Лев Литвак. Постижение смерти и природа психоза: опыт самонаблюдения и психоневрологического исследования

Иерусалим, 2004 (на русском языке)

Эта книга принадлежит известному психиатру, бывшему нашему соотечественнику, проживающему ныне в Израиле (где она и вышла на русском языке). Ее автор пережил клиническую смерть, которая стала для него предметом тщательного научного анализа. После знаменитой книги Р. Муди «Жизнь после смерти» эта тема вот уже более тридцати лет вызывает интерес широкой общественности, ей посвящено значительное число публикаций.

Уникальность книги Л. М. Литвака в том, что он исследует феномен «жизни после смерти» не просто на основе представленных в литературе свидетельств, объективных данных и наблюдений, в том числе накопленных им самим в процессе многолетней психиатрической и психоневрологической практики, но и на основе осмысления своих личных субъективных состояний в период клинической смерти и после выхода из нее. Последнее представляет исключительную ценность. Насколько мне известно, научных публикаций такого рода, когда автором выступает именно психиатр, перенесший клиническую смерть, нет в мировой литературе.

Работа многопланова, она охватывает основные теоретические аспекты обозначенной проблематики, ставит остро актуальные вопросы не только психиатрического, психологического и психо-неврологического, но и философского характера. В сравнительно небольшой рецензии трудно рассмотреть и оценить исключительно богатый материал книги, все поставленные в ней принципиальные вопросы и выводы. Поэтому я ограничусь теми из них, которые имеют философское значение или же тесно связаны с актуальной философско-психологической тематикой.

Прежде всего это относится к современным разработкам проблемы сознания. За последние десятилетия в философском осмыслении сознания явственно возросла роль конкретно-научных эмпирических данных о его структуре, функциях, оперативных возможностях. Развитие информационного общества во многом меняет и дополняет классические ракурсы философского анализа сознания. Это вызвано, конечно, и заметными успехами психологии, психофизиологии, психиатрии, лингвистики, компьютерных и когнитивных наук. Особенный интерес представляют данные психиатрии и смежных с ней областей знания и медицинской практики. Различные патологические нарушения сознания позволяют увидеть те его действительные структуры и свойства, которые обычно в нормальных состояниях глубоко скрыты и потому не учитываются в философских и психологических концепциях сознания, из-за чего последние сильно снижают свой объяснительный потенциал.

Лично для меня книга Л.М. Литвака в последние месяцы стала как бы настольной, я возвращался к ней много раз – столько в ней интересных фактов, наблюдений, мыслей, обобщений, который побуждают к размышлениям, к новому взгляду на, казалось бы, известные явления. Думаю, нечто подобное испытают и другие читатели – философы и психологи, занимающиеся проблемой сознания.

Заслугой автора является не только детальное и систематизированное описание феноменологии NDE (принятое в западной литературе сокращенное обозначение того психического состояния, которое именуется «Околосмертным опытом» – «Near Death Experience»), но и его концептуальное объяснение, исключающее мистические толкования, столь распространенные в популярных изданиях.

Наряду с термином «NDE» автор гораздо чаще использует термин «TSC» (сокращенное обозначение «Terminal State of Consciousness» – «Терминальные состояния сознания»). К сожалению, он специально не уточняет соотношение этих терминов, употребляя их большей частью как равнозначные, хотя иногда создается впечатление, что второй из них, включая значение первого, является все же более широким, так как охватывает не только субъективные состояния в период клинической смерти и в процессе выхода из нее, но и ряд других субъективных феноменов, относимых к острому психозу, но не представляющих собственно состояние клинической смерти. Впрочем, это не имеет существенного значения для концепции автора. На основе тщательного анализа В. М. Литвак показывает, что TSK (в дальнейшем я буду пользоваться именно этим термином) представляет собой психоз, вызванный тяжелейшей соматической патологией и, следовательно, существенным нарушением мозговой нейродинамики. Это – «психоз умирания» (с. 231 рецензируемой книги; в дальнейшем при цитировании и ссылках будут указываться лишь номера страниц).

