Autopersonamnesia. Новый психопатологический феномен?

Части 1, 2 и 4

Независимое сравнительное исследование[1]. Часть 3

В.Г.Остроглазов

В феноменологии существенное значение имеет
не столько число исследованных случаев, сколько глубина
проникновения в каждый отдельный случай...
Карл Ясперс

Наблюдение №3. Неизвестный В.

Госпитализирован в МОПБ №5 16.04.2004, как «неизвестный» мужчина лет 25 переводом из травматологического отделения Сергиево-Посадской городской больницы (СПГБ) с диагнозом направления: «Стойкая потеря памяти неясной этиологии».

1. По объективным данным истории болезни (МОПБ №5)

По данным выписки из травматологического отделения СПГБ, пациент был доставлен бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на черепно-мозговую травму (ЧМТ) 14.04.2004 года с железнодорожной станции «Бужаниново». По сведениям служащих этой станции, сидел на лавке несколько часов, заявлял, что не знает, как оказался здесь; он также не помнил, кто он, как его зовут, где и как он жил до того момента, как очутился здесь. При поступлении отвечал, что не помнит своей фамилии, имени, адреса, своей предшествующей жизни. Не мог расписаться. Однако, был спокоен, ориентирован во времени, месте своего нахождения. Охотно шел на беседу. При клиническом и параклиническом (рентгенограмма черепа, люмбальная пункция и анализ ликвора, Эхо-ЭГ) обследованиях – без патологических особенностей. Заключение терапевта и невропатолога – патологии не выявлено; диагноз ЧМТ исключен. Психиатром направлен в МОПБ №5 с диагнозом: СТОЙКАЯ ПОТЕРЯ ПАМЯТИ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ.

При поступлении в МОПБ №5 «неизвестный» не имел никаких документов и личных вещей, кроме фотографии молодого человека на фоне автомобиля «Мерседес» с дарственной надписью, адресованной скорее всего нашему пациенту: «Мише - «Владимиру Путину» - от звезды голубого мира с огромной любовью и уважением! Желаю, чтоб всегда, везде и без очереди! Люблю, помню! Приезжай? Весна 04 г.». (имелось в виду внешнее сходство пациента с указанным первым лицом государства.)

Был спокоен, охотно отвечал на вопросы. Верно ориентировался в месте и времени своего нахождения. Но по-прежнему не помнил, кто он, откуда? О прошлой жизни ничего сообщить не мог. Знал, что поступает в психиатрическую больницу, дал согласие на лечение. Однако, расписаться не мог и вместо росписи начертил крестик. На большинство вопросов отвечал «не знаю», «не помню». Какой-либо обеспокоенности своей дальнейшей судьбой не проявлял. Суицидальные мысли отрицал. Бреда, обманов восприятия не обнаруживал.

В соматическом и неврологическом статусе – без патологических особенностей.

Диагноз при поступлении: амнезия неясного генеза.

В отделении поставлен диагноз – амнезия неясной этиологии – и назначено лечение: пирацетам в амп.- 10,0 мл. в/в в сутки № 10; сибазон в амп. - 2,0 –2,0 – 4,0 мл. в/м в сутки.

За первые 2,5 месяца лечения в больнице диагноз оставался для психиатров неясным: в графе «клинический диагноз» был записан лишь симптом неизвестного происхождения - «амнезия». Однако, при динамическом семидневном экспериментально-психологическом исследовании какой-либо «амнезии» не было выявлено (см. ниже заключение клинического психолога). Тем не менее, пациент продолжал утверждать, что не помнит, кто он. А в психическом статусе и дневниках истории болезни за всё это время отмечено «правильное поведение и отсутствие психотики».

Психическое состояние: Сознание ясное. Ориентирован всесторонне правильно. Понимает обращенную к нему речь. Охотно отвечает на вопросы. Фон настроения ровный, приветлив. Каких-либо бредовых идей не высказывает. О своей прошлой жизни и о себе ничего сообщить не может, так как «не помнит». Серьезной обеспокоенности своим будущим не проявляет. Правильно называет окружающие предметы. Читать текст может, но писать не может. Не знает своей росписи.

