптомы с разной степенью выраженности и в различных сочетаниях возникали и в других случаях. В отличие от реакций на прием алкоголя после введения «Торпедо», имплантации препарата эспераль, где преобладали функциональные сердечно- сосудистые расстройства, при «кодировании» наблюдались нарушения центральной и периферической нервной системы. Почти всегда возникали расстройства настроения, сна, сенсорики . Больные говорили, что живут как в тумане, что утром ощущение как будто не спал, жаловались на слабость, вялость, невозможность сосредоточиться. Болевые ощущения чаще локализовались в области головы, однако, бывали и в различных областях тела, в конечностях. Характерен был сенестопатический оттенок алгий: мигрирующие боли, ломота, «выкручивание» суставов, онемение различных участков тела.

Вегетативные расстройства обычно были в виде повышенного потоотделения, тахикардии, неопределенных болей в области желудка и кишечнике, рвоты. В редких случаях рвота возникала в течение многих дней, по нескольку раз в день.

Острые расстройства иногда хронифицировались и продолжались длительное время, симулируя различные висцеральные заболевания. Природа этих нарушений становится ясной тогда, когда больные, пройдя многочисленные исследования и курсы лечения, обращались к врачам, проводившим «кодирование». После «раскодирования» все указанные жалобы исчезали. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной К., 47 лет, плотник. Женат, двое детей. Хороший специалист, любит похвалиться своей работой, которую выполняет творчески. Пьёт запоями более 10 лет примерно раз в месяц. После очередного запоя прошел стандартное лечение в наркологическом отделении, которое завершилось модифицированной методикой «кодирования» по Довженко. Во время сеанса было внушено, что при срыве могут возникнуть расстройства нервной системы, которые отрицательно скажутся на работе всего организма. Определён срок воздержания от алкоголя в 3 года. В течение полутора лет алкоголь не употреблял, активно работал, влечения к опьянению не испытывал. На свадьбе родственника решил выпить – было очень неудобно отказаться. Вначале пил очень осторожно, прислушиваясь к ощущениям. Потом осмелел и выпил 250 мл водки. Эйфории не почувствовал, наоборот, ощутил некую раздвоенность - все время была мысль: «Зачем я это делаю?». На следующий день возникло сильное желание выпить. Выпил сразу 500 мл водки, и начался запой. Пил неделю, почти ничего не ел. В конце запоя началась сильная рвота и боли в области желудка. Через 3 дня острая фаза абстинентного синдрома редуцировалась, вышел на работу, однако боли в области желудка остались. Боли были почти постоянные, не связанные с приемом пищи. Настроение снизилось, всё время думал об алкогольном срыве, ощущал вялость и слабость. Решил, что возможно заболел раком желудка и начал обследоваться. Все обследования не обнаружили явной патологии, и врачи посоветовали щадящую диету. Боли в целом стихли и перешли в неприятные, неопределенные ощущения в эпигастральной области. Тщательно соблюдал диету, при каждом удобном случае вел разговоры о болезнях желудка. Во время работы делал большие перерывы, избегал поднимать тяжести. Снова стал регулярно выпивать, ссылаясь на то, что хирурги якобы советуют пить водку при язвах желудка. Действительно, во время опьянения неприятные ощущения стихали, но после вытрезвления усиливались. Так прошло больше полугода. Снова решил закодироваться, однако теперь выбрал введение «Торпедо». Выпивать перестал – не хотелось, но неприятные ощущения в области желудка продолжались. Однажды терапевт, к которому он в очередной раз обратился, посоветовал ему проконсультироваться у психиатра. Пришел к врачу, который когда-то проводил ему «кодирование». Дифференциальный диагноз был между маскированной депрессией и, что казалось маловероятным, хронифицированной вегетативной реакцией на «срыв кода». Было проведено «раскодирование». Сразу же после сеанса больной почувствовал успокоение, прилив сил, стал глубоко дышать. Боли в эпигастрии исчезли. Был поражен внезапно наступившим хорошим самочувствием. Однако, от предложенного повторного «кодирования» категорически отказался под предлогом того, что ему введено «Торпедо».

Как и в приведенном примере, при появлении функциональных расстройств в результате употребления алкоголя на после «кодирования» больные часто пытались устранить их спиртным. Действительно, не резко выраженные расстройства постепенно затухали, а больные и их родственники решали, что «такое кодирование» им не помогает. В других случаях попытки «раскодироваться» с помощью алкоголя приводили к утяжелению пьянства, сокращению интервалов между запоями и изменению клинической картины опьянения: исчезала эйфория, возникало отупляющее действие алкоголя с возбуждением и последующим тяжелым сном.

