Ревизия психопатологических категорий

С.Ю.Циркин

Профиль симптомов определяет диагностическую принадлежность случая. Этим аспектом и ограничиваются современные американская и международная систематики психических расстройств. В отечественной психиатрии, в соответствии с разработанными А.В. Снежневским положениями, по набору симптомов судят также о вероятном прогнозе и степени «генерализации патологического процесса», подразумевая при этом, что отдельные симптомы сигнализируют о нарушении определенной психологической сферы. Симптомы принято определять с помощью описательного метода, который, как и любой другой, подвержен вульгаризации. Последняя заключается в том, что описание, установление внешнего сходства считаются вполне достаточными для квалификации симптома, а анализ его сущности рассматривается как никчемные «умозрительные спекуляции». Это приводит к введению дезориентирующих понятий, использование которых лишь запутывает дело, создавая превратные представления о наличии, природе и глубине болезненных расстройств.

Перечень симптомов, безусловно и однозначно свидетельствующих о нарушении конкретного психического процесса, невелик. Это депрессивный и маниакальный аффекты, тревога (по критериям Шнайдера они более или менее отчетливо дифференцируются с психологически понятными пониженным и повышенным настроением, испугом), деперсонализация, обманы восприятия, бред, астения, дефицитарная симптоматика, в том числе недостаточность когнитивной организации (некритичность и включающие ее феномены нарушения формального мышления), сниженный интеллект (тотально или парциально), расстройства памяти. Среди других категорий следует учитывать такие, которые в зависимости от конкретного контекста могут или вовсе не иметь отношения к патологии (ложная симптоматика), или представлять собой естественное изменение одного из аспектов психической деятельности в патологических условиях (условная симптоматика), и (или) неверно определять сущность патологии (искаженно понимаемые категории). Кроме того, имеются категории, которые вопреки внешнему сходству могут быть производны от разных психопатологических феноменов (неоднозначные симптомы).

Неверно думать, что если у психически больных, хотя бы и в рамках болезненных состояний, наблюдаются феномены, которые необычны для общей популяции, то они непременно свидетельствуют о расстройстве психики, а именно так чаще всего и формируются ложные понятия. Сами по себе они не свидетельствуют о патологии. Тем не менее, выявляемые в изолированном виде, они необоснованно рассматриваются как достаточные для диагностики патологии, а обнаруживаемые вкупе с другими симптомами они заставляют ошибочно предполагать существование неких дополнительных патологических образований.

Примером ложных категорий могут служить инстинктивные влечения. Принято различать «патологические» и непатологические формы влечений, дифференцируя их в зависимости от степени выраженности. Так, речь ведут о «патологической» и непатологической агрессивности, о «патологически» повышенном аппетите, «патологическом» накопительстве (симптом Плюшкина) и др. У животных прослеживается значительная вариабельность в проявлении инстинктивного поведения у разных особей одного вида. Интенсивность любого из влечений в зависимости от условий среды может иметь как положительное, так и отрицательное значение, поэтому их разная выраженность благоприятна для выживания вида в целом. Соответственно, и у человека интенсивное влечение (например, повышенная агрессивность или склонность к азартным играм) не должно свидетельствовать о патологии, если нет ее надежных признаков, в частности проявлений психопатологического диатеза. Если на фоне сильных влечений развиваются патологические состояния, которые не сказываются на изменении их интенсивности, то такие влечения также следует причислять к ложной симптоматике.

