Соматопсихиатрический аспект суицидальных ранений сердца

В.Г. Остроглазов, А.Р. Арсеньев, В.А. Белых, Г.П. Котов

I. Введение. Актуальные проблемы

Актуальность проблемы связана с резким ростом интенсивности самоубийств в РФ, которая в постперестроечные годы достигла запредельных, по критериям ВОЗ, показателей (1-6). По данным Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году» смертность от самоубийств стабилизировалась на высоких цифрах – 37,6 на 100 тыс. населения (7), однако смертность от самоубийств юношей, подростков и даже маленьких, 5-9 лет детей, продолжает расти (8).

Значительную долю суицидентов составляют пострадавшие с ранениями груди и сердца. Спасение и излечение этих пациентов напрямую зависят от организации ургентной и квалифицированной соматопсихиатрической (хирургической и психиатрической) помощи на госпитальном этапе. Вместе с тем, до настоящего времени остаются неизвестными клинико-психопатологическая и хирургическая картина у суицидентов с ранениями сердца. Не изучены также хирургия ранений сердца у них, особенности ведения в послеоперационном периоде. Не разработаны организационные принципы комплексной соматопсихиатрической лечебно-восстановительной тактики на госпитальном этапе. Специальных научно-исследовательских работ на эту тему нет, тогда как хирургия ранений сердца достаточно разработана в зарубежной и отечественной медицине (9-22), в том числе хирургами НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (23-29).

Все это подчеркивает практическое и теоретическое значение данного исследования для решения вышеуказанных задач.

Оптимальной клинической базой для его проведения послужило созданное несколько лет назад в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского соматопсихиатрическое отделение для больных хирургического и травматологического профилей (далее СПО ХБ).

II. Материал и методы исследования

Изучались все суициденты с ранениями сердца, доставленные в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 01 января 2001 года по 31 декабря 2001 года (21 набл.); кроме того, в исследование включены (невыборочно) 11 тематических больных за предшествующие 2 года (11 набл.). Таким образом, клинический материал составили 32 наблюдения.

Методы исследования: клинический, клинико-психопатологический, инструментальный.

Таблица 1. Распределение по возрасту и полу суицидентов с ранениями сердца

Распределение этих 32 пострадавших по полу и возрасту представлено в таблице №1. Очевидно подавляющее большинство мужчин (90,6%), и преобладание лиц молодого и среднего возраста. Моложе 50 лет – 24 набл. или 75,0%.

Профессиональная занятость	женщин, %%	мужчин, %%	Всего суицидентов, %%
1. Безработные	9,4	31,2	40,6
2. Неквалифицированные рабочие	-	9,4	9,4
3. Квалифицированные рабочие	-	37,5	37,5
4. Представители т.н. среднего класса	-	6,3	6,3
5. Пенсионеры по возрасту	-	3,1	3,1
6. Инвалиды II группы (по психическому заболеванию)	-	3,1	3,1
ИТОГО:	9,4	90,6	100,0

Таблица 2. Социально-демографическая характеристика обследованного контингента суицидентов

Социально-демографическая характеристика этого контингента представлена в таблице № 2. Наибольшую часть контингента составляют рабочие и безработные. Среди последних 4 – социально полностью дезадаптированные, бродяги или так называемые лица без определенного места жительства. Около половины рабочих низкой и средней квалификации также были не вполне социально адаптированы и перебивались временными заработками. И только 2 пациента были представителями мелкого и среднего бизнеса, то есть могли быть отнесены к среднему классу. 1 был инвалидом 2 группы по психическому заболеванию (шизофрения), еще 1 пациент – пенсионер по возрасту.

Образовательный ценз наших пациентов был невысок, лишь 1 из них имел высшее образование. Более половины получили среднее общее образование и около трети – среднее специальное образование.

III . Результаты исследования и их обсуждение.

Из 32 пациентов 31 были доставлены врачебными бригадами скорой медицинской помощи в НИИ им. Склифосовского спустя 1-2 часа после суицидальных ранений сердца. 1 больной был переведен из ГКБ № 71 на 3-и сутки после операции по поводу ранения сердца. 3 были доставлены в крайне тяжелом состоянии геморрагического шока с артериальным давлением ниже 80 мм рт. ст., 29 – в тяжелом состоянии.

Все пострадавшие имели колото-резаные ножевые проникающие ранения левой половины груди с повреждением разных анатомических структур сердца. Распределение последних по локализации представлено в таблице 3.

Правый желудочек	Правое предсердие	Левый желудочек	Левое предсердие	Перикард	Верхушка сердца
7 (21,9%)	-	15 (46,9%)	-	8 (25,0%)	2 (6,2%%)

Таблица 3. Локализация ранений сердца у суицидентов

У 8 пациентов (25 %) ранение сердца сочеталось с ранением левого легкого, у 2 – с ранением межреберной артерии и кровопотерей свыше 800 мл. У 6 – имели место торакоабдомиальные ранения, у 8 – множественные колото-резаные ранения – от 3 до 6 – груди, живота, шеи, конечностей.

Объем гемоторакса большой (свыше 1000 мл) установлен у 3 суицидентов, средний (500-1000 мл) у 17 и малый (100-500 мл) – у 13. Объем гемоперикарда 100 мл и более имел место у 5 больных, у 1 из них была гемотампонада сердца; менее 100 мл – у 6. В 12 наблюдениях гемоперикарда не было.

Больные доставлялись в экстренный оперблок, минуя приемное отделение, и были экстренно оперированы под общим обезболиванием. Во всех случаях проводилась переднебоковая торакотомия слева. У 25 больных она была дополнена перикардиотомией и ушиванием раны сердца. Еще у 2 пациентов ушивание миокарда не производилось из-за поверхностного линейного или точечного характера ранения. В 8 наблюдениях выявлено только ранение перикарда, что позволило ограничиться перикардиотомией и ревизией миокарда. Еще у 8 пациентов операция была дополнена ушиванием ран легкого.

У 6 в связи с торако-абдоминальным ранением была произведена лапаротомия.

Из этих 6 пострадавших у 3-х имелись проникающие ранения грудобрюшной преграды, у остальных – сочетание проникающих ран груди и живота при целости диафрагмы. В 3 наблюдениях не было повреждений внутренних органов живота, в остальных 3 имели место: ранение печени (1 набл.), ранение печени и поджелудочной железы (1 набл.), ранение селезенки (1 набл.). В этих наблюдениях было произведено ушивание ран печени, спленэктомия, дренирование брюшной полости.

После операции больные переводились в отделение послеоперационной хирургической реанимации, а затем, по улучшении и стабилизации соматического состояния, - в соматопсихиатрическое отделение для больных хирургического и травматологического профилей.

С первых суток поступления в институт больные осматривались психиатром, который определял диагноз. При отказе пациента от лечения он выявлял основания к оказанию недобровольной (по витальным показаниям) оперативной хирургической помощи, а также показания к переводу (недобровольному или добровольному) больного в психиатрическое (СПО ХБ) отделение.

При наличии психомоторного возбуждения и других грубых психических расстройств, психиатр назначал мягкую симптоматическую терапию с учетом соматического состояния пострадавшего. Решение о переводе из отделения послеоперационной хирургической реанимации (ПОХР) в СПО ХБ принималось при осмотре больного совместно руководителями этих отделений, а также хирургами СПО ХБ. Всем пациентам оказывалась комплексная соматопсихиатрическая помощь на всех этапах госпитального лечения. В СПО ХБ в их лечении принимали участие оперировавшие хирурги из разных хирургических клиник института, профессора и ведущие научные сотрудники этих и других клиник института. Таким образом, был соблюден принцип непрерывности и преемственности в лечебно-восстановительной тактике.

Всем больным назначался режим строгого психиатрического надзора с указанием на суицидальные тенденции. При психомоторном возбуждении, бредовых нарушениях и расстройствах сознания в дополнение к психофармакотерапии применялась щадящая фиксация в постели. Последняя позволяла обеспечить необходимый постельный режим, а также предотвратить опасные для здоровья и жизни действия пациентов, носившие намеренно суицидальный или невольный, бессознательный характер. Тем не менее, в 5 наблюдениях больные удалили себе катетер подключичной вены и дренажи из плевральной полости.

Клинико-психопатологическое исследование позволило установить наличие психических заболеваний во всех наблюдениях. Квалификация психического состояния проводилась с помощью Глоссария психопатологических синдромов и состояний ВНЦПЗ АМН СССР (30). Их структура представлена в таблице 4.

Синдром	Количество больных, %%
Депрессивный	3,1
Психопатоподобный	21,9
Бредовый в том числе: - паранойяльный - параноидный - парафренный	75,0   25,0 43,8 6,2
ВСЕГО:	100,0

Таблица 4. Структура психопатологических синдромов у суицидентов с ранениями сердца

Как следует из приведенных данных, наибольшее количество составляли бредовые синдромы паранойяльной, параноидной и парафренной структур. Почти четверть составляли психопатоподобные синдромы, и лишь в одном наблюдении имела место витальная депрессия.

Изучение анамнеза психического заболевания с учетом объективных данных со слов родственников, сотрудников больных, следователей, а также медицинской документации, позволило установить большую длительность психической болезни, в среднем 15,5 лет (см. таблицу 5).

Таблица 5. Давность психического заболевания у обследованных пациентов %%

При нозологической диагностике в подавляющем большинстве наблюдений были определены расстройства шизофренического спектра. В соответствии с современной отечественной классификацией шизофрении (31) непрерывная параноидная шизофрения установлена в 5, приступообразно-прогредиентная – в 9, малопрогредиентная – в 16 наблюдениях.

Течение шизофрении у 16 больных было осложнено многолетней алкогольной зависимостью, и у 3 – зависимостью от наркотиков опийного ряда. Исключение составляла лишь группа больных непрерывной шизофренией и единственное наблюдение циклотимии.

Нозологическая классификация обследованных пациентов по МКБ-10, адаптированной РФ (32), представлена в таблице 6.

Нозологические формы по МКБ-10	Число суицидентов, %%
1. Шизофрения и шизотипические расстройства (F 2, F 21):	96,9
1.1.  Параноидная шизофрения (F 20.0)	37,5
1.2.  Недифференцированная шизофрения (F 20.3)	9,4
1.3.  Шизотипическое расстройство (F 21)	50,0
2. Аффективные расстройства (F 30-F 39):	3,1
2.1.  Циклотимия F 34.0	3,1
ВСЕГО:	100,0

Таблица 6. Нозологическая характеристика суицидентов

При отмеченной большой давности заболевания в большинстве наблюдений этот диагноз был установлен в нашей клинике впервые в жизни (22 больных или 68,8% набл.). И лишь в 3-х наблюдениях (9,4%) непрерывной шизофрении, 4-х (12,5%) приступообразно-прогредиентной и 2-х (6,3%) малопрогредиентной шизофрении больные ранее уже лечились с данными заболеваниями в психиатрических больницах и районных психоневрологических диспансерах. 1 из них был инвалидом 2-й группы вследствие шизофрении.

В анамнезе большинства больных юношеского возраста были выявлены стертые и соматизированные психические расстройства, имитировавшие разнообразную соматическую и неврологическую патологию. Вследствие этого пациенты длительно неадекватно лечились у врачей-соматологов с ложными диагнозами разных органических заболеваний, которых в действительности у них не было.

Другой особенностью течения этих заболеваний было частое сочетание с алкогольной или – реже – наркотической зависимостями, а также наличие частых психогенных провокаций основного заболевания. Вследствие этого при нередких в анамнезе суицидальных попытках они ошибочно диагностировались как страдающие алкоголизмом, наркоманией или психопатическими реакциями с демонстративной имитацией суицидальных попыток.

Таким образом, несмотря на большую давность психического заболевания у наших суицидентов и наличие в анамнезе повторных суицидальных попыток (от 2 до 13), подавляющее большинство из них не были правильно распознаны и не получали адекватной лечебно-восстановительной и профилактической суицидологической помощи.

Мотивы суицидальных попыток в большинстве наблюдений определялись, прежде всего, содержанием психотических (бредовых, галлюцинаторных) переживаний. Лишь у 7 больных они были спровоцированы психотравмирующей ситуацией, отражали ее содержание и носили психопатоподобный характер реакций. В одном из последних имела место демонстративно-психопатическая реакция с имитацией попытки самоубийства. Во всех остальных наблюдениях были истинные попытки самоубийства. Именно этим объясняется выбранный способ и локализация саморанения, поскольку обыденное сознание убеждено, что жизнь зависит, прежде всего, от сердца.

Без соматических осложнений лечение прошло у 5 пациентов, у остальных 26 были осложнения в интраоперационном и постоперационном периодах. В том числе посттравматический перикардит в 11 наблюдениях, пневмония – в 13, эмпиема плевры с нагноением послеоперационной раны – в 1. Длительные гидро- и пневмотораксы (свыше 3-х суток) – в 10 наблюдениях, временные нарушения проводимости и снижение кровообращения в миокарде в 16. Острый инфаркт миокарда у 3-х больных.

Умерли 3 пациента. Летальность, таким образом, составила 9,4%.

В одном случае – смерть на 7-е сутки от ранения левого желудочка сердца и одновременного травматического трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка, развившегося во время операции; течение которого осложнилось двусторонней пневмонией и тромбоэмболией ветвей легочной артерии. Во втором наблюдении смерть на 4-е сутки от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, развившейся в результате ранения и операции на сердце на фоне хронической ишемической болезни сердца с постоянной формой мерцательной аритмией и алкогольной миокардиоптией. В третьем наблюдении – смерть от тромбоэмболии легочной артерии вследствие тромбоза вен голеней после длительного (40 дней) периода соматических осложнений (левосторонняя эмпиема плевры, двусторонняя пневмония, перикардит, флегмона мягких тканей грудной клетки слева).

В послеоперационном периоде у 7 больных с наиболее тяжелыми осложнениями наблюдалось также утяжеление психопатологических синдромов. В 4 наблюдениях это были расстройства сознания по онирическому типу, соматогенно обусловленные, в 2-х из них в терминальных стадиях они приняли характер аменции. В 2 других наблюдениях шизофрении, осложненных хроническим алкоголизмом, наблюдались картины смешанного делирия с включениями синдрома Кандинского-Клерамбо. Еще в 1 развился вербальный псевдогаллюциноз, который ошибочно был расценен как металкогольный психоз.

Таким образом, чистых экзогенно-органических психозов и реакцией в понимании К.Бонгеффера, в том числе делирия и других металкогольных психозов, в наших наблюдениях не было.

В процессе комплексного лечения наших больных принимали участие все основные клиники и службы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (1, 2 и 3 хирургические клиники, отделение послеоперационной хирургической реанимации, отделение неотложной кардиологии, отделение переливания крови и иммунологии, отделение восстановительного лечения и др.) Хирургическое лечение координировалось заместителем главного врача по хирургии докт. мед. наук Е.С.Владимировой, а также при обходах и консилиумах с руководителем отделения неотложной торакоабдомиальной хирургии профессором М.М.Абакумовым. Лечение кардиологических осложнений послеоперационного периода, включавших преходящие ишемии, острые инфаркты миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, посттравматические перикардиты, проводилось совместно с клиникой неотложной кардиологии.

По завершении хирургического лечения, большинство больных было переведено в психиатрические больницы по месту жительства для долечивания, а остальные выписаны на амбулаторное лечение в РПНД с рекомендациями психиатрического учета и суицидологической профилактики.

В соматическом отношении у большинства пациентов в результате лечения наступило выздоровление, и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы возвратилось к уровню, имевшему место до попытки самоубийства.

IV. Заключение

Исследование соматопсихиатрической структуры и динамики у 32 суицидентов с ранениями сердца установило наличие эндогенных психических заболеваний, приведших к суицидальной попытке и возникших за много лет до ее совершения.

В подавляющем большинстве диагностирована шизофрения (46,9% наблюдений) и шизотипическое расстройство (50,0% наблюдений); в 1 наблюдении – циклотимия (3,1%). Эти диагнозы были установлены впервые в жизни в 68,8% наблюдений.

Наблюдавшиеся в постоперационном периоде экзогенно-органические расстройства по онирическому, аментивному и смешанному делириозно-параноидному типу представляли собой соматически обусловленные осложнения основного психопатологического процесса.

Летальность составила 9,4%.

Эффективность лечебно-восстановительной тактики зависит от координации ургентной соматопсихиатрической (хирургической и психиатрической) помощи на всех этапах стационарного лечения в клиниках Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Остальным для этого является специализированное соматопсихиатрическое отделение для хирургических больных.

Литература

1. Казаковцев Б.А. Развитие психиатрической помощи в России. Независимый психиатрический журнал 1998; 2: 9-12.
2. Казаковцев Б.А. Состояние и перспективы развития психиатрической помощи в России. Тезисы матер. Международной конф. психиатров. Москва, 16-18 февраля 1998: 15-22.
3. Чуркин А.А. Психическое здоровье населения в период социально-экономических реформ. Тезисы матер. Международной конф. психиатров. Москва, 16-18 февраля 1998: 108-109.
4. Остроглазов В.Г., Смирнов П.В., Гериш А.А. Клинико-статистическое исследование больных, госпитализированных в связи с суицидальными попытками. Московский медицинский журнал 1998; 4: 18-20.
5. Остроглазов В.Г., Карасев Н.А., Шевчук В.П. О развитии соматопсихиатрической помощи в Москве. Московский медицинский журнал 2000; 2: 7-9.
6. Абрумова А.Г., Гилод В.М., Серпуховитина Т.В., Элькис И.С., Андрончиков М.М. Клинико-статистический анализ суицидальных попыток по г. Москве за 1996 год. Журн. Социальная и клиническая психиатрия 1998; 2: 76-81.
7. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году». М МЗ РФ, РАМН. ГЭОТАР-МЕД, 2001, 102 с.
8. Смертность населения Российской Федерации 2000 год (Статистические материалы). МЗ РФ. Исх. № 10-7/2144 от 03.10.2001. М 2001
9. Ivatury R.R. Injury to the Heart. Injury, 3 rd Ed. Appleton Lange, Stamford, Connecticut, 1996, p.p. 409-421.
10. Кутушев Ф.Х., Королев М.П., Сагатинов Р.С., Уракчеев Ш.К. и др. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1995; 154: 1: 72-74.
11. Сагатинов Р.С. Лечебная тактика при ранениях сердца. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1995; 154: 4-6: 124-127.
12. Сулиманов Р.А., Асадуллаев М.Р., Новиков С.Ю. Принципы оказания специализированной хирургической помощи при ранениях сердца. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1997; 156: 2: 60-62.
13. Гринев М.В., Чуприс В.Г. Ранения сердца. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1998; 157: 2: 37-42.
14. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Тувина Е.П., Янюшин Н.М. Ранения сердца и перикарда. Анналы хирургии 1998; 6: 37-40.
15. Коротков В.В., Карпов В.И., Струсов В.В., Ларин С.В. Анализ летальности больных с ранением сердца. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. М., 1999; 3: 77-79.
16. Полянский Б.А., Бабинцев Л.Н. Лечение ранений сердца и перикарда. Журн. Хирургия 1991; 6: 98-101.
17. В.А.Подкаменный, В.А.Верещагин, Ю.А.Калуш. «Опасная зона» при ранениях сердца. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1986; 136: 2: 70-71.
18. В.В.Шилов, Ю.В.Гончаров. Ранения сердца с повреждениями передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии и межжелудочковой перегородки. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1991; 147: 7-8: 60-61
19. П.С.Демченко, Л.Н.Рубан. Опыт хирургического лечения ранений сердца. Журн. Клиническая хирургия 1987; 10: 45-46.
20. Е.А.Вагнер, В.М.Субботин и др. Послеоперационный период после ушивания ножевых ранений сердца. Журн. Советская медицина 1982; 5: 110-112.
21. Ф.Х.Кундинов, М.П.Королев, Р.С.Сагатинов и др. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1995; 154: 1: 72-74.
22. Б.А.Мизаушев, И.Х.Эфендиев. О проникающих ранениях сердца. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1994; 152: 1-2: 64-67.
23. Ермолов А.С. Хирургия ранений сердца и перикарда мирного времени. М., Труды НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 1965; XIII: 164-167.
24. Виноградова О.И., Фидрус Е.И. Ранения сердца в мирное время. М., Труды НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 1965, XIII: 155-163
25. Виноградова О.И., Фидрус Е.И. Роль и значение скорой помощи в лечении больных с ранениями сердца. В кн.: Вопросы оказания скорой медицинской помощи. М. 1970; 146-147.
26. Богницкая Т.Н., Г.В.Пахомова. Множественные ранения сердца. Журн. Хирургия 1972; 3: 122-123.
27. М.М.Абакумов, А.П.Шиндяйкин. Ранение сердца осколком ребра. Журн. Хирургия. 1986; 5: 136.
28. М.М.Абакумов. 100 лет хирургии повреждений сердца и перикарда. Журнал. Врач. 1998; 4: 5-7.
29. Профилактика и лечение осложнений ранений сердца. Метод. Рекоменд. (сост. М.М.Абакумов, И.В.Погребниченко и др.). М. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. 1996: 34.
30. Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазов В.Г. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний (методическое пособие для унифицированной клинической оценки психопатологических состояний). ВНЦПЗ АМН СССР, М 1990.
31. Руководство по психиатрии в 2-х томах под ред. Акад. РАМН А.С.Тиганова. М., Медицина. 1999.
32. Психические расстройства и расстройства поведения (F 00 – F 99) (Класс V МКБ-10, адаптированной для использования в Российской Федерации). Москва МЗ РФ 1998.