Взгляд на реформу психиатрической помощи на XIII съезде НПА России

А.Г.Гофман [1]

[1] Руководитель отделения наркологии Московского НИИ психиатрии

Когда речь идет о реформе психиатрической помощи, то прежде всего, стоит вопрос о том, что делать с теми койками, которые есть.

Одна точка зрения состоит в том, что ничего нельзя сокращать, потому что если будем сокращать, будет еще хуже, и просто невозможно сократить. Но есть примеры работ ряда учреждений, которые показывают, что все можно сделать. Недавно были сделаны доклады двух главных врачей, один из Санкт-Петербурга, другой с Урала. Что оказалось? Что если проводятся психосоциальные программы, то можно выписать тех больных, которые накапливаются. И вообще накопление больных как некий биологический процесс, это нонсенс. Естественно, если ничего не делать, а ограничиться только медикаментозным лечением, то больные будут накапливаться и, тогда положение безвыходное. Но если заниматься психосоциальной программой, добиваться того, чтобы возникали промежуточные учреждения, общежития для больных, стремиться к тому, чтобы больные могли вести автономный образ жизни, тогда потребность в койках начинает сокращаться. На некоторых территориях это находит отражение даже в статистических данных, т.е. принимает некий масштаб. Поэтому я думаю, не следует говорить, что сокращение коек невозможно.

Есть опыт огромного количества стран. У нас количество коек превышает все возможные пределы, потому что всегда была ориентация только на медикаментозное лечение. Оно еще не совершенно. А что будет, если на 10 % сократить количество коек? В нашем институте было проведено исследование, которое показало, что если мы на 10 % сократим количество коек в Москве, то это обеспечит бесплатное лечение всех больных современными средствами в амбулаторных условиях. То есть закончится это безобразное положение, когда врач не может назначить больному то, что нужно, а у больного нет денег, чтобы купить необходимое лекарство. Ведь современные препараты могут приобрести не более 5 % москвичей. Поэтому приходится лечить старыми средствами, и значит, необходим циклодол. Нельзя же вводить больного в состояние нейролепсии, акинетон, это не циклодол. Я не знаю, в силу чего возникло это безобразное положение с отсутствием циклодола. Я слышал версию, что закрыли одновременно два завода.

Если будет осуществляться реформа, мы придем к нормальному положению. В больнице будет лечиться только тот, кто должен там лечиться. Нужно стремиться не только к тому, чтобы купировать возбуждение и устранить бред и галлюцинации, а адаптировать больного к нормальной жизни. Это главная задача, все остальное промежуточное.

Второй очень существенный момент по поводу недобровольного лечения. При существующем бумаготворчестве, я удивлен тем, какая цифра здесь приведена - 25% недобровольных госпитализаций (в Архангельске – прим. ред). Какие 25%? По-моему, в Москве не больше 7%. К нам привозят человека в белой горячке. Что врач должен сделать? Заполнить массу документов, оформив, что это принудительное лечение и т.д. Горячка закончится через три дня. Значит вся возня с судом и писанием бессмысленна, и конечно, врач этого делать не будет. Больному подсунут бумагу, и он в стадии белой горячки, ничего не соображая, распишется. Дальше его будут лечить и потом выпишут. Врач принимает в Москве за сутки во время дежурства до пятидесяти и больше больных. Какие бумаги он там будет оформлять? И больному говорят: - конечно, это не хорошо, но это вынужденно - «или ты лечишься добровольно, или будет суд, и ты будешь лежать здесь полгода, а то и больше». Конечно, больной подпишет согласие на добровольное лечение. Вот и весь механизм. Если бы были устранены эти вещи, тогда никакой разницы в показателях не было. А во всем мире процент недобровольных госпитализаций не меньше 25 %.

