<<

Реформа психиатрической помощи в странах Восточной Европы и на Балканах

Душица Лесик-Тошевски (Белград, Сербия)*

* Директор Института психического здоровья Сербии (Белград), зональный представитель ВПА по региону Центральной Европы, вице-президент Психиатрической ассоциации Восточной Европы и Балкан

Введение

Несмотря на процессы глобализации, современный мир разделен на две части, которые представляют так называемые «развитые» и «развивающиеся» страны и отражают жесткое разграничение этих «двух миров» на карте приоритетов. Международное сотрудничество, гармонизация, интеграция и унификация лечебной и профилактической моделей являются ключевыми словами современной психиатрии. К сожалению, эти термины – лишь теоретические ярлыки для значительной части мира. Достижение прекрасной максимы «Здоровье для всех» является утопией для большинства психиатрических сообществ.

Развитие психиатрии сильно отличается в разных частях Европы и зависит от многих факторов, в том числе уровня экономического развития, имеющихся профессиональных ресурсов, национальных приоритетов, наличия исторических конфликтов и особенностей конкретной культуры. Региональные различия являются очень существенными и могут оказаться столь же важными как кросс-национальные различия. (Becker & Vázquez-Barquero, 2001). Однако, реформа психиатрической помощи осуществляется в Европейском регионе по очень сходным направлениям. Хельсинкская декларация Всемирной организации здравоохранения делает акцент на помощи в сообществе, предотвращении психических расстройств, укреплении психического здоровья, проведении кампаний по антистигматизации и непрерывном обучении (Muijen, 2006).

Профилактика и укрепление психического здоровья

Профилактика психических расстройств и укрепление психического здоровья – это наиболее важные комплексные задачи. Несмотря на растущее количество научно-обоснованных программ профилактики, которые показали свою эффективность, профилактическая психиатрия по-прежнему остается невостребованной и игнорируется, особенно в странах с низкими доходами (Lecic Tosevski et al, 2005). Психиатры и профессионалы в области психического здоровья подчеркивают необходимость предотвращения психических расстройств, однако профилактическая деятельность и даже шире – деятельность по укреплению психического здоровья - не являются приоритетными во многих странах. Система здравоохранения в этих странах ухудшилась вследствие многих факторов, включая экономические трудности и широко распространенную бедность, и в них трудно осуществлять профилактическую деятельность в области психического здоровья, поскольку они имеют более важные приоритеты, определяемые социально экономическими проблемами и такими неблагоприятными условиями как стихийные бедствия, гражданские конфликты, насилие и экономические санкции.

Психическое здоровье в Европе

Согласно данным ВОЗ, более половины случаев нетрудоспособности вызваны обстоятельствами, связанными со стрессом (WHO, 2001). Это привело к сокращению ожидаемой продолжительности жизни на 10 лет. Консультации с врачами общей практики показывают, что проблемы с психическим здоровье широко распространены и обнаруживаются у 30% населения. Растет доля депрессий, особенно среди подростков, а суициды являются основной причиной смерти подростков и молодежи, варьируя от 2 до 44 на 100 000 населения. Таким образом, в Европе и, особенно, в развивающихся странах, возрастает глобальное бремя болезней. Несмотря на это, существуют серьезные проблемы с лечением. В соответствии с данными ВОЗ, 47% людей, страдающих депрессией, и от 36 до 45% больных шизофренией никогда не лечились. В то время как 10% детей и подростков нуждаются в лечении – три четверти из них остаются без необходимой терапии. В то же время для некоторых стран Восточной Европы характерны избыточная госпитализация, причем 60% всех пациентов сосредоточены в крупных больницах. Интеграция психиатрии в первичную помощь недостаточна, отсутствуют программы в области психического здоровья и соответствующее законодательство. Стигмитизация, дискриминация и социальная изоляция превалируют во многих странах, и 50% бездомных составляют люди с психотическими расстройствами (WHO, 2005).

Развитие психиатрии в Восточной Европе и на Балканах

Состояние психиатрии в Восточной Европе и на Балканах обсуждать нелегко, поскольку нет точного определения, какие страны включены в этот регион. В современной Европе существует несколько различных карт и разделений по таким регионам как Западная, Северная, Центральная, Южная и Восточная Европа. Например, многие страны Восточной Европы, в соответствии разделением Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА), включены в Центральную Европу. ООН недавно предложила разделить все страны на две категории: быстро развивающиеся и развивающиеся страны, и поместила страны Восточной Европы в отдельную группу, поскольку они имеют характеристики, отличающие их от остальных европейских стран (Sartorius, 2005). Кроме того, некоторые страны принадлежат Европейскому Союзу, а другие нет. И затем, есть Балканы со своим специфическим прошлым и недавней историей. В любом случае, существует множество карт мира и Европы, так же как множество карт различных приоритетов среди стран.

Регион представляет собой мозаику развитых и развивающихся стран, современных и традиционных, имеющих и сходство, и различие. Большинство стран являются пост-коммунистическими, и с конца 1980 годов в них происходят быстрые социальные, экономические и политические изменения, с беспрецедентной для истории скоростью. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ситуация с правами человека является здесь неудовлетворительной (WHO, 2002) – кажется, что политические злоупотребления психиатрией встречаются достаточно часто, и профессионалам предъявляют обоснованные и необоснованные обвинения, на которые они должны отвечать, поскольку это влияет на их роль в обществе.

Для многих стран этого региона характерны войны, гражданская борьба и миграция. Период экономической и социальной трансформации обусловил высокий уровень безработицы, который составляет от 29% в Сербии до 42% в Боснии. ВВП на душу населения составляет от 756 до 2295 US $. Страны имеют большой внешний долг, и процент ВВП, выделяемый на систему здравоохранения колеблется от такой небольшой величины как 1,6% в Азербайджане до 9,4% в Греции. Доля средств, направляемых на заботу о психическом здоровье, неизвестна и в большинстве стран находится на очень низком уровне. Продолжительные бедствия и испытания привели к ухудшению системы здравоохранения и предъявлению ей некоторых специфических вызовов. Растет «утечка мозгов», и реформа психиатрической помощи является насущной задачей.

Психиатрическая служба

В психиатрической службе Восточной Европы и Балкан существует множество проблем, я упомяну здесь лишь некоторые из них. Психиатрическая помощь организована на всех трех существующих уровнях, однако объем первичной помощи недостаточен, поскольку только 39% пациентов с психическими расстройствами осматриваются врачами общего профиля. Отмечается также недостаток центров психического здоровья по месту жительства и общежитий. Службы третьего уровня развиты хорошо и являются преобладающим видом помощи (т. н. «открытый» доступ). Территориальный принцип оказания помощи не соблюдается, поскольку пациентов часто привлекает хорошая репутация какого-то психиатра или психиатрического учреждения в другом месте. Это не соответствует современным принципам оказания помощи, но зато придает системе человеческое лицо, которое в значительной мере потеряно в развитых странах (Lecic Tosevski & Pejuskovic, 2005). Многие крупные больницы находятся в плачевном состоянии, и это не устраивает пациентов. Здесь я подчеркиваю слово «пациенты», которое считаю гораздо более адекватным, чем популярные и «политически корректные» термины «пользователи службы» или «потребители» (подразумевающие асимметрию взаимодействия и пассивную позицию индивидов, ищущих лечения).

В результате постоянного стресса, апатии и неудовлетворительной заработной платы преобладают хронический недостаток ресурсов и низкая мотивация персонала. Многие психиатры испытывают синдром самовыгорания, поскольку они разделяют участь своих пациентов. Правительства большинства стран не финансируют профилактику, укрепление психического здоровья и психотерапию, и эти направления существуют за счет волонтерских усилий и энтузиазма специалистов.

Стигматизация

Щироко распространена стигматизация людей, страдающих психическими расстройствами. Однако стигматизированы также и психиатры, и другие специалисты, работающие в сфере психического здоровья. В странах с низким уровнем доходов, где наблюдается рост психических расстройств, а также проявлений агрессии, жестокости и других социопатологических феноменов, от психиатров часто ждут ответа на все сложные вопросы. Средства массовой информации в погоне за сулящими выгоду сенсациями часто стигматизируют и людей с психическими расстройствами, и психиатрию. Такой подход способствует укреплению стигмы и увеличивает предубеждение против психиатрии. Особую важность в борьбе против стигматизации имеет развивающееся сотрудничество со специалистами СМИ и просвещение общества в вопросах психического здоровья. Кроме того, такие действия могут способствовать профилактике психических расстройств и укреплению психического здоровья.

