Об особой форме зрительного «галлюциноза» у патологических азартных игроков

Денис Автономов

Денис Автономов - клинический психолог, Московская секция Кляйнианского психоанализа

Целью данной работы является попытка описать, категоризировать и осмыслить специфический визуальный феномен, возникающий у некоторых патологических азартных игроков после очередного игрового эксцесса.

В своем фундаментальном труде «Общая психопатология» Карл Ясперс дал следующее определение истинным галлюцинациям. «Истинные галлюцинации – это обманы восприятия, которые не являются искажениями истинных восприятий, а возникают сами по себе как нечто совершенно новое и существуют одновременно с истинными восприятиями и параллельно им. Последнее свойство делает их феноменом отличающимся от галлюцинаций-сновидений».

Далее К. Ясперс описывает ряд феноменов, которые определяет как нормальные, но сопоставимые с истинными галлюцинациями, а именно: 

1) Последовательные образы на сетчатке

2) Воспоминание чувственного опыта

3) Фантастические визуальные явления

4) Субъективные визуальные образы

Наш интерес к подобным феноменам возник после анализа самоотчетов о своем психическом и физическом состоянии возникающим у патологических азартных игроков после эпизода интенсивной азартной игры в игровые автоматы. Помимо тревожных и депрессивных жалоб пациенты сообщали о трудно классифицируемых визуальных симптомах. Они в основном представляли собой «виденье» картинок имеющих отношение к конкретной азартной игре, в которую в свою очередь только что закончил играть пациент. Подобные встающие перед глазами образы, являются относительно устойчивыми и воспринимаются пациентами как отвлекающие внимание, мешающие сосредоточению и нарушающее их функционирование.

Наблюдаемые нами феномены близки первым двум описанным К. Ясперсом категориям. Он приводит следующий пример как образец «Воспоминания чувственного опыта»:

«В течение большей части дня, без перерыва, я собирал яблоки. Стоя на стремянке, я внимательно вглядывался в гущу ветвей и длинной палкой сбивал яблоки. Вечером, когда я возвращался по темным улицам к вокзалу, мне очень мешало болезненное ощущение, будто перед моими глазами все еще маячат ветви с висящими на них яблоками. Этот образ был на столько реальным, что я то и дело на ходу размахивал перед собой палкой. Ощущение не оставляло меня в течение нескольких часов, пока, наконец, я не уснул».

Клинико–феноменологическое описание синдрома

Нами были опрошены и проинтервьюированы 9 патологических азартных игроков, диагноз которых был установлен на основании критериев МКБ 10 врачом психиатром-наркологом, при этом каких либо психотических расстройств у них обнаружено не было.

Среди прочих жалоб данные пациенты упоминали о визуальных феноменах, возникающих у них после очередной игры. С их слов подобные феномены возникают у них не после каждой игры и не всегда носят стойкий характер. Под стойким характером пациентами понимается продолжительность от трех и более часов.  

Динамическое описание феномена:

1. Возникает после игры в игровые автоматы

2. Игра носила интенсивный характер

3. Игра продолжалась значительное время

4. Игра обычно проходила в ночное и утреннее время

5. Иногда имела место депривация сна

6. Зрительные феномены возникают уже через несколько минут после выхода пациента из игрового заведения

7. Образы навязчиво, явно встают перед глазами

8. Образы часто воспринимаются амбивалентно, они возникают как бы на границе внешнего и внутреннего мира; с одной стороны они как бы явно во вне с другой - внутри.

9. Образы окрашены и очерчены. Интенсивность цвета и очертаний колеблется

10. Образы устойчивы и относительно постоянны (хотя могут на некоторое время ослабевать, а потом снова появляются)

11. Обычно образы носят стереотипно – динамический характер (по типу заезженной пластинки)

12. Содержание образов носит конкретный характер и соответствует изображением символов на вращающемся барабане игрового аппарата, в который играл пациент

13. Закрывание глаз усиливает их яркость и интенсивность

14. От возникшего образа невозможно «отвернуться»

15. Пациенты понимают что сейчас, в реальности, этих образов нет

16. Пациенты сами связывают их появление с предшествующей интенсивной азартной игрой

17. Восприятие визуальных образов обычно сопровождается психическим дискомфортом

18. Пациенты часто воспринимают появление образов депрессивно, как «наказание» или как «расплату» за игру

19. Пациенты воспринимают зрительные образы как вторгающиеся и навязчивые

20. Пациенты понимают, что кроме них, никто из окружающих эти образы не видит

21. Зрительные образы мешают сосредоточиться на работе и выполнять сложную деятельность такую как, например вождение автомобиля

22. Пациенты прикладывают неоднократные, повторные, в том числе и физические усилия, чтобы избавиться от преследующих их зрительных образов.

