Критерии расстройства личности, издержки деинституционализации, накопдение лиц с психическими расстройствами в пенитенциарных учреждениях, недобровольная госпитализация

(обзор The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, vol.35, # 2, 2007)

В.В.Мотов

В разделе «Редакторские статьи» помещены две статьи. Первая называется: «Georges Canguilhem и диагноз расстройства личности». Автор – Dr. Alec Buchanan, доцент курса права и психиатрии кафедры психиатрии Йельского университета.

Как отмечает автор, вопрос об уточнении критериев диагностики расстройства личности и некоторых парафилий вновь привлек внимание в связи с принятием в ряде штатов законов о «сексуальных хищниках» (sexually violent predators). Современные психиатрические классификации используют в качестве диагностических признаков расстройства личности перечень личностных характеристик. Учитывая, что такие характеристики или черты не являются специфическими, т.к. встречаются и у «здоровых» людей, и надежных сведений об их частоте в популяции нет, критерии диагностики расстройств личности представляются размытыми.

Излагая взгляды французского философа и врача Georges Canguilhem (1904-1995) на взаимоотношения между здоровьем и болезнью, автор останавливается на трех посылках Canguilhem, имеющих, по его мнению, отношение к дискуссии о диагностике расстройства личности.

(1). Количественное отклонение от нормы не есть патология.

В получившей распространение в XVIII в. концепции патологии, как количественного отклонения от нормы, болезнь определялась не столько через «дис»-функцию, сколько через «гипо» или «гипер»-функцию. В ответ на предположение Claude Bernard о плодотворности гипотезы непрерывности переходов между здоровьем и болезнью, Canguilhem высказал опасение, что отношение к болезни как к состоянию, не имеющему качественного отличия от здоровья, ведет к взгляду, что больной сахарным диабетом отличается от здорового лишь более высоким уровнем сахара в крови. Патологическое состояние - не просто «гипо» или «гипер»- физиологическое и «никакой перечень симптомов или признаков, или величины отклонения от статистической нормы не может быть основой для определения болезни». С точки зрения автора, определение должно основываться, скорее, на ненормальности самих механизмов, а не их результатов, при этом каждый из механизмов вряд ли может быть нарушен изолированно, имея в виду их интеграцию в целостном организме. Кроме того, суждение о «психической норме» является, в значительной степени ценностным суждением.

(2). Быть здоровым, означает быть способным адаптироваться и преодолевать трудности. Предполагается наличие «запаса прочности» для адекватного функционирования в условиях изменяющейся внешней среды.

(3). Процесс адаптации является активным, а не пассивным. Здоровье, по мнению автора, характеризуется наличием возможности выходить за пределы нормы, переносить нарушения нормы, устанавливать в ответ новые нормы. Ссылаясь на Canguilhem, автор называет это качество «нормативностью» (normativity). Нормативные существа справляются с конфликтами таким образом, что оставляют для себя открытой возможность коррекции своих действий в будущем. «Всякая «нормальность», ограниченная поддержанием самой себя, враждебная любым изменениям в выражающих ее вещах и не способная адаптироваться к новым ситуациям, не есть здоровье, т.к. лишена «нормативной сути». Даже больной организм проявляет биологические нормы. В присутствии инфекции более высокий уровень антител - норма. Организм здоров в тех пределах, в которых сохраняет способность адаптировать эти нормы к изменяющимся условиям среды. Когда инфекция разрешится, количество лейкоцитов уменьшится. Патологическое состояние – такое, в котором новая норма не способна к подобному типу приспособления.

Автор указывает на отсутствие гибкости как признак дисфункции личности. По его мнению, в современных классификациях психических расстройств этот элемент (отсутствие гибкости) выделен недостаточно четко. И хотя, как пишет автор, термин «не поддающийся адаптации» (maladaptive) используется, упор, обычно, делается на способность индивида функционировать в данных конкретных обстоятельствах, но не на способность гибко реагировать на изменения обстоятельств на протяжении всей жизни и эффективно действовать в разнообразных ролях по мере изменения обстоятельств.

