Реформирование психиатрической службы. Опыт США И Европы[1]

(обзор реформ в психиатрии в США и Европе, предпосылки, сущность реформ, проблемы на пути их реализации, результаты реформ, планы на будущее)

Л.А.Цыганок (Владивосток)

Фон, на котором происходила деинституционализация

В 50-х годах в ряде стран (Англия, США, Канада, Германия, Италия) началось антипсихиатрическое движение, были проведены экспертные проверки психиатрической службы, которые сделали достоянием гласности случаи злоупотреблений в психиатрии и пренебрежения правами пациентов, это способствовало формированию негативного отношения к стационарному лечению психически больных. Определенную роль сыграли изменение в образе мышления психиатров-практиков, социологическая литература, в которой высказывались критические замечания в адрес психиатрических учреждений. Политики надеялись, что благодаря реформам удастся уменьшить количество стационарных коек и сократить расходы.

Реформу в психиатрии в середине прошлого века принято называть деинституционализацией. Деинституционализацию можно определить как замену длительного пребывания в психиатрической больнице кратковременными, менее изолирующими методами оказания медицинской помощи психически больным людям по месту жительства. Деинституционализация предполагала трехкомпонентный процесс:

- перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства;

- предотвращение возможных случаев поступления в стационар и направление пациентов в различные альтернативные службы;

- развитие специальных служб для оказания помощи группе больных психиатрического профиля, находящихся вне стационаров.

Стремление к деинституционализации, сочетающее элементы идеализма и прагматизма, отражало оправданную озабоченность по поводу благополучия психически больных, многие из которых влачили жалкое существование в государственных больницах. Предполагалось, что: во-первых, внебольничная медицинская помощь будет гораздо гуманнее, чем стационарная; во-вторых, она будет более эффективной, чем помощь в больнице; в-третьих, эффективность затрат на внебольничную помощь будет выше, чем эффективность затрат на стационарную помощь.

Масштабы деинституционализации в США впечатляют (см. табл. 1).

Год	Численность населения США	Количество пациентов в психиатрических клиниках
1955	165 млн.чел	559000
1998	275 млн.чел.	57151

Таблица 1. Масштабы деинституционализации в США

В 1955 году, когда количество пациентов в государственных психиатрических больницах США закрытого типа достигло наивысшей точки, в них находилось 559 тысяч из общего населения государства в 165 млн. человек. В декабре 1998 года при населении страны около 275 млн. человек койки государственных психиатрических больниц занимали 57151 человек. Таким образом, за 43 года количество коек в государственных психиатрических больницах США сократилось с 339 до 21 на 100 тыс. населения. Некоторые штаты пошли еще дальше. В Калифорнии, например, занято меньше трех коек на 100 тыс. населения, исключая пациентов судебно-психиатрического профиля.

На графике показана динамика числа психиатрических коек в Западной Европе с 1970 г. по 2005 г. Видно, что психиатрических коек особенно мало в Италии. В Швейцарии в настоящее время вообще нет специализированных психиатрических стационаров – все психиатрические койки расположены в больницах общего профиля. Даже в странах с относительно большим числом психиатрических коек – Ирландии и Финляндии – данный показатель с 1970-х годов существенно сократился.

Как видно на графике, из десяти стран, недавно вошедших в ЕС, за последние 15 лет наиболее заметно число психиатрических коек сократилось в Эстонии, Литве и – особенно – на Кипре. В то же время в Словакии и Словении ситуация почти не изменилась, и число психиатрических коек осталось почти таким же, как в 1990 г. В России – 113 на 100 тыс. населения.

Следует отметить, что первые два компонента процесса деинституционализации развивались гораздо быстрее, чем третий. Иными словами, численность больничной популяции резко сократилась, и для многих пациентов, нуждающихся в госпитализации, путь в больницу оказался заблокирован, в то время как адекватных и доступных альтернатив госпитализации еще не было. В зарубежных странах, в отличие от отечественной психиатрии, амбулаторная и промежуточная службы в изначально были практически не развиты. На момент массовых выписок из стационара амбулаторные психиатрические службы не существовали вообще или не были готовы принять всех выписанных из больницы пациентов. Вследствие таких радикальных реформ в США столкнулись с рядом проблем.

Первая проблема.