Часто неверно оценивается значение сверхценной ипохондрии, когда физически здоровый пациент пытается самостоятельно разобраться в причинах соматоформной симптоматики, что принято называть «концептуализацией». Влечение к когнитивной деятельности, формирующее сверхценности, не выявляется исключительно в рамках болезненных эпизодов. Однако содержание ее может зависеть от обстоятельств. Вегетативные и сенестопатические симптомы дают информационный повод для ипохондрических размышлений сверхценного характера, которые отражают лишь изначально присущую личности особенность и совсем не обязательно должны рассматриваться как дополнительный признак патологии. Более того, правомерность установления именно сверхценного характера ипохондрии вообще сомнительна, поскольку для широких слоев населения здоровье – едва ли не главное в жизни. Такое понятие как «ипохондрия здоровья» подразумевает, что состояние здоровья никак не может быть главной заботой людей, хотя широкие слои населения по своей неосведомленности полагают иначе, особенно при недомоганиях. Термин «ипохондрия красоты» заставляет думать, будто психиатры твердо установили, какое значение допускается придавать своей внешности, чтобы считаться психически здоровым. Видимо, индустрия красоты торжествует в современном обществе именно благодаря обилию ипохондриков в нем. Более обоснованно учитывать здесь лишь случаи явного несоответствия между глубиной интереса к проблемам своего здоровья и их тяжестью. Неэффективность разуверений со стороны врачей вполне может объясняться хорошо известными среди населения случаями врачебных ошибок. В связи с этим, термин сверхценной ипохондрии в том распространенном понимании, когда речь идет о предположении физического недуга при психических расстройствах, выглядит совсем неопределенным.

Термин «тревожная ипохондрия» всего-навсего устанавливает когнитивное содержание тревоги, которую в качестве патологической следует оценивать по общепризнанным критериям (чрезмерная интенсивность, стойкость вопреки разубеждениям, невозможность произвольного контроля). В частности, о патологии будет говорить несоответствие между степенью озабоченности и тяжестью сенесто-вегетативной симптоматики и (или) сохранение тревоги вопреки пониманию ее безосновательности. Если же больной не берет в расчет разуверения врачей, то при отсутствии бреда это может свидетельствовать о его социо-психологических особенностях (недоверчивости, информированности о частоте врачебных ошибок) или некритичности (при особой убедительности результатов медицинского обследования). Многие психиатры считают ипохондрией обеспокоенность своим физическим здоровьем при отсутствии органической патологии (хотя при этом выявляются сенестопатии и вегетативные нарушения). Неправомерность такого взгляда очевидна при сопоставлении его с оценкой таких вариантов тревоги, при которых угроза переживается не изнутри, а извне. Никто не станет говорить о тревоге (страхе) как психической патологии, когда опасность лишь инсценируется окружающими или понимается ошибочно, из ложных оснований: человек пугается, когда его хотят лишь припугнуть, непреднамеренно вводят в заблуждение или он сам ошибочно оценивает ситуацию как угрожающую. Соответственно, и ипохондрия не должна устанавливаться, если больной оценивает как физическую угрозу сенестопатии и расстройства вегетатики, которые «инсценируют» физическую опасность. Если тревога не носит патологического характера, то «тревожная ипохондрическая озабоченность» - ложный симптом.

Если сверхценное увлечение отличается от других свойственных больному сверхценностей только идеаторным содержанием, оно представляет собой ложную психопатологическую категорию. Однако при аффективной патологии заинтересованность каким-то предметом может быть особенно глубокой. Тогда она представляет собой условную симптоматику. Когда проявление или усиление влечений, в том числе сверхценных увлечений, служат условным признаком патологического состояния, а именно болезненного аффекта, это по сути ничего не добавляет к его характеристике. Усиленная инстинктивная активность, например лудиомания, при гипоманиях имеет такое же клиническое значение как склонность шутить или «патологически» высокая работоспособность и продуктивность. Фактически, изменение интенсивности влечений следует рассматривать среди широкого спектра признаков, которые всегда считались производными от той или иной первичной патологии. Так, складка Варегута никогда не рассматривалась как расстройство мимики, а служила признаком депрессии. В обоих случаях патологичен аффект в целом, а не частные его проявления (будь то мимика или эмоциональный компонент влечения). О патологии влечений здесь если и можно говорить, то не как о независимой психопатологической категории, а условно, отдавая себе отчет в этой условности. Точно так же условной симптоматикой следует считать ускорение и замедление мышления при патологическом аффекте, а также идеаторное содержание психических переживаний, двигательную активность.

Другой вариант условной симптоматики заключается усилении инстинктивной деятельности (влечений) по компенсаторным механизмам. Общий эмоциональный (аффективный) уровень определяет активность мыслительной деятельности и физиологических процессов. Угнетение жизнедеятельности при аффективном спаде может обусловливать компенсаторное оживление некоторых влечений для ее частичной активации за счет переживания хотя бы неполного удовольствия. По компенсаторным механизмам нередко развивается симптоматическое злоупотребление алкоголем и наркотиками (способное сформировать зависимость). Такую условную симптоматику можно было бы назвать вторичной или производной (от основного расстройства). У детей при недостаточности эмоционального стимулирования легко возникают стереотипии, которые, как это установлено психологами, способствуют усилению переживания удовольствия. Даже горькое удовольствие может оказаться востребованным, что наблюдается при иронической депрессии.