Не оспаривая точку зрения Dr. Buchanan, но рассуждая о «гибкости» и «способности адаптироваться к среде» в широком смысле («гибкость» и «адаптация» - не медицинские термины и не препятствуют такому рассуждению), рискну предположить: обладай отцы-пилигримы великолепной гибкостью и способностью приспосабливаться к окружающей обстановке Англии 1620 г., не было бы ни Mayflower, ни Thanksgiving Day, ни (страшно подумать) страны, где я провел счастливейший год моей жизни.

Вторая редакционная статья: «Массовое убийство в Вирджинском техническом университете: точка зрения судебного психиатра» написана Dr. Emanuel Tanay, профессором психиатрии в медицинской школе Wayne State University, штат Мичиган.

Dr. Tanay отмечает, что апрельская (2007г.) трагедия с 32 жертвами, должна была бы привлечь внимание не столько к психическому состоянию убийцы, сколько к тому положению, в котором оказалась национальная система психиатрической помощи сегодня. По мнению автора, в большинстве комментариев по поводу случившегося не затрагивается важный социальный вопрос – вопрос криминализации психической болезни. Сегодня, продолжает автор, больной с психозом не может быть госпитализирован в недобровольном порядке в психиатрическую больницу (даже если она еще существует) до тех пор, пока его опасность не будет подтверждена «явным действием» (overt act). Однако «явное действие» часто является уголовным правонарушением. Тюрьмы стали, «по умолчанию» учреждениями для лечения психически больных. Система уголовного права устроена таким образом, что включается в действие тогда, когда преступление уже совершено. В недалеком прошлом психиатрическая помощь в значительной степени была ориентирована на профилактику, однако, как пишет автор, «порочный альянс либертарианцев и финансовых консерваторов осуществил разрушение системы больниц штатов, которые так верно служили нам со времен Dorothea Dix – поборницы их создания в середине XIX в. Деинституционализация привела к перемещению заботы о больных шизофренией на амбулаторные учреждения, не имеющие достаточных возможностей для контроля поведения пациентов с выраженными психотическими расстройствами. Продолжительное стационарное лечение стало пережитком прошлого. Современная практика – госпитализировать больного с острым психозом и выписать его после короткого пребывания в стационаре. Такой подход часто является результатом идеологических и финансовых соображений...».

На видеокассете, посланной Cho в телекомпанию NBC в день совершения им преступления, он говорит: «Вы думаете, я хочу это делать? Вы думаете, я миллионы лет мечтал так умереть? Я не хотел этого делать». Как пишет Dr. Tanay, «крик о помощи», проявлявшийся нелепым поведением Сho во время трагедии и его странными письмами за годы до этого, остался незамеченным. «Тридцать два человека расплатились своими жизнями за неспособность нашего общества адекватно отреагировать,- продолжает Dr. Tanay,- лежащая в основе этого проблема – система психического здоровья. Само ее название - эвфемизм психиатрической помощи и свидетельство нежелания нашего общества признать существование тысяч граждан, имеющих неизлечимые психические болезни. Потребности людей, имеющих эмоциональные расстройства, поддающиеся лечению психотерапевтическими и медикаментозными методами, отличаются от потре6ностей тех, кто страдает тяжелыми психотическими расстройствами на протяжении всей жизни. Реальность осложняется ставшим популярным в 1960-е гг. мифом, что люди с тяжелыми психическими расстройствами вообще не являются опасными. Я сталкивался бесчисленное количество раз с убийствами, совершенными людьми, чье поведение взывало о помощи, но кто получал лишь паллиатив в виде нескольких дней госпитализации».

Автор обращает внимание, что в старой психиатрической литературе описано много случаев, где насилие являло собой симптом тяжелого психического расстройства, но с фактической ликвидацией системы психиатрических больниц штатов возможность наблюдать и изучать социальное взаимодействие этих пациентов существенно уменьшилась, оказались подорваны научных исследований в этой области.

