Реформа психиатрической помощи в странах Восточной Европы и на Балканах

Душица Лесик-Тошевски (Белград, Сербия)*

* Директор Института психического здоровья Сербии (Белград), зональный представитель ВПА по региону Центральной Европы, вице-президент Психиатрической ассоциации Восточной Европы и Балкан

Введение

Несмотря на процессы глобализации, современный мир разделен на две части, которые представляют так называемые «развитые» и «развивающиеся» страны и отражают жесткое разграничение этих «двух миров» на карте приоритетов. Международное сотрудничество, гармонизация, интеграция и унификация лечебной и профилактической моделей являются ключевыми словами современной психиатрии. К сожалению, эти термины – лишь теоретические ярлыки для значительной части мира. Достижение прекрасной максимы «Здоровье для всех» является утопией для большинства психиатрических сообществ.

Развитие психиатрии сильно отличается в разных частях Европы и зависит от многих факторов, в том числе уровня экономического развития, имеющихся профессиональных ресурсов, национальных приоритетов, наличия исторических конфликтов и особенностей конкретной культуры. Региональные различия являются очень существенными и могут оказаться столь же важными как кросс-национальные различия. (Becker & Vázquez-Barquero, 2001). Однако, реформа психиатрической помощи осуществляется в Европейском регионе по очень сходным направлениям. Хельсинкская декларация Всемирной организации здравоохранения делает акцент на помощи в сообществе, предотвращении психических расстройств, укреплении психического здоровья, проведении кампаний по антистигматизации и непрерывном обучении (Muijen, 2006).

Профилактика и укрепление психического здоровья

Профилактика психических расстройств и укрепление психического здоровья – это наиболее важные комплексные задачи. Несмотря на растущее количество научно-обоснованных программ профилактики, которые показали свою эффективность, профилактическая психиатрия по-прежнему остается невостребованной и игнорируется, особенно в странах с низкими доходами (Lecic Tosevski et al, 2005). Психиатры и профессионалы в области психического здоровья подчеркивают необходимость предотвращения психических расстройств, однако профилактическая деятельность и даже шире – деятельность по укреплению психического здоровья - не являются приоритетными во многих странах. Система здравоохранения в этих странах ухудшилась вследствие многих факторов, включая экономические трудности и широко распространенную бедность, и в них трудно осуществлять профилактическую деятельность в области психического здоровья, поскольку они имеют более важные приоритеты, определяемые социально экономическими проблемами и такими неблагоприятными условиями как стихийные бедствия, гражданские конфликты, насилие и экономические санкции.

Психическое здоровье в Европе

Согласно данным ВОЗ, более половины случаев нетрудоспособности вызваны обстоятельствами, связанными со стрессом (WHO, 2001). Это привело к сокращению ожидаемой продолжительности жизни на 10 лет. Консультации с врачами общей практики показывают, что проблемы с психическим здоровье широко распространены и обнаруживаются у 30% населения. Растет доля депрессий, особенно среди подростков, а суициды являются основной причиной смерти подростков и молодежи, варьируя от 2 до 44 на 100 000 населения. Таким образом, в Европе и, особенно, в развивающихся странах, возрастает глобальное бремя болезней. Несмотря на это, существуют серьезные проблемы с лечением. В соответствии с данными ВОЗ, 47% людей, страдающих депрессией, и от 36 до 45% больных шизофренией никогда не лечились. В то время как 10% детей и подростков нуждаются в лечении – три четверти из них остаются без необходимой терапии. В то же время для некоторых стран Восточной Европы характерны избыточная госпитализация, причем 60% всех пациентов сосредоточены в крупных больницах. Интеграция психиатрии в первичную помощь недостаточна, отсутствуют программы в области психического здоровья и соответствующее законодательство. Стигмитизация, дискриминация и социальная изоляция превалируют во многих странах, и 50% бездомных составляют люди с психотическими расстройствами (WHO, 2005).

Развитие психиатрии в Восточной Европе и на Балканах

Состояние психиатрии в Восточной Европе и на Балканах обсуждать нелегко, поскольку нет точного определения, какие страны включены в этот регион. В современной Европе существует несколько различных карт и разделений по таким регионам как Западная, Северная, Центральная, Южная и Восточная Европа. Например, многие страны Восточной Европы, в соответствии разделением Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА), включены в Центральную Европу. ООН недавно предложила разделить все страны на две категории: быстро развивающиеся и развивающиеся страны, и поместила страны Восточной Европы в отдельную группу, поскольку они имеют характеристики, отличающие их от остальных европейских стран (Sartorius, 2005). Кроме того, некоторые страны принадлежат Европейскому Союзу, а другие нет. И затем, есть Балканы со своим специфическим прошлым и недавней историей. В любом случае, существует множество карт мира и Европы, так же как множество карт различных приоритетов среди стран.