Новое поколение лиц с тяжелыми психическими заболеваниями

У людей, длительное время проживавших в психиатрических больницах закрытого типа, обычно развиваются признаки госпитализма, проявления которого могут достигать степени полной пассивности. Эти больные привыкли следовать распорядку и когда их помещают в условия, обеспечивающие достаточную поддержку и удовлетворение их потребностей, большинство из них не возражают и дают согласие на лечение. Однако с новым поколением лиц с тяжелыми психическими заболеваниями дело обстоит иначе. Они не были дезадаптированы до степени пассивности, не проживали в больницах длительные периоды своей жизни и в основном лечились в острых психиатрических отделениях лишь в течение коротких периодов времени.

Эти пациенты из-за мучительных побочных эффектов лекарственной терапии, опасений относительно развития поздней дискинезии или отрицания заболевания отказываются принимать психотропные препараты. Более того, для многих больных нового поколения ярлык "психиатрический пациент" – это анафема, поэтому отрицание своего заболевания и необходимости лечиться – распространенное явление. Стать частью системы психиатрической помощи для многих из них равносильно признанию полной несостоятельности. Кроме того, нередко они страдают расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, либо лечат себя уличными наркотиками

Вторая проблема. Бездомные психически больные

Оказание помощи бездомным психически больным стало одним из наибольших испытаний для государственной системы психиатрической помощи и общества в целом. Есть данные о том, что почти у 75% взрослых бездомных в США диагностируются тяжелые психические заболевания и/или расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Кроме того, у бездомных психически больных психические расстройства протекают в более тяжелой форме, чем у психически больных в целом.

Каким образом индивиды, страдающие тяжелыми хроническими психическими заболеваниями, становятся бездомными? Эти больные уязвимы относительно выселения из квартир из-за своей неспособности справиться с трудными или даже обычными ситуациями, возникающими между квартиросъемщиком и собственником жилья. Многие, особенно молодые, склонны покидать свои семьи или пансионы, где они обеспечены питанием и медицинской помощью. Порой они считают свою жизнь там чрезмерно угнетающей либо хотят иметь больше свободы, чтобы употреблять спиртные напитки или уличные наркотики.

Как только лица, страдающие психическими заболеваниями, начинают жить самостоятельно, они зачастую прекращают употреблять лекарственные препараты. Они не сообщают администрации органов социального обеспечения об изменении своего адреса и не являются на заседания для переосвидетельствования, вследствие чего теряют социальное пособие. Отсутствие медицинской помощи на улицах и последствия злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами – дополнительные серьезные осложнения.

Третья проблема. Лица с тяжелыми психическими заболеваниями попали в систему уголовного судопроизводства.

С 1970-х годов количество психически больных в тюрьмах для кратковременного и длительного пребывания значительно увеличилось. Общество недостаточно толерантно относится к поведению лиц с психическими расстройствами и стремится изолировать таких лиц, нуждающихся в круглосуточной помощи, в различные учреждения закрытого типа, включая тюрьму. Вместо госпитализации и психиатрического лечения психически больные, совершившие мелкие правонарушения, часто подвергаются неуместному аресту и заключению в тюрьму.

Можно сделать вывод, что на определенном этапе деинституционализации система уголовного судопроизводства в значительной степени заняла место государственных психиатрических больниц и стала системой, которая не может сказать "нет".

Результаты реформ, уроки, усвоенные из деинституционализации

Исследование по изучению результатов деинституционализации показало, что в районах, где были одновременно внедрены в жизнь все три ее компонента, лица, страдающие психическим заболеванием, чаще всего оказались в выигрыше. Многие больные выражали гораздо бoльшую удовлетворенность новыми условиями своей жизни по сравнению с условиям внутри психиатрических больниц. Некоторые пациенты, несмотря на болезнь, ощутили "нормализацию" своей повседневной деятельности: одни живут самостоятельно, другие продуктивно трудятся. Таким образом, для этих людей  деинституционализация стала положительным явлением.

Приведу пример исследования TAPS, исследовательской группы из Великобритании (под руководством проф. Julian Leff), в котором анализировали результаты закрытия двух психиатрических больниц викторианского типа (Friern и Claybury Hospital).

Закрытие двух больниц викторианского типа (Friern и Claybury Hospital)

Решение об их закрытии было принято в 1983 году, к исследованию приступили в 1985 г. Основным объектом исследования была группа пациентов без признаков деменции, которые длительное время находились на стационарном лечении по поводу различных психических заболеваний. Было исследовано восемь годовых когорт пациентов, которые обследовались через 12 месяцев, а затем повторно через пять лет после выписки из стационара. Самая большая группа (78 %) пациентов была переведена при выписке в общежития, персонал которых оказывал им психосоциальную помощь. Меньшие группы больных жили в общежитиях без специального персонала (7 %), самостоятельно (11 %) или с семьей (4 %).

Закрытие двух больниц викторианского типа (данные через год)

При изучении катамнеза через год выяснилось, что за первый год умер 21 пациент (3 %), два пациента побывали в тюрьме, 102 (15 %) были повторно госпитализированы, 6 % выписанных больных стали постоянными пациентами психиатрических больниц.

Через год	Через 5 лет	Бред и галлюцинации
Бред и галлюцинации	=	=
Негативные симптомы	+	+
Тревога	-	=
Социальное поведение	+	=/+
Бытовые навыки	+	+
Соблюдение графика приема лекарственных препаратов	+	+
Ограничение степени свободы в повседневной жизни	+	+
Соматическое здоровье	=/ -	-
Число друзей	+	+
(+) улучшение, (–) ухудшение, (=) без изменений

Таблица 2. Результаты исследования TAPS

В таблице содержатся общие результаты годового и пятилетнего катамнестического исследования, включающего оценку различных факторов – от психопатологических симптомов, социального поведения, навыков, необходимых для повседневной жизни, и соблюдения графика приема лекарственных препаратов до соматического здоровья и социальной активности. Исследование TAPS поставило также вопрос о стоимости реабилитационных мероприятий. При изучении последовательных годовых когорт было выявлено, что затраты на каждого пациента год от года увеличиваются. Это было связано с тем, что в первые годы были выписаны преимущественно пациенты, реабилитация которых представлялась наименее проблематичной: у них отсутствовали нарушения социального поведения, они были не опасны для себя и окружающих. С ускорением процесса выписки возникла необходимость в более интенсивной реабилитации пациентов, которая потребовала создания структур с многочисленным персоналом. Таким образом, оказалось, что альтернативные формы обслуживания пациентов не имеют экономической выгоды по сравнению с длительным лечением в стационаре, однако они существенно улучшают качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

Уроки, извлеченные из деинституционализации

Деинституционализация позволила повысить уровень осознания человеческой природы и потребностей лиц, страдающих психическими расстройствами. Благодаря этому процессу произошел переход к биопсихосоциальной модели, в соответствии с которой на жизнь психически больных влияют взаимодействующие биологические, психологические и социологическиефакторы.

Во времена, предшествующие деинституционализации, всех лиц с психическими расстройствами обычно объединяли в одну группу и, как следствие, вопрошали: "Что мы должны делать с "психически больным"? Благодаря деинституционализации внимание сосредоточилось на реабилитации и потребностях индивида, и сегодня нужно перефразировать этот вопрос так: "Что мы можем сделать для конкретного человека, который страдает психическим заболеванием?" – это очень большой концептуальный сдвиг.

В том, что касается стационарной помощи, стало ясно, что важно обеспечить доступ к больничной помощи тем пациентам, которые в ней нуждаются. Собщество – не обязательно наиболее благоприятное место для лечения всех психически больных и для успеха деинституционализации абсолютно необходим доступ к стационарной помощи, оказываемой в течение необходимого времени всем нуждающимся в ней.

Система помощи должна быть гибкой, открытой для изменений и не ограничиваться заранее сложившейся идеологией.

Стало также понятно, что необходимо добиться непрерывности психиатрической помощи по месту жительства. Многие сторонники деинституционализации полагали, что отсутствие отрицательных воздействий жизни в учреждении закрытого типа само по себе будет предотвращать хроническое течение заболевания, однако это не подтвердилось. Важно, чтобы лица, страдающие длительно текущими тяжелыми психическими заболеваниями, могли получать помощь в течение длительного времени, порой неопределенно долго, предпочтительно в одном и том же учреждении и у одних и тех же врачей.