Для совладания с навязчивыми визуальными образами пациенты обычно используют:

А) Игнорирование

Б) Переключение

В) Физические действия, такие как потирание глаз, насильственное моргание, попытки «встряхнуться», проведение руками перед лицом, обмахивание и даже причинение себе физической боли

Г) Прием психоактивных веществ (преимущественно со снотворным и транквилизирующим эффектом, например, таким как алкоголь)

24. Зрительные образы мешают пациентам заснуть

25. Воспоминание об эпизоде вторжения образов носят негативный характер  

Итак, таков на наш взгляд типичный зрительный феномен, возникающий у патологических азартных игроков. Не смотря на близость с описанным К. Ясперсом «последовательным образом на сетчатке» и «воспоминанием чувственного опыта» выделенный нами феномен несколько отличается. К. Ясперс писал как об условно «нормальном» опыте, возникающем у условно «нормальных» людей. У проинтервьюированных нами пациентов страдающих от патологии влечений подобное транзиторное расстройство возникало и проявлялось исключительно в связи с игрой. Оно имела отчетливую «игровую» тематику. Также оно носило отчетливо болезненный характер и приносило пациентам дополнительное страдание. Зрительные образы мешали пациентам сосредоточиться и нарушали их функционирование.  Пациенты прилагали усилия, чтобы избавиться от них.

Если интегрировать описанные феномены в целостную картину, то получатся приблизительно следующее. Хотим заметить, что данный феномен возникал не у всех пациентов и не после каждой игры. Вероятность его появления зависит от многих условий.

Данное расстройство возникает после игры в игровые автоматы. Среди наших пациентов большинство предпочитает именно игру в автоматы. По-видимому, это потому что игровые заведения, в которых установлены автоматы, наиболее распространенны и максимально территориально доступны. Во-вторых, они являются самыми доступными с точки зрения размеров ставки. В-третьих, для игры не требуется, каких бы то ни было специальных навыков или знаний каких-то особенных правил игры. В-четвертых, процесс игры прост и быстр: ставка – действие – ставка. Интервал между ставкой и получением результата (выиграл – проиграл) составляет около 3х секунд, что приводит к очень интенсивной, с точки зрения скорости (а не ставок) игре. В карточных играх таких как Блек Джек или Покер или в игре в рулетку темп игры ниже, но ставки как правило больше.  В-пятых, при сравнительно небольшой ставке можно за раз выиграть много - «совать джек-пот». В-шестых, чисто психологическая причина - в случае выигрыша игрок быстро приходит к иррациональному убеждению, что этот конкретный автомат, в отличие от других, «дает»; то есть отличается от предыдущих, а его победа не является чистой случайностью, а следствием мастерства его игры. Такой игрок фиксируется именно на этом автомате (или на конкретном игровом заведении) и продолжает играть. Те пациенты, которые помимо игр в игровые автоматы, играют еще и в рулетку или карты, не сообщали нам о возникающих поле игры вторжения образов.

Далее, игра должна носить интенсивный характер. Под словами «интенсивных характер» игроки понимают игру по максимальным ставкам. Разумеется у каждого игрока эта максимальная ставка своя. Максимальная ставка означает максимальный риск, когда много выиграть или все разом потерять. Часто это игра на чужие деньги или на деньги, взятые в качестве предоплаты за еще не сделанную работу или на осуществление какого либо проекта. Или игрок взял деньги в долг (например, чтобы погасить старый игровой долг) у частного кредитора или у банка.