При этом характерные для TSK черты автор выявляет и в других видах психозов, в том числе среди типичных для симптоматики шизофрении, тяжелых форм алкоголизма и острых психозов иной этиологии. Как он отмечает, такое направление его исследовательской мысли было вызвано тем, что он не только пережил TSC, но и за много лет до этого, будучи молодым врачом-психиатром, перенес психоз, вызванный испытанием на себе препарата (метамизила), предназначавшегося для лечения алкоголизма, но должным образом не апробированного и вызывавшего сомнения (см. главу XII «Самонаблюдение в метамизиловом психозе», представляющую самостоятельный интерес). Сравнивая этот давний опыт со своими переживаниями в TSC, автор обнаружил ряд важных общих черт, что подтверждалось и самонаблюдениями других психиатров, испытавших состояния острого психоза. Эта общность, как он показывает в ходе тщательного анализа, обусловлена общностью неврологических нарушений. Подчеркивая принцип «единства психопатологии и неврологии» (см. с. 273 и др.), автор формулирует «парадигму острого психоза» (с.323 и др.).

Общая картина острого психоза определяется следующими важнейшими чертами: 1) недифференцированный поток онирических (сновидных) переживаний, «вырывающийся из тьмы бессознательного», 2) аффективно-протопатический сдвиг с витальной депрессией и деперсонализацией, 3) блокада речи со сдвигом когнитивных процессов от понятийно-логических к образным, влекущим нарушение образования представлений и понятий (с. 323).

Эта парадигма может служить исходным пунктом для понимания затяжных и хронических психозов, поскольку всякий психоз есть выражение патологических изменений в организме человека, которые, как к своему пределу, приближаются к терминальному состоянию, независимо от того, завершается ли оно биологической смертью, клинической смертью или выздоровлением. Понятие предельности позволяет концептуально представить целиком, во всех фазах патологический процесс и его психопатологическое выражение. Тем самым процесс умирания («танатогенез») позволяет более глубоко осмыслить проблему психоза в плане патологического регресса психики, подойти к ней с эволюционных позиций. Это представляет значительный интерес, так как позволяет уяснить роль древних, глубинных пластов психики в структуре сознания, прежде всего протопатической чувствительности, которая, выступая в качестве первичной формы психики, объединяет в себе чувства боли и страха (в отличие от филогенетически более поздней гностической чувствительности, в которой на первый план выходит уже не аффективная, а когнитивная функция). Л.М. Литвак прослеживает последовательные фазы регресса психики в TSC вплоть до «филогенетического нуля» и ее последующее восстановление, воспроизводящее в общих чертах этапы развития психики в филогенезе и онтогенезе (в этом плане рассматриваются особенности психики животных и развития ее у ребенка – см. гл. УIII).

Автор выделяет и детально описывает основные стадии TSC, их содержание, структурные и динамические особенности, опираясь, прежде всего, на свои самонаблюдения, но используя также и другие материалы, в том числе объективные неврологические данные. Думаю, это самое подробное и лучшее в профессиональном отношении описание феномена «околосмертного опыта» в мировой научной литературе. Надо заметить, что этот феномен встречается примерно лишь в 15 – 18 процентах случаев среди перенесших клиническую смерть или близкие к ней экстремальные состояния, остальные же не испытывали в этих состояниях каких-либо субъективных переживаний или, по крайней мере, не могли хотя бы что-то о них рассказать (см. с.19). Имеющиеся же сообщения, как правило, фрагментарны, слишком эмоциональны, несут груз последующих интерпретаций, которые способствуют их мистическим толкованиям. Наиболее интригующие сообщения, используемые для такого рода толкований (пребывание как бы вне собственного тела, движение сквозь темное пространство, будто через туннель, в конце которого яркий свет, общение с «образом света», пребывание на границе «этого» и «того» мира, эйфорические и экстатические переживания и др.) получают в работе автора убедительное объяснение как результат психопатологического процесса. Более того, он специально сопоставляет ряд мистических переживаний с переживаниями в остром психозе и выявляет их общность, что позволяет лучше объяснить склонность к мистическим истолкованиям «околосмертного опыта» (см. с. 305 – 309).