Этот принцип иллюстрируется исследованием, проведенным в Великобритании. Была показывана высокая эффективность непрерывной программы внебольничной психиатрической помощи хронически больным, которая предусматривала постоянную психосоциальную поддержку и сохранение основных навыков, необходимых в повседневной жизни. Проведенное авторами лонгитудинальное исследование охватывало и "острых" пациентов, но в основном (65 %) это были амбулаторные больные с длительно текущим психическим заболеванием. Через 14 месяцев оказалось, что из группы пациентов, которым после выписки оказывалась активная психосоциальная поддержка, повторно лечились в стационаре только 6 %. В контрольной группе, которая получала обычную помощь, 58 % пациентов были повторно госпитализированы в стационар в течение этого времени. Пациенты экспериментальной группы были лучше интегрированы в профессиональную деятельность, жили более независимо и чаще контактировали со знакомыми и родственниками. Кроме того, обнаруживалось меньше отклонений в психическом статусе. После окончания программы пациенты обеих групп получали обычное лечение, и во время катамнестического обследования через 28 месяцев различий между группами не было выявлено: успехи пациентов зависели от того, продолжали ли они получать психоциальную поддержку. Авторы делают вывод, что только интенсивная и длительная программа внебольничной психиатрической помощи может сделать больных с тяжелыми и хроническими психическими расстройствами независимыми от психиатрической больницы.

Важнейшим положительным моментом деинституализации стало создание многочисленных форм оказания внебольничной психиатрической помощи, начиная от делегирования функций оказания психиатрической помощи первичному звену общемедицинской сети и заканчивая формированием высокоспециализированных служб.

Первый уровень предполагает организацию и совершенствование психиатрической помощи на уровне первичного медицинского обслуживания, используя специализированную помощь по необходимости.

Согласно результатам проведенного ВОЗ исследования, охватывавшего 15 учреждений первичной медицинской сети в различных частях мира, распространенность психических расстройств среди обращающихся за помощью пациентов составила 24%. Для стран с ограниченными ресурсами предоставление психиатрических и психотерапевтических услуг на уровне первичного звена общемедицинской сети является одним из наиболее эффективных и устойчивых путей улучшения доступа к этому виду помощи. Врачи первичного звена должны проходить специальную подготовку и обладать необходимой компетентностью для оказания таких услуг.

Специалисты по охране психического здоровья должны на регулярной основе оказывать врачам первичного звенаконсультативную помощь по вопросам ведения и лечения людей с психическими расстройствами. Однако работники первичного звена могут проводить эффективную работу в области охраны психического здоровья только в том случае, если они располагают для этого необходимым временем. Поскольку во многих странах на этих работниках уже лежит огромная нагрузка, необходимо увеличить их численность.

Обучение врачей общей практики навыкам оказания психиатрических услуг, как было показано, приносит очевидную пользу. Так, например, в Швеции успешная подготовка в этой области позволила заметно снизить число госпитализаций, а также показатели самоубийств среди населения, обслуживаемого подготовленными врачами общей практики. Однако через три года эти показатели вернулись к прежнему уровню, что, по-видимому, свидетельствует о необходимости непрерывной подготовки врачей, организации контроля и оказания им соответствующей поддержки.

Второй уровень предусматривает создание дополнительных служб психиатрической помощи в рамках системы здравоохранения. Это:

амбулаторные клиники;

патронажные психиатрические бригады;

психиатрические больницы;

местные стационары длительного пребывания;

службы охраны психического здоровья работающего населения.

Амбулаторные психиатрические клиники можно организовывать при центрах первичного медицинского обслуживания, психиатрических больницах или больницах общего профиля. Психиатрические больницы должны предоставлять помощь при острых состояниях (например, больным с повышенным риском самоубийства). Зачастую роль таких больниц играют специализированные отделения в больницах общего профиля.

Третий уровень предполагает в дополнение к вышеперечисленному создание высокоспециализированных служб психиатрической помощи. Мишенью деятельности таких служб могут быть, например, расстройства пищевого поведения или психические расстройства при алкоголизме или наркомании. В качестве альтернативы психиатрическим больницам можно организовывать патронажные и кризисные службы, бригады неотложной помощи и службы активной психиатрической помощи по месту жительства

Примером высокоспециализированной службы является ассертивное лечение по месту жительства. Ассертивное лечение - это модель оказания комплексной внебольничной психиатрической помощи лицам с тяжелыми психическими заболеваниями, их поддержки и реабилитации. Ассертивную помощь по месту жительства иногда называют обучением жизни вне больницы, ассертивной внебольничной терапией, бригадами непрерывного лечения и интенсивной психиатрической внебольничной помощью.