Регион представляет собой мозаику развитых и развивающихся стран, современных и традиционных, имеющих и сходство, и различие. Большинство стран являются пост-коммунистическими, и с конца 1980 годов в них происходят быстрые социальные, экономические и политические изменения, с беспрецедентной для истории скоростью. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ситуация с правами человека является здесь неудовлетворительной (WHO, 2002) – кажется, что политические злоупотребления психиатрией встречаются достаточно часто, и профессионалам предъявляют обоснованные и необоснованные обвинения, на которые они должны отвечать, поскольку это влияет на их роль в обществе.

Для многих стран этого региона характерны войны, гражданская борьба и миграция. Период экономической и социальной трансформации обусловил высокий уровень безработицы, который составляет от 29% в Сербии до 42% в Боснии. ВВП на душу населения составляет от 756 до 2295 US $. Страны имеют большой внешний долг, и процент ВВП, выделяемый на систему здравоохранения колеблется от такой небольшой величины как 1,6% в Азербайджане до 9,4% в Греции. Доля средств, направляемых на заботу о психическом здоровье, неизвестна и в большинстве стран находится на очень низком уровне. Продолжительные бедствия и испытания привели к ухудшению системы здравоохранения и предъявлению ей некоторых специфических вызовов. Растет «утечка мозгов», и реформа психиатрической помощи является насущной задачей.

Психиатрическая служба

В психиатрической службе Восточной Европы и Балкан существует множество проблем, я упомяну здесь лишь некоторые из них. Психиатрическая помощь организована на всех трех существующих уровнях, однако объем первичной помощи недостаточен, поскольку только 39% пациентов с психическими расстройствами осматриваются врачами общего профиля. Отмечается также недостаток центров психического здоровья по месту жительства и общежитий. Службы третьего уровня развиты хорошо и являются преобладающим видом помощи (т. н. «открытый» доступ). Территориальный принцип оказания помощи не соблюдается, поскольку пациентов часто привлекает хорошая репутация какого-то психиатра или психиатрического учреждения в другом месте. Это не соответствует современным принципам оказания помощи, но зато придает системе человеческое лицо, которое в значительной мере потеряно в развитых странах (Lecic Tosevski & Pejuskovic, 2005). Многие крупные больницы находятся в плачевном состоянии, и это не устраивает пациентов. Здесь я подчеркиваю слово «пациенты», которое считаю гораздо более адекватным, чем популярные и «политически корректные» термины «пользователи службы» или «потребители» (подразумевающие асимметрию взаимодействия и пассивную позицию индивидов, ищущих лечения).

В результате постоянного стресса, апатии и неудовлетворительной заработной платы преобладают хронический недостаток ресурсов и низкая мотивация персонала. Многие психиатры испытывают синдром самовыгорания, поскольку они разделяют участь своих пациентов. Правительства большинства стран не финансируют профилактику, укрепление психического здоровья и психотерапию, и эти направления существуют за счет волонтерских усилий и энтузиазма специалистов.

Стигматизация

Щироко распространена стигматизация людей, страдающих психическими расстройствами. Однако стигматизированы также и психиатры, и другие специалисты, работающие в сфере психического здоровья. В странах с низким уровнем доходов, где наблюдается рост психических расстройств, а также проявлений агрессии, жестокости и других социопатологических феноменов, от психиатров часто ждут ответа на все сложные вопросы. Средства массовой информации в погоне за сулящими выгоду сенсациями часто стигматизируют и людей с психическими расстройствами, и психиатрию. Такой подход способствует укреплению стигмы и увеличивает предубеждение против психиатрии. Особую важность в борьбе против стигматизации имеет развивающееся сотрудничество со специалистами СМИ и просвещение общества в вопросах психического здоровья. Кроме того, такие действия могут способствовать профилактике психических расстройств и укреплению психического здоровья.

Широкая распространенность психических расстройств

Многие страны Восточной Европы и Балкан испытывают длительный стресс, который вызывает значительные психологические последствия, особенно для уязвимых групп. Распространенность и бремя психических расстройств очень велики. Социальный стресс и длительный травматический опыт привели к ухудшению психического здоровья популяции. Часто встречаются посттравматические стрессовые расстройства, депрессии, суициды, тревога, злоупотребление психоактивными веществами, агрессия, а также противоправные действия и жестокость, особенно среди молодежи. Велико число психосоматических заболеваний и феномена внезапной смерти среди молодых людей (Lecic Tosevski et al, 2003; Lecic Tosevski et al, 2007).