Однако не следует думать, что эмоциональное переживание всегда первично. Так, вряд ли можно признать первичными чувства обиды или вины при депрессивном аффекте. Когда нет очевидных причин для депрессии, может сказаться сложившийся в обществе даже не ясно осознаваемый стереотип, в соответствии с которым страдание означает наказание, а оно бывает справедливое или несправедливое, т.е. заслуженное или незаслуженное. В первом случае рождается чувство вины, а в последнем – обиды. Экзистенциалисты услужливо предлагают считать чувство вины априорно оправданным и адекватным, поскольку, как они полагают, оно отражает недостаточные усилия индивидуума к самореализации. Никто не считает возможности человека безграничными, но сколь ни была бы его жизнь успешной, всегда можно предполагать, будто он потенциально способен на большее. Противоречит экзистенциальной концепции тот факт, что чувство вины при депрессии совсем необязательно даже у явных неудачников. Помимо собственно чувств вины или обиды, у пациентов может нарушаться и адекватность когнитивных оценок: реальные обиды или прегрешения могут преувеличиваться (эмоциональная некритичность). А если они вымышлены или вплетены в бредовой контекст, то должны и оцениваться как бред.

Теоретически правомерно поставить вопрос и о возможной компенсаторной роли тревоги, которая, безусловно, повышает эмоциональный тонус. Как бы то ни было, тревогу невозможно считать непременно вторичным признаком, поскольку в отличие от других вышеупомянутых компенсаторных явлений ее можно наблюдать и в качестве изолированного состояния, которое исчерпывает весь болезненный эпизод или представляет собой его дебют, а иногда сохраняется в качестве остаточного расстройства.

На примере ипохондрии можно проиллюстрировать и формирование искаженных понятий. Так, если погоня за обеспечением своей привлекательности принимает всепоглощающий характер, а изменение своей внешности вряд ли идет на пользу или отражает причудливые представления о красоте, то речь идет о некритичности вне зависимости от той важности, которая придается своему облику. Поэтому следует анализировать отдельно сверхценность (если таковая имеет место) и ее возможное условно патологическое значение (когда она отражает оживление эмоциональности при гипоманиях или компенсаторную тягу к положительным эмоциям при субдепрессиях), а отдельно – некритичность. Равным образом, у плюшкиных следует раздельно оценивать тягу к накопительству и нелепость накапливаемого. Так, некоторые больные приносят домой немногое, но явный хлам. Впрочем, чрезмерный объем накоплений также может свидетельствовать о некритичности, если больные не отдают себе отчет в этой чрезмерности.

Среди искаженных понятий следует указать и на гебефрению. Изначально Hecker обозначил так специфическую форму течения парафрении у больных с предшествующим отставанием в психическом развитии. Он отметил, что инициальная фаза меланхолии отличается поверхностностью чувства и уже смешивается с эпизодами дурашливого возбуждения, а в следующей маниакальной фазе поведение становится особенно нелепым. Отчетливые бредовые идеи редки и похожи на произвольные детские фантазии на забаву окружающим. Достаточно быстро специфичность симптоматики данного варианта парафрении позволила закрепить за гебефренией более узкое значение: речь шла о мании с дурашливо-нелепым возбуждением и эмоциональной нивелированностью. Поэтому старые авторы иногда совершенно справедливо после термина «гебефрения» писали в скобках: мания. Позднее гебефрению стали рассматривать как один из вариантов кататонического возбуждения, хотя собственно кататоническое изменение моторики выявляется совсем не обязательно, возбуждение обусловлено всегда присутствующим маниакальным аффектом, а специфика придается грубой некритичностью, благодаря которой шутливость и проявляется как дурашливость.