Теперь по поводу цифр, которые меня очень смутили. Не было приведено данных в докладе о том, что делается с койками интернатскими и психиатрическими. Дело в том, что если вся деятельность сводится к тому, что мы увеличиваем количество коек в интернатах и сокращаем в психиатрических больницах, то это не дело. Надо заниматься тем, чтобы больных приспосабливать к жизни, а не переводить в другое учреждение. В интернате, конечно, дешевле, но это все равно не автономная жизнь. Я думаю, что при анализе надо учитывать то, что происходит. К сожалению, я не смог добиться этого ответа не только от специалистов в этой аудитории. Дело в том, что разобщены ведомства здравоохранения и социальной защиты все еще реально разобщены. Поэтому, если количество коек в интернатах растет с такой же скоростью, с какой идет уменьшение коек в психиатрических больницах, то это очень плохо. Никаких рывков с сокращением коек делать просто невозможно. Все надо делать постепенно. Как можно сразу одновременно сократить коечный состав на 50%, зная, что процесс адаптации больного составляет достаточно длительное время. Нужно учитывать и вопрос с кадрами, и все остальное.

По поводу наркологической помощи и того, что с ней происходит. Конечно, выделение наркологической помощи было вынужденным. Когда количество наркологических больных сравнялось с количеством душевнобольных, стало ясно, что получить финансирование и штатное обеспечение можно только, если будет создана особая служба. Но дальше началось совсем не то, что нужно. Во-первых, допустили возможность участия в наркологической службе людей, не имеющих никакой психиатрической подготовки, в наркологию пришло много лиц, страдающих алкоголизмом. Я думаю, что закон о наркологической помощи никого не разъединяет. Это закон об оказании помощи, а служба организована на разных территориях по-разному. Если сильный руководитель-психиатр, то служба единая. На некоторых территориях другие условия, там это разъединено, но службы как-то контактируют между собой. Это всегда зависит от конкретных условий: какая сложилась традиция, как обучены кадры, какое количество коек. Я не думаю, что само по себе существование двух служб приведет к изоляции. Другое дело, что законодательно должны быть устранены некоторые нелепые вещи, которые разъединяют людей и не дают им возможности работать, потому что нет такой бумажки, нет такой специализации.

Теперь насчет введения стандартов лечения. Вышла книжка о том, как следует организовать лечение больных шизофренией. Там подробно расписано как лечить, что назначать, в какой последовательности, какие психосоциальные мероприятия проводить и даже даны справки по основным препаратам, осложнениям и всему остальному. Как все это можно перевести на стандарты психиатрии, я плохо себе представляю. Например, я назначаю больному людиомил, вижу, что не идет препарат, значит, я ищу другой. Сегодня количество нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов - это несколько сот препаратов, если не больше. Я не думаю, что сейчас есть возможность с самого начала все оговорить. Как вы знаете, в американской психиатрии такой стандарт: один нейролептик ничем не отличается от другого, кроме того, какие осложнения он вызывает. Пересчитываете на аминазиновые коэффициенты, и взаимозаменяете, что угодно. На самом деле это не так. Есть больные, у которых на трифтазине ничего не получится, а на галоперидоле будет выход в психотическое состояние, и наоборот. То есть запрограммировать все до конца практически невозможно. Другое дело, что есть некие принципы, которых следует придерживаться. Например, всем, кого можно лечить, начинать терапию с атипичных препаратов для того, чтобы не было нейролепсии, чтобы не выключать больных из активной жизни. Но реально это недостижимо, пока для этого нет денег. Может быть, если удастся законодательно закрепить положение, что при сокращении коечного фонда вся экономия идет только на психиатрию, на амбулаторное лечение, это будет прорыв. Но здесь есть одно существенное ограничение. Дело в том, что если вы сокращаете количество коек, то можете придти к тому, что учреждение перейдет в другую категорию. Главный врач, и не только он, будет получать меньшую зарплату. Это нелепое положение, чтобы интересы администрации стояли впереди интересов больных, но это пока существует. А в принципе нужно поощрять и повышать зарплату тем главным врачам, которые добиваются сокращения коек при улучшении качества лечения.

