<<

Судебная психиатрия: современные границы, проблемы и дискуссии

Хулио Арболеда-Флорес (Кингстон, Онтарио, Канада)

За последнее время судебные психиатры из небольшой и малоизвестной группы психиатров, занимавшихся изучением и лечением психических расстройств у заключенных и время от времени выступавших в судах, превратились в самостоятельную авторитетную группу высококвалифицированных специалистов, которая преобразовала практику психиатрии и внесла много нового в область применения закона. При этом судебные психиатры заботятся о сохранении своей собственной идентификации, специфики и этических принципов.

Современная судебная психиатрия использует достижения в следующих четырех направлениях: новые подходы в медико-правовом понимании и признании связи между психическими заболеваниями и преступностью; развитие тестов для определения вменяемости; новые методы лечения психических расстройств, составляющих альтернативу заботу о психически больных в тюремных условиях; и изменения в понимании обществом психических расстройств в целом и отношении к ним. Эти четыре аспекта лежат в основе наблюдаемого в последнее время расширения границ судебной психиатрии: от вопросов, непосредственно связанных с уголовным преследованиям и лечением психически больных правонарушителей, до многих других сфер права и политики психического здоровья.

Границы и новые требования

Область судебной психиатрии, в целом, определяется как «направление психиатрии, имеющее дело с вопросами на границе психиатрии и права» (1). Это определение, однако, довольно ограничено, поскольку значительная часть работы судебных психиатров состоит в том, чтобы помогать психически больному в его проблемах, связанных с законом, и осуществлять связь между тремя достаточно недружественными по отношению друг к другу социальными системами: службой психического здоровья, правосудием и исправительными учреждениями. Поэтому определение должно быть видоизменено: «направление психиатрии, имеющее дело с вопросами, связывающими психиатрию и право, и с определением места правонарушителей с психическими расстройствами в континууме различных социальных систем». Судебная психиатрия занимается вопросами в области, связанной с уголовным или криминальным правом, проблемами, возникающими в гражданских делах, а также с разработкой и применением законодательства в области психического здоровья.

Уголовное право

Общепризнанное понимание возможной связи преступлений с психическими расстройствами, привело к тому, что судебные эксперты все чаще привлекаются судами разных уровней для решения вопросов, связанных с совершением правонарушения.

При первом столкновении с правовой системой требуют рассмотрения три главных вопроса: способность предстать перед судом, способность понимать смысл своих действий и руководить ими, и определение опасности. Основные проблемы в решении вопроса о способности находиться под следствием и предстать перед судом связаны с нормой, согласно которой подзащитные, признанные неспособными присутствовать в суде, направляются в психиатрические учреждения с целью восстановления их способности принимать участие в судебно-следственных действиях. Перед клиницистами стоит вопрос о том, какие показатели могут быть использованы для того, чтобы предсказать возможность восстановления компетентности в результате адекватного лечения (2). Оценка вменяемости осуществляется с помощью специальных тестов, позволяющих решить, в какой мере некомпетентность в результате психического расстройства лишала правонарушителя возможности понимать и оценивать природу совершенного преступления, и можно ли освободить преступника от уголовной ответственности вследствие психического состояния в момент правонарушения, признать его «невменяемым», «невиновным вследствие болезни» или использовать какие-либо и другие формулировки, принятые в различных странах. Оценка потенциальной опасности преступника обычно требует особенно высокого уровня квалификации судебных экспертов, поскольку они должны обеспечить суд технической и научной информацией о степени риска и возможностях предупреждения будущего насилия.

Когда суд вынес свое решение в отношении психически больного правонарушителя, главной задачей судебных психиатров является оценить соответствующий уровень учреждений, предназначенных для содержания и лечения больных. Больницы душевнобольных, совершивших преступление; психиатрические больницы для пациентов, проходящих по гражданским делам; больницы пенитенциарной системы для психически больных заключенных, а также больничные отделения в местных тюрьмах – это составные части системы психического здоровья и признание их взаимосвязи важно для интеграции и системы финансирования (3). Важный предметом рассмотрения является также вопрос о том, как справляются с психически больными в тюрьмах. Таблица 1 показывает несколько имеющихся в настоящее время альтернатив.