Еще одна цитата из Dr. Tanay: «Система психиатрических больниц штатов верно служила нам, пока, опороченная многими, не пала жертвой пропаганды. Я знаю это из своего жизненного опыта. В период интернатуры в Elgin State Hospital в 1953 г. я встретился с запомнившимся мне пациентом, который был госпитализирован после того, как продемонстрировал свою опасность, ампутировав свой собственный половой орган. Когда я спросил этого пациента, находившегося в Elgin State Hospital уже более двух десятков лет, о причине госпитализации, он ответил голосом, который я никогда не забуду: « Я пришел, чтобы мне поправили ум, но нашел место, где можно жить». В этом суть старой концепции asylum (историческое название психиатрических больниц в США и Англии, дословно - «убежище»), потребность в которых не исчезла в результате появления современного психиатрического лечения. Elgin State Hospital (6000 коек) более не существует. Мое следующее место работы как психиатра –Ypsilanti State Hospital- также более не существует. Функции психиатрической больницы выполняет сейчас Huron Valley Correctional Institution (тюрьма). Так куда ушли все пациенты?»

Читая в разделе «Биография» статью: «Врач Phillip.J. Resnick: мастер-преподаватель» (автор - Dr. James L. Knoll), я вспомнил, как в одну из первых встреч мой учитель американской судебной психиатрии Dr. Richard A. Ratner, спросил, знаю ли я Dr. Resnik. Я ответил, что, к сожалению, ничего не слышал о нем в России. Dr. Ratner заметил, что Dr. Resnick - один из лучших преподавателей судебной психиатрии в Америке, что лекции его незабываемы, и что если когда-нибудь представится возможность послушать Dr. Resnick, ее нельзя упустить.

Dr. Knoll, учившийся у Dr. Resnick, пишет о своем учителе без помпезного славословия, без преувеличенного внешнего выражения чувств - «простота без пестроты».

По большей части, он лишь описывает работу Dr. Resnick, однако, внутреннее восхищение учителем передается читателю. Полученное из статьи впечатление о блестящем преподавателе, великолепном профессионале, остроумном профессоре с незабываемым чувством юмора дополняет фотография: умное лицо, веселые глаза, и улыбка, заставляющая улыбнуться в ответ - Врач Philip J. Resnick.

.

В рубрике «Специальные статьи» находим работу Dr. Thomas Grisso « Успехи и опасности на пути движения за реорганизацию уголовной системы для несовершеннолетних и психиатрической помощи подросткам» (Progress and Perils in the Juvenile Justice and Mental Health Movement).

Как отмечает автор, с конца 1980-х гг. до 1995 г. уровень убийств и нападений при отягчающих обстоятельствах, совершаемых подростками, вырос в США более чем в 2 раза. В ответ на это практически все штаты снизили возрастной порог и существенно расширили перечень преступлений, за совершение которых несовершеннолетний мог быть судим не специализированным судом для подростков, но обычным судом для взрослых. В результате, на протяжении 1995-2000 гг. отмечалось ежегодное заметное снижение показателя насильственных преступлений среди несовершеннолетних.

Однако в это же время в подростковом сегменте пенитенциарной системы стала нарастать напряженность из-за переполнения его правонарушителями с психическими расстройствами. Осуществленное в начале 1990-х гг. сокращение финансирования системы местных детских и подростковых центров психического здоровья, управляющихся штатами, привело к коллапсу системы в некоторых регионах. Как отмечает автор, в прессе, и в частности в публикации: Families Face Torturous Trade-Off: Parents Give UP Children to Ensure Treatment for Mental Illness. Columbus Dispatch. July 28, 2002, p3, описывались ситуации, когда матери понуждали своих детей подвергнуться аресту, чтобы с помощью суда для несоврешеннолетних получить доступ к психиатрической помощи, недоступной по месту жительства подростка. В федеральном исследовании: Child Welfare and Juvenile Justice: Federal Agencies Should Play a Stronger Role in Helping States Reduce the Number of Children Placed Solely to Obtain Mental Health Services. Washington, DC: U.S. General Accounting Office, Report No.GAO-03-397, April 21, 2003, продолжает автор, обращается внимание, что в некоторых штатах центры предварительного заключения (detention centers) использовались в качестве мест, куда помещались несовершеннолетние, не совершавшие каких-либо действий, за которые они могли быть арестованными, но нуждавшиеся в стационарной психиатрической помощи и ожидавшие там свободного места в психиатрическом стационаре. Согласно данным упомянутого исследования, такая практика имела место в отношении 12.700 подростков в 19 штатах.