В некоторых странах наблюдается всплеск суицидов и преждевременной смертности, примером чего могут служить данные о смертности мужчин из-за употребления алкоголя в Восточной Европе. По данным ВОЗ ежегодно 150 000 человек совершают суицид. Самоубийство является ведущей скрытой причиной смерти среди молодежи. Наивысший уровень самоубийств отмечается в странах Восточной Европы (ВОЗ, 2005). В 1999 г. ВОЗ инициировала программу по предупреждению суицидов по всему миру и опубликовала серию буклетов, адресованных различным специалистам (работникам первичной помощи, сотрудникам тюрем, школ, представителям СМИ, группам выживших) (ВОЗ, 2000).

В поисках решений

Набирающая силу тенденция психиатрической реформы состоит в усилении роли специалистов психического здоровья. Решение проблемы социального стресса, интеграция психиатрической помощи в общую систему медицинской помощи, встраивание психиатрических отделений в общесоматические больницы – все эти задачи имеют стратегическое значение (Poloshij & Saposhnikova, 2001).

Признавая глобальную важность проблемы психических расстройств, ВОЗ провозгласила психическое здоровье одним из приоритетов своей деятельности, определив здесь такие наиболее важные сферы как соблюдение прав человека, положение в психиатрических больницах и обеспечение помощи в сообществе (Saraceno, 2001). В дополнение к этому Всемирная организация здравоохранения на конференции, проходившей в Хельсинки 12-15 января 2005 г., приняла общееевропейский план действий в сфере психического здоровья. Министры всех 53 стран, принадлежащих к европейскому региону ВОЗ, приняли и подписали Хельсинскую декларацию, которая стала важным документом, обязывающим правительства этих стран к ее выполнению. Главные положения Хельсинской декларации состоят в следующем: установление межсекторного межрегионального, межгосударственного сотрудничества, координации действий и руководства; развитие политики психического здоровья; разработка образовательных и обучающих программ для подготовки квалифицированной рабочей сила; укрепление психического здоровья и профилактика психических расстройств; развитие мер по снижению суицидов; поддержка людей, относящихся к группам риска (уязвимые группы на всех жизненных поприщах); борьба со стигматизацией и дискриминацией (ВОЗ, 2005 г.).

Примеры «хорошей практики»

После окончания конфликта страны Восточной Европы и Балкан предприняли шаги к возобновлению сотрудничества, к достижению гармонизации, стабильности и примирения в обществе. Важными инструментами для этого стали: 1) проект в области психического здоровья в рамках Пакта стабильности для Юго-Восточной Европы и 2) многоцентровые исследования.

Сотрудничество ради психического здоровья – Пакт стабильности для Юго-Восточной Европы

В 2000 г. 7 стран приняли Пакт стабильности для Юго-Восточной Европы. Это: Албания, Босния, Болгария, Хорватия, бывшая республика Югославии Македония, Черногория и Сербия. Чуть позже к нему присоединилась Молдова. Международное сообщество решило применять политику предупреждения вместо вмешательства уже во время кризиса. Таким образом, была принята долгосрочная всеобъемлющая стратегия предотвращения конфликтов с несколькими проектами, один из которых – проект в области психического здоровья, озаглавленный Усиление социальной сплоченности через укрепление служб психического здоровья в сообществе. Проект начал действовать с 2002 г. и был поддержан странами-донорами и Всемирной организацией здравоохранения (Mental Health Project for SEE, 2003).

Этот проект включает 3 компонента. 1. Первый компонент связан с гармонизацией политики в сфере психического здоровья и связанным с ней законодательством. Все страны разработали свою национальную политику в соответствии с директивами ВОЗ и согласно Хельсинской декларации. Большинство стран также подготовило закон для защиты прав психически больных. 2. Второй компонент связан с общей моделью центров психического здоровья для Юго-Восточной Европы. Каждая страна обязана открыть пробные центры психического здоровья в сообществе. 3. Третий компонент связан с обучающими курсами для специалистов, которые будут работать в этих центрах психического здоровья.

Эксперты стран, вовлеченных в Проект психического здоровья для Юго-Восточной Европы, планируют дальнейшее развитие сотрудничества через превращение проекта в устойчивую и жизнеспособную программу психического здоровья. Созданная сеть – хорошая предпосылка, которая позволит осуществить необходимый переход от международной помощи к международному сотрудничеству, самоопределению и росту.