Ассертивное лечение по месту жительства подходит для лиц с терапевтически резистентной симптоматикой тяжелых психических заболеваний и с наиболее выраженными функциональными нарушениями. Они весьма интенсивно пользуются стационарной психиатрической помощью, и их жизнь часто имеет крайне низкое качество. Результаты исследований показали, что ассертивное лечение по месту жительства стоит не дороже, чем другие виды медицинской помощи по месту жительства, и в большей степени удовлетворяет пациентов и членов их семей.

Виды помощи, оказываемой членами бригады ассертивной внебольничной терапии

Реабилитационный подход к навыкам повседневной жизни

Покупка бакалейно-гастрономических продуктов и приготовление пищи.

Покупка одежды и уход за ней.

Пользование транспортом.

Помощь в формировании навыков общения и семейных отношений.

Вовлечение семьи

Умение справляться с кризисным состоянием.

Психологическое консультирование и психиатрическое просвещение членов семьи и дальних родственников.

Координация совместной работы с организациями, оказывающими помощь семьям.

Благоприятные возможности для трудоустройства

Помощь в поиске добровольной и профессиональной работы.

Установление связей с работодателями и просветительская работа с ними.

Работа в качестве наставников для пользователей.

Помощь в оформлении документов.

Сопровождение пациентов в службы, предоставляющие льготы.

Умение правильно пользоваться продовольственными талонами.

Помощь при переосвидетельствовании для получения пособий.

Меры по сохранению здоровья

Санитарно-просветительская профилактическая работа.

Проведение медицинских осмотров.

Составление графика поддерживающей патронажной работы.

Установление связей для оказания неотложной медицинской помощи.

Консультирование по вопросам репродукции и сексуальное просвещение.

Помощь в реализации лекарственной терапии

Заказ лекарственных препаратов в аптеке.

Доставка лекарственных препаратов пользователям.

Обучение приему лекарственных препаратов.

Контроль графика приема лекарственных препаратов и их побочных действий.

Помощь в организации жизни в домашних условиях

Поиск подходящего жилья.

Заключение договора о найме жилья.

Покупка и ремонт предметов быта.

Установление отношений с домовладельцем.

Улучшение навыков ведения домашнего хозяйства.

Управление финансами

Планирование бюджета.

Решение финансовых проблем (например, получение выплат по инвалидности).

Помощь в оплате счетов.

Повышение уровня самостоятельности при распределении денег.

Психологическое консультирование

Использование подхода, ориентированного на решение проблем.

Внедрение психологического консультирования в непрерывную работу.

Гарантирование, что цели рассматриваются всеми членами бригады.

Содействие выработке и совершенствованию навыков общения.

Программы ассертивной внебольничной терапии – с адаптациями и усовершенствованиями – были реализованы в 35 штатах, а также в Канаде, Англии, Швеции и Австралии. Они функционируют как в городах, так и в сельской местности. В некоторых программах особое внимание уделяется уличной социальной работе с бездомными или с ветеранами, страдающими тяжелыми психическими заболеваниями. Другие программы в основном занимаются сопутствующими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, или трудоустройством. В таблице представлены характеристика и показатели эффективности работы бригады оказания ассертивной помощи.

В качестве примера развития внебольничной помощи на высоком уровне можно привести регион Эмилия-Романия, Италия, где значительное сокращение числа коек после проведения реформы служб психиатрической помощи в 1978 г. сопровождалось значительным ростом числа служб на уровне общины. К 1994 г. в этом районе, где проживает 4 млн. человек, в число служб на уровне общины входили 145 центров охраны психического здоровья, 48 центров дневного пребывания или реабилитационных центров, 12 палат для пациентов с психическими заболеваниями в больницах общего профиля, 3 университетские психиатрические клиники, 24 общежития со штатом сотрудников и 123 квартиры с системой наблюдения, а также 7 частных психиатрических клиник.

Каковы же дальнейшие перспективы?

Обратимся к некоторым статистическим данным и экономическим показателям.

В Европе на долю психических расстройств приходится не менее 20% всех случаев заболеваний. Экономический ущерб для общества, связанный с проблемами психического здоровья, является огромным. В частности, согласно осторожной оценке Международной организации труда, в государствах - членах ЕС этот ущерб составляет 3–4% валового национального продукта.