Для психиатра, живущего в сегодняшней России, необычными представляются, однако, не столько упомянутые факты, сколько та широта и свобода, с которой они обсуждались и осуждались и в профессиональных изданиях, и в mass media в Америке.

К началу XXI века в общественном сознании на смену представлению о несовершеннолетнем преступнике - «супер-хищнике» пришел образ нуждающегося в лечении подростка с расстроенной психикой. Между тем, как пишет Dr. Grisso, использование нового образа подростка-правонарушителя в качестве основы для реформы системы уголовного права несет в себе опасность. Страстность в защите точки зрения, что находящиеся в пенитенциарных учреждениях несовершеннолетние нуждаются в существенном улучшении психиатрической помощи, без балансирующего эффекта тщательного осмысления того, как это лучше осуществить практически, может причинить больше вреда, чем пользы.

Федеральное правительство разработало систему грантов, на которые могут претендовать штаты, начинающие реформировать систему подростковой психиатрической помощи. В дополнение к этому ряд частных фондов, таких как MaсArthur Foundation, Casey Foundation, выделили значительные финансовые средства для реформы системы уголовного права для несовершеннолетних. В результате, как отмечает автор, к 2000 г. нетрудно было найти штаты, где учреждения системы исполнения наказаний получили многомиллионные суммы в дополнение к годовому бюджету.

Согласно проведенным на протяжении 1990-х гг. исследованиям, до 2/3 несовершеннолетних в исправительных учреждениях (ИУ) обнаруживали психические расстройства. Идентификация таких подростков стала приоритетом в реформе системы.

Автор статьи (совместно с R. Barnum) разработал тест для первичной оценки психического состояния поступающего в пенитенциарное учреждение несовершеннолетнего - Massachusetts Youth Screening Instrument - Second Version (MAYSI-2). Этот опросник, на заполнение которого уходит не более 10 минут, не является диагностическим инструментом и не требует обработки специалистом. В то же время он позволяет персоналу, не имеющему медицинской и психологической подготовки, определить требует ли, например, тревога, депрессия или суицидальные мысли данной степени выраженности немедленного осмотра подростка специалистом или консультации в плановом порядке.

По данным автора, к 2006 г. с MAYSI -2 работали в 37 штатах. Однако то, как он использовался в некоторых учреждениях, наводит на мысль, что между американцами и русскими, или лучше сказать, между теми американцами и теми русскими, которые работают в пенитенциарной системе, общего больше, чем мы обычно думаем. В одном американском ИУ, например, следуя указанию «каждый несовершеннолетний должен быть тестирован [с помощью MAYSI-2] при поступлении», этот тест назначался всякий раз, когда несовершеннолетний возвращался в свою секцию учреждения после посещения суда, консультации у врача, посещения родителями и т.д. Некоторые подростки, вынужденные заполнять его по несколько раз каждую неделю, в конце концов, начали проставлять «нет» во всех графах. В результате, показатель отрицательных ответов достиг 40%, тогда как в большинстве учреждений он был менее 10% . В другом месте, решив «улучшить» тест, вообще убрали графу с ответами «нет».

В третьем - после того, как с помощью MAYSI-2 там были выявлены более высокие (в сравнении со средними цифрами по стране в такого рода учреждениях) показатели распространенности психических расстройств, администрация, «для приведения статистики к норме», решила изменить пороговые оценки в тесте. Некоторые суды, несмотря на предупреждение, что тест MAYSI-2 не является диагностическим и его результаты не могут быть положены в основу каких-то долговременных решений, начали основывать свои выводы на его результатах.

Как пишет автор:«Наиболее очевидный урок из этого опыта состоит в том, что перенос технологий - в нашем случае, предложение об оценке психического здоровья в рамках программы реформы системы уголовного права для несовершеннолетних – должен сопровождаться не просто побуждениями сделать это, но побуждениями сделать это правильно...Если программа не выполняется правильно, результат может быть иногда хуже, чем в случае, если бы вообще ничего не делалось».

