Современные возможности терапии больных наркоманией

А.Г.Гофман, Т.А.Кожинова, И.В.Яшкина

В последние годы в России преобладающим контингентом среди больных наркоманией являются лица, злоупотребляющие опиатами, преимущественно героином и кустарно обработанным опием (ацетилированным опием). В качестве замены героина больные используют чаще всего препараты, содержащие кодеин, трамал, а в последнее время коаксил. Особую группу по тяжести последствий хронической интоксикации образуют больные героиноманией, перешедшие на злоупотребление метадоном или сочетающие прием героина с метадоном.

Как известно, лечение опиоманов, которое теперь вне мест лишения свободы осуществляется только на добровольной основе, включает три этапа: 1) отнятие наркотика и купирование острых проявлений абстинентного синдрома, 2) нормализация сна, настроения, подавление или резкое уменьшение интенсивности влечения к наркотической интоксикации, 3) поддерживающая терапия, реабилитационные мероприятия, достижение стойкой ремиссии.

На каждом из этих этапов есть свои трудности и свои достижения, но в целом можно сказать, что терапия больных наркоманией постоянно совершенствуется, вводятся в лечебную практику новые препараты и методики. Вместе с тем, следует признать, что даже при идеально организованном лечении и проведении реабилитации всегда будет оставаться известное количество пациентов, помощь которым остается недостаточно эффективной.

Прежде всего, следует остановиться на критериях, которыми принято руководствоваться при оценке результатов терапии. В России традиционно главным критерием является длительность воздержания от употребления наркотиков. Это, действительно, важнейший критерий, так как при длительном воздержании формируется ремиссия, во время которой исчезает влечение к наркотической интоксикации, восстанавливается работоспособность, прежние интересы, появляются новые интересы, реализуются разумные планы. Как показало специально проведенное исследование в нашем институте, через 6 месяцев после прекращения злоупотребления опиатами влечение резко ослабевает или исчезает, а через год после прекращения наркотизации восстанавливается нормальное психическое функционирование. Исследование подтвердило обоснованность рекомендаций Крепелина, считавшего необходимым лечить больного морфинизмом не менее 6 месяцев в стационаре. Для того времени это, видимо, был единственно доступный эффективный способ предотвратить наступление ранних рецидивов заболевания.

Как же оценивается в настоящее время эффективность лечения больных опийной наркоманией в России? Оказывается, при оценке лечения больных игнорируется тот факт, что прекратившие употребление наркотиков больные исчезают из поля зрения наркологических кабинетов и диспансеров. Больные зачастую по социальным причинам избегают обращаться в диспансеры, в результате, их снимают с учета. Оценить частоту возникновения ремиссий и их длительность в этих условиях трудно и часто получаются искаженные данные. Косвенно это подтверждается при обследовании больных. У значительной их части и без врачебного вмешательства раннее возникали длительные ремиссии (в 1-2 года). В этом смысле, как и при алкоголизме, можно выделять ремиссионное и безремиссионное течение опийной наркомании, по крайней мере на достаточно длительном отрезке времени. Если даже без специального врачебного вмешательства могут возникать длительные ремиссии с восстановлением социального статуса, почему же при использовании специальных методов лечения, они так редки? Только ли дело в неэффективности современных методов лечения или также и в несовершенстве учета частоты возникновения длительных ремиссий?

Конечно, в настоящее время существуют особые факторы, способствующие наступлению рецидивов. Прежде всего, к ним относится чрезвычайная распространенность злоупотребления наркотиками в населении. Одно дело, достижение ремиссии в стране, где максимально затруднено приобретение наркотиков, другое дело – в государстве, где покупка наркотика не является проблемой, по крайней мере в крупных городах. Фактически, больной после выписки из стационара оказывается в ситуации, где рядом с ним продолжает существовать огромное количество больных наркоманией, продолжающих употреблять опиаты, приобретение которых не представляет никаких трудностей. Поскольку выписка из стационара теперь осуществляется через 15-30 дней после отнятия наркотика, больные выписываются достаточно часто с еще сохраняющимся влечением к наркотической интоксикации. Невозможность избежать встречи с другими наркоманами, их активное стремление вернуть прекратившего потребление наркотика к возобновлению наркотизации приводят к рецидиву заболевания. Конечно, это не единственная причина рецидивов, но распространенность наркомании в населении и свободный доступ к наркотику играют важнейшую роль в частоте возникновения рецидивов. Поэтому совершенно невозможно сравнивать эффективность лечения, измеряемую частотой наступления ремиссий, в нашей стране и в зарубежных странах, равно как и в СССР и в современной России.

Очень важным обстоятельством, влияющим на эффективность лечения, является длительность проводимой терапии. Когда-то эмпирически было установлено, что частота возникновения длительных ремиссий резко возрастает при увеличении срока госпитализации до 2 месяцев. Этот срок лечения в стационарах больных опийной наркоманией фигурировал в методических рекомендациях, одобренных МЗ СССР. Действительно, при таком сроке госпитализации влечение резко ослабевало и амбулаторное лечение оказывалось весьма эффективным. Теперь иная ситуация. Многие больные, может быть даже большинство, не могут себе позволить столь продолжительное лечение с прекращением работы и угрозой увольнения. Поэтому в современных социально-экономических условиях, да еще при праве больных самим определять длительность пребывания в стационаре, лечение оказывается излишне кратковременным и поэтому недостаточно эффективным.