Нельзя не указать и на существование неадекватной психологической категории, на основе которой сформировались искаженные психопатологические представления. Речь идет о «психической энергии» или так называемой «энергетике», ставшей расхожим понятием у широких слоев населения. На самом деле существование такой «энергетики» или отдельной «энергетической сферы» не убедительнее, чем других парапсихологических и мистических понятий. Поэтому представляется возможным говорить лишь о вариациях в интенсивности эмоций и остроте восприятия, тогда как изолированная от определенных психических составляющих «энергия» – то же самое, что и физическая энергия, существующая безотносительно материи. Когнитивная сфера, в отличие от двух других, идеальна, идеально и осознание воспринимаемых образов и своих эмоций. Поэтому психическая энергия может характеризовать только сферы восприятия и эмоционального реагирования как на него, так и на собственные мысли, но не последние как таковые. Изменение темпа мыслительной деятельности при аффективных состояниях (депрессии, мании, астении) и расстройстве сознания свидетельствует о ее зависимости от эмоций и восприятия (выступающих ее предпосылкой), но не о наличии особой психологической сферы «энергетики». Такой термин как «редукция энергетического потенциала» отражает лишь недостаточную интенсивность эмоциональных процессов, в первую очередь эмоционального компонента влечений и побуждений. Равным образом вводит в заблуждение и представление о существовании «стенического» и «астенического» склада личности. Правомернее говорить о различиях в эмоциональной живости, отражающейся на активности поведения. Явно повышенная поведенческая активность свидетельствует о стимулирующем воздействии аффекта, обычно гипоманиакального (так называемая гипертимность), но возможно и тревожного. Это подтверждается, в частности, повышенной частотой в этих случаях гипоманий (или, соответственно, тревожных расстройств), в том числе гипоманиакальных «окон» в рамках депрессивных эпизодов, большей характерностью оживленных влечений.

К неоднозначным симптомам следует, прежде всего, причислить относящиеся к поведенческой сфере. Необходимо подчеркнуть, что речь идет не только о конкретных, хотя и повторяющихся, поступках, таких как разговор вслух с самим с собой, который не обязательно указывает на вербальный галлюциноз (он может, например, представлять собой компенсаторное явление у лиц, оказавшихся в одиночестве). Важно анализировать и поведенчески-характерологические особенности, как например «ригидность». Последняя обычно подразумевает недостаточную способность к своевременному изменению устоявшихся взглядов и (или) наработанных поведенческих стереотипов, как того требовали бы объективные обстоятельства (перемены в реальной ситуации или аргументационном ряде). Такая сниженная адаптивность может быть обусловлена особенностями как когнитивных, так и эмоциональных процессов. Дементные больные не в состоянии в должной мере осмыслить перемены, а некритичные игнорируют их. Эмоциональная вязкость не позволяет легко менять свое отношение к кому-либо или чему-либо. Когда перемены требуют напряжения эмоций, их истощаемость обусловливает астеническую ригидность. Еще один вариант аффективной ригидности – тревожная или фобическая ригидность, страх перед новым (неофобия).

Неоднозначные категории в психиатрии могут отражать неопределенность психологических понятий. Здесь можно сослаться, например, на нарушения воли и безответственность (якобы, определяющие сущность инфантилизма). К сожалению, волевые, а также поведенческие функции продолжают рассматриваться как самостоятельные наряду с эмоциональными и когнитивными. На самом деле, волевые расстройства видятся производными от патологии как когнитивных, так и эмоциональных процессов. В одном случае вследствие некритичности, когда важность задачи формально признается, но фактически игнорируется, больные предпочитают деятельность, направленную на иные цели, независимо от их субъективной или объективной значимости. В другом случае задачи не выполняются из-за недостаточности эмоциональной мотивированности. Еще аморфнее понятие волевого контроля (за своим поведением и поступками, обусловленными влечениями и эмоциональными вспышками). Возможность утраты контроля за употреблением спиртного (или другими влечениями) у в остальном достаточно «волевых» личностей заставляет думать, что проблема заключается не столько в волевой функции, сколько в интенсивности эмоциональных побуждений (к удовольствию или разрядке). Игнорирование негативных последствий своего поведения (безответственность) также может быть обусловлено как неспособностью их четкого прогнозирования, так и равнодушием к ним.

Психопатологически разнородным оказывается и пищевое поведение. В частности, отказ от пищи лежит в основе квалификации нервной анорексии, при которой в качестве необязательного критерия по МКБ-10 отмечают также страх ожирения. Действительно, аноректическое поведение может быть обусловлено страхом, точнее говоря социофобией. Однако в основе аноректического поведения может лежать эмоция отвращения. И страх, и отвращение выступают на фоне усиливающего их депрессивного аффекта. Иногда, впрочем, сопровождающаяся снижением аппетита и достаточной некритичностью депрессивность и сама по себе приводит к аноректической потере веса.

При выявлении поведенческих отклонений индивидуальный анализ лежащих в их основе конкретных психологических или психопатологических феноменов особенно важен. Например, склонность к азартным играм при гипоманиях почти непременно означает расторможение влечений, но не всегда. Вот пример отличавшегося скуповатостью пациента, который проиграл небольшую сумму, заглянув в состоянии гипомании в игорный дом, и сделался его завсегдатаем. Особенного азарта, радости от игры он при этом не испытывал, ему хотелось лишь искоренить обиду за «несправедливость» все возраставших проигрышей. Формально всегда понимал мизерность шансов отыграться, но вопреки этому все-таки надеялся на удачу. Чтобы иметь больше денег на игру активно подрабатывал (работоспособность в этот период была повышенной), текущие заработки проигрывал, сохраняя, однако, прежние накопления. Через полтора года наступила полугодичная ремиссия в аффективном состоянии, при этом начал более трезво относиться к возможности отыграться (снова вернулся к игре уже только при рецидиве гипомании). Поскольку влечение к азарту отсутствовало, такое поведение следует расценивать как псевдолудиоманическое. Оно было обусловлено усиливающейся в рамках гипомании некритичностью (переоценкой своей удачливости).

Таким образом, одно и то же понятие (не относящееся к безусловным психопатологическим категориям) в зависимости от контекста может быть ложным, условным, искаженным или неоднозначным. Так, «патологическое» фантазирование ставит вопрос о том, что именно является патологичным. Вряд ли к патологии следует относить богатство воображения. Патологией может быть выявляемая при фантазировании некритичность (случай искаженного понятия). Содержание фантазий бывает различным, в том числе отражать детские страхи (например, в темноте с наглядностью представляют устрашающие образы чудовищ), но патологией в таких случаях является страх, а не фантазирование. Наличие еще одного искаженного варианта категории «патологического фантазирования» означает, что она является неоднозначным понятием. Выделяется гиперкомпенсаторный вариант «патологического» фантазирования, которое облегчает психологическую переработку психотравмирующей ситуации. Здесь необходимо в первую очередь дифференцировать реакцию на психотравму как адекватную или патологическую. В зависимости от этого и следует оценивать фантазирование как нормальное (ложная категория) или условно патологическое. Компенсаторную же роль фантазирование может играть и при аутохтонных психических нарушениях (также условно патологическая категория). Неопределенно понятие «бредоподобного» фантазирования (еще один вариант «патологического» фантазирования). Одни авторы указывают, что в отличие от бреда оно не стойко, другие – что в отличие от сверхценностей бредоподобное фантазирование стойко и не поддается коррекции. Такой дифференциальный критерий неудачен, поскольку бред, как и любой другой симптом, может возникать транзиторно, например, на несколько часов. Если фантазирование не бредовое, то оно начинается с влечения к фантазированию как игре, увлеченность которой приводит к временной утрате критики (эмоциональная некритичность как при псевдологии не исключает одновременного наличия когнитивной некритичности). При невозможности вынести диагностическое заключение (из-за недостаточности самоотчета, например) предпочтительнее оценивать случай как дифференциально-диагностический, поскольку рубрика бредоподобности создает лишь видимость ясности и не стимулирует попытки последующей дифференциальной диагностики. Если воображению ребенка свойственна яркая наглядность, то сложнее бывает дифференцировать фантазирование с галлюцинированием.