В целом, однако, «исследование влияния результатов скрининга психического состояния,- как указывает автор,- начинает приносить доказательства, что улучшение знаний персонала о психических проблемах подростков создает более безопасную среду в учреждении. Отмечается существенное снижение случаев проявления насилия в ИУ, снижение количества наказаний в виде переводов в одиночные камеры и в ограничительные условия содержания».

В разделе «Регулярные статьи» находим статью под названием: « Вы осознаете свой риск? Ответственность и освидетельствование третьих лиц в судебном процессе по гражданскому делу» (Do You Understand Your Risk? Liability and Third Party Evaluations in Civil Litigation), написанную психиатром и, по моему мнению, « восходящей звездой» американской судебной психиатрии – Liza H. Gold (клинический профессор психиатрии в медицинском центре Джорджтаунского университета) и юристом John E. Davidson ( преподаватель права в юридической школе университета штата Вирджиния). Эта статья представляет безусловный интерес для тех, кто свободно ориентируется в «безбрежном море» американской концепции профессиональной небрежности.

В этом же разделе помещена статья: «Он сказал – она сказала»: Роль эксперта в установлении правдивости заявлений истцов об их сексуальной эксплуатации и нарушении [врачом этических] границ» ("He Said – She Said": The Role of the Forensic Evaluator in Determining Credibility of Plaintiffs Who Allege Sexual Exploitation and Boundary Violations). Авторы:Rene L. Binder- профессор психиатрии и директор программы «Психиатрия и право» в Калифорнийском университете Сан-Франциско и Dale E. McNiel- профессор клинической психологии в том же университете. Место, которое Dr. Binder занимает в американской судебной психиатрии, вероятно, сопоставимо с занимаемым Тамарой Павловной Печерниковой в российской.

В статье анализируется ряд случаев не подтвержденных доказательствами (например: отсутствие физического вреда или свидетелей) утверждений истцов о неподобающем сексуальном поведении ответчиков. В рассматриваемых примерах истцы и их адвокаты хотели бы, чтобы судебный психиатр или психолог помог установить, кто (истец или ответчик) говорит правду. Хотя, как подчеркивают авторы, окончательное решение вопроса о правдивости показаний - компетенция жюри присяжных или судьи, эксперт в области психического здоровья может снабдить суд важной информацией: например, исключить альтернативные объяснения событий, основывающиеся на наличии психопатологической симптоматики, выявить непоследовательность в показаниях, наличие когнитивных проблем, склонность к преувеличениям или существовавшую до события гипер-реакцию на поступки окружающих. Кроме того, эксперт способен помочь суду в оценке соответствия предъявляемых истцом симптомов тем, которые, обычно, возникают у реального потерпевшего в ответ на подобное событие. Знания об этом могут основываться как на собственном клиническом опыте психиатра или психолога, так и на сведениях из профессиональной литературы. Авторы видят одну из задач эксперта в том, чтобы объяснить суду, что одно и то же событие может иметь разные психологические последствия для разных истцов. К обстоятельствам, влияющим на результаты стрессогенных событий, могут быть отнесены: психологические проблемы, имевшиеся у истца до анализируемого события, наличие сопутствующих стрессогенных факторов, наличие или отсутствие систем поддержки (семья, друзья и т.д.), употребление алкоголя и наркотиков, общая устойчивость к внешним воздействиям.