Широкая распространенность психических расстройств

Многие страны Восточной Европы и Балкан испытывают длительный стресс, который вызывает значительные психологические последствия, особенно для уязвимых групп. Распространенность и бремя психических расстройств очень велики. Социальный стресс и длительный травматический опыт привели к ухудшению психического здоровья популяции. Часто встречаются посттравматические стрессовые расстройства, депрессии, суициды, тревога, злоупотребление психоактивными веществами, агрессия, а также противоправные действия и жестокость, особенно среди молодежи. Велико число психосоматических заболеваний и феномена внезапной смерти среди молодых людей (Lecic Tosevski et al, 2003; Lecic Tosevski et al, 2007).

В некоторых странах наблюдается всплеск суицидов и преждевременной смертности, примером чего могут служить данные о смертности мужчин из-за употребления алкоголя в Восточной Европе. По данным ВОЗ ежегодно 150 000 человек совершают суицид. Самоубийство является ведущей скрытой причиной смерти среди молодежи. Наивысший уровень самоубийств отмечается в странах Восточной Европы (ВОЗ, 2005). В 1999 г. ВОЗ инициировала программу по предупреждению суицидов по всему миру и опубликовала серию буклетов, адресованных различным специалистам (работникам первичной помощи, сотрудникам тюрем, школ, представителям СМИ, группам выживших) (ВОЗ, 2000).

В поисках решений

Набирающая силу тенденция психиатрической реформы состоит в усилении роли специалистов психического здоровья. Решение проблемы социального стресса, интеграция психиатрической помощи в общую систему медицинской помощи, встраивание психиатрических отделений в общесоматические больницы – все эти задачи имеют стратегическое значение (Poloshij & Saposhnikova, 2001).

Признавая глобальную важность проблемы психических расстройств, ВОЗ провозгласила психическое здоровье одним из приоритетов своей деятельности, определив здесь такие наиболее важные сферы как соблюдение прав человека, положение в психиатрических больницах и обеспечение помощи в сообществе (Saraceno, 2001). В дополнение к этому Всемирная организация здравоохранения на конференции, проходившей в Хельсинки 12-15 января 2005 г., приняла общееевропейский план действий в сфере психического здоровья. Министры всех 53 стран, принадлежащих к европейскому региону ВОЗ, приняли и подписали Хельсинскую декларацию, которая стала важным документом, обязывающим правительства этих стран к ее выполнению. Главные положения Хельсинской декларации состоят в следующем: установление межсекторного межрегионального, межгосударственного сотрудничества, координации действий и руководства; развитие политики психического здоровья; разработка образовательных и обучающих программ для подготовки квалифицированной рабочей сила; укрепление психического здоровья и профилактика психических расстройств; развитие мер по снижению суицидов; поддержка людей, относящихся к группам риска (уязвимые группы на всех жизненных поприщах); борьба со стигматизацией и дискриминацией (ВОЗ, 2005 г.).

Примеры «хорошей практики»

После окончания конфликта страны Восточной Европы и Балкан предприняли шаги к возобновлению сотрудничества, к достижению гармонизации, стабильности и примирения в обществе. Важными инструментами для этого стали: 1) проект в области психического здоровья в рамках Пакта стабильности для Юго-Восточной Европы и 2) многоцентровые исследования.

Сотрудничество ради психического здоровья – Пакт стабильности для Юго-Восточной Европы

В 2000 г. 7 стран приняли Пакт стабильности для Юго-Восточной Европы. Это: Албания, Босния, Болгария, Хорватия, бывшая республика Югославии Македония, Черногория и Сербия. Чуть позже к нему присоединилась Молдова. Международное сообщество решило применять политику предупреждения вместо вмешательства уже во время кризиса. Таким образом, была принята долгосрочная всеобъемлющая стратегия предотвращения конфликтов с несколькими проектами, один из которых – проект в области психического здоровья, озаглавленный Усиление социальной сплоченности через укрепление служб психического здоровья в сообществе. Проект начал действовать с 2002 г. и был поддержан странами-донорами и Всемирной организацией здравоохранения (Mental Health Project for SEE, 2003).

Этот проект включает 3 компонента. 1. Первый компонент связан с гармонизацией политики в сфере психического здоровья и связанным с ней законодательством. Все страны разработали свою национальную политику в соответствии с директивами ВОЗ и согласно Хельсинской декларации. Большинство стран также подготовило закон для защиты прав психически больных. 2. Второй компонент связан с общей моделью центров психического здоровья для Юго-Восточной Европы. Каждая страна обязана открыть пробные центры психического здоровья в сообществе. 3. Третий компонент связан с обучающими курсами для специалистов, которые будут работать в этих центрах психического здоровья.