Принято оценивать уровень затрат на финансирование медицинской помощи в процентах от ВВП. Из таблицы видно, что в среднем по ЕС процент от ВВП достигает 8,5, при том, что в развитых странах Западной Европы он превышает 10 %. К примеру, в США финансирование службы здравоохранения составляет 16 % от ВВП. В России в 2007 году решено выделить на финансирование здравоохранения 2,7 % от ВВП. По выводам Всемирной организации здравоохранения, при условиях, когда расходы на здравоохранение составляют менее пяти процентов ВВП, система здравоохранения не способна выполнять свои функции. Нужно учитывать, что в разных странах % средств, выделяемых на финансирование психиатрической службы, также разный, от 2% в странах бывшего СССР до 10 % в наиболее развитых странах Европы.

График отражает общие затраты на здравоохранение на душу населения по паритету покупательной способности в разных странах. Кривые на графике характеризуют затраты на душу населения, выраженные в долларах и учитывающие уровень национальных цен каждой из представленных стран.

На графике видно, что в 2000 году затраты стран Западной Европы колебались от 1500 до 3000 долларов на душу населения, в странах Прибалтики – от 340 до 540 долларов. В России этот показатель составлял 243 доллара на душу населения (нижняя кривая на графике). В 2004 году затраты в Западной Европе выросли и колебались между 2000 и 4000 долларов на душу населения.

Всемирная организация здравоохранения провела анализ соотношения расходов на душу населения с показателями здоровья населения и интегральным показателем деятельности системы здравоохранения. Некоторые результаты представлены в таблице (данные за 2000 год).

Таблица 4. Ранжирование стран по показателям расходов и результатов деятельности здравоохранения, по оценке ВОЗ (ранги от 1 до 191)

К конечным показателям результативности деятельности системы здравоохранения относятся:

1) показатели здоровья населения, на которые реально влияет отрасль;

2) рациональность структуры оказания медицинской помощи и способность системы адекватно реагировать на потребности населения – обеспечивать достижение современных стандартов оказания медицинской помощи, приемлемые сроки ожидания плановой помощи и проч.;

3) справедливость распределения средств (уровень социальной защиты наиболее нуждающейся части населения).

Из таблицы видно, что Франция, Италия, Япония, Великобритания являются лидерами по конечным показателям деятельности здравоохранения. Россия занимает 127-е место, а по интегральной оценке системы здравоохранения – 130-е место, существенно уступая большинству восточноевропейских стран со сходным уровнем экономического развития. При этом по показателю расходов на душу населения мы занимаем 75-е место.

Не только Россия сталкивается с этим разрывом между расходами и результатом. Например, США тратят на здравоохранение, как уже упоминалось, 16% ВВП (по абсолютному размеру это больше, чем весь ВВП России), но имеют крайне затратную и неэффективную систему здравоохранения, поэтому существенно отстают от менее развитых стран по показателям ее эффективности.

В связи с разным уровнем финансирования, инфраструктура, наличие квалифицированных кадров в области психиатрии и подходы в каждой стране определяются соответственно текущей ситуации.

Ниже представлены ориентировочные варианты организации психиатрической помощи в зависимости от уровня финансирования. Общий принцип таков: чем уровень финансирования выше, тем более разветвленной и многообразной должна быть структура психиатрической помощи.

В странах, где при сокращении числа психиатрических коек предпринимаются попытки расширить помощь по месту жительства, освободившиеся средства не всегда поступают на развитие этой помощи. Причиной служит распространенное заблуждение, будто помощь по месту жительства обходится дешевле. В результате руководители здравоохранения нередко воспринимают закрытие психиатрических больниц как повод сократить бюджет психиатрической помощи и направить сэкономленные средства в другие области. Так, в Венгрии, несмотря на сокращение коечного фонда психиатрических больниц на 50%, помощь по месту жительства остается не развитой. Чтобы гарантировать поступление освобождающихся средств на развитие служб по месту жительства, можно прибегнуть к так называемой защите бюджета психиатрической помощи (например, в некоторых развитых странах законодательно закреплен % ВВП на психиатрическую службу, ниже которого финансирование не может осуществляться).

Чтобы изменить структуру психиатрической помощи, недостаточно просто перевести средства больниц в пользу служб по месту жительства. Прежде чем закрывать больницы, обычно требуется вложить средства в развитие материальных и человеческих ресурсов служб по месту жительства. Только так можно обеспечить плавный переход от старой системы психиатрической помощи к новой. Следовательно, в переходном периоде финансировать требуется как существующие учреждения, так и новые службы. В противном случае реорганизация психиатрической помощи будет затруднена (подобные сложности наблюдались, в частности, в Дании, Италии и Англии), а сокращение объема стационарной помощи встретит еще больше препятствий.