Эксперт может также помочь в установлении причинно-следственных связей между обсуждаемым событием и актуальным психическим состоянием истца. По мнению авторов, хотя наличие определенных симптомов может быть важным при установлении вреда, утверждение, что характер симптомов демонстрирует их причинную связь с обсуждаемым событием, является спорным. Когда у истца появляются реальные симптомы после события, о котором стороны дают противоречивые свидетельства, а подтверждающие доказательства отсутствуют, означает ли появление таких симптомов у истца, что он точно интерпретирует события? Такое допущение подразумевается в вопросе, который может быть задан эксперту в суде: «Если события не было, почему в таком случае появились симптомы»? Авторы обращают внимание, что, с клинической точки зрения, восприятие себя, как пострадавшего, как жертвы, может вести к появлению симптомов подобных тем, которые развиваются у лица, в действительности ставшего жертвой травмирующего психику события. Например, если женщина чувствует себя не способной предотвратить сексуальный контакт, у нее могут развиться симптомы, подобные тем, что развиваются у женщины, в действительности подвергшейся сексуальному насилию, такие как, ощущение, что ее предали, страх, смущение, чувство вины, тревога, депрессивный фон настроения и т.д. С клинической точки зрения, симптомы, отмечающиеся у жертвы, основываются на ее восприятии события. Симптомы, связанные со стрессом, определяются внутренним психологическим переживанием события. Авторы указывают, что само по себе наличие или отсутствие симптомов не может рассматриваться в качестве надежной основы для определения, соответствует ли событие юридическим критериям изнасилования, сексуального домогательства или является нарушением этических границ в отношениях между врачом и пациентом, и является ли предполагаемый правонарушитель виновным.

Такая позиция согласуется с правовым скептицизмом в отношении утверждения, что наличие синдрома (например, синдром травмы изнасилования) доказывает наличие события (изнасилование).

В то же время, как отмечают авторы, даже при наличии у истца расстройств психотического уровня, когнитивных проблем, непоследовательности изложения нельзя исключить возможность, что событие происходило именно таким образом, как это описывает истец.

В этом же разделе опубликована статья Dr. Robert A. Brooks «Мнение психиатров о недобровольной психиатрической госпитализации: Результаты национального опроса». В ее основу положены результаты проведенного автором анализа ответов 739 американских психиатров, представляющих все штаты США и Федеральный округ Колумбия. К 2002 г. во всех 50 штатах и округе Колумбия наличие у лица психической болезни и опасности для себя или окружающих являлось основанием для недобровольной психиатрической госпитализации (при этом определение терминов «психическая болезнь» и «опасность» в разных штатах могло различаться). В 49 штатах недобровольная психиатрическая госпитализация осуществлялась также на основании неспособности психиатрического пациента заботиться о самом себе (grave disability).

16 штатов недавно пересмотрели законодательство и ко времени проведения исследования открыли возможность (при соблюдении некоторых дополнительных условий, таких, например, как обязательное наличие предшествующих психиатрических госпитализаций или вероятность появления критерия «опасности» при обострении болезни) недобровольного помещения в психиатрический стационар на основании обострения психической болезни (relapse) или общего ухудшения психического состояния (deterioration). В 2001г. только один штат (Южная Каролина) разрешал без каких-либо дополнительных условий психиатрическую госпитализацию в недобровольном порядке лица, страдающего психическим заболеванием и «нуждающегося в лечении».

В одиннадцати штатах возможно недобровольное помещение в стационар, основанное лишь на наличии зависимости от наркотических веществ (без доказательства опасности), в восьми – на основании зависимости от алкоголя (также без доказательства наличия опасности). 41 штат и округ Колумбия предусматривают возможность недобровольного амбулаторного психиатрического лечения.

Отвечая на вопрос, какие психические расстройства следовало бы включить в понятие «психическая болезнь» для целей недобровольной психиатрической госпитализации, американские коллеги указали на «психоз» (62,9% опрошенных), «биполярное расстройство» (54,0%), «большое депрессивное расстройство» (51,9%), "все расстройства, перечисленные в DSM-IV"(35,8%), «расстройство личности» (16,8%).

Практически все ответившие поддержали в качестве основания для недобровольной психиатрической госпитализации опасность психиатрического пациента для себя или других; почти 90% - неспособность заботиться о самом себе; 51,6% - «обострение психической болезни». Последняя цифра заметно контрастирует с исследованием 1969г. (Steinmark L, Nagel S: The Impact of Due Process Rules on Commitment Proceedings. Unpublished manuscript. Chicago, IL: University of Illinois, 1969), где лишь 10% опрошенных психиатров поддержали недобровольное помещение в психиатрический стационар на основании только психической болезни.