Что будет с наркологической помощью дальше? Как она оказывается сейчас? – Плохо. Вполне понятно, почему: нельзя отрывать больных от той жизни, которой они живут. Может себе позволить работающий человек, даже москвич, лечиться столько, сколько нужно? Нет, его выгонят с работы. Значит, врачи вынуждены лечить его столько времени, сколько он может позволить себе находиться в больнице. Поэтому лечение кратковременное. Это не потому, что учреждение превращается в хорошо работающий вытрезвитель, а потому, что нет возможности лечиться столько времени, сколько нужно. Это первое. И второе, самое страшное в наркологии. - Система реабилитации не работает. Это то, о чем говорил профессор Дудко. Мало реабилитационных учреждений. Конечно, все не может сводиться к медикаментозному лечению. После того, как купирован абстинентный синдром, человек приведен в нормальное состояние, основное - это реабилитационные программы и психотерапия. Но как это организовать, если даже в Москве нет государственных реабилитационных центров? Поэтому и результаты соответствующие.

Все, о чем мы сейчас говорим, хорошо бы довести до сведения Министерства здравоохранения и социального развития, чтобы не допускать таких грубых ошибок с лекарствами, а теперь с пятидесятипроцентным сокращением коек. Это просто абсурдная программа. Спасибо за внимание.

- Александр Генрихович, Вы посчитали, что 10% сокращения коек позволит улучшить лечение в диспансере? – Не улучшить, а сделать бесплатным лечение всех больных. – Логически следует так, что 10% сокращается, дальше автономное приучение больных к жизни. Кто, где, будет этим заниматься? – В диспансерах. – Не будут. Для этого нужны реабилитационные центры такие же, как в наркологии, где больных научат платить за квартиру, обслуживать себя и т.д. Койки сократят, а промежуточных центров не будет. – Вы правы в том отношении, что когда нет желания лечить больных, то ничего и не будет. В Москве, например, есть разные диспансеры, и оказывается, что при одной и той же зарплате качество оказываемой помощи различно. В одном диспансере используют реабилитационные программы, а в другом слышать не хотят. Поэтому дело не только в маленькой зарплате. А в Москве зарплата людей, работающих в наркологии, достаточно высока.

А.А.Седнев [2] (Воронеж)

[2] Главный врач Воронежского ПНД

Реформы в психиатрии, наверное, начались с того, что был создан институт главного психиатра России. То, что уже каким-то образом начало формироваться в определенную систему, потом исчезло, развалилось, пошли какие-то показатели, и контроль стал устанавливаться теми же стандартами, лицензионными требованиями, пошел как бы снизу, на основании подзаконных актов. Так, например 633-й приказ не является подзаконным актом, он не ссылается ни на 131 ФЗ, ни на 122 ФЗ, не говорит о том, что оказание психиатрической помощи является расходным обязательством субъекта Федерации.

На сегодняшний день положение «скорой психиатрической помощи» очень разноречивое. Где-то она в структуре государственных учреждений: диспансеров или больниц, а где-то осталась в структуре станции скорой помощи. Мы сегодня имеем такое подразделение у себя в структуре диспансера, и нам сказал Росздравнадзор, что они не будет его лицензировать, потому что оно должно быть передано на муниципальный уровень.

Мы столкнулись с реформированием на основании 131 ФЗ. Да, действительно, где-то уже сократили муниципальные образования, тех же врачей психиатров, которые были в структуре ЦРБ, вывели за рамки ГУЗ. Что это за образование – непонятно. За 100-200 км сидит человек, у него нет базы, он сидит на муниципальном образовании. Это и есть лицензирование? Непонятно.

У нас в Воронеже, чтобы сохранить те силы и средства, которые были, пошли по пути делегирования полномочий. Через Областную Думу провели закон, и законом делегировали полномочия тем муниципальным образованиям, где были кадровые психиатры. Оставили в структуре муниципального образования и сохранили те более-менее нормально работающие психиатрические отделения, которые остались под ответственностью районной власти. Мы не стали забирать у них полномочия, наоборот – наделили, и выделили финансирование отдельной строкой. Это позволило усилить контроль по тем качественным показателям, которые были закреплены за данным структурным подразделением. Это вселяет надежду, что хотя бы это мы не развалим. Здесь вопрос о том, как сохранить то, что мы уже имеем, а потом улучшить, исходя из того, что может быть.

