На подступах к реформе на опыте Приморского края

(отрывок из письма с разрешения автора)

А.А.Коломеец (Владивосток)

Думаю, что главной задачей реформ здравоохранения в целом и психиатрии в частности государство ставит урезание реальных средств и стремление снять с себя бремя ответственности за здоровье населения. Эта задача, по понятным причинам, не провозглашается, но имеется в виду. Возможно, это мои «галлюцинации», но в последнее время ничего хорошего, в смысле поддержки психиатрии, я от органов управления не жду, и не заметил. Само слово «реформа» еще не есть ее содержание, а нас до сих пор держат в неведении относительно основных составляющих пресловутой реформы. Ведь даже концепция реформы, если она вообще существует в голове министра, не оглашается или строго засекречена. Полагаю, что коррективы и доработки нужны той реформе, которая хотя бы прописана (продумана). Но такой нет, а какая реформа грядет, мы не знаем, а только догадываемся.

А вообще, провозглашение реформ в нашей стране - это еще не начало реформирования. (У нас много чего провозглашали, начиная от земли – крестьянам и фабрик – рабочим и заканчивая открытым и демократичным обществом). Помните у М. Жванецкого? «Войти в ремонт – это еще не значит его начать».

Началось «мотание нервов» под лозунгом «Реформирование психиатрической службы». Сначала нас известили, а потом неоднократно повторяли, что коечный фонд будут сокращать. Потом предложили поделить койки на «интенсивные», «долечивания» (надо полагать, реабилитационные) и сестринского ухода. Особых пояснений не последовало - наше руководство и само мало представляет, что нужно делать в рамках реформы.

Начнем с последних – коек сестринского ухода. До последнего времени представлялось, что такие койки нужны для хосписа, т.е. для умирающих больных. Но этих коек для онкологии или, скажем, для неврологии не выделяется. А хосписы создаются на пожертвования или их делают платными. А сестринские койки в структуре психиатрической службы, по моему мнению, являются прототипом интернатов для больных с выраженными «негативными» психическими расстройствами. Однако нам главный психиатр департамента здравоохранения администрации края предлагает 30-40% коечного фонда сделать койками сестринского ухода. Понятно, что это позволит существенно сократить финансирование больниц, но не приведет к повышению качества помощи. Но дальнейших движений по раздельному финансированию «дифференцированных» на три группы коек также не последовало.

Койки «долечивания» в интерпретации управленцев являются фондом полустационаров. Они, конечно же, необходимы, эти полустационары, но я не тешу себя иллюзиями по поводу благих намерений. И здесь, я полагаю, главной задачей является сокращение расходов на психиатрию. Наши чиновники либо наивны, либо циничны, но, скорее всего, представляют смесь этих качеств.

Реально осуществлять добротную реабилитацию в настоящее время психиатрическая служба не может. Миру давно известно, что для этого требуется даже больше средств, чем для простых общепсихиатрических отделений. Не говоря уже о том, что необходимы подготовленные для работы с психически больными клинические психологи, психотерапевты и специалисты по социальной работе. Таких в большинстве мест, как мне известно, раз – два и обчелся. К тому же хорошо бы иметь этих специалистов в штате учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Ну не идут они в психбольницу потоками. Хотя даже во Владивостоке имеется как минимум три университета, выпускающих психологов, и два – специалистов по социальной работе.

Психотерапевты – отдельная тема. У них в настоящее время «медовый» даже не месяц, а неопределенно долгий период овладения денежным средствами россиян («лезу в голову - дорого»). Потому большая психиатрия их будет ждать еще очень долго.

Бригадный метод потому и не прививается, что его некому прививать. Психиатры так и остаются наедине с пациентами. К тому же, психиатры из всех членов гипотетической бригады имеют специальную подготовку. А других специалистов, во-первых, не готовят, и, во-вторых, они не хотят работать в системе психиатрической службы.

Кстати, известно ли Вам место, где осуществляют более или менее добротную подготовку специалистов по социальной работе, психологов и психотерапевтов для работы в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, а также обучение бригадным подходам в психиатрии? Не по методическим же рекомендациям НИИ психиатрии готовиться энтузиастам.

Сокращение коек у нас идет, но тихо. Так на собрании общества узнаешь, что отщипнули в Уссурийске 100 коек. У нас во Владивостоке в прошлом году ликвидировали 10 коек, но намерены сократить до 150-250 «интенсивных» коек (у нас 510 общепсихиатрических коек). Эти планы проговариваются устно работниками департамента здравоохранения. К сожалению, главный психиатр после сложения полномочий председателя правления общества психиатров посетил наше собрание лишь один раз, да и то, чтобы прочитать сообщение об очередном нейролептике, выпускаемом на наш рынок.

Материально-техническая база наших психиатрических учреждений не выдерживает никакой критики, особенно во Владивостоке. Здесь в любой момент может завалиться стена здания, где размещены четыре стационарных отделения, а также перекрытие, сооруженное из бревен при строительстве в 40-х годах прошлого столетия. О площадях можно сказать просто – 1,7 кв. м. на одного больного. Мастерских, общежитий и иных помещений нет. В поликлинике (диспансере) врачи работают по двое в одном кабинете. Потому реабилитацию можно проводить в ординаторской или на чердаке.

О заработной плате, полагаю, здесь и говорить не стоит.

Очень даже показательны действия власти относительно так называемого дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Сначала лекарств не всем хватало, т.к. поставлялись они с перебоями и по завышенным ценам. Потом ограничили сумму, на которую можно выписать рецепты на месяц. Врачу разрешили выписывать на сумму до 500 руб., КЭК – до 2 тыс., а больше – утверждать в управлении. Это закрепили приказом по департаменту здравоохранения. Но уже через месяц этот приказ отменили, т.к. устно потребовали выписывать медикаментов не более, чем на 390 руб. на месяц. Само собой, пригрозили экзаменом на категорию тем врачам, которые ослушаются, а главным врачам – административными мерами. Вот и ушли в прошлое атипичные нейролептики вместе с новыми поколениями антидепрессантов. А все - потому что чиновникам нужно сократить расходы на население и увеличить свои доходы. В этих условиях и 390 руб. представляются чрезмерной и временной суммой. Я обращался к коллегам на собрании общества с предложением обсудить этот вопрос, но те, кому приходится выписывать рецепты для льготных категорий больных, заявили, что своя шкура им ближе к телу и они будут выполнять распоряжение департамента и главного врача. А честь и достоинство в нашем обществе, видимо, действительно становятся бранными словами.

И представляете, какое раздражение вызывают разглагольствования чиновников о реформировании психиатрии, социально-психологической реабилитации и бригадных методах. Синдром выгорания очень даже выражен у большинства коллег. А молодые доктора после интернатуры в большинстве покидают стены нашей психиатрической больницы. Впрочем, я бы давно отсюда ушел тоже, если бы не профессиональные интересы. Сделать что-то негосударственное не удается, т.к. аренда помещений чрезвычайно дорогая.

Может, я и сгустил краски, но не думаю, что очень сильно. Ибо на те деньги, которые выделяются и попадают в здравоохранение и психиатрию, можно оказывать только первичную медицинскую помощь и «пиарить» чиновников из правительства.