В книге Л.М.Литвака феноменология TSC представлена в системно-аналитическом виде, что имеет большое значение не только для психиатрии и ряда других областей медицины, но также для психологии и философии.

Но здесь обычно возникает вопрос о достоверности описаний, основанных на самонаблюдении. Ведь они представляют собой утверждения от первого лица, которые в большинстве своем недоступны проверке объективными методами – в отличие от утверждений от третьего лица (вокруг этого давно ломают копья представители аналитической философии и «объективистской» психологии). Заслуга автора в том, что он не только обосновывает, но и демонстрирует первостепенное значение для психиатрии квалифицированных самонаблюдений.

Попытки дискредитировать данные самонаблюдения перечеркивают возможность познания субъективной реальности вообще, а тем самым исследования человеческих проблем, т.е. ведут к абсурду. Явления субъективной реальности – исходная форма всякого знания и для того, чтобы утверждать нечто от третьего лица, мы должны утверждать это от первого лица (вначале для себя, а затем для других, стремясь придать данному утверждению интерсубъективный статус). Другого не бывает! В равной мере это относится к описанию и внешней реальности и «внутренней», субъективной реальности.

Разумеется, существуют серьезные гносеологические проблемы, касающиеся адекватности отображения собственных явлений субъективной реальности, интерсубъективного статуса отчетов от первого лица, верификации данных самонаблюдения, различных уровней и способов рефлексии собственных субъективных переживаний и др. Я не имею возможности останавливаться здесь на этих вопросах (они подробно обсуждались в моей статье «Гносеология субъективной реальности», опубликованной в № 2 журнала «Эпистемология и философия науки» за 2004 г.). Хочу лишь подчеркнуть, что эта проблематика чрезвычайно актуальна для современной гносеологии, призванной давать ответы на вызовы информационного общества. И для ее разработки важное значение имеют результаты конкретных исследований психики человека, что в полной мере относится к содержанию рецензируемой книги.

Значительный интерес для разработки проблемы сознания представляет рассмотрение автором форм дезинтеграции базисной структуры субъективной реальности, представляющей динамическое единство противоположных модальностей Я и не-Я. В пике TSC (2-я стадия, по автору) Я и не-Я как бы слиты, в дальнейшем, при онейроидных (сновидных) состояниях происходит их некоторая дифференциация, хотя границы между ними остаются крайне размытыми, и еще позже эти границы становятся более четкими, но адекватное содержание модальности Я и модальности не-Я нарушается. Это находит выражение в состояниях деперсонализации и дереализации, которые влекут друг друга, что указывает на скрытую в норме фундаментальную зависимость адекватного отображения внешних объектов и ситуаций от адекватного отображения внутренних процессов в организме.

Именно патологические нарушения отображений многообразных внутренних процессов в организме, их координаций и интеграций определяют дереализацию собственной телесной целостности, феномены «двойника», «фантома ампутированных», различные «расщепления», нарушения «схемы тела», дисморфофобии (искаженное отображение частей собственного тела и его общего восприятия), а в итоге те или иные проявления деперсонализации. Другими словами, патологические нарушения того, что автор называет «внутренним пространством», приводят к дезинтеграции целостной структуры субъективной реальности личности, олицетворяемой нашим Я. «В TSC, – как пишет Л.М. Литвак, – главным становится не столько нарушение восприятия внешнего пространства (оно погружено в онирический поток), сколько внутреннего, телесного, изменяющего с помощью иррациональных интерпретаций самосознание, в котором создается психический автоматизм» (с.335; см. также с.129, 142 и др.).