Я еще хотел сказать о стандартах. С одной стороны, это вещь полезная. То, что мы имели, это было «Клиническое руководство», и оно превратилось в учебник для молодых психиатров, и в рамках МКБ-10 произошло то, что произошло. Те, кто их контролировал, смотрели в первую очередь на стандарты, для того, чтобы хоть как-то соответствовать этим требованиям. Есть же контроль качества, есть специальный институт по отслеживанию деятельности врачей, в том числе психиатров по определенным стандартам. И этот документ является основным регламентирующим документом. Важность этого документа очень большая. В свое время Александровский обещал, что будет какое-то большое руководство, где будет фармакопеи-сборник, где будет четкое обоснование, выбор, набор и т.д. На сегодняшний день, кто проводит эти новаторские преобразования, какой вариант будет утвержден – никто не знает. Но утверждено будет обязательно. Росздравнадзор организация серьезная. Если что-то не получается, то это отказ от деятельности. И уже прозвучали голоса, что определенным учреждениям не дали лицензию, со всеми вытекающими последствиями.

Есть еще одна проблема. У нас есть лицензионные требования, но нет нормативной базы для психиатрических учреждений по техническому оснащению, нет нормативов по материальной базе, в том числе по «скорой помощи». Те приказы, которые были, давно устарели, они были изданы еще в советское время. Приказ, который был по «скорой помощи», не касается психиатрии вообще, там только одна строчка: «может быть организована в структуре». На сегодняшний день это такой провал. Я не знаю, как в других регионах будут лицензировать «скорую помощь». Это проблема. Нужно вынести на обсуждение такие вещи, которые не стыкуются в рамках наших новых нормативных актов. Спасибо за снимание.

Е.В.Снедков [3] (Санкт-Петербург)

[3] Профессор кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Глубокоуважаемые коллеги!

Имеются ли среди российских психиатров принципиальные противники соблюдения законных прав психически больных? Вряд ли. Тогда почему же облик отечественной психиатрии меняется не столь успешно, как всем нам хотелось бы? Почему то в одном, то в другом регионе страны против психиатров возбуждаются судебные иски - главным образом, по поводу необоснованных недобровольных госпитализаций? Почему мы сплошь и рядом сталкиваемся с неоправданно длительным пребыванием больных в условиях психиатрической больницы? Почему вместо качественно пролеченных больных мы нередко видим «залеченных», с множеством ятрогенных побочных эффектов и осложнений? Неужто наши специалисты в основной своей массе малокомпетентны?

На самом деле, отечественная психиатрия вполне соответствует той модели, которую желает видеть общество. Мы ведь знаем, чем заканчиваются для практических врачей и для руководителей психиатрических учреждений совершение пациентами правонарушений, суицидов, побегов из больниц. Естественно, врачи вынуждены в этих условиях перестраховываться, в том числе путем превентивных госпитализаций и назначений больших доз антипсихотиков. Во-вторых, живучи мифы о полной неизвестности этиопатогенеза психических болезней, об их абсолютной неизлечимости и о необъективности клинического метода обследования больного. Отсюда - плачевное материальное положение большинства психиатрических учреждений, отвратительное обеспечение больных одеждой, питанием, лекарствами, достойными человека бытовыми условиями, плюс социальная стигматизация. Отсюда же – развернутая на территории страны беспрецедентная антипсихиатрическая кампания, которая существенно усугубляет названные проблемы, но которой, по сути, не противопоставлено сколько-нибудь внятных контраргументов. Ярким примером экспектаций общества в отношении психиатрии можно назвать ведущуюся в недрах Госдумы работу над законопроектом о реанимации советской системы принудительного лечения больных наркоманиями и алкоголизмом – иными словами, о реанимации использования психиатрии как инструмента для решения социальных проблем.