Наконец, в области освобождения из пенитенциарной системы от судебных психиатров ожидают разработки подходов к решению таких вопросов как готовность к досрочному освобождению, предпосылки рецидивов, правила обращения с освободившимися правонарушителями и феномен двойных вращающихся дверей для психически больных в тюрьмах и больницах.


Амбулаторное лечение в тюрьме
Психически больные содержатся вместе с другими заключенными в обычных камерах и отделениях тюрьмы и время от времени посещают тюремную больницу для психиатрического лечения.
Специальные отделения внутри тюрьмы
Психически больные переводятся в специальное психиатрическое отделение в случае возникновения или обострения психического расстройства или находятся там в течение всего срока их тюремного заключения.
Специализированные охраняемые больницы (пенитенциарные больницы)
Психически больные, особенно с особой «криминальной» патологией, например, сексуальные преступники, направляются в эти больницы обычно на все время тюремного заключения.
Контрактные соглашения с психиатрическими больницами вне пенитенциарной системы
Психически больные направляются в эти больницы или психиатрические отделения на время возникшего психиатрического эпизода
Общие судебные поправки
Следует делать все возможное, чтобы предотвратить попадание психически больных в тюрьмы, а при освобождении их из тюрьмы – обеспечить, чтобы они не вернулись обратно.

Таблица 1. Различные модели обеспечения психиатрической помощью преступников с психическими расстройствами.


Гражданское право

Психиатров и других специалистов в области психического здоровья часто привлекают для оценки того, имеются ли психические или эмоциональных проблемы у одной из сторон судебного процесса. Такие оценки необходимы в различных ситуациях, от оценки результата втотранспортомний равки трического ысихического расстройства или находяятся ранений (вреда), полученных третьей стороной, вовлеченной в аварию на автотранспорте, до оценки способности написать завещание или заключить сделку, психологических исследований для определения завещательной способности в случаях суицида или внезапной смерти или оценки способности выполнять определенную работу и, в последнее время во многих странах, - оценки нуждаемости в получения страховых пособий, предназначенных для инвалидов. В большинстве случаев вопрос состоит в определении способности и компетентности при исполнении определенных функций, а также оценке того, мог ли психически неполноценный человек принять самостоятельное решение. Определение неспособности понимать значение своих действий и самостоятельно принимать решения ведет к признанию индивида недееспособным и превращает его в объект социального контроля, обычно накладывая определенные социальные ограничения. Это налагает на клиницистов повышенную этическую ответственность в отношении того, чтобы их решения были основаны на высоко квалифицированных клинических доказательствах.

Обычно существует презумпция способности принимать решения и, следовательно, компетентности физического лица. Предполагается, что личность способна принимать решения, если не доказано обратное (4). Само по себе наличие серьезного психического или физического расстройства не говорит о недееспособности в целом или о неспособности выполнять какие-либо специфические функции. Кроме того, даже при наличии состояния, которое может существенно влиять на способность человека понимать значения своих действий и руководить ими, человек все же может быть компетентным при выполнении некоторых функций, особенно если учесть, что данная способность может время от времени флюктуировать и что дееспособность - это не однозначное понятие по типу «есть или нет», она связана с возможностью принятия определенных решения и выполнения определенных действий. К тому же, выводы о недееспособности ограничены временем и должны время от времени пересматриваться. Например, полученная травма могла лишить человека способности управлять автотранспортным средством, вследствие чего человек будет считаться неспособным к вождению, но этот человек может быть способен заключать сделки и управлять собственными финансовыми делами. Со временем и при соответствующей реабилитации человек может снова стать способным к вождению транспорта. Обычно человек сам соглашается на оценку своей трудоспособности и должны существовать специальные законные правила, позволяющие человеку или сотрудничать в производимой оценке или собирать заключения о своей болезни как-то иначе. Желательно использовать скрининговый тест трудоспособности, и лишь в том случае, если человек не справляется с ним, проводить полную оценку трудоспособности. Это избавит человека от тяжкого бремени дополнительных исследований в тех случаях, когда это не нужно.

Законодательство в области психического здоровья и службы психического здоровья

Феномен двойных вращающихся дверей, через которые психически больные циркулируют между психиатрическими учреждениями и тюрьмами, заставил судебных психиатров глубже осознать структуру системы психического здоровья и связи между этой системой, правосудием и пенитенциарными учреждениями. Благодаря своей вовлеченности в вопросы применения закона, судебные психиатры особенно заинтересованы в развитии и применении законодательства в области психического здоровья, и прежде всего, в отношении принудительных мер, применение которых во многих странах основано на определении опасности тех пациентов, которые отказываются от лечения. Важно также развивать законодательство относительно обращения с психически больными преступниками и системы правовой защиты для недееспособных людей (5). Принято считать, что одна из главных сфер экспертизы – оценка жестокости и возможности жестокого поведения в будущем; к судебным психиатрам обычно обращаются для оценки риска, исходящего от пациентов, совершивших серьезное преступление.

Существует тесное взаимодействие между законодательством, развитием адекватных систем психиатрической помощи и предоставлением помощи как в сообществе, так и в учреждениях. Законодательство в области психического здоровья, чрезмерно ограничивающее даже краткосрочное лечение в психиатрических стационарах, деинституционализация в результате закрытия старых психиатрических больниц, изменения в системах медицинской помощи с переходом на кратковременное помещение в психиатрические отделения больниц общего профиля и последующим лечением в сообществе, а также большоеколичество психически больных пациентов, находящихся в тюрьмах, - все это привело к тому, что во многих странах сформировалось ощущение, что система психического здоровья «плывет по течению». Возрастание роли судебной психиатрии, возможно, произошло благодаря изменениям в законе и либерализации отношения к поведенческим психическим расстройствам, но более вероятная причина – огромное число психически больных пациентов в судебных учреждениях, колониях, тюрьмах и других пенитенциарных учреждениях. Таким образом, неудачи общей системы психического здоровья могли стать причиной растущей важности судебной психиатрии (6).

Наиболее часто причину наличия большого числа психически больных пациентов в уголовно-исправительной системе видят в политике деинституционализации, которую правительства многих стран проводят в последние 50 лет. В целом, деинституционализация связана с законодательными решениями закрыть крупные психиатрические больницы и переместить пациентов в сообщество, обеспечив краткие помещения в психиатрические отделениях больниц общего профиля, широкий выбор амбулаторного лечения, психосоциальную реабилитацию, альтернативное жилье и другие службы сообщества. Однако, не всегда эти решения были хорошо спланированы и отвечали нуждам пациентов, которых собирались переселить или «деинституционализировать». Также была неясна идея о природе служб, которые должны были обеспечить помощь пациентам, и характеристик сообществ, куда их собирались переместить. Решения были приняты скорее на основании риторических и политических убеждений, чем на соответствующей научной основе.

Отношение к идее и политике деинституционализации прямо противоположно. Одни считают, что деинституционализация – это свободный от предрассудков, прогрессивный и гуманный подход, который ставит потребности психически больных на передний край и в центр внимания общества. С этой точки зрения, деинституционализация очень эффективна. Деинституционализация должна повышать вовлечение пациентов в заботу о самих себе и способствовать их реабилитации, она противодействует терапевтическому нигилизму, свирепствовавшему в предшествующую эпоху, повышает заметность психически больных пациентов в сообществе и в общих больницах и академических центрах, позволяет лучше понять процесс заболевания, который прежде искажался отрицательными эффектами пролонгированной институционализации, она дала дополнительный импульс для исследования и изучения психических болезней и повысила осознание человеческих и гражданских прав психически больных пациентов.

