Реформа психиатрической помощи в Греции

Георгий Кристодулу*

* Президент Греческого исследовательского центра по психическому здоровью (Афины), президент Психиатрической ассоциации Восточной Европы и Балкан, председатель постоянного комитета по этике ВПА

Введение

Греция – страна, занимающая 132 тысячи кв. км и имеющая население около 11 миллионов человек. Большая часть населения (60%) проживает в городах. В Греции также около 1 млн. мигрантов, преимущественно из Албании, Болгарии, Польши, других балканских стран и стран Среднего Востока. Система социального страхования охватывает 100% населения в случае болезни и 95% случаев, связанных с инвалидностью и пенсиями по старости.

Последние 20 лет характеризуются впечатляющими изменениями в системе оказания психиатрической помощи. Эти изменения произошли благодаря финансированию Греческого Правительства и Европейского Союза и представляют определенный шаг вперед.

Целью настоящей статьи является показать масштаб позитивных изменений в системе психиатрической помощи, выявить негативные аспекты этих изменений и подчеркнуть необходимость дальнейшего движения вперед и, особенно, настойчивости и последовательности в проведении реформ. Я надеюсь, что анализ изменений, которые произошли в системе психиатрической помощи в Греции, поможет другим странам нашего региона, которые собираются реформировать свою систему помощи, оценить выигрыши и потенциальные риски этих изменений.

Что было раньше?

В начале 1980-х годов основу психиатрической помощи в Греции составляли 9 государственных и несколько частных психиатрических больниц (Christodoulou, 1970; Madianos, 1983; Stefanis et al, 1986). Психиатрическая помощь в сообществе была неразвита, и в общих больницах отсутствовали психиатрические отделения. Служба психического здоровья не отвечала потребностям населения (Madianos et al, 1993), и психиатрических пациентов воспринимали совершенно иначе, чем больных, страдающих соматическими заболеваниями. Эта нежелательная дихотомия способствовала развитию картезианского дуализма и стигматизации психиатрических пациентов.

Реформа психиатрической помощи

Реформа психиатрической помощи началась в 1983 году в контексте планирования новой национальной системы здравоохранения Греции. Закон 1397/83 обеспечил основу для децентрализации психиатрической службы (Sarantidis et al, 1992; Madianos et al, 1999a), а правительство Греции пересмотрело подходы к системе психиатрической помощи, что нашло свое отражение в пятилетнем плане развития. В ответ на просьбу правительства Греции о финансовой помощи, в 1984 году Европейский Союз принял Предписание 815/84, программа B, которое обеспечивало финансовую поддержку этих целей.

Стратегические цели пятилетнего плана (1984-89) фактически оставались актуальными до 1989, и даже до 1995, и состояли в децентрализации службы психического здоровья и развитии служб, ориентированных на сообщество, деинституционализации пациентов, долговременно находящихся на лечении, и улучшении условий в государственных психиатрических больницах, при этом особое внимание было уделено психиатрической больнице Leros (Bouras et al, 1992; Christodoulou et al, 1994, 1999; Zissi & Barry, 1997). В 1989 году Греческая психиатрическая ассоциация, в соответствии с оценкой специальной рабочей группы, подготовила доклад о положении в этой больнице (Hellenic Psychiatric Association, 1989) и передала министерству здравоохранения Греции свои рекомендации.

Одна из рекомендаций состояла в перемещении значительной части пациентов после соответствующей подготовки в общежития на материке. Министерство здравоохранения Греции, после консультаций с комитетом психического здоровья и при финансовой и технической поддержке Европейского Союза открыло в 1990 году на материке 12 общежитий и специальную службу приемных семей. Все это было инициировано и поддерживалось Греческим исследовательским центром психического здоровья (Kontaxakis et al 1994, Havaki-Kontaxaki et al 1994). В результате были выписаны многие из 1150 хронических пациентов этой больницы (Christodoulou et al, 1999). Особое значение имело учреждение общежития в сотрудничестве с Греческой православной церковью (Avgoustidis et al 1994), за которым последовало широкое сотрудничество Церкви и Греческой психиатрической ассоциации во многих образовательных проектах.