Отвечая на гипотетический вопрос, психиатры продемонстрировали тенденцию предпочтения «медицинского» основания (психическая болезнь плюс польза от стационарного лечения) для недобровольной госпитализации. В то же время, по мнению автора, восприятие психиатрами правового принуждения как вещи несовместимой с терапевтическими отношениями врач-пациент, может, по крайней мере, частично, мотивировать некоторых психиатров в пользу выбора более ограниченных оснований для недобровольной психиатрической госпитализации.

На публикации Steven R. Erickson JD, LLM, PhD, J.Richard Ciccone, MD, Steve B. Schwarzkopf, MD et al: «Юридические заблуждения в отношении антипсихотических препаратов» (Legal Fallacies of Antipsychotic Drugs) в разделе «Анализ и комментарии»

я хочу остановиться более подробно.

Dr. Erickson – юрист, научный сотрудник Йельского университета. Dr. Ciccone – руководитель программы «Психиатрия и право» и профессор психиатрии в медицинском центре University of Rochester, штат Нью-Йорк Dr. Schwarzkopf – доцент того же университета.

Авторы, анализируя ряд решений Верховного Суда США и судов штатов (Sell v. U.S. (2003), Riggins v. Nevada (1992), Singleton v. Norris (1997), Washington v. Harper (1990), In re Guardianship of Roe (1981) и др.), отмечают устойчивость отношения немалого числа судей к антипсихотическим препаратам как к «изменяющим психику лекарствам», продуцирующим «искусственное здравомыслие» ("synthetic sanity"). Кроме того, продолжают авторы, многими учеными-юристами активно поддерживается точка зрения, что прием обвиняемым антипсихотических препаратов в процессе суда над ним не позволяет присяжным увидеть его «истинное» поведение.

В деле Singleton v. Norris (1997), cуд рассмотрел вопрос о том, может ли приговоренному к смертной казни, и в последующем утратившему способность понимать существо приговора и свое актуальное положение, проводиться недобровольное лечение психофармакологическими препаратами с целью восстановления такой способности. Большинство суда высказалось в том смысле, что подобная практика не является нарушением Конституции. Выразивший несогласие с мнением большинства судья Heaney писал в своем особом мнении, что восстановленная таким образом способность будет «искусственной», т.к. «...антипсихотические препараты лишь маскируют болезненные симптомы...» и « способность, восстановленная с помощью лекарств, не то же самое, что «естественная» способность». Авторы рассматривают также Rise v. Mary’s Hosp.& Med. Ctr.(1989), где дееспособная больная с шизофренией отказывалась от приема назначенных ей антипсихотических препаратов, утверждая, что Конституция штата Калифорния предоставляет ей такое право. Судья Kline, формулировавший решение большинства суда, указал, что при отсутствии юридически установленной недееспособности, для проведения лечения антипсихотическими препаратами необходимо информированное согласие пациента, подчеркнув, что такие препараты «изменяют психику» и «обладают значительным потенциалом для подрыва воли индивида и способности управлять самими собой».

Признавая, что защита прав человека и индивидуальных свобод является важной функцией судов, и что антипсихотические препараты обладают разнообразными и многочисленными побочными действиями, авторы, тем не менее, особо подчеркивают, что отношение к антипсихотическим препаратам как к средствам «контроля психики», нарушающим самостоятельность человека свидетельствует о « фундаментальном непонимании роли этих спасающих жизни миллионов людей лекарств. Более того, утверждение, что антипсихотические препараты нарушают познавательные функции у лиц с психозами, прямо противоречит данным огромного количества научных исследований, которые демонстрируют совершенно противоположное – что эти лекарства улучшают познавательные функции».