В редких случаях появлялись грубые изменения поведения, напоминающие клинику патологического опьянения. Так, один больной, филолог, скромный человек, выпив после кодирования, стал возбужденным, в магазине, отнял бутылку водки у покупателя, затеял с ним драку и нанес ему серьезную травму головы. Впоследствии ничего не помнил, но был отдан под суд за хулиганство. Другой, больной 20 лет, на следующий день после «срыва кодирования» устроил разгром в парикмахерской и нанес травмы мастерам. Впоследствии объяснял это тем, что был как в тумане. Самый тяжелый случай был описан в письме жены больного, прошедшего кодирование с помощью модифицированной методики Довженко. Он лечился под давлением жены. Через 2 недели начал пить. Сразу же возник самый тяжелый запой из всех предыдущих. Стал очень агрессивен. Запер жену с маленьким ребенком в деревянном доме и поджег его, а сам пытался повеситься в бане. На крики жены сбежались соседи, освободили её и ребенка и предотвратили самоубийство мужа. Ключевым моментом в этом случае можно считать нежелание больного лечиться вообще, а, возможно, особенно с помощью «кодирования».

Иногда при срыве «кода» наблюдалось неадекватное поведение, не соответствующее обычному опьянению, но скорее напоминающее поступки психически больного. Так, один больной, выпив небольшую дозу спиртного, разделся почти догола и побежал по железнодорожному пути, другой, не имея совсем познаний в электронике, в опьянении разобрал до винтика телевизор, заявив, что хочет отрегулировать цвет.

Во избежание серьезных расстройств, возникающих при нарушении запрета приема алкоголя с помощью опосредованной психотерапии, при её подготовке больных предупреждали о том, что в таких случаях следует обязательно обратиться к врачу для проведения «раскодирования».

В отличие от перечисленных функциональных расстройств, являющихся в значительной степени ятрогенными, предопределенными, нередко после проведенных сеансов опосредованной психотерапии наблюдались также функциональные, но клинически совершенно иные состояния. Условно их можно разбить на 2 группы.

В первой группе преобладали изменения в поведении и настроении. В основном это была постоянная раздражительность с оттенком дисфории. Больные вели себя демонстративно: подчеркнуто много работали, упрекали других в безделии, становились жадными, мелочными, придирчивыми. Часто они были нетерпимы к употреблению спиртного другими, заставляли своих родственников или сотрудников тоже «закодироваться». Иногда, наоборот, больным доставляло удовольствие спаивать своих товарищей, разливать спиртное, злорадно наблюдать нарастание опьянения у них. Бывало, что родственники этих больных, уставшие от изменившегося поведения, придирчивости, скандальности по пустякам, просили их «раскодироваться».

Противоположное поведение получило бытовое название «зомби». Вскоре после проведенного сеанса больные становились вялыми, безынициативными, монотонными. Родственники называли их телятами на веревке: куда скажут, туда и пойдут, что-нибудь сделают и сидят. Это резко контрастировало с их прежним обликом, когда они были оживленными, активными, общительными. Поведение таких больных часто напоминало апатическую депрессию с астенией и сенестопатическими включениями. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной Н., 51 год, рабочий. Обычно спокойный, работящий, не любил сидеть без дела, охотно брался за разную работу. Патологических расстройств настроения не отмечалось. Более 10 лет пил запоями. Периодически возникали спонтанные ремиссии, длившиеся до 3 месяцев. Было проведено «кодирование» модифицированной методикой Довженко. Через 10 дней после работы появилось чувство разбитости, вялости. По утрам ощущал «как будто избит палками», при ходьбе была вялость в ногах, покалывание в пятках. Дома большую часть времени лежал; половая активность снизилась: «не хотелось», но сон и аппетит оставались прежними. Суточных колебаний настроения не было. К алкоголю все время испытывал безразличие, но запах перегара был очень неприятен, вызывал усиление разбитости. Через 4 месяца такого состояния по совету врача стал принимать азафен до 200 мг в сутки, пиразидол до 200 мг в сутки, реланиум до 20 мг в сутки, но все без эффекта. В отпуске почувствовал себя лучше – можно было лежать, загорать, но при выходе на работу все возобновилось. Решил, что это из – за близкого контакта с выпивающими. Так прошло 8 месяцев. В конце концов сам связал это состояние с «кодированием» и пришел к врачу для «снятия кода».