К сожалению, на решении медицинской проблемы определения болезненных расстройств существенным образом сказывается социальный критерий: не одобряемое обществом поведение скорее будет рассматриваться как патологическое. Например, психиатрам труднее согласиться с непатологичностью агрессивности и воровства, чем предшествующего спариванию поведения, которое у людей называется флиртом. Весьма осуждающе психиатры относятся к нескромности, поэтому лица с выраженной склонностью к выделяющему поведению (в терминологии этологов), т.е. демонстративностью, особенно если им присуща и инстинктивная тяга к подражательности, будут обозначены как страдающие гистрионным расстройством личности (истерической «психопатией»). Фактически, социально одобряемые и неодобряемые влечения биологически равноценны, но поведение, обусловленное последними, с большей вероятностью свидетельствует о некритичности и (или) аффективном расстройстве.

Впрочем, патологическим может признаваться даже такое воспеваемое различными видами искусств влечение как любовь. Внедрен термин «небредовая патологическая любовь». Попытки обосновать патологичность здесь не прослеживаются. Видимо, подразумеваемым доказательством служит тот факт, что при разрыве с «объектом любви» возникают реактивные (судя по описаниям – эндореактивные) состояния («с феноменом небредовой патологической любви»). По этой логике развитие психогенных состояний после катастроф должно свидетельствовать о «патологической» любви к жизни у таких пациентов. Разумеется, любовь, как и всякое влечение, может быть не только ложной психопатологической категорией, но и условной, отражая оживление инстинктивного поведения при (гипо)маниях или представляя собой компенсаторное образование при субдепрессиях (что уже обсуждалось ранее), но не о таких случаях ведется речь при характеристике «небредовой любви». «Бредовая любовь» обнаруживается в рамках эротомании. Хотя здесь указывается, что бредовой характер любви сомнений не вызывает, они-таки больше, чем оправданы. Очевиден лишь бредовой характер идей любовного притязания. Понятие же «бредовой любви» должно означать наличие «ложного» убеждения в своей влюбленности. Однако из приводимых иллюстраций следует, что больные и впрямь одержимы предметом своей любви как пьяница водкой, да и сложно представить себе как можно чувствовать влюбленность, а на самом деле не испытывать ее. Развился ли бред любовного притязания у влюбленного или нет, не превращает любовь в бред. Точно так же любовь не становится бредовой, если возник бред ревности или любой другой. Бредовые расстройства развиваются и на фоне других влечений, не трансформируя их в бред. Если лудиоман, начав замечать намеки, символически сулящие экстраординарный выигрыш, станет делать совсем опрометчивые ставки, то это бредовое поведение не свидетельствует о бредовом характере пристрастия к азарту. При таком бреде значения оно ожидаемо вне зависимости от тяги к игре.

Созданию путаницы в психиатрической терминологии в значительной мере способствует распространенная практика определять и характеризовать психическую патологию по содержанию мыслительной деятельности. Помимо удобства такой практики предпосылкой ее сохранения является и реально существующая корреляция между идеаторным содержанием психопатологических переживаний и их более значимыми характеристиками. Примером могут быть не только бредовые расстройства, что обсуждалось ранее. Так, контрастные обсессии типологизируются на «проспективные» и «ретроспективные» в зависимости от того, касается ли содержание страха еще не совершенного или уже совершенного. В первом случае боятся потерять контроль и причинить вред себе или кому-то в будущем, а во втором опасаются, будто ущерб был причинен (не по злому умыслу) в прошлом. Ориентация на когнитивное содержание страха приводит к игнорированию того факта, что в первом случае сначала возникает непроизвольное (и не всегда ясно осознаваемое) желание причинить вред (разновидность агрессивного или аутоагрессивного влечения), и чем оно интенсивнее, тем меньше уверенности в способности справиться с ним. Отсюда и страх, который даже необязательно патологичен. Здесь ожидаемы импульсивные, т.е. на самом деле неконтролируемые влечения. Во втором же случае неуверенность первична. Поэтому здесь не случайны навязчивые сомнения, «повторный контроль своих действий вне связи с возможным ущербом для других лиц», другие фобии (т.е. иные клинические разновидности тревожных расстройств).