С другой стороны, деинституционализации приписывают множество отрицательных эффектов. В соответствии с законом, наряду с активизацией судебной деятельности, деинституционализацию обвиняют в том, что она придала дополнительный импульс судебным тяжбам и способствовала дорогостоящему переусложнению законодательства и регуляции психиатрической практики (7). В социальном плане целый ряд отрицательных последствий непосредственно отразился на судьбе психически больных в сообществе. Это включает эффект «вращающихся дверей» (когда пациенты нуждаются в частых повторных помещениях в психиатрические учреждения) и рост популяции бездомных, среди которых по меньшей мере 30% - хронически психически больные люди (9). Даже если жилье доступно, оно часто расположено в убогих многоквартирных домах гостиничного типа или в «психиатрических гетто» огромных урбанистических центров, где лишенные собственности и растерянные психически больные пациенты ходят как бы в изумлении, разговаривая сами с собой, и где они легко становятся жертвами грабежа, изнасилования, различных злоупотреблений и физической жестокости. Некоторые просто умирают, прозябая на улицах в холодные зимние ночи (10). Деинституционализацию также обвиняют в том, что она привела к криминализации (11) и перемещению психически больных пациентов из системы психиатрической помощи в уголовно-исправительную систему, а также за то, что в обществе оказались некоторые психически больные пациенты, для которых характерно жестокое поведение.

Наиболее жесткая критика в отношении деинституционализации, однако, обращена не против переселения пациентов в сообщество, а против того, как эта идея была осуществлена. В результате финансовых трудностей или недальновидного управления, во многих сообществах психиатрические больницы закрывались быстрее, чем развивались те альтернативы сообщества и адекватные источники помощи, которые были предусмотрены в первоначальной политике.

Эти неблагоприятные последствия деинституционализации мешали осознанию того, что переход от лечения в психиатрических больницах к опекунской помощи сообщества состоит в сочетании более успешного лечения, которое становится широко доступным, и стратегии психосоциального лечения, которая обеспечивает новые надежные пути для хорошего обращения с психически больными людьми в сообществе (12). В этом отношении развитие в некоторых странах специализированных судов по вопросам психического здоровья, широкие альтернативы помещению в тюрьму, настойчивое лечение в сообществе с использованием разнообразных возможностей и правил (13), наряду с более продуманная политикой расселения, указывают, в каком направлении следует двигаться обществу, чтобы устранить несправедливости, вызванные деинституционализацией и способствовать стабилизации психически больных в сообществе. В то же время оценка программ антистигматизации, говорит о том, что некоторые из этих инициатив помогают в изменении отношения общества к психическим болезням (14) и повышают осознание необходимости соблюдения прав человека при лечении и контроле над психическими больными во многих странах (15, 16).

Этические споры

В связи с тем, что судебная психиатрия как бы принадлежит и медицине и праву, ее практика полна общеизвестных этических дилемм. Судебный психиатр – прежде всего, клиницист, обладающий теоретическими и практическими знаниями в общей и судебной психиатрии и имеющий опыт принятия рациональных решений на основе четких научных представлений. Согласно закону, судебный психиатр должен знать правовые определения, процессуальные нормы и кодексы, а также правовые прецеденты, относящиеся к определенному вопросу или рассматриваемому случаю (17). Судебный психиатр должен обладать знаниями относительно правил проведения судебных заседаний и уметь представить свои заключения ясно и в строгом соответствии с вопросом, в том числе в трудной ситуации перекрестного допроса. Наличие знаний одновременно и в области психиатрии, и в области права делает судебную психиатрию особой специальностью и определяет особые этические основания для ее специалистов[1]. Эта двойственность проявляется с самого начала в том, что судебный психиатр соглашается принять участие в экспертизе, в том, как судебный психиатр обращается с подэкспертным и в том, какие разъяснения он обязан ему дать. На этой стадии для судебного психиатра наиболее важно, чтобы подэкспертный не оказался введен в заблуждение и не думал, что раз судебный психиатр представляет медицинскую профессию, значит их отношения должны строиться по принципу «врач-пациент», где от врача ожидают, что он будет делать все возможное для блага пациента и всегда будет действовать только ему на пользу, в то время как пациент уверен в сохранении медицинской тайны и соблюдении конфиденциальности. В судебной психиатрии между врачом и пациентом устанавливаются отношения оценки, которые требуют от оценивающего соблюдения нейтральности, а тот факт, что судебный психиатр не обещает пациенту соблюдение конфиденциальности (18), означает, что какие-то сведения могут подвергать опасности интересы пациента и принести ему вред, независимо от его здоровья и несмотря на то, что эксперт является врачом. Вследствие этого, деятельность судебных психиатров может даже приводить к криминализации психически больных пациентов (19).

Некоторые специалисты считают, что функции социального контроля, возложенные на судебных психиатров, выводят их за пределы этических принципов медицины и психиатрии (20, 21). Эти специалисты сомневаются, что в своей работе судебные психиатры действуют как врачи. Такая точка зрения вызывает много споров. Выступая в суде, судебный психиатр требует, чтобы власти относились к нему как к врачу и, прежде всего, как к врачу, который должен следовать этическим принципам медицины, однако окончательные результаты его деятельности – экспертные выводы – обычно используются в интересах других сторон. Это налагает на судебного психиатра этическое обязательство особенно внимательно изучать мотивы и возможные действия тех, кто заказал ему проведение экспертизы, в том числе способы, которыми были получены представленные сведения. Следует тщательно изучить, каким образом эксперт пришел к определенному мнению, как готовились юридически значимые материалы (доклады, свидетельства, экспертные доказательства) и - самое важное – исследовать, каким образом будут использованы экспертные выводы.

Основные дебаты в отношении двойственной роли, которую призваны выполнять судебные психиатры и психиатры, работающие в силовых структурах, например, в армии, связаны с использованием закрытых психиатрических больниц в Советском Союзе и, совсем недавно, в Китае, и участием психиатров в допросах заключенных и задержанных, что может привести к оправданию пыток, особенно в связи с нынешней обеспокоенностью опасности терроризма (22). Это включает предоставление допрашивающим конфиденциальной психиатрической информации, которая может быть использована для заострения слабостей и уязвимости заключенных (23), консультирование по поводу техники проведения допросов и активное участие в применении «техники обмана» для сбора необходимой информации (24). С этой точки зрения, судебные психиатры, также как общие психиатры всегда должны иметь в виду мотивацию тех, кто вызывает их для проведения экспертизы. Участие в чем-либо, что может привести к пыткам, является серьезным посягательством на этические принципы медицины. Судебным психиатрам следует ясно понимать, что их нарушение недопустимо, независимо от того, что требует начальство или заказчик (25).

Заключение

Мы определили четыре аспекта в развитии психиатрически-правового мышления. Первые два аспекта – эволюция понимания и признания взаимосвязи между психической болезнью и преступностью, и последующие изменения в тестах по определению невменяемости – были отмечены, чтобы подчеркнуть разросшиеся границы судебной психиатрии практически во всех областях уголовного и в значительном числе случаев гражданского права. Следующие два аспекта – новые методологии лечения психических состояний, дающие альтернативу тюремной опеке, и изменение отношения к психической болезни и ее понимания в обществе – связаны с деятельностью судебных психиатров за пределами судов. Эти виды деятельности простираются от развития и применения законодательства в области психического здоровья до помощи правонарушителям с психическими расстройствами в их движении между тремя относительно недружественными социальными системами (службы психического здоровья, правосудие и пенитенциарные учреждения) и вовлеченности в защиту прав человека в отношении преступников с психическими расстройствами и психически больных в целом.

С точки зрения этики, мы имеем дело с дискуссиями о том, что возросший размах деятельности судебных психиатров повлиял на понимание их социальных функций: это и проблемы определения терминов, и сомнения в том, каким этическим принципам им надлежит следовать, и недавно возникшая обеспокоенность по поводу применения клинического знания для целей, которым следует быть совершенно вне этической компетенции судебных психиатров.