Игра должна продолжаться значительное время. Под словами «значительное время» игроки понимают игру, которая длится часами иногда целыми сутками напролет. Игрок планирую играть определенное время, многократно продлевает игру, так как не может остановиться. Например, собираясь поиграть два, три часа и заходя в игровое заведение вечером, он проводит там весь вечер, ночь и утро. Часто он ни чего не ест, пьет много кофе (до 15 чашек экспрессо) и много курит (до 40 сигарет за ночь). Всю ночь он не смыкает глаз. Игра может продолжиться и утром, тогда все договоренности, обязательства по работе, службе или дому отменяются; ложь становиться типичным средством выхода из ситуации.

Но рано или поздно любая даже самая интересная и увлекающая игра закачивается. Игрок выходит из заведения, иногда он не знает день на улице или ночь. В казино всегда полутьма, окна задрапированы, на стенах нет часов и грань между ночью и днем искусственно стерта.

Обычно поле короткого эпизода фотофобии (особенно если на улице день) уже через несколько минут у игрока перед глазами появляются образы. Обычно это цветные изображения символов игры, которые мелькали у него перед глазами в казино. Если игрок играл во «фруктовый» аппарат то это картинки «бананов», «клубники», если автомат «карточный» то «дамы», «вальты» и.т.д. Образы навязчиво встают перед глазами и носят устойчивый характер, образы окрашены и очерчены. Интенсивность цвета и очертаний колеблется. Некоторые игроки сообщают о том, что картинка мигает как наполовину перегоревшая флуоресцентная лампа. Образы носят обычно стереотипно – динамический характер; одна и та же картинка навязчиво «выпадает» (по типу заезженной пластинки). Подобная реверсия картинки сильно утомляет пациентов. Она обычно располагаются перед глазами на некотором удалении. Закрытие глаз обычно усиливает силу, контрастность и яркость образов (о черно-белых картинках нам не сообщалось).

При этом пациенты сообщают, что картинка, которая явно воспринималась ими как внешняя, локализуемая во внешнем пространстве перед лицом, как бы «помещается» во внутрь, в субъективное пространство представлений. Отсюда и возникает амбивалентность при ответе на вопрос: «Где вы видите картинку снаружи в объективном мире или во внутреннем субъективном пространстве?»  Пациент с одной стороны видит ее явно глазами, но при закрытии глаз она не исчезает, он продолжает ее видеть «внутренним взором». Важно то, что от описываемых образов нельзя отвернуться. Пациент чувствует, что это он смотрит на картинку, а не картинка смотрит на него. 

Пациенты относятся к образам критически, они понимают, что в реальности их нет и что это просто «картинки» непосредственно связанные с предшествующей игрой. Восприятие визуальных образов обычно сопровождается психическим дискомфортом, пациенты часто воспринимают появление навязчивых образов, как «наказание» или как «расплату» за игру. Симптом мешает пациентам сосредоточиться, мешает вести машину. Пациенты пытаются от него избавиться, используя психологические способы совладания, такие как переключение внимания или попытки «не обращать внимание». Часто благодаря таким действиям им удается «отогнать» нахлынувшие на них образы. В других случаях некоторые пациенты используют физические действия, такие как трение глаз, насильственное моргание, попытки отмахнуться и даже причинение себе физической боли. Некоторые, вжимаясь в сиденье, рискованно ведут автомобиль, превышая скоростной режим и нарушая правила. Употребление алкоголя еще один широко используемый способ совладания. Как правило, пациенты жалуются еще и на головную боль, слабость, разбитость, сердцебиение и потливость.  Не понятно связано ли эти жалобы с интоксикацией кофеином и никотином, депривацией сна, психофизическим истощением или с самим фактом азартной игры или сочетанием многих, в том числе не описанных факторов. Многие отмечают, что наплыв образов мешает им заснуть. Свое состояние они описывают как застрявшее между сном и бодрствованием. Желание уснуть сочетается с бессонницей. Данное состояние повышает мотивацию пациентов употреблять психоактивные вещества, включая алкоголь. Продолжительность наплыва образов составляет от нескольких десятков минут до 3х – 5 часов.

Еще одно любопытное наблюдение, на основании самоотчетов, у некоторых пациентов наблюдается выраженный мидриаз. Те пациенты, которые знакомы с действием амфетамина и кокаина описывают свои расширенные со сниженной фотореакцией зрачки как «болты» (а свое психофизическое состояние определяют как амфетаминовый «отходняк»). Продолжительность мидриаза также составляет до 4 -5 часов после игры.