Развиваемое в книге представление о «внутреннем пространстве» (которое в норме как бы «незаметно») – существенный аспект понимания динамической структуры субъективной реальности. Возражая Канту (хотя в данном контексте это, может быть, не вполне уместно), автор утверждает, что пространство не априорно, а апостериорно, складывается в младенчестве и дезинтегрируется в танатогенезе и содержит в себе (это очень важно!) «еще и внутренние пространства интеро- и проприоцепций, сердца и тела, становящиеся заметными в TSC» (с. 346).

Много внимания уделяется в книге когнитивным аспектам психики, вопросам нарушения мыслительного процесса и чувственных отображений. Особенно интересны для философа, занимающегося эпистемологической проблематикой, материалы, в которых речь идет о механизмах оценки и контроля восприятий и мыслей, об интуитивно используемых критериях реальности. Это относится не только к отображению внешних объектов и собственной телесности, но в то же время и к отображению самих явлений субъективной реальности, в которых отображаются эти объекты. Последнее чаще всего ускользает из поля зрения эпистемологии или выносится за скобки, как вопрос, не имеющий якобы прямого отношения к адекватности отображения, истинности, правильности и т.п.

Между тем всякое явление субъективной реальности, протекающее в определенном интервале, несет не только отображение некоторого объекта, переживание некоторого «содержания», но и отображение самого себя. Таково кардинальное свойство всякого сознаваемого состояния (независимо от его степени), в частности, всякого когнитивного акта. Однако эта существенная сторона когнитивного акта остается большей частью в тени нашего эмпирического и теоретического внимания. Она выходит на первый план в условиях психопатологии. Анализ TSC под углом «парадигмы острого психоза» ярко демонстрирует не только наличие этого свойства самоотображения и следствия его нарушения, но и сложную структуру процесса этого самоотображения, включающего его саморегуляцию.

Здесь нет возможности представить в систематическом виде различные уровни указанного самоотображения и его функции, тем более, что этот вопрос недостаточно разработан и требует специальных исследований. Поэтому я ограничусь лишь некоторыми соображениями, которые хорошо иллюстрируются материалами книги. Естественно, когда речь идет о самоотображении, то предполагается, что этот процесс содержит оценку результата и, следовательно, соответствующие критерии, позволяющие различать «полезное» и «вредное», «правильное» и «неправильное», «истинное» и «ложное» и т.п.

Простейшим примером самоотображения (хотя этот процесс в действительности является очень сложным и реализуется на высоком уровне) является санкционирование принадлежности переживаемого явления субъективной реальности моему Я. В норме это настолько естественно, что, как правило, «незаметно». При некоторых патологических нарушениях наступает агнозия принадлежности собственных явлений субъективной реальности (в случае аутоперсонагнозии, различных форм деперсонализации). Больному кажется, что его субъективные переживания принадлежат другому или навязаны другим (психический автоматизм). Однако во многих подобных случаях, а также при ряде других серьезных патологических нарушений больной отдает себе отчет в ненормальности своего состояния, и это вызывает у него сильную аффективную реакцию и вместе с тем стремление как-то понять свое изменившееся состояние. Но это как раз свидетельствует о сохранении критериев «правильного» и «неправильного» и их активности (см. с. 322, 338 и др.), т.е. некоторого высшего уровня контроля и саморегуляции. Эту способность Л.М. Литвак называет «сторожевым механизмом», подчеркивая его чрезвычайную устойчивость в условиях тяжелейших психопатологических нарушений, при которых «тенденция к самоконтролю, хотя бы в самом несовершенном виде, не прерывалась» (с.299, см. так же с. 291, 294,296, 301). Он прямо заявляет, что эта исключительная устойчивость не имеет научного объяснения, «непонятна» (с. 322).