Предъявляет жалобы на периодически возникающие головные боли в виде сдавления и «писка как при высокочастотном звучании», на кратковременные головокружения. Испытывает какие-то периодические движения в голове. Иногда в памяти всплывают какие-то образы, что он служит в армии, какие-то события мелькают в воспоминаниях. Видит незапоминающиеся, неприятные сновидения.

Настроен на лечение и восстановление памяти, пытается помочь врачу разобраться в его состоянии. Периодически сообщает неизвестно откуда всплывшие в сознании номера телефонов. Первый из них оказался телефоном полковника ФСБ. (Однако, явившиеся в отделение сотрудники этого ведомства, ознакомившись с «неизвестным пациентом», заключили, что он не имеет никакого отношения к ФСБ). Иногда при попытке вспомнить что-либо из прошлого жаловался, что от напряжения болит голова.

Экспериментально-психологическое исследование в динамике: 5-11.05.2004 года. Предполагаемый диагноз: амнезия неясного генеза. Цель исследования: уточнение диагноза. Использованные методики: куб Линка, т. Шульте, запоминание 10 слов, пиктограмма, ответные ассоциации, 60 слов, классификация, исключение 4-го, сравнение понятий, простые аналогии, последовательность событий, тест Люшера.

Во время исследования испытуемый спокоен, легко вступает в контакт, охотно отвечает на заданные вопросы и рассказывает о своих снах и воспоминаниях («помню какой-то шум, потом все мутно перед глазами, а потом уже маленькое здание, я туда пошел, сел и начал думать, потом приехали врачи, а что было раньше –«не знаю».). Общий фон настроения ровный, жалоб на здоровье не предъявляет, отмечает только, что «когда очень долго напрягаюсь, стараясь вспомнить о своем прошлом, начинает голова болеть». Предложенные задания выполняет послушно, но без особого интереса, огорчается при указании на ошибки, старается их исправить и добиться правильного решения, но волевые компоненты неустойчивы, легко бросает работу, жалуясь на усталость и головную боль. Эмоциональные реакции на успех и неудачи в работе относительно адекватны, протекают с умеренной скоростью, способны контролироваться. Инструкции усваивает легко, соблюдает их. Больной способен выполнить многие предложенные задания (затруднено выполнение только тех заданий, для которых требуется оперирование забытыми понятиями и терминами). Интеллект - в пределах нормы, но темп и продуктивность деятельности снижены, умственная работоспособность нарушена. При первом исследовании астенизация значительно повышена, о чем говорит, например, время отыскивания чисел в т. Шульте: 72 сек. - 126 сек. (при норме 40-60 сек.), после чего не смог продолжать работу совсем. При втором исследовании астенизация значительно уменьшилась, время отыскивания чисел – 74 сек., 72 сек., 76 сек., 80 сек., 76 сек. Но к концу каждого исследования снижается продуктивность деятельности, увеличивается количество ошибок внимания.

Объем внимания не сужен ( самостоятельно справился со складыванием куба Линка), отмечались только его небольшие колебания и трудности длительной произвольной концентрации . Оперативная память несколько снижена. Кривая запоминания 10 слов- 6,7,8,7,7. Через полчаса – 6 слов., при опосредованном запоминании также 6 из 10 предложенных слов.