Далее авторы, анализируя более 160 публикаций (преимущественно за 2002-2006 гг.) в ведущих профессиональных англоязычных научных журналах, приводят доказательства нарушения когнитивных процессов при шизофрении, роли N-metil-D-aspartat (NMDA) - рецепторов в функциях памяти, обучении, обработке сенсорной информации, координации движений и ряде др. и связи ингибиции NMDA- рецепторов и GABA-нейронов с глютаматовой дисрегуляцией, которая, как предполагается, ведет к допаминовой гиперактивности, что, в свою очередь, приводит к нарушению функции нейронов. Снижение объема серого вещества в лобных долях, увеличение латеральных желудочков, атрофические изменения в височных и префронтальных долях, значительная редукция нейронов (post mortem) в таламусе, nucleus accumbens и GABA-эргических нейронов во II, III, V,VI слоях коры головного мозга в области передней цингулярной извилины - неполный перечень структурных изменений в мозге больных шизофрений, позволяющих, по мнению авторов, поддержать гипотезу о шизофрении, как атипичном нейродегенеративном процессе.

К наиболее важным научным достижениям в области исследования шизофрении последних лет авторы относят доказательные данные о когнитивных нарушениях, таких, например, как неспособность быстро сканировать окружающую среду и извлекать при этом необходимую информацию, снижение общей готовности к решению определенной задачи, снижение селективного внимания (способность выбирать один источник сенсорных сигналов, не обращая внимание на другие), латентного торможения (способность приспосабливаться к изменяющимся правилам, которые придают значение стимулу), а также нарушения памяти и способности управления поведением.

Раздел статьи, в котором авторы описывают нарушения памяти при шизофрении, начинается со следующей фразы: "Impairment of the ability to learn and recall information from past events is a hallmark feature of schizophrenia" (Нарушение способности узнавать и вспоминать информацию о прошлых событиях является характерной особенностью шизофрении). При этом авторы упоминают две работы: Green MF, Nuechterlein KH, Gold JM et al: Approaching a consensus cognitive battery for clinical trials in schizophrenia: the NIMH-MATRICS conference to select cognitive domains and test criteria. Biol. Psychiatry 56:301-7, 2004 и Lencz T, Smith CW, МcLaughlin D, et al: Generalized and specific neurocognitive deficits in prodromal schizophrenia. Biol Psychiatry 59: 863-71, 2006.

Нарушения памяти традиционно рассматривались практикующими психиатрами как один из важных диагностических признаков, позволяющих дифференцировать «органическое» и «неорганическое». Ни в DSM-IV ни в сегодняшней ее версии DSM-IV-TR (2000), ни в ICD-10 мы не найдем никаких упоминаний о нарушениях памяти как характерном расстройстве при шизофрении. В ICD-10 можно найти лишь замечание о том, что с течением времени при шизофрении может отмечаться определенное когнитивное снижение,[1] а также, что новейшие исследования мозга с помощью СT, PET, MRI показали, что «мы более не знаем что называть «органическим»,[2] и что создатели ICD-10 одно время рассматривали термин «когнитивный» в качестве возможной замены термина «органический», но так и не решились на такую замену.[3]

Может быть, клиницисты и исследователи имеют в виду разные вещи, когда говорят о памяти? Похоже, что так. Авторы отмечают, что предполагаемые нарушения памяти при шизофрении включают в себя, к примеру, дефицит рабочей памяти (working memory), при этом они дают следующее определение working memory: "Working memory is the process of actively holding information in consciousness and manipulating it in service of guiding behavior" (Рабочая память – процесс активного удержания информации в сознании и манипуляции ею для обеспечения управления поведением). Для клинициста такое определение, в особенности вторая его половина, - скорее, определение мышления, чем памяти, и если заранее не определиться в терминах, можно долго и бесплодно дискутировать o том, являются ли, например, галлюцинации нарушением восприятия или мышления, или свидетельствуют ли конфабуляции о нарушениях памяти или мышления, и возможно ли вообще искусственное разделение целостной психики на отельные элементы и т.д.

В заключение замечу, что растущий интерес исследователей к изучению когнитивных функций при шизофрении отмечается на фоне общей активизации усилий по укреплению «биологического фундамента» психиатрии, что может свидетельствовать о стремлении коллег оставить позади продолжавшуюся несколько десятилетий эпоху «психологизации» психиатрии.

Примечания

[1] Pocket guide to ICD-10 Classification of Mental and Behavioral disorders with Glossary and Diagnoatic Criteria for Research. World Health Organization Geneva. American Psychiatric Press Inc. 1994 at 92

[2] Ibid, at 348

[3] Ibid