Действительно: здесь глубокая проблема. В общих чертах можно предположить следующее. Психика возникла в эволюции как эффективное средство управления усложняющимся организмом, умножающим свои двигательные функции и число своих самоорганизующихся подсистем, начиная от отдельных клеток и выше (сохранявших свои специфические программы жизнедеятельности). Возникла задача поддержания и укрепления целостности организма, которая требовала оптимального соотношения централизации и автономизации в процессах управления. Психика, психическая регуляция (находка эволюции!) и стала способом решения этой задачи. Главная функция психического управления – сохранение целостности и, следовательно, жизнестойкости сложной биологической системы (организация ее поведения, нахождения способов сохранения жизни в экстремальных ситуациях, экстренная мобилизация энергетических и иных ресурсов и т.д.). Поэтому «сторожевой механизм» столь же древен, как и психика, выражает суть психического управления (несмотря на его модификации в ходе эволюции и в антропогенезе), действует до тех пор, пока существует психика, даже в условиях ее тяжелейших нарушений, вплоть до самой смерти. И этим определяется его чрезвычайная устойчивость.

Важные стимулы для эпистемологических размышлений содержат материалы книги, которые касаются различных агнозий (нарушений узнавания предметов и ситуаций), галлюцинаций и иллюзий, интерсомний (состояний, промежуточных между сном и бодрствованием), «онирических дисгностических предвосприятий» (с.111; потока плохо оформленных образов, часто лишенных цветности), деиконизации (распада чувственного образа), невозможности образования представлений при наличии восприятий (с. 184 – 185), нарушения константности, инвариантности и проективности зрительных образов.

Эти материалы позволяют глубже осмыслить ряд существенных для эпистемологии вопросов, таких как идентификация и категоризация чувственных образов, дискретность и непрерывность явлений субъективной реальности, соотношение чувственного и рационального, когнитивного и аффективного. Особенно же они значимы для анализа такого важнейшего регистра познавательного акта, который именуется «верой», «убеждением» (в английском – «belief») – вопроса, занимающего видное место в современной аналитической философии. Я имею в виду, прежде всего, те формы веры, которые выражают санкционирующие механизмы «принятия» чего-либо (как существующего или не существующего, истинного или ложного, правильного или неправильного), сформированные на генетическом уровне и в онтогенезе, но действующие главным образом интуитивно. Это выработанные в ходе эволюции и на основе индивидуального опыта критерии реальности в действии. В некоторых патологических случаях и при сновидениях эти критерии могут блокироваться или нарушаться (как, например, при галлюцинациях, когда человек убежден, что видит предмет, которого нет). Особый тип нарушений веровательного регистра связан с состояниями делирия и бреда. В онирических переживаниях при TSC теряется грань между «объективным» и «субъективным», кажимость принимается за реальность, а реальность за кажимость, возникает феномен «растерянности», описанный автором (с. 194 – 195). Приводимые им факты, анализ собственных самонаблюдений позволяют основательнее оценить роль базисных санкционирующих механизмов, удостоверяющих реальность; они выработаны в ходе эволюции, борьбы за выживание в течение многих миллионов лет. В норме они как бы скрыты, но ясно выступают в психопатологических случаях, позволяя вместе с тем увидеть зависимость от них веровательных регистров более высокого порядка.

Заслуживают внимания соображения автора о связи мышления и языка (см. с.82, 88, 111, 173 – 174, 180, 190, 192, 229, 323). Как он показывает, при полной блокаде речи сохраняются некоторые процессы мышления, протекающие в образной форме. Связи между речью и мышлением оказываются многообразными и динамичными, не столь жесткими, как полагают довольно многие философы и психологи. Автор справедливо выступает также против упрощенных представлений о связи субъективных состояний с действиями (явно имея в виду господствовавшую многие годы в Советском Союзе так называемую «теорию деятельности» А.Н. Леонтьева, но не называя ее). На мой взгляд, его критические доводы вполне уместны (см. с.46, 339 и др.).

Хотелось бы отметить также ряд интересных соображений автора о «множественном характере процессов», одновременно протекающих в бессознательном, и его соотношениях с сознательным, о различных формах переходов между ними в TSC, феноменах «точечного сознания» и «предсознания», о неадекватности ряда положений психоанализа в свете изучения TSC (с. 31, 164 – 165, 176 – 177, 342 – 343 и др.).

В книге обсуждается ряд методологических вопросов психиатрии. Автор отмечает теоретическую слабость трактовок психоза, характерные для «традиционно-опи-сательной психиатрии» противоречия в его понимании, связанные с чрезмерной приверженностью к сугубо эмпирическим подходам в его изучении, выступает против «эмпирического фундаментализма» (с. 344). Он стремится использовать опыт философии и методологии науки для осмысления этих слабостей и противоречий в современной психиатрии, подчеркивает, что именно теоретические установки «определяют, какие факты войдут в осмысленный наукой опыт». «Нет нейтрального языка наблюдения – он определяется парадигмой, через которую видят исследуемый объект» (там же).

Как уже отмечалось, Л.М.Литвак формулирует и стремится обосновать «психоневрологическую парадигму острого психоза», которая основывается на клинико-патологическом исследовании. Именно психоневрологическая парадигма способна преодолеть дуалистический подход и дать «монистическое, научное объяснение» (с.262). С этим нельзя не согласиться. Но тут ключевым вопросом становится теоретически корректное соотнесение психического (явлений субъективной реальности) и неврологического (нейрофизиологического, нейроморфологического и еще шире нейро-соматического). Этот традиционный вопрос при его теоретическом решении вызывает серьезные трудности, которые автором не обсуждаются. Задачи, поставленные в книге, конечно, не обязывают его вдаваться в специальное рассмотрение этого мучительного вопроса, занимающего вот уже более полувека центральное место в аналитической философии (ему за это время было посвящено поистине колоссальное число работ – сотни монографий и сборников, многие тысячи статей). Но более подробное рассмотрение некоторых эпистемологические аспектов этого вопроса, которых автор все же касается, было бы полезно для обоснования психоневрологической парадигмы психоза. Имеется в виду анализ соотнесения двух направлений корреляции психопатологических данных с неврологическими, требующих разных языков описания: 1) когда от фиксации и описания психопатологических феноменов переходят к соотнесению их с определенными нейрофизиологическими, нейроморфологическими и соматическими нарушениями и, наоборот, 2) когда от последних переходят к первым. Эти две взаимосвязанные задачи (которые можно назвать «прямой» и «обратной», причем вторая из них является, как правило, более трудной) всегда стоят в психиатрии (и психоневрологии, и в психофизиологии) перед теоретически настроенным исследователем и требуют серьезного осмысления тех познавательных средств, которые он использует при описании, объяснении и предсказании интересующих его психопатологических (психологических) событий.

Но детальная проработка указанного аспекта психоневрологической парадигмы психоза – дело будущего. Автору и без того пришлось преодолеть очень большие трудности, чтобы добиться осуществления систематического анализа столь масштабной проблемы. Эти трудности связаны с многомерностью TSC, с исключительной сложностью переплетения связей между образующими его многочисленными динамическими явлениями, с дефицитом наличных средств их обозначения и описания, что вызывало необходимость использования метафор, ассоциативного образного мышления, часто влекло неизбежные повторы и вариации одной и той же темы. В итоге, однако, автору удалось вполне корректно выделить и соотнести друг с другом основные планы анализа, основные аспекты проблемы TSC, добиться их концептуального единства.

Хотелось бы видеть в книге данные о TSC и близких к нему состояниях, накопленные российскими реаниматологами. Они представляют большой научный интерес (см., например, статью А.М. Гурвича, посвященную постреанимационным нарушениям сознания в сборнике «Мозг и разум», вышедшем под моей редакцией еще в 1994 г.; с тех пор отечественная литература по этим вопросам значительно обогатилась). Убежден, что переиздание у нас уникального труда Л.М. Литвака – дело крайне важное и необходимое.

Д.И. Дубровский
(Институт философии РАН)

Заказы на книгу присылайте по адресу:
119602, Москва, Олимпийская деревня, д. 15, кв. 61
Ю.Н. Аргуновой