Судебная психиатрия: развивающаяся специальность

Алан Джагер (Мельбурн, Австралия)

В своей статье Арболеда-Флорес подробно обсуждает перспективы судебной психиатрии. Он описывает различные роли, которые приходится исполнять современным судебным психиатрам, чьи обязанности простираются далеко за пределы обычных ожиданий врачей-практиков.

Один из вопросов, рассматриваемых в статье, касается двойственного характера действий судебных психиатров. Споры относительно того, ограничены ли судебные психиатры медицинской этикой, ведут в тупик. Арболедо-Флорес убедительно показывает, что судебные психиатры достигли своей нынешней влиятельной позиции и признания экспертизы благодаря тому, что они - представители медицинской практики и психиатры. Если они отойдут от медицинской практики, они потеряют свой авторитет. Отсюда следует, что они должны оставаться, прежде всего психиатрами и, следовательно, им нужно сохранять верность принципам медицинской этики.

Довод о том, что судебные психиатры в некотором смысле нарушают принципы медицинской этики, помогая суду, и таким образом принося вред одной или другой стороне процесса, основан на этическом принципе, согласно которому врач не должен приносить вред. Однако, данный этический принцип не требует, чтобы врачи не приносили вред никогда. У развилки, где начертан императив «делать добро», могут встретиться конкурирующие этические принципы.

Исследование применения этих принципов особенно заострено в судебной психиатрии: как это в тюремных условиях, где может быть дан совет не разрешать послабление ограничений свободы, связанных с опасностью заключенного, или в судебном заседании, где высказанное мнение может непосредственно повлиять на осуждение подследственного. Судебные психиатры находятся в очень сложном положении, поскольку имеют двойную ответственность: перед обществом и перед индивидом. Они стараются принести минимум вреда и максимум добра.

Поскольку эти требования, предъявляемые судебным психиатрам, содержатся непосредственно внутри медицинской этики, Секция судебной психиатрии Всемирной психиатрической ассоциации разрабатывает общепринятые документы, связанные с этическими принципами судебной психиатрии. Первая часть этих документов охватывает сферу руководящих принципов при проведении независимой медицинской экспертизы, правил тюремной психиатрии, оценки риска опасности, сексуального насилия, а также статуса судебного психиатра во время его официального появления в суде и результатов его выступления. Впоследствии Секция приступит к разработке совместно с профессионалами в области судебной психиатрии общепринятых руководящих принципов, охватывающих весь спектр практической судебно-психиатрической деятельности. В связи с тем, что область деятельности постоянно меняется, эти общепринятые заявления и руководящие принципы требуют заключительных статей, гарантирующих их своевременный пересмотр и обновление.

Другая важная область, которую освещает Арболеда-Флорес в своей статье, - это представление о том, что судебная психиатрия необычайно расширила свои границы, частично в результате последствий деинституционализации в последние 50 лет. Закрытие интернатов и отказ от долговременного содержания людей с психическими расстройствами в психиатрических больницах, привели к тому, хорошо документированному в настоящее время положению, когда многие психически больные, особенно инвалиды, оказались совершенно заброшенными. В настоящее время мы хорошо знаем, что многие из этих людей соприкоснулись с системой правосудия, либо в связи с незначительным правонарушением, либо в связи с более серьезным преступлением с элементами насилия и жестокости.

Исследования в области судебной психиатрии сумели развенчать популярное около 30 лет назад представление об отсутствии связи между психической болезнью и жестокостью. К сожалению, даже в тех случаях, когда правительство старается организовать помощь в сообществе таким образом, чтобы она заменяла то, что ранее обеспечивали стационарные психиатрические учреждения, эти новые службы являются столь дорогостоящими, что люди с тяжелыми психическими расстройствами оказываются вне их поля зрения, и во всем мире тюрьмы переполнены психически больными. Арболеда-Флорес отмечает, что во многих странах кажется, что система психического здоровья просто «плывет по течению». Главные врачи крупных учреждений здравоохранения теряют самостоятельность в принятии решений, в управлении возрастает влияние бюрократов, не имеющих медицинского образования, преследуется цель более рационального использования имеющихся ресурсов, и пациенты с хроническими психическими болезнями выдавливаются из учреждений долговременной помощи. В таких системах пациентов обеспечивают самой дешевой помощью, которую оказывают наименее низко оплачиваемые сотрудники. Когда у пациентов с резистентными формами болезни вновь наступает обострение, часто в результате отказа от лечения или злоупотребления лекарствами, обычно просто не находится учреждения, которое могло бы их принять. Когда количество коек в больницах сокращается настолько, что они постоянно заняты на 100%, на такую систему помощи отмечается чрезвычайное давление, и она становится клиническая и экономически неэффективной (4).

В этих условиях судебная психиатрия вынуждена «собирать камни». В результате она притягивает много молодых талантливых полных энтузиазма психиатров, закончивших разные университеты. К сожалению, за редким исключением, во многих странах судебная психиатрия не признана как отдельная специальность. В некоторых регионах, особенно в Африке и Азии, ресурсы в области психиатрии очень скудны, не хватает даже общих психиатров, а психиатры, имеющие специальную подготовку в области судебной психиатрии, представляют огромную редкость. Поэтому психиатрам приходится приобретать свои знания и опыт в процессе работы. Для того, чтобы судебная психиатрия стала специальностью, признанной во всем мире, нам необходимо разработать специальную учебную программу для подготовки судебных психиатров. В странах Северной Америки и Европы уже есть такие сложные детально разработанные программы, и специалистам этих стран следовало бы взять на себя инициативу и помочь учебным заведениям, готовящим психиатров в других странах, разработать учебные программы по судебной психиатрии.

Перевод Л.Н.Виноградовой

Литература

Mulvey EP. Assessing the evidence of a link between mental illness and violence. Hosp Commun Psychiatry 1994; 45:663-8.
Swanson JW, Holzer CE, Ganju VK et al. Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Hosp Commun Psychiatry 1990; 41:761-70.
Link BG, andrews H, Cullen FT. The violent and illegal behavior of mental patients reconsidered. Am social Rev 192; 57:275-92.
Tyrer P, Evans K, Gandhi N et al. Randomised controlled trial of two models of care for discharged psychiatric patients. Br Med J 1998; 316:106-9.