При осмотре внешне спокоен, приветлив, улыбается. В моторике, мимике, тембре голоса выявить признаки депрессии не удается. Тягу к алкогольному опьянению полностью отрицает. Жалуется на постоянную слабость, разбитость, потерю интересов. Особенно беспокоит отсутствие работоспособности: «Раньше был на работе как зверь, а теперь еле-еле дорабатываю до обеда». Связывает это состояние с кодированием, категорически настаивает на «раскодировании». Сразу же после сеанса «раскодирования» преобразился – расправил плечи, подтянулся. С удовольствием демонстрирует мышечную силу, говорит, что как будто обновился.

Через 2 месяца сообщил о своем хорошем самочувствии, однако вскоре возник запой.

Как и в приведенном наблюдении, у многих больных после «кодирования» наблюдалась клиническая картина, сходная с апатической или невротической депрессией. Больные постоянно чувствовали себя «не в своей тарелке», не знали, чем им заняться, раздражались по мелочам, ворчали, избегали посещать праздничные застолья вместе с родственниками, почти все свободное время проводили у телевизора.

У других больных вместо вялости доминировали суетливость, хаотичность поведения, своеобразное опасение куда – то опоздать, что – то не успеть сделать.

Относительно часто у больных, прошедших одну из указанных методик лечения, вскоре развивалось тревожное состояние, напоминающее острую клаустрофобию. Многие ощущали себя так, как будто перед ними захлопнулась дверь, и хотели немедленно выпить. Для этого они либо рисковали, употребляя алкоголь, либо настаивали на «раскодировании».

Во второй группе возникали различные функциональные психосоматические расстройства. Чаще всего наблюдались сексуальные проблемы у мужчин, в основном в виде временного или стойкого, иногда многолетнего снижения сексуального влечения. К другим расстройствам, можно было отнести потерю аппетита или, наоборот, обжорство, постоянную жажду, резкую потерю веса. Один пациент астенического телосложения после трех «кодирований» каждый раз в течение месяца терял в весе около 15 кг, сохраняя при этом нормальный аппетит. Некоторые пациенты сразу же после сеанса жаловались на резкую слабость, у других возникали различные алгии. Локализация болей была весьма разнообразна. Почти всегда они мигрировали и имели сенестопатический оттенок. Обычно больные не могли их конкретно описать. Боли возникали в области головы, в ногах и суставах. Один из пациентов жаловался на боли в каждом, даже самом маленьком суставе. Малейшее движение было очень болезненным. Иногда болезненные ощущения были довольно вычурны, например, ощущение мурашек и покалываний по всему телу. Прием лекарств обычно не приносил облегчения. Зато раскодирование устраняло все перечисленные расстройства практически мгновенно.

Частоту возникновения всех перечисленных расстройств было очень сложно определить. Во-первых, сеансы этой терапии проводятся обычно однократно, после чего связь пациента с врачом прерывается. Во- вторых, не все больные сразу же обнаруживают у себя эти расстройства. При небольшой их выраженности многие как бы сживаются с ними, объясняют их разными обстоятельствами и могут вообще не обратиться к врачу. Наконец, некоторые нарушения постепенно проходят. По приблизительным подсчетам побочные расстройства возникают в пределах 5 – 10 % от общего числа проведенных подобных психотерапевтических сеансов. Однако, учитывая широкое распространение таких методик, абсолютное число побочных расстройств и осложнений видимо весьма велико.

Психологические механизмы этих клинических феноменов изучены еще недостаточно. По-видимому, во время сеансов эмоционально-стрессового воздействия включается механизм вытеснения, переводящий влечение к алкоголю в бессознательное. В качестве своеобразного замка, подсознательного запрета, препятствующего актуализации и осознанию влечения к алкоголю, используется угроза тяжелых осложнений со стороны здоровья в случае употребления спиртного. Чем жестче проведенная методика, чем более внушаем пациент, тем прочнее запрет.

Этическая сторона таких методик обычно оправдывается тем, что патологическое влечение к алкоголю не контролируется сознанием и волевыми стимулами. Обычно все барьеры, контрмотивы, препятствующие употреблению спиртного, у больных алкоголизмом, даже у весьма волевых людей, как известно, не работают.

По З.Фрейду энергия вытесненного в бессознательное влечения сохраняется там и может трансформироваться в другие формы психической энергии, а соответственно, в другие формы не всегда адекватной деятельности, например, в стяжательство, паранойяльную активность. Она может формировать психопато- и неврозоподобные, истеро-ипохондрические комплексы, которые и деформируют личность во время алкогольной ремиссии, возникшей после «кодирования». Вместе с вытесненным влечением к алкоголю вытесняется и такое мощное влечение, как сексуальное. Это особенно ярко проявляется в тех случаях, где употребление алкоголя тесно связано с сексуальными контактами.