В результате в первую очередь пострадают наиболее уязвимые представители общества – люди с тяжелыми психическими расстройствами. Отсутствие необходимой помощи чревато для них нищетой, бездомностью и социальной изоляцией, оно способно сделать их как жертвами, так и преступниками.

Выводы

Деинституционализация, начавшись в середине прошлого века в США, чуть позднее произошла в Западной Европе, последнее десятилетие проходит в странах Восточной и Центральной Европы, в стадии становления – в бывших республиках СССР, России.

Результатом деинституционализации явилось масштабное изменение подхода к каждому психически больному человеку в соответствии с только ему присущими потребностями и чаяниями.

Деинституционализация – процесс, касающийся не только сокращения психиатрических коек, а предполагающий развитие широкой сети внебольничной помощи.

Надежды политиков и экономистов о сокращении расходов на финансирование психиатрической службы в результате реформ не оправдались.

Следует учесть опыт и ошибки проведения деинституциализации в США и Западной Европе.

В переходном периоде финансировать требуется как существующие учреждения, так и новые службы.

При низком уровне финансирования психиатрической службы развитие внебольничной помощи среднего и высокого уровня нецелесообразно.

Для плавного и менее безболезненного осуществления реформ необходимо тщательное планирование и адекватное финансирование.

Литература

1. H. Richard Lamb, M.D. and Leona L. Bachrach, Ph.D. Some Perspectives on Deinstitutionalization © 2001 The American Psychiatric Press. Printed by permission
2. McCrone, Thomas BeckerGrenzen der Deinstitutionalisierung: Erfahrungen in England © Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. Printed by permission. Psychiatrische Praxis 2000; 27, 2: S68–S71
3. Susan D. Phillips, M.S.W.; Barbara J. Burns, Ph.D.; Elizabeth R. Edgar, M.S.S.W.; Kim T. Mueser, Ph.D.; Karen W. Linkins, Ph.D.; Robert A. Rosenheck, M.D.; Robert E. Drake, M.D., Ph.D.; Elizabeth C. McDonel Herr, Ph.D. Внедрение метода ассертивного лечения по месту жительства в стандартную практику. © 2001 American Psychiatric Press. Printed by permission. Psychiatric Services 2001; 52: 771–779
4. WHO Library Cataloguing in Publication DataMental health: facing the challenges, building solutions: report from the WHO European Ministerial Conference Охрана психического здоровья: проблемы и пути их решения Отчет о Европейской конференции ВОЗ на уровне министров 2006.
5. Дейвид МакДайд. Реферат. Психиатрическая помощь. Часть I. Основные вопросы организации психиатрической помощи в Европе. Европейское региональное бюро ВОЗ от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, 2005
6. Дейвид МакДайд, Грейам Торникрофт. Реферат. Психиатрическая помощь. Часть II. Реорганизация психиатрической помощи: роль стационаров и служб по месту жительства. Европейское региональное бюро ВОЗ от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, 2005
7. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы Под редакцией Элайаса Моссиалоса, Анны Диксон, Жозепа Фигераса и Джо Кутцина. Опубликовано от имени Европейской обсерватории по системам здравоохранения Издательство «Весь Мир» 2002
8. Bernd Eikelmann Grenzen der Deinstitutionalisierung: Die Sicht der Fachklinik © Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. Printed by permission. Psychiatrische Praxis 2000; 27, 2: S53–S58
9. Использованы данные из базы данных Европейского Бюро ВОЗ: data.euro.who.int/hfadb
10. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса А. Г. Вишневский, научный руководитель ГУ-ВШЭ Е. Г. Ясин, ректор ГУ-ВШЭ Я. И. Кузьминов, первый проректор ГУ-ВШЭ Л. И. Якобсон, профессоры кафедры государственного управления и экономики общественного сектора И. М. Шейман и С. В. Шишкин, эксперт Центра стратегических разработок В. И. Шевский. Журнал «Отечественные записки» (2006 №2)

Примечания

[1] Текст доклада, представленного на заседании Приморского краевого общества психиатров в феврале 2007 г.