В 1997 году новая многоцелевая программа по завершению психиатрической реформы была направлена в Европейский Союз, и в 1998 году получила его одобрение. Основной целью программы была деинституционализация оставшихся 3000 хронических пациентов и параллельно - развитие 616 центров психического здоровья, служб по месту жительства и реабилитационных центров.

Таблица 1. Количество пациентов в государственных психиатрических больницах, 1984-2006 годы *

	1984	1987	1990	1993	1996	2000	2004	2006	% изменений 1984-2006
Общее кол-во пациен-тов в ПБ	7487	7370	6504	5770	4765	3315	2564	2022	- 73.0
Кол-во па- циентов, на-находящихся в ПБ более 36 мес.	5677	4925	4408	3747	3062	2922	1898	1091	- 80.8

* (Madianos and Christodoulou, 2007)

Современное положение

Количество хронических пациентов, находящихся в государственных психиатрических больницах длительное время, уменьшилось с 1984 по 2006 год на 80.8%, а общее количество психиатрических коек сократилось на 73% (табл. 1).

В таблице 2 представлены тенденции сокращения количества психиатрических коек в восьми оставшихся психиатрических больницах в период 1984-2006 годы, а также показаны перспективы этого процесса до 2012 года.

С 1984 по 2003 год произошло также существенное уменьшение средней длительности пребывания пациентов в психиатрических больницах (на 78.5%). В течение этого периода отмечалось постепенное развитие различных видов психиатрической помощи в сообществе (Табл. 3).

Таблица 2. Количество коек в психиатрических больницах и планирование их закрытия, 1984-2012 *

Психиатрическая больница	1984	2000	2004	2006	2012
Attica	1950	831	640	728	Будет закрыта
Dromokaition	880	555	419	493	Будет закрыта
Thessalonici	1000	581	526	254	Будет закрыта
Petra Olympou	500	260	51	закрыта
Chania (Crete)	416	250	167	закрыта
Corfu	416	280	120	закрыта
Leros	1905	538	495	469	130
Tripolis	420	220	124	78	Будет закрыта
Всего	7487	3515	2542	2022	130

* (Madianos and Christodoulou, 2007)

Многократно увеличилось количество вне-стационарных служб, включая центры психического здоровья по месту жительства, детские клиники и диспансеры. Также существенно возросло количество сотрудников, работающих во вне-стационарных учреждениях.

Однако количество мест в дневных стационарах на 1000 населения по-прежнему остается недостаточным по сравнению с обеспеченностью другими реабилитационными службами. В настоящее время правительство Греции приняло решение о выделении средств для открытия большего количества дневных стационаров.

Хотя большинство вне-стационарных служб действуют в Афинах и других больших городах, однако значительное количество таких учреждений было создано и в других регионах, практически по всей стране.

Таблица 3. Альтернативные службы психического здоровья: количество психиатрических коек в соматических больницах, вне-стационарные формы помощи, центры психосоциальной реабилитации, общежития, 1984-2006*

	1984	1987	1990	1993	1996	1999	2006	% измене- ний за 1984-2006 гг.
Кол-во психиатричес- ких коек в сомати-ческих больницах	36	99	281	306	327	407	649	+1694,5
Количество террито-риальных центров психического здоровья**	7	15	19	23	33	41	45 [ Действуют 34 ]	+542,8
Количество детских консультативных клиник	8	12	22	24	24	28	30	+275,0
Количество амбулатор-ных отделений в соматических больницах	20	38	43	51	56	56	70	+250,0
Общее количество внестационарных служб	35	65	84	98	113	125	145	+314,3
Количество мест в дневных стационарах /центрах помощи	55	295	258	381	369	390	941	+1610,9
Количество мест в службах психосоциальной реабилитации	195	315	779	1603	1643	1780	3080	+1479,5
Количество коек в альтернативных службах по месту жительства	15	25	359	540	1052	1962	4026	+2674,0