То же самое можно отметить и при потере активности, интересов после проведенного «кодирования». Многолетнее употребление алкоголя как универсального патологического адаптогена создаёт многогранную связь личности с алкогольными ритуалами и самим опьянением. Резкое, внезапное исчезновение этого фактора вызывает выраженную аспонтанность, ангедонию, способствует возникновению неприспособленности к социальным запросам. Вытеснение влечения к алкоголю в этих случаях действительно происходит, потому что больные почти всегда отрицают желание выпить.

При нарушении внушенного запрета и сознательном употреблении алкоголя возникает мощный внутриличностный конфликт, приводящий к острым и подострым невротическим реакциям, проявляющимся в перечисленных выше расстройствах. Их клиническая картина может соответствовать конкретным, названным врачом последствиям нарушения режима трезвости.

Важно отметить, что частота и выраженность подобных расстройств зависят от глубины критического отношения пациента к своему недугу и стойкого желания излечиться. Нередко решение отказаться от спиртного, появившееся после тяжелого запоя или под воздействием внешних причин, на момент проведения сеанса психотерапии ослабевает. Тогда полного вытеснения влечения в бессознательное не происходит, но сохраняется опасение внушенного наказания за употребление алкоголя. Это приводит к постоянному чувству психологического дискомфорта и поиску доказательств того, что настоящего наказания не последует.

Вместе с запретом обычно внушается и срок, во время которого этот запрет будет действовать: несколько месяцев или лет. Можно предположить, что в этих случаях число, определяющее длительность запрета, и является тем самым таинственным «кодом». Это подтверждается интересными клиническими наблюдениями, демонстрирующими процесс постепенной актуализации влечения по истечении установленного срока, а также существование некоего подсознательного «таймера», отсчитывающего это время. По механизму, описанному З.Фрейдом, влечение (в данном случае к опьянению) из бессознательного переходит в предсознательное, а потому ещё не осознаётся и отрицается больным. При приближении окончания «кодирования» неожиданно возникают «алкогольные» сновидения, появляется интерес к разговорам на темы, связанные со спиртным, к продаваемым алкогольным напиткам. Вновь, как и вначале ремиссии, у больных возникает раздражительность при виде пьющих людей, однако теперь они с удовольствием посещают застолья. В их поведении появляются суетливость, нетерпеливость, иногда повышенное настроение с алкогольными шутками. Со стороны ощущается, что внутри у них идёт некая борьба. При этом больные категорически отрицают влечение к спиртному и даже раздражаются, если им об этом говорят. Вскоре возникает рецидив.

Подобные закономерности наблюдаются и в тех случаях, когда не проводятся эмоционально-стрессовые методики, а больные, критически относящиеся к алкоголизму, сами дают себе установку на прекращение употребления спиртного. Какое-то время они, действительно, не испытывают влечения к алкоголю, однако затем их поведение заметно меняется: появляются суетливость, нетерпеливость, что для родственников свидетельствует о приближении рецидива. На прямой вопрос о том, хочется ли им выпить, больные с раздражением отрицают это. Затем наступает рецидив заболевания.

Таким образом, знание клиники и механизмов появления побочных явлений и осложнений, возникающих в процессе проведения опосредованной психотерапии больных алкоголизмом, имеет для современной наркологической практики большое значение. Массовое и нередко огульное использование этого вида психотерапии нередко не только не способствует избавлению больных от болезненного влечения к опьянению, но приводит к ухудшению качества их жизни. Наш опыт позволил при подготовке больных к проведению опосредованной психотерапии дать следующие рекомендации.

• 1. Если алкоголизм протекает в виде практически ежедневного пьянства, безремиссионно, то в большинстве случаев следует рекомендовать превентивную медикаментозную терапию в течение нескольких дней, направленную на устранение большинства абстинентных расстройств.
• 2. Не рекомендуется использовать жесткие формы «кодирования», а также «Торпедо» с так называемой провокацией сразу же после обрыва запоя. В этих случаях могут развиться выраженные побочные эффекты во время самого сеанса лечения или сразу же после него.
• 3. Рекомендуется обсудить с больным сроки внушенного запрета на употребление алкоголя и принять во внимание только его мнение, т.к. весьма часто на пациента оказывают давление его родственники, требуя от него максимально продолжительного воздержания. После этого у больных, внутренне не готовых к таким срокам, может возникнуть описанное выше тревожное расстройство, напоминающее клаустрофобию.
• 4. Рекомендуется подробно информировать больного о том, что ему предпринять в случае даже однократного употребления алкоголя, а также при появлении необычного для него психологического или соматического состояния, возникшего непосредственно после проведенного сеанса опосредованной психотерапии.