Сотрудничество через науку

Исследования имеют универсальный язык, и потому это лучший путь к достижению сотрудничества после конфликта. Так Клод Бернар сказал: «Наука увеличивает нашу силу настолько, насколько она уменьшает нашу гордость». Несколько многоцентровых исследований были проведены на Балканах – например, такие как STOP и CONNECT (Priebe et al, 2002; Priebe et al, 2004). Слова STOP (остановка) и CONNECT (связь) очень важны в нашей области, но это не только слова. Это названия двух многоцентровых исследований посттравматических стрессовых расстройств, поддержанных Европейским Союзом. Неправительственные организации проводили оценку посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у беженцев (STOP study), а изучение ПТСР в сообществе (CONNECT) проводилось медицинскими факультетами 8 стран – 3 членов Евросоюза (мед. факультеты в Лондоне, Дрездене, Модене) и 5 пост-югославских стран (факультеты в Белграде, Загребе, Риджеке, Скопье и Сараево; позднее к этой группе присоединилась Приштина). В последнем исследовании планируется оценить 5000 человек, и его результаты ожидаются к 2008 г. Предварительные результаты на основе оценки 640 человек в Сербии показывают, что через 8 лет после окончания конфликта острые проявления ПТСР наблюдаются у 18,8 % популяции, в то время как 32,3% людей имеют симптомы ПТСР на протяжении жизни.

Можно надеяться, что многоцентровые проекты принесут ощутимые результаты и станут эмпирической базой адекватных программ для людей, страдающих от посттравматического стресса, а также для улучшения организации помощи этим людям. Кроме того, сотрудничество и учреждение исследовательской сети являются важным элементом, дополняющим программу психического здоровья в рамках Пакта стабильности для Юго-Восточной Европы и Балкан. Более того, мы надеемся, что это окажет существенную помощь в процессе разрешения конфликтов, примирения и передачи травмы через поколения. Последнее является очень распространенным в данном регионе и инициирует никогда не прекращающийся виток насилия, которое люди многократно видели в прошлом.

Реформа психиатрии – будущие шаги

Реформа – одно из современных веяний, и реформа психиатрии – часть этого. Однако в развивающихся странах к этой реформе следует идти своим срединным путем, а не просто приспосабливаться к местным традициям и потребностям и заимствовать преобладающее на западе толкование современной психиатрической помощи. Международное сотрудничество, демонстрирующее необратимый крен в сторону глобализации и растущей сложности нашей сферы, является важнейшим условием дальнейшего развития и, можно надеяться, приведет к наведению мостов между двумя мирами. Глобализация должна включать в себя гармонизацию и помощь развивающимся странам. Здесь необходимы всесторонние программы укрепления психического здоровья, стратегии профилактики и мониторинга. Для достижения прогресса на пути создания служб психического здоровья, интегрированных в сообщество (Rutz, 2001), необходимо усиление партнерства между национальными и международными организациями, особенно между Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Европейским Союзом. (Rutz, 2001).

Реформа психиатрии – трудная, но интересная задача для психиатров. Важно изменение отношений, индивидуализация и гармонизация помощи, с растущим доступом к помощи, основанной на доказательствах и ценностях. Нам следует предпринимать шаги по направлению к расширению и усилению сетей социальной поддержки людей с психическими заболеваниями, вовлекая в них пациента, его семью, специалистов, ближайшее окружение и общество в целом (Sartorius, 2005). Для достижения дестигматизации необходимо обеспечить раннее вмешательство и гуманизацию служб. Нам следует быть защитниками своих пациентов, но нам следует также пытаться сделать все возможное для борьбы со стигматизацией наших пациентов и психиатров, для того чтобы сохранить достоинство нашей экспертизы и нашей благородной профессии.

ВОЗ и ВПА

Сотрудничество между ВОЗ и ВПА важно для осуществления реформы психиатрической помощи. Поскольку в наших странах отмечается недостаток ресурсов, нам следует объединиться в Глобальный Альянс для поддержания психического здоровья. Имеется несколько позитивных примеров в этой сфере, например, решение об увеличении ассигнований на психическое здоровье в развивающихся странах, принятое недавно в Лондоне. Важными являются также многие инициативы ВПА, - например, институциональная программа личностно ориентированной психиатрии (Mezzich, 2006). В современном глобализированном мире психиатрия и медицина, центрированные на личности, с акцентом на всестороннюю гуманную и индивидуализированную помощь, - предельно важны как для наших пациентов, так и для нашей профессии. Психиатрическая Ассоциация Восточной Европы и Балкан, присоединившаяся к ВПА, – также является важным инструментом обеспечения сотрудничества в регионе.

Перевод С.Ю.Савенко

Литература