Посмотревшись на себя в зеркало, многие пациенты воспринимают свое выражение лица, после интенсивной азартной игры как «безумное». Наплыв навязчивых зрительных образов воспринимается некоторыми как «сумасшествие» и сопровождается самопорицанием и/или жалостью к себе.

Так по нашему мнению выглядит выделенный нами синдром.

Клинико-патопсихологический анализ

В этой части работы мы попытаемся определить границы описанного нами синдрома.

Определенно данное восприятие не является иллюзией.

Является ли данный феномен зрительной галлюцинацией?

Или является переходным феноменом между вариантом нормы, описанным К. Ясперсом, и истинными галлюцинациями?

По определению галлюцинация это восприятие несуществующих реально объектов (предметов и явлений) в качестве реальных. Об истинной галлюцинации можно говорить, если воспринимаемый объект располагается во внешнем объективном пространстве. При истинных галлюцинациях больной идентифицирует видения с реальными явлениями, не различает их, его восприятия являются телесными.

Описанные нами пациенты понимают, то, что они видят, не является реальным; восприятиям не хватает объективности.  

Является ли данный феномен псевдогаллюцинацией? Зрительные псевдогаллюцинации расцениваются пациентами не как настоящие предметы, а как их образы. Возникают, не зависимо от желания, носят характер вторжения, не связаны с реальной обстановкой, пациенты не сомневаются в их реальности, им «показывают» видения и это часто сопровождаются чувством «сделанности». От зрительных псевдогаллюцинаций нельзя отвернуться, они располагаются во внутреннем пространстве представлений.

У наших пациентов никогда не возникало ощущения что то, что они видят - им «показывают». Они воспринимали нахлынувшие образы как некий артефакт, давя себе психологически понятное, критичное объяснение его происхождения, часто самообвинительной природы – «совсем заигрался».

Или это переходный феномен между истинными и псевдогаллюцинациями?

Или это разновидность гипнагогических галлюцинаций (которые все же феноменологически ближе к псевдогаллюцинациям) возникающих при переходе от состояния бодрствования ко сну и связанных с сильным психофизическим истощением? При закрытии глаз они также усиливаются.  

Определенные сложности могут возникнуть при дифференциальной диагностике с обсессивно – компульсивными симптомами. И в том и в другом случае есть нечто, что насильственно вторгается и нарушает психический гомеосаз. Для обсессивного состояния характерно субъективно переживаемая чуждость вторгающихся навязчивых мыслей, образов и импульсов, противоречие этическим установкам личности, осознание их нелепости и неадекватности, а также отсутствие тенденции к реализации. Пациент понимает, что данные мысли являются продуктом его собственного мозга, не транслируется ему извне. Эго-дистонные образы, мысли и побуждения, возникающие помимо воли индивидуума – можно определить как обсессивные.

Наши пациенты не воспринимали содержание образов как абсурдное, ни не являются противоречащими их этической установке или не адекватными по сути. Причина их появления не представляет для пациентов загадку. Преследующие их образы явны, обычно располагаются перед глазами на некотором удалении и воспринимаются наряду с обычными восприятиями и параллельно им. Они окрашены и очерчены. 

Является ли данный симптом последствиями интоксикации кофеином и никотином?

Но не все наши пациенты курильщики и не все злоупотребляют во время игры кофе, тем не менее, они сообщали о наличии у них подобных эпизодов.

Является ли данный симптом следствием депривации сна? Но не во всех случаях нам сообщалось, что депривация сна имела место.

Является ли данный симптом прямым следствием азартной игры, своеобразной реакцией мозга на гиперстимуляцию? Вопрос является открытым.

Итак, как мы видим, не все так просто. В изложенной нами работе много вопросов. Ответы на эти вопросы зависят в первую очередь от того, как идентифицировать и понимать специфические визуальные феномены, возникающие у патологических азартных игроков после игрового эксцесса. Описанный нами феномен сложен и не однозначен и противоречив, анализ психопатологических элементов свидетельствует о его возможной переходности. По нашему мнению он однозначно не вписывается в имеющиеся классификации. Задача на будущее - уловить различия и сходства, углубить осмыслить и соотнести то, что мы уже знаем, с тем, что еще для нас неизвестно. Полагаю, что поставленные нами в данной работе вопросы заслуживают внимания и приглашают к дискуссии.