По психологическому содержанию обозначаются целые поведенческие комплексы, и оно начинает оцениваться как психопатологическая категория, вытесняя на второй план действительные расстройства. Подобным образом изучение «шизофренических реакций отказа» (вместо реакций отказа у больных шизофренией) заставляет исследователей полагать, что, например, реакции капитуляции могут «возникать в форме шубов» (с депрессивной и неврозоподобной симптоматикой). А ведь в психопатологии шубы – не форма, а сущность, и речь скорее должна идти о таких шубах, которые спровоцированы психогениями и (или) протекают в обрамлении той или иной психологической реакции, а, возможно, и видоизменяют последнюю, определяют ее вариант. Собственно, и дифференциация вариантов реакций отказа по психологическому содержанию выглядит мало убедительно: и при «капитуляции», и при «избегании» за «признанием своей несостоятельности» следует «отказ от деятельности». Различия состоят в выраженности аффектов тревоги и апатии, что давно и справедливо принято учитывать при дифференциации всех депрессивных состояний, в том числе и аутохтонных. Здесь логичнее предполагать, что несущественные особенности психологического содержания в переживаниях пациентов зависят от более значительных различий в психопатологической структуре состояний, которые, судя по их характеристике, являются не столько психогенными, сколько эндореактивными.

По психологическому содержанию выделяются и весьма продолжительные этапы жизни. Достаточно неопределенно выглядит понятие «второй (новой) жизни», заимствованное из-за рубежа, где его употребление мало заметно. Наверное, это станет откровением для академических психиатров, но факт остается фактом: очень многие люди уходят на пенсию (вынужденно или добровольно). При этом они зачастую полностью или частично перестают интересоваться прежней профессией, уделяя основное внимание внукам, приусадебному хозяйству, здоровью и пр. Это вторая жизнь (в новых условиях). Психическое или соматическое заболевание также создает новые условия жизни, будь то в рамках бредовой системы или тревожного реагирования на изменения в состоянии здоровья.

При обсуждении психопатологических категорий нельзя не отметить предпочтительность терминологической ясности. К сожалению, иногда обнаруживается склонность уподобляться тем гоголевским дамам, которые вместо «высморкаться» говорили «обойтись посредством носового платка». Так и у нас вместо сонливости и обжорства речь идет об «амплификации соматочувственных влечений», как будто существуют бесчувственные влечения. Если принимать этот термин, то логично было бы причислить бессонницу к «диминюции» «соматочувственных влечений», но здесь почему-то говорят об их «отчуждении», хотя в психиатрии принято под отчуждением понимать вариант деперсонализации.

Неясность терминологии, видимо, иногда отражает диагностическую неуверенность. Одни психиатры используют понятие «сенситивные идеи отношения», описывая при этом несомненный бред, другие наряду с бредовыми говорят о «сверхценных идеях преследования». В последнем случае, надо полагать, речь идет о реальном преследовании, которым пациенты озабочены сверх меры.

Психиатрические термины порой отличаются литературным уклоном. Некоторые из них весьма точны (например, «стоячие обороты»). Другие менее определенны. Например, подразумевает ли «монотонная активность» только эмоциональное однообразие или еще и особую настойчивость в какой-то деятельности? Третьи указывают на конгломерат явлений, набор которых может быть разным. Например, «фершробены» («чудаки») обнаруживают некритичность, которая может сочетаться с кататоническими особенностями моторики, сверхценностями нелепого содержания, приподнятым аффектом, ритуализированным вследствие фобий поведением. «Литературные» термины также могут представлять собой ложную, условную и неоднозначную симптоматику. Например, все, что говорилось о сверхценностях, относится и к такому их варианту как «метафизическая интоксикация»: идет ли речь только об увлечении или оно следует за гипоманиакальным аффектом, выявляется ли при этом когнитивный дефицит или недостаточная продуктивность обусловлена только связанной с гипоманией разбросанностью в философских занятиях.

Разумеется, проведенное обсуждение психопатологических проблем психиатрической науки и практики ни в коей мере не ставит под сомнение важность проводившихся клинических исследований и накопленного опыта. Оно лишь призывает к повышению точности используемых понятий, что должно способствовать развитию более адекватных представлений о сущности психической патологии. Ложная, условная, искаженная и неоднозначная симптоматика может обращать на себя внимание раньше, чем безусловная, и, соответственно, оказываться основанием для обращения (первичного или очередного) к психиатру, диагностическая задача которого – разобраться, идет ли речь о психологической особенности или о психической патологии и какой именно. В этом состоит ее практическое значение.