Мыслительные операции сохранны, анализ, синтез, абстрагирование и опосредование даже сложных отвлеченных понятий, значение которых больной помнит, вполне доступно. Ассоциации в «пиктограмме» адекватны, в меру абстрактны, эмоционально окрашены, индивидуально значимы (так для того, чтобы запомнить словосочетание «веселый праздник», нарисовал улыбку., «болезнь»- «голову, потому что она у меня болит, «страх»- «шприц, потому что некоторые боятся уколов, а я сам боюсь, что вспомню о своем прошлом что-то плохое... но не знаю, как об этом нарисовать» и т.д.). Ответные ассоциации также соответствуют словам –стимулам, среднего семантического уровня («хлеб-соль», «больница-доктор», «война-смерть», «чувство-боль», «девушка-мужчина» и т.д.). Уровень обобщения – в пределах нормы, довольно легко оперирует обобщенными категориями, значение которых знает (« мне об этом тут в больнице рассказали, поэтому я помню, что это значит, а эти карточки я положил в одну группу, потому что они внешне похожи на собаку, которую я через окно видел, поэтому я подумал, что это тоже животные, хоть не знаю, как они называются»). Суждения логичны и последовательны, часто, выполняя задание, ориентируется на интуицию и неосознанные умозаключения («не знаю, почему, но мне кажется, что правильно их положить в эту группу»). Значительных нарушений динамики и мотивационных компонентов мышления не выявлено, ошибки довольно легко коррегируются.

Личностная сфера характеризуется сочетанием оборонительной позиции, потребности в действии и самоутверждении, а также, возрастании внутреннего напряжения, связанного с ущемленностью чувства собственного достоинства и неудовлетворенной потребностью в самореализации, что подтверждается выбором цветов в тесте Люшера.

Заключение: таким образом, в исследовании выявляются некоторые нарушения умственной работоспособности, повышенная астенизация и снижение отсроченной памяти. Грубых нарушений мышления, интеллектуальных возможностей и эмоционально-личностной сферы в данном исследовании не выявлено. (Психолог Ч.)

64 сутки: вместе с двумя больными сбежал, спрыгнув с 2-го этажа. На следующий день добровольно вернулся, просил прощения. Был помещен в надзорную палату, фиксирован в постели, в дополнение к прежнему лечению аминазином и пирацетамом подвергнут массивной нейролептической терапии: клопиксол-депо – 500 мг в/м однократно, галоперидол 30 мг/сутки в/м, аминазин 150 мг/сутки в/м, тизерцин -50 мг/сутки в/м, флуоксетин- 20 мг/сутки внутрь, сибазон – 20 мг в/м однократно, неулептил 30 мг/сутки, циклодол –6 мг/сутки внутрь. В ответ на недобровольные действия протестовал, допустил «грубые, циничные высказывания».

71 сутки: Осмотр доктором мед.наук В.Г. Остроглазовым:

Находится в глубокой нейролепсии. Артериальное давление = 110/60 мм.рт.ст., при вставании – гипотоническая ортостатическая реакция. Жалуется на судороги и западение языка внутрь, на боли в местах иньекций в ягодицах. У пациента - положительная реакция на антиген вирусного гепатита «С».

Рекомендовано: нейролептическую парентеральную терапию отменить; в дальнейшем ее согласовать с терапевтом (вирусный гепатит «С»?). Провести клинико-экспертную комиссию для определения клинического диагноза и адекватной лечебно-восстановительной тактики.

76-е сутки: КЭК. Осмотр с зам. главврача по клинико-экспертной работе кандидатом. мед. наук Н.:

Спокоен. Охотно вступает в контакт. Отмечает улучшение своего состояния по сравнению с тем, в котором поступил. Поясняет, что тогда «болела голова, совсем не было памяти». Словарный запас достаточный. Легко и правильно строит фразы. В беседе стремится участвовать на равных. Заявляет, что хочет лечиться «до восстановления памяти». Пациенту было сообщено, что будет заведено розыскное дело и будут отправлены запросы в Казань, Сычевку (Смоленск). Сразу насторожился, настроение заметно снизилось. Несколько раз повторил, что он согласен с тем, что нужно «что-то делать». Поинтересовался, куда его отправят до получения ответов на указанные запросы. Неопределенный ответ обострил напряжение. Лечащему врачу сразу после выхода из кабинета заявил, что он хочет лечиться. В отсутствие целостной клинической картины какого-либо психического расстройства, выявляются избирательный характер представляемых симптомