Иллюзии заместительной терапии наркомании

О статье В.Д.Менделевича «Заместительной терапия наркомании – новая проблема биомедицинской этики и медицинского права».

А.Г.Гофман

За последние годы автор опубликовал ряд статей и монографий, в которых отстаивает целесообразность введения в России так называемой заместительной терапии наркомании. В наиболее полной форме В.Д.Менделевич изложил свои взгляды в книге «Проблема наркомании в России», изданной в 2004 г. Настоящая статья – еще одна публикация, отстаивающая целесообразность, оправданность и необходимость замены терапии больных наркоманией (в основном опийной группы) выдачей наркотиков. По существу речь идет о выдаче «наркотического пайка», как это происходит в ряде зарубежных стран, где практикуется назначение на длительный (фактически ничем не ограниченный) срок метадона, бупренорфина или кодеина. Поскольку такое «лечение» не требует профессиональных знаний, в некоторых странах выдача наркотиков осуществляется врачами общей практики, а не психиатрами или наркологами. Свою позицию автор защищает, резко критикуя то, что было сделано в СССР и делается в настоящее время в России.

Всех, кто не согласен с его точкой зрения, В.Д.Менделевич именует сторонниками «немедицинской стратегии» и «чиновниками от российской наркологии». При этом в ряде случаев весьма своеобразно трактуется работа некоторых учреждений. Оказывается, что в лечебно-трудовые профилактории больные алкоголизмом и наркоманиями направлялись не для лечения, а для исправления от вредной привычки и аморального (паразитического) образа жизни. На самом деле в ЛТП проводилось избыточно активное медикаментозное лечение больных и мало уделялось внимания психотерапии. Туда действительно по решению суда направлялись те, кого не удавалось достаточно эффективно лечить в лечебно-профилактических учреждениях, у кого социальная и трудовая дезадаптация приводила к прекращению трудовой деятельности. Постепенно порядок поступления в ЛТП, лечение, режим содержания совершенствовались. ЛТП прекратили свое существования не в связи с воздействием общественности или правозащитных организаций, а в связи с экономическим положением страны. Между тем, в результате лечения в ЛТП 10% больных полностью прекращали употреблять спиртные напитки на протяжении не менее года, а в 50% случаев течение алкоголизма становилось намного менее тяжелым. Учитывая очень тяжелый состав лечившихся в ЛТП, результат должен быть оценен положительно. Для автора совершенно неприемлема практика изоляции больного алкоголизмом или наркоманией как лечебное мероприятие. С этим нельзя не согласиться. Однако, когда изоляция соединена с интенсивной психотерапией и медикаментозным лечением, она становится не репрессией, а формой оказания помощи тем, кто иначе не сможет ее получить в силу особенностей течения заболевания и глубины возникших психических нарушений.

Особое место в аргументации автора статьи занимает положение о том, что алкоголизм и наркомания не являются тяжелыми психическими заболеваниями и на них не могут распространяться положения, касающиеся расстройств психотического уровня, в том числе возможность госпитализации в соответствии с 29 статьей Закона РФ «О психиатрической помощи...». К сожалению, в отсутствии специального закона «О наркологической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», правовое положение больных алкоголизмом и наркоманией в ряде случаев бесспорно соответствует тому, что называется расстройствами психотического уровня. Так, во время существования алкогольного и опийного абстинентного синдрома нередко отмечается выраженная когнитивная недостаточность, грубые расстройства настроения, резкое обеднение содержания сознания, крайне интенсивно влечение к алкоголю или наркотику, мучительные телесные ощущения. Эти состояния конечно могут приравниваться к психотическим; по своей тяжести и опасности для жизни они ничем не легче состояний у больных эндогенными психическими заболеваниями, которые являются поводом для неотложной госпитализации. Ну а как рассматривался алкоголизм психиатрами, которых вряд ли можно относить к чиновникам от наркологии или сторонниками репрессивной стратегии? И С.С.Корсаков, и В.М.Бехтерев считали алкоголизм тяжелым заболеванием. А Ф.Е.Рыбаков считал полезным и необходимым госпитализировать запойного пьяницу в интересах сохранения его здоровья и улучшения бедственного положения членов его семьи. Даже если отбросить ургентные состояния, требующие оказания неотложной помощи (фактически, в принудительном порядке), состояние ряда больных наркоманией и алкоголизмом следует рассматривать как подпадающее под действие 29 статьи Закона «О психиатрической помощи...». Очень глубокие изменения личности, тем более сочетающиеся с когнитивными расстройствами, нельзя расценивать как расстройства невротического уровня. К сожалению, до создания соответствующей правовой базы остается возможность говорить о больных алкоголизмом и наркоманиями вообще, что не отвечает клинической реальности, и приводит к нарушению прав больных (прежде всего, права на оказание квалифицированной психиатрической помощи).

Во взглядах В.Д.Менделевича большое место занимают вопросы этики и медицинского права.