* (Madianos and Christodoulou, 2007)

** В 15 территориальных центрах психического здоровья имеются также полипрофессиональные бригады, которые оказывают помощь детям и подросткам

Заключение

Очевидно, что в период с 1984 по 2006 годы в сфере психиатрической помощи произошли важные перемены, особенно в секторе государственных психиатрических больниц. Представленные выше данные дают количественное подтверждение прогресса в следующих направлениях:

s реформирование государственных психиатрических больниц с деинституционализацией хронических пациентов (Madianos et al, 1999b)

s децентрализация службы психического здоровья путем создания различных структур в сообществе, особенно общежитий для хронических пациентов, выписанных из больниц

(Zissi & Barry, 1997; Madianos, 2002).

Выполнение Предписания 815/84, программы B, в течение 1984-95 гг. и новая программа завершения реформирования психиатрической службы содействовали постепенной выписке тысяч психиатрических пациентов. В масштабах страны программа обеспечила возможность немедленной деинституционализации 889 пациентов путем перемещения их в 68 общежитий и приютов в течение 1999-2001 гг. Следует отметить, что в рамках этой программы в 1995 годы было открыто 264 различных службы в сообществе, что привело к существенному повороту ко вне-стационарной и реабилитационной помощи.

К 2006 году количество пациентов, находящихся на долговременном лечении упало до 1091 с 5677 в 1984 году. Понятно, что этим сотням выписанных пациентов потребуется дальнейшая реабилитация и интеграция в сообщество. Следует признать, что лишь небольшое количество пациентов, которые проходили профессиональный тренинг в рамках программы реабилитации, нашли работу, соответствующую приобретенным навыкам. Большинство пациентов по разным причинам так и не смогли найти работу, в том числе в связи с высоким уровнем безработицы, в частности в возрастной группе от 25 до 30 лет.

В заключение можно сказать, что закрытие государственных психиатрических больниц в течение 10 лет – политика, уже опробованная в других европейских странах (Thornicroft & Bebbington, 1989; Hall & Brockington, 1991), - кажется вполне реалистичной. Кроме того, закон № 2716/99 о секторизации психиатрической службы обеспечил правовую и административную основу для завершения психиатрической реформы.

Очевидно, что государственная психиатрическая служба Греции добилась значительных успехов в области деинституционализации, децентрализации и реабилитации психически больных. Показано, что осуществление программы психиатрической реформы (1984-2006), несмотря на отдельные недоразумения и трудности, оказало значительное положительное влияние на психическое здоровье населения. С другой стороны, еще многое нужно сделать в области развития первичной помощи, профилактики, интеграции медицинской и психиатрической службы, оценки качества вне-стационарных служб и качества жизни пациентов в этих учреждениях. Кроме того, существует большая потребность в укреплении психического здоровья, в осознании обществом важности проблемы психического здоровья. Отдельные усилия в этом направлении уже предприняты (например, деятельность Греческой психиатрической ассоциации и Афинский проект по укреплению психического здоровья, 2003), однако нужно сделать гораздо больше.

Другим важным аспектом реформы является постоянство финансирования служб, созданных в сообществе, как тех, которые уже существуют, так и тех, которые будут созданы. К сожалению, психическое здоровье продолжает оставаться бедным родственником в системе здравоохранения практически всех стран, и это содействует потенциональной угрозе «институционализации» психически больных в сообществе. Это наиболее серьезный побочный эффект деинституционализации. Поэтому, приступая к выполнению стратегии деинституционализации, чрезвычайно важно гарантировать бесперебойную моральную и финансовую поддержку службам в сообществе.

Перевод Л.Н.Виноградовой