Все это происходит потому, что общество приписывает психически больным повышенную опасность, совершенно упуская из вида, что их противоправные действия чаще всего обусловлены не бредом или галлюцинациями, а плохой адаптацией, в силу личностных изменений, плохой социальной защищенности и тех же самых социальных причин, как среди «здоровых». Не принимается во внимание, что современный уровень знаний о природе психических расстройств теперь не так уж разительно отличается от знаний о внутренних болезнях, а врачебное искусство и аппаратные диагностические технологии – это отнюдь не одно и то же. Изменение образа жизни, мировоззрения и нравственности пациента не могут быть целью врачевания. Принудительное лечение больных, не совершивших противоправных действий, не имеет этических, научных, юридических или экономических обоснований. Административные меры по принуждению больных, страдающих зависимостью от психоактивных веществ, к прекращению злоупотребления и к добровольному обращению за наркологической помощью (без риска связанных с этим репрессивных мер со стороны правоохранительных органов и стигматизации) необходимы. Однако принудительное лечение больных данной категории – это возврат к злоупотреблению психиатрией, который помимо всего прочего повлечет одно лишь ухудшение наркоситуации в стране.

Представляется логичным, что лоббирование и защита интересов психически больных, психообразовательная работа с населением могут стать реальными только в том случае, если в рамках Всероссийского общества психиатров будет создан постоянно работающий штатный отдел по связям с общественностью и юридической поддержки. Для этого общество должно приобрести статус юридического лица и изыскать источники финансирования – скажем, за счет сертификации специалистов, разумного увеличения суммы членских взносов, собственных печатных изданий, и т.п. Желательно, чтобы Независимая психиатрическая ассоциация всячески стимулировала этот процесс.

Несомненно, существует множество проблем, которые нужно решать в пределах самого психиатрического сообщества. Сюда следует отнести чрезвычайно распространенное использование полипрагмазии, особенно комбинаций антипсихотиков. Различия в спектрах клинического действия между отдельными препаратами придают такому способу лечения определенный «здравый смысл», однако единый дофамин-блокирующий механизм действия препаратов при этом недоучитывается и приводит к применению избыточных суммарных доз. Усугубление дофаминовыми антагонистами гиподофаминергической нейропередачи в лобной коре, которая характерна для больных шизофренией, негативно отражается на общих результатах лечения. Происходит усиление всех прочих проявлений «гипофронтальности», включая когнитивный дефицит; нарушаются высшие интегративные функции мозга, затрудняется синтез, страдает критика. Антипсихотическая полипрагмазия гораздо чаще, нежели монотерапия в умеренных дозах нередко приводит к развитию побочных эффектов и осложнений, подчас очень серьезных. Не секрет, что в практике встречаются случаи, которые иными специалистами трактуются как «приступы фебрильной шизофрении» или же «злокачественный нейролептический синдром», хотя речь идет о банальной интоксикации антипсихотиками вследствие их передозировки. Вряд ли сегодня найдется область медицины, где лекарственные средства применялись бы столь же иррационально, а прописные истины фармакокинетики игнорировались бы с такой же небрежной легкостью, как в психиатрии.

Причины – это, прежде всего, противоречивые, зачастую малообоснованные, анахроничные рекомендации по лечению больных в современных официальных руководствах по психофармакотерапии. Во-вторых, это недостаточная подготовка психиатров в вопросах клинической фармакологии и в знании механизмов действия антипсихотических препаратов, пренебрежение основными принципами фармакокинетики, необоснованно частое назначение «антипсихотических коктейлей» без оценки величины суммарных дозировок и без учета негативного влияния избыточных доз на эффективность, переносимость и безопасность лечения. То же самое относится и к тактике чересчур поспешной смены препаратов. Третьей и не менее существенной причиной является стремление некоторых врачей максимально быстро достичь редукции поведенческих расстройств. Такое стремление к быстрому установлению контроля над грубо искаженным болезнью поведением больного вполне закономерно. Однако реализуется оно не путем присоединения седативного препарата с иным механизмом нейрохимического действия (допустим, анксиолитика, нормотимика), а методами «быстрой нейролептизации» с резким взвинчиванием доз антипсихотиков, их поспешной сменой и комбинированным применением без оценки лекарственных интеракций и суммарных доз.