Практикующие судебные психиатры вывели свою специальность на передовую роль в обществе. Сейчас они должны убедить общество в том, что они остаются, прежде всего, врачами, и их побуждения и этика находятся вне упреков и обвинений.

Перевод С.Ю.Савенко

Литература

  1. Gutheil TG. Forensic psychiatry as a specialty. Psychiatric Times 2004; 21.
  2. Pinals DA. Where two roads meet: restoration of competence to stand trial from a clinical perspective. Journal of Criminal and Civil Confinement 2005; 31:81-108.
  3. Konrad N. Prisons as new hospitals. Curr Opin Psychiatry 2002;15:582-7.
  4. Weisstub DN. Inquiry on mental competency. Toronto: Queen’s Printer for Ontario, 1990.
  5. Nakatani Y. Psychiatry and the law in Japan. Int J Law Psychiatry 2000; 23: 589-604.
  6. Arboleda-Flórez J. On the evolution of mental health systems. Curr Opin Psychiatry 2004; 17:377-80.
  7. Morrisey JP, Goldman HH. The enduring asylum. Int Law Psychiatry 1981;4:13-34.
  8. DiScipio W., Sommer G. Therapeutic failures: patients who return within 30 days of hospital discharge. Psychiatr Q 1973; 132:1135-9.
  9. Stuart H., Arboleda-Flórez J. Homeless shelter users in the post-deinstitutionalization era. Can J Psychiatry 2000;45:55-62.
  10. Arboleda-Flórez J. Stigma and discrimination: an overview. World Psychiatry 2005; 4 (Suppl.1):8-10.
  11. Hodgins S. Mental disorder, intellectual deficiency and crime: evidence from a birth cohort. Arch Gen Psychiatry 1992;49:476-83.
  12. Sheldon CT, Aubrey T, Arboleda-Flórez J et al. Social disadvantage and the law: predictions of legal involvement in consumers of community mental health programs in Ontario. Int J Law Psychiatry (in press).
  13. Arboleda-Flórez J. Integration intiatives for forensic psychiatry. World Psychiatry 2003;2:173-7.
  14. Stuart H. Stigmatisation. Leçon tirées des programmes de reduction. Santé Mentale du Québec 2003;28:37-53.
  15. Tannsjo T. Forensic psychiatry and human rights. http://www.priory.com/psych/rights.htm
  16. World Health Organization. Resource book on mental health, human rights and legislation. Geneva:World Health Organization, 2005.
  17. Gutheil TG, Slater FE, Commons ML et al. Expert witness travel dilemmas: a pilot study of billing pratices. Bull Am Acad Psychiatry Law 1998;26:21-6.
  18. Gutheil TG."The whole truth" versus "the admissible truth": an ethics dilemma for expert witnesses. J Am Acad Psychiatry Law 1998;31:422-7.
  19. Boettcher B. Criminalization in forensic psychiatry. http://www.priory.com/psych/criminal.htm
  20. Appelbaum PS. The parable of the forensic psychiatrist: ethics and the problem of doing harm. Int J Law Psychiatry 1990;13:249-59.
  21. Stone AA. The ethical boundaries of forensic psychiatry: a view from the ivory tower. Bull Am Acad Psychiatry Law 1984;12:209-19.
  22. Moran M. AMA to Evaluate M.D. role in detainee interrogation. Psychiatric News 2005; 40:6.
  23. Lifton JR. Doctors and torture. N Engl J Med2004;351:415-6.
  24. Sharfstein S. Medical ethics and the detainees at Guantanamo Bay. Psychiatric News 2005;40:3.
  25. Arboleda-Flórez J. Forensic psychiatry: two masters, one ethics. Die Psychiatrie 2005;2:153-7.

Примечания

[1] Здесь и далее выделения в тексте сделаны редактором.

>>