Эксперты стран, вовлеченных в Проект психического здоровья для Юго-Восточной Европы, планируют дальнейшее развитие сотрудничества через превращение проекта в устойчивую и жизнеспособную программу психического здоровья. Созданная сеть – хорошая предпосылка, которая позволит осуществить необходимый переход от международной помощи к международному сотрудничеству, самоопределению и росту.

Сотрудничество через науку

Исследования имеют универсальный язык, и потому это лучший путь к достижению сотрудничества после конфликта. Так Клод Бернар сказал: «Наука увеличивает нашу силу настолько, насколько она уменьшает нашу гордость». Несколько многоцентровых исследований были проведены на Балканах – например, такие как STOP и CONNECT (Priebe et al, 2002; Priebe et al, 2004). Слова STOP (остановка) и CONNECT (связь) очень важны в нашей области, но это не только слова. Это названия двух многоцентровых исследований посттравматических стрессовых расстройств, поддержанных Европейским Союзом. Неправительственные организации проводили оценку посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у беженцев (STOP study), а изучение ПТСР в сообществе (CONNECT) проводилось медицинскими факультетами 8 стран – 3 членов Евросоюза (мед. факультеты в Лондоне, Дрездене, Модене) и 5 пост-югославских стран (факультеты в Белграде, Загребе, Риджеке, Скопье и Сараево; позднее к этой группе присоединилась Приштина). В последнем исследовании планируется оценить 5000 человек, и его результаты ожидаются к 2008 г. Предварительные результаты на основе оценки 640 человек в Сербии показывают, что через 8 лет после окончания конфликта острые проявления ПТСР наблюдаются у 18,8 % популяции, в то время как 32,3% людей имеют симптомы ПТСР на протяжении жизни.

Можно надеяться, что многоцентровые проекты принесут ощутимые результаты и станут эмпирической базой адекватных программ для людей, страдающих от посттравматического стресса, а также для улучшения организации помощи этим людям. Кроме того, сотрудничество и учреждение исследовательской сети являются важным элементом, дополняющим программу психического здоровья в рамках Пакта стабильности для Юго-Восточной Европы и Балкан. Более того, мы надеемся, что это окажет существенную помощь в процессе разрешения конфликтов, примирения и передачи травмы через поколения. Последнее является очень распространенным в данном регионе и инициирует никогда не прекращающийся виток насилия, которое люди многократно видели в прошлом.

Реформа психиатрии – будущие шаги

Реформа – одно из современных веяний, и реформа психиатрии – часть этого. Однако в развивающихся странах к этой реформе следует идти своим срединным путем, а не просто приспосабливаться к местным традициям и потребностям и заимствовать преобладающее на западе толкование современной психиатрической помощи. Международное сотрудничество, демонстрирующее необратимый крен в сторону глобализации и растущей сложности нашей сферы, является важнейшим условием дальнейшего развития и, можно надеяться, приведет к наведению мостов между двумя мирами. Глобализация должна включать в себя гармонизацию и помощь развивающимся странам. Здесь необходимы всесторонние программы укрепления психического здоровья, стратегии профилактики и мониторинга. Для достижения прогресса на пути создания служб психического здоровья, интегрированных в сообщество (Rutz, 2001), необходимо усиление партнерства между национальными и международными организациями, особенно между Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Европейским Союзом. (Rutz, 2001).

Реформа психиатрии – трудная, но интересная задача для психиатров. Важно изменение отношений, индивидуализация и гармонизация помощи, с растущим доступом к помощи, основанной на доказательствах и ценностях. Нам следует предпринимать шаги по направлению к расширению и усилению сетей социальной поддержки людей с психическими заболеваниями, вовлекая в них пациента, его семью, специалистов, ближайшее окружение и общество в целом (Sartorius, 2005). Для достижения дестигматизации необходимо обеспечить раннее вмешательство и гуманизацию служб. Нам следует быть защитниками своих пациентов, но нам следует также пытаться сделать все возможное для борьбы со стигматизацией наших пациентов и психиатров, для того чтобы сохранить достоинство нашей экспертизы и нашей благородной профессии.

ВОЗ и ВПА

Сотрудничество между ВОЗ и ВПА важно для осуществления реформы психиатрической помощи. Поскольку в наших странах отмечается недостаток ресурсов, нам следует объединиться в Глобальный Альянс для поддержания психического здоровья. Имеется несколько позитивных примеров в этой сфере, например, решение об увеличении ассигнований на психическое здоровье в развивающихся странах, принятое недавно в Лондоне. Важными являются также многие инициативы ВПА, - например, институциональная программа личностно ориентированной психиатрии (Mezzich, 2006). В современном глобализированном мире психиатрия и медицина, центрированные на личности, с акцентом на всестороннюю гуманную и индивидуализированную помощь, - предельно важны как для наших пациентов, так и для нашей профессии. Психиатрическая Ассоциация Восточной Европы и Балкан, присоединившаяся к ВПА, – также является важным инструментом обеспечения сотрудничества в регионе.

Перевод С.Ю.Савенко

Литература

Becker I, Vázquez-Barquero JL. (2001). The European perspective of psychiatric reform. Acta Psychiatr Scand Suppl. 410:8-14.

Lecic-Tosevski D, Christodoulou GN, Herrman H, Hosman C, Jenkins R, Newton J, Rajkumar S, Saxena S, Schmolke M. (2003). WPA Consensus Statement on Psychiatric Prevention. Dynamische Psychiatrie (Dynamic Psychiatry), 36, 5-6, 307-315.

Lecic-Tosevski D, Gavrilovic J, Knezevic G. (2003). Personality factors and posttraumatic stress: associations in civilians one year after air attacks. J Person Disord 17: 537-549.

Lecic Tosevski D, Draganic-Gajic S (2004). The Serbian experience. In: Lopez-Ibor JJ, Christodoulou GN, Maj M. et al (eds). Disasters and Mental Health. Chichester: Wiley, 247-255.

Lecic Tosevski D, Pejuskovic B. (2005). Mental health care in Belgrade – challenges and solutions. Eur Psychiatry 20, S2, 266-269.

Lecic Tosevski D. (2005). Prevention and mental health promotion: A need for international collaboration. Psychiatriki, 16, 1, 7-8.

Lecic Tosevski D, Pejovic Milovancevic M, Popovic Deusic S. (2007). Reform of mental health care in Serbia: Ten steps plus one. World Psychiatry, 6, 51-55.

Mental Health Project for South Eastern Europe (2003). Enhancing social cohesion through strengthening mental health services in South Eastern Europe. www.seemhp.ba

.

Mezzich J. (2006). Institutional consolidation and global impact: towards psychiatry for the person. World Psychiatry 5, 65-70.

Muijen M. (2006). Challenges for psychiatry: delivering the Mental Health Declaration for Europe. World Psychiatry 5, 113-117.

Poloshij B, Saposhnikova. (2001). Psychiatric reform in Russia. Acta Psychiatr Scand Suppl. 410:56-62.

Priebe S, Gavrilovic J, Schuetzwohl M, Lecic-Tosevski D, Ljubotinja D, Bravo Mehmedbasic A, Franciskovic T. (2002). Rationale and method of the STOP study – Study on the treatment behaviour and outcomes of treatment in people with posttraumatic stress following conflicts in ex-Yugoslavia. Psychiatry Today 34:133-160.

Priebe S, Janković Gavrilović J, Schüetzwohl M, Galeazzi G.M, Lecic Tosevski D, Ajdukovic D, Franciskovic T, Kucukalic A, Popovski M. (2004). A study of long-term clinical and social outcomes after war experiences in ex-Yugoslavia – Methods of the “CONNECT” project. Psychiatry Today 2004; 36:101-123.

Rutz W. (2001). Mental health in Europe: problems, advances and challenges. Acta Psychiatr Scand Suppl. 410:15-20.

Saraceno B. (2001). Mental health in EMRO: the future is now. East Mediterr Health J. 7(3):332-5.

Sartorius N. (2005). Fighting for Mental Health. Oxford University Press.

World Health Organization (2000). Preventing Suicide Series. Mental and Behavioural Disorders Department of Mental Health World Health Organization, Geneva.

World Health Organization (2002). World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: World Health Organization, 2001.

World Health Organization (2005). Mental Health: Facing Challenges and Building Solutions. Geneva, World Health Organization, 2005.

World Health Organization. (2005). Mental Health Atlas 2005. Geneva, World Health Organization, 2005.

>>