Атипичные антипсихотики изменили прежние представления о «неотделимости» антипсихотического действия от возникновения экстрапирамидных побочных эффектов. Улучшенный профиль их переносимости был достигнут не только за счет несколько иного нейрохимического механизма, но и благодаря тщательному подбору оптимальных режимов дозирования в ходе многочисленных клинических исследований. В итоге уровни диапазонов доз, рекомендованные для классических и для атипичных антипсихотиков, в пересчете на аминазиновый эквивалент оказались весьма неравнозначными. Например, для галоперидола максимальная официально разрешенная доза в аминазиновом эквиваленте составляет 3000-5000 мг/сут. Ни для одного из атипичных антипсихотиков разрешенные дозы в аминазиновом эквиваленте не превышают 800 мг/сут. Неудивительно, что после перевода многих «фармакорезистентных» пациентов на прием препаратов нового поколения, мы нередко наблюдаем столь разительное улучшение психического и соматического состояния.

Остро стоит вопрос и об использовании антихолинергических корректоров в профилактических целях (при отсутствии экстрапирамидной симптоматики). Известно, что корректоры обладают пропсихотическими свойствами, они ухудшают когнитивные функции, вызывают холинолитические побочные эффекты. Наше недавнее собственное исследование показало, что при профилактическом применении циклодол не только ослабляет эффективность антипсихотиков, но и способствует развитию гипергликемии, которую можно расценивать как симптом формирующейся готовности к возникновению серьезных метаболических осложнений терапии. Установлено также, что в случаях использования корректоров в профилактических целях периоды купирования обострений протекают продолжительнее, а ремиссии оказываются менее качественными.

Поэтому в лечебной практике целесообразно установить ограничения, касающиеся режимов дозирования антипсихотических препаратов и использования полипрагмазии. Рекомендуемые диапазоны доз классических нейролептиков целесообразно пересмотреть в сторону их уменьшения. Ограничения должны также коснуться использования антихолинергических корректоров в профилактических целях. Вопросы назначения пациентам сверхвысоких доз антипсихотиков (более 1000 мг/сут в аминазиновом эквиваленте), одновременного назначения двух или более антипсихотиков должны рассматриваться консилиумом врачей. Потенцирования седативного эффекта в необходимых случаях предпочтительно достигать комбинациями антипсихотических препаратов с психотропными средствами иных классов – например, со стабилизаторами настроения и/или с анксиолитиками. Оценивать эффективность препарата и ставить вопрос о его смене (при отсутствии серьезных нежелательных явлений) следует не ранее, чем через 4-6 недель.

Необходимы дополнительные меры, обеспечивающие право больных шизофренией беспрепятственно получать нужное им лечение, в том числе и препараты нового поколения, по медицинским показаниям, а не в зависимости от их возраста, социального положения и материальных возможностей.

Имеется потребность в более широком внедрении психообразовательных программ в работу с больными и их родственниками, а также в улучшении качества диспансерного патронажа над одиноко проживающими пациентами.

Нужно приложить максимум усилий по преодолению наблюдаемого в отечественной психиатрии за последние годы редукционизма: тенденции к упрощенной подмене подлинно клинических знаний диагностическими критериями статистической системы МКБ-10, к сведению многообразной психопатологической феноменологии к дефинициям различных психометрических шкал.

Современные условия требуют более эффективной организационной модели психиатрической помощи. Возможно, целесообразнее отказаться от разделения ее на больницы и диспансеры как на отдельные учреждения, а приступить к созданию психиатрических объединений, работающих на единой методологической основе, обеспечивающих рациональное использование ресурсов, ротацию специалистов, комплексность, реабилитационную направленность и настоящую преемственность в ведении больных. Примером может служить Санкт-Петербургское объединение «Детская психиатрия», которое очень успешно работает уже на протяжении нескольких лет.

Таким образом, предстоит очень большая работа. Хотелось бы надеяться, что Независимая психиатрическая ассоциация России примет в ней самое активное и действенное участие.

Благодарю Вас за внимание.