По мнению автора, при использовании методик так называемого кодирования (аффективно-стрессовой психотерапии в разных модификациях) нарушается принцип информированного согласия, формируется мифологическое мышление и иррациональный страх. Поэтому методики следует запретить. Странным образом В.Д.Менделевич проходит мимо тех результатов, которые достигаются с помощью этих методик. А ведь ценность методики определяется не тем, соответствует ли она этическим представлениям того или иного врача или научного работника, а ее эффективностью. Если с помощью «неправильного метода» удается получить хороший результат, то отказ от конкретной методики ничем не оправдан. Никакое «мифологическое мышление» при «кодировании» не формируется, его вообще невозможно сформировать за один врачебный сеанс, страх носит не иррациональный, а вполне конкретный характер. Автор не учитывает, что эффективность любого психотерапевтического метода определяется не этическими позициями, доминирующими в тех или иных врачебных сообществах, а верой больных в методику терапии и во врача, осуществляющего лечение. Сегодня в России живут сотни тысяч больных и миллионы их родственников, которые благодарны врачам за то лечение, которое позволило преодолеть влечение к алкоголю и вести трезвенническую жизнь. Что касается принципа информированного согласия, то в той или иной мере он нарушается при проведении различных методов психотерапии, когда, например, врач сознательно утяжеляет соматические последствия пьянства или говорит о неминуемом возникновении серьезных заболеваний (расстройств) в случае продолжения потребления спиртных напитков. Никто и никогда не рассматривал подобную позицию врача как формирование иррационального страха или нарушения принципа информированного согласия.

Действительно, иногда предлагаются методы, которые научно никак не обоснованы. Однако, главный недостаток не в отсутствии их научной обоснованности (до сих пор нет научной обоснованности электросудорожной терапии, инсулинокоматозной терапии), а в их неэффективности и возникновении осложнений. Поэтому стереотаксические операции на мозге при лечении больных опийной наркоманией должны быть запрещены (не доказана их эффективность принятыми в науке методами, слишком часто возникают осложнения). Кстати, «научная обоснованность» стереотаксических операций при лечении больных наркоманией ничуть не меньшая, чем многих иных методов (например, психоанализа).

Весьма странным выглядят обвинения в адрес российских наркологов в том, что от больных алкоголизмом требуется вначале отказаться от потребления алкоголя, а потом уже начать лечиться. В России постоянно проводится купирование запоев и похмельных состояний, существуют специальные детоксикационные стационары. Что касается больных наркоманией, то никто и не предполагает, что они могут воздерживаться от наркотиков в условиях свободного доступа к ним. Поэтому в реанимационных отделениях и детоксикационных центрах оказывается соответствующая помощь, а в наркологических отделениях никто не отказывает в госпитализации больным, находящимся в состоянии наркотической интоксикации или в период появления абстинентного синдрома.

Трудно понять, почему В.Д.Менделевичу не нравится принцип одномоментного отнятия наркотика в условиях наркологического стационара. В настоящее время разработаны надежные способы купирования абстинентного синдрома, позволяющие достаточно легко преодолеть бессонницу, болезненные телесные ощущения, депрессивные проявления. Никакой необходимости в назначении наркотиков нет, поэтому они и не используются. Только в особых случаях, по жизненным показаниям при лечении больных опийной наркоманией допускается применение опиатов ..... (состояние после инфаркта миокарда и при некоторых других опасных для жизни состояний). При некоторых видах наркомании (токсикомании) наркотики отнимаются постепенно (например, при зависимости от барбитуратов), так как необходимо предупредить возникновение судорожных припадков и психозов. Поэтому утверждать, что больные отказываются от госпитализации потому, что опасаются возникновения мучительного состояния, нет никаких оснований. Отказываются от лечения те, кто хочет продолжать злоупотребление опиатами. Постепенное снижение дозы наркотика или замена его другим наркотиком – это не лечение, а, как показывает практика, продолжение наркотизации с неминуемым (или почти неминуемым) возвращением к потреблению исходного наркотического вещества. Конечно, бывают исключения. Например, замена одного наркотика другим (смена наркотизма) или переход на потребление огромных дозировок алкоголя. Постепенное снижение дозы наркотика предполагает его хранение в наркологическом стационаре со всеми вытекающими из этого последствиями (поступление больных, намеренных продолжать, а не прекращать наркотизацию; незаконный оборот наркотиков; агрессия в отношении медицинского персонала, ограничивающего дозировку наркотика; насильственное изъятие наркотиков из мест хранения больными наркоманией или бандитами).

В.Д.Менделевич несомненно прав, критикуя принцип оплаты больными анонимного лечения и использование в качестве лечебной методики причинение боли.

Основной проблемой, ради которой автор написал ряд статей и монографий, является так называемая заместительная терапия больных опийной наркоманией. Автор считает ее этиопатогенетически обоснованной, позволяющей нормализовать психическое состояние пациентов, снижающей риск передозировки наркотиков и предотвращающей заражение ВИЧ. Показанием для проведения заместительной терапии является безуспешность попыток пациента прекратить злоупотребление опиатами. Все эти утверждения вызывают принципиальные возражения.