Терапия больных опийной наркоманией начинается с отнятия наркотика и купирования острых проявлений абстинентного синдрома. Для абсолютного большинства больных это означает необходимость госпитализироваться. Амбулаторное лечение, как показывают наши наблюдения, если и бывает эффективным, то весьма редко и только на этапе становления наркомании, т.е. на начальном этапе, когда длительность злоупотребления наркотиками незначительна, абстинентный синдром протекает достаточно легко, не сопровождается мучительными болями, а стойкие изменения личности отсутствуют. В подавляющем большинстве случаев наркотики отнимаются одномоментно. Это вытекает из возможностей современной наркологии и соответствует действующим законодательным актам, запрещающим лечить больных наркоманией наркотиками. Исключение составляет очень небольшая группа больных, страдающих тяжелейшими соматическими заболеваниями (например, перенесшие недавно инфаркт миокарда) или заболеваниями, сопровождающимися стойким алгическим синдромом (заболевания периферических сосудов с нарушением кровообращения, кистозная почка и т.д.). Однако, в этих случаях больные лечатся в соматических стационарах, которые имеют право использовать наркотики. Очень небольшую группу составляют лица пожилого возраста, страдающие опийной наркоманией. Суточная доза потребляемого ими наркотика невелика, но абстинентный синдром может сопровождаться тяжелыми соматическими нарушениями. В этих случаях вполне возможна замена наркотика трамалом с уменьшением его суточной дозировки. Особую группу составляют беременные женщины и дети, рожденные матерями, страдающими наркоманией. Терапия тех и других разработана недостаточно.

Основная масса больных лишается наркотика сразу же после госпитализации. Купирование острых проявлений абстинентного синдрома осуществляется разными способами. Все они могут быть разделены на быстро купирующие опийный абстинентный синдром или позволяющие сделать это постепенно. Есть сторонники и тех и других методов. К обрывающим (быстро купирующим) методам относится так называемая ультрабыстрая опийная детоксикация, когда в условиях реанимационного отделения проводится многочасовой наркоз с использованием налтрексона и налоксона. Примерно 6-8 часов больные находятся на управляемом дыхании. Методика требует высокой квалификации врачей реаниматологов и, конечно, не заменяет необходимости последующего амбулаторного лечения. Полнота купирования абстинентного синдрома, если больные не злоупотребляют метадоном, вполне достаточная в большинстве случаев. Другим обрывающим методом является использование больших дозировок атропина сразу же как только появляются первые прявления абстинентного синдрома. Этот метод предложили Кочмала и Пинаев. Одним из модификаций является методика Ж.Б.Назаралиева (метод центральной холинолитической блокады), подробно описанная в опубликованной в 2003 г. монографии. Существенно облегчает течение абстинентного синдрома введение амитриптилина и мелипрамина в дозировках, вызывающих кратковременное делириозное состояние. Сопоставление результатов применения больших дозировок атропина и других принятых в практике методик (мелипрамин; клофелин с тизерцином; седативные средства и снотворные) показало наибольшую эффективность применения атропина. Для обрыва абстинентного синдрома предлагались электросудорожная терапия, методика управляемой гипертермии, ксеноновый наркоз (С.А.Шамов, 2007).

В последние годы наибольшее распространение получило назначение клофелина в относительно небольших суточных дозировках (в пределах 0,6 max 1,2 мг) в сочетании с другими препаратами (финлепсин, карбамазепин, тиапридал, реланиум или феназепам, трамал). При использовании клофелина трамал назначается далеко не всегда и в небольших дозировках в течение первых 3-4 дней терапии. Для этих же целей используется пирроксан в сочетании с другими препаратами. Для улучшения сна часто назначают миртазапин, снотворные. Весьма эффективными оказались холецистокинин и такус. В нашей клинике удалось показать эффективность использования препарата анар, который уменьшает тяжесть течения абстинентного синдрома и нередко задерживает его появление на 18-24 часа. Облегчает тяжесть течения абстинентного синдрома латран. В последнее время испытан препарат «Аурум-Комп», который уменьшает тяжесть абстинентного синдрома и нормализует поведение, устраняя раздражительность, вспыльчивость.

Из немедикаментозных методик предлагались плазмаферез и гемосорбция, которые, если они осуществляются в первые трое суток после отнятия наркотика, могут привести лишь к утяжелению абстинентного синдрома.

Особо следует остановиться на хирургическом методе цингулотомии, используемом в СПБ и некоторых других городах. Мы располагаем рядом наблюдений, которые свидетельствуют о том, что при возобновлении приема наркотиков толерантность к опиатам остается прежней, абстинентный синдром протекает также тяжело, как и до операции, а интенсивность влечения существенно не изменяется. Видимо, эффективность лечения связана не с операцией на мозге, а с верой больных в эффективность хирургического вмешательства. Сторонники этого метода контрольных исследований с имитацией хирургического вмешательства не проводили, а теоретическое обоснование цингулотомии при лечении больных опиоманией выглядит крайне неубедительным.

Таким образом, купирование острых проявлений опийного абстинентного синдрома (соматовегетативные расстройства, нарушения сна и болевой синдром) может быть достигнуто достаточно эффективно с помощью различных методик. Разумеется, чем полнее купируются проявления абстинентного синдрома, тем эффективнее последующая терапия.

Вторым этапом лечения являются нормализация сна, настроения, устранение астении. Этот этап в зависимости от давности наркомании и суточной дозировки потребляемого наркотика занимает от 12 дней до 2 месяцев. Поэтому в современных условиях лечение на этом этапе вынужденно очень часто осуществляется в амбулаторных условиях. Показана эффективность назначения антидепрессантов различных групп в зависимости от структуры аффективных расстройств. Используются и трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, кломипранил, мапротилин, миансерин) и ингибиторы монооксидазы (пиразидол) и антидепрессанты нового поколения (миртазапин, пароксетин, флуоксетин, циталопрам и др.препараты). Вне зависимости от трактовки взаимосвязи влечения к наркотикам и нарушений настроения антидепрессанты оказываются эффективными и для нормализации аффективной сферы и для уменьшения влечения к наркотической интоксикации. В части наблюдений для уменьшения особо интенсивного влечения к наркотикам приходится прибегать к назначению антипсихотиков (перициазин, галоперидол, зуклопентиксол, кветиапин, клозапин, перфеназин, рисперидон, сульпирид, тиаприд). Антипсихотики с седативным компонентом действия (галоперидол, перициазин, клозапин) особенно показаны в тех случаях, когда влечение к наркотику сочетается с повышенной вспыльчивостью, раздражительностью. Нарушения сна устраняются с помощью клозапина, золпидема, зопиклона. Во многих случаях нарушения сна исчезают при применении антидепрессантов.

Что касается астении, то пока отсутствуют средства с доказанным антиастеническим эффектом. Вместе с тем, выраженная физическая слабость с возникновением одышки после небольшой физической нагрузки, отмечаемая при большой давности злоупотребления наркотиками и большой суточной дозировке опиатов, исчезает очень медленно, нередко на протяжении нескольких месяцев после отнятия наркотика.

Третий этап лечения больных опийной наркоманией – это проведение поддерживающей терапии, направленной на достижение стойкой ремиссии. На этом этапе, продолжающемся не менее 1 года, все большее значение получает психотерапевтическое воздействие и реабилитационные мероприятия. Как показывает опыт, без проведения психотерапии и реабилитационных мероприятий добиться стойкой ремиссии, как правило, не удается.

Вопрос о месте проведения реабилитационных мероприятий решается прежде всего в зависимости от реально существующих условий. Многим больным реальная помощь может быть оказана только в условиях длительного пребывания в закрытом реабилитационном центре. Таких учреждений в стране очень мало. Для большинства больных реально достижимой является помощь, оказываемая в амбулаторных условиях.

При проведении амбулаторной поддерживающей терапии теперь используется лечение налтрексоном. Не так давно появился налтрексон с пролонгированным действием (продетоксон), применение которого повышает эффективность лечения больных опиоманией.

Как в целом оценивать эффективность лечения больных опиоманией? Конечно, это невозможно сделать, если нет точных данных о судьбе больных после выписки из стационара. Кроме того, оценка эффективности современных методов лечения должна предусматривать раздельную оценку слишком кратковременного и потому неполноценного лечения и терапии, включающей длительное поддерживающее лечение с непременным осуществлением психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

При выборе психотерапевтических мероприятий, наверное, нужно отказаться от деления их на научно обоснованные и недостаточно обоснованные, на плохие и хорошие, на честные и нечестные. Эффективность психотерапевтических мероприятий при любом виде патологии определяется не теоретическими и идеологическими концепциями врачей, а верой больного в конкретный метод лечения и во врача, который осуществляет это лечение. Пока доказанным является высокая эффективность групповой психотерапии и лечения в группах наркоманов-анонимов. Во многом это определяется отбором больных в эти группы (соглашаются на многомесячное участие в работе групп наиболее сохранные больные с большой заинтересованностью в прекращении наркотизации).

Что же следует сделать в первую очередь для повышения эффективности лечения больных опиоманией? Видимо, первоочередной задачей является значительное расширение числа реабилитационных учреждений, в которых в течение многих месяцев могут осуществляться психотерапевтическое воздействие, реабилитационные программы и медикаментозная терапия.

Наверно, понадобится законодательное обоснование для организации недобровольного лечения в условиях реабилитационных центров для части больных наркоманией.

Разумеется, радикальное решение проблемы наркомании возможно только за счет общегосударственных мероприятий, направленных на исключение транзита наркотиков из зарубежных стран, как это было в СССР.