Основная цель такой «терапии» состоит не в достижении стойкой и длительной ремиссии (практического выздоровления), а в минимизации вреда, который привносится употреблением уличных наркотиков. Конечно, называть словом «терапия» постоянное ведение наркотика невозможно. Речь идет лишь о попытке минимизировать тяжелые последствия злоупотребления опиатами. Достижимо ли это? Вряд ли. Во-первых, ни один наркоман не ограничивается той дозировкой наркотика, которая предотвращает возникновение мучительно протекающего абстинентного синдрома. Употребляется всегда такая дозировка, которая вызывает приподнятое настроение («кайф»). Поэтому или приходится разрешать употребление больших дозировок метадона (это ничуть не лучше, чем употребление героина) или мириться с тем, что больной помимо официально выдаваемого наркотика продолжает злоупотреблять героином. В некоторых случаях просто выдается героин для приема (в Великобритании официально героин получают 500 больных наркоманией). Эффект от заместительной терапии лишь временный. Часть больных выбывают из программы, так как нарушают обязательство отказаться от приема героина, часть злоупотребляют огромными дозами метадона. На какое-то время предотвращается опасность заражения гепатитами и ВИЧ. А что происходит в дальнейшем? Больные, злоупотребляющие метадоном (а также метадоном и героином или бупренорфином и героином), остаются больными наркоманией. Заместительная терапия все равно укорачивает жизнь больных и ведет к другим отрицательным последствиям. Больные продолжают вовлекать в злоупотребление наркотиками тех, кто до этого психоактивных веществ не принимал, торгуют наркотиками, совершают различные правонарушения.

В.Д.Менделевич исходит из того, что большинство больных наркоманией неизлечимы и иного выхода предотвратить их криминальное поведение не возможно. Это весьма односторонняя позиция. Конечно, сделать так, чтобы героиноман смог перейти на эпизодическое употребление небольшой (терапевтической) дозировки морфина невозможно, но добиваться возникновения длительных ремиссий вполне оправдано. Весь вопрос в том, как лечатся больные наркоманией. Если все лечение ограничивается 7-14 дневным купированием абстинентного синдрома, оно неэффективно. Если не проводить его в соответствии с обоснованными клиническими данными, эффективность значительно увеличивается. Эффект терапии резко возрастает, когда проводятся реабилитационные мероприятия с нахождением больных в специально организованных реабилитационных центрах до 1 года и более. Такое лечение, предусматривающее использование психотерапевтического воздействия и медикаментов, весьма эффективно. Если исходить из принципа «терапия не помогает», то придется больных алкоголизмом лечить выдачей водки, а курильщикам табака рекомендовать переходить с одного вида табачных изделий на другой. Разумеется, реальное изменение наркоманической ситуации в России с помощью терапии не может быть достигнуто. Для этого необходимо сделать наркотики недоступными. Сейчас это к сожалению вряд ли осуществимо по ряду причин.

Что может дать внедрение «заместительной терапии» в России? Реально это выразится в том, что больных перестанут лечить. Зачем лечить, если лечение, по мнению авторитетного профессора, неэффективно. Проще раздавать наркотики и считать, что этим самым решается ряд проблем. Никакого контроля за распределением наркотиков в стране, где коррумпированность достигла невероятных масштабов организовать не удастся. Наркотиками будет торговать вполне официально кто угодно, в том числе преступные группировки, которые возьмут в свои руки весь оборот официально разрешенных к применению наркотиков (метадона и бупренорфина). Это будет способствовать росту наркомании в стране, вовлечению в зависимость от опиатов нового поколения россиян. Прекратятся всяческие усилия по совершенствованию лечения и созданию реабилитационных центров. Зачем тратить на это деньги, если проще раздавать наркотики вместе со шприцами?

Автор явно не учитывает рост противоправной деятельности в стране и распространенность наркомании. То, что еще может условно рассматриваться как выход из ситуации в других странах, в России в настоящее время может привести к обратному результату – увеличению распространенности незаконного оборота наркотиков, росту наркомании и преступности.

Что касается всех ссылок на этические принципы и решения, принятые в других странах, в иной ситуации, то они представляются несостоятельными. О соблюдении каких этических принципов может идти речь, когда врач назначает наркоману наркотики, зная, что это укорачивает жизнь пациента, а не стремится избавить его от зависимости? Из каких этических принципов надо исходить, вводя раздачу наркотиков, если заранее известно, что это приведет к торговле наркотиками и росту наркомании?

Пропаганда введения «заместительной терапии» - это стремление перенести в Россию те мероприятия, которые получили распространение в странах, не сумевших сделать наркотики недоступными.

Прямое копирование этой практики в России – это какой-то отрыв от реальности, нежелание считаться с ростом преступности в стране и огромной распространенностью наркомании.

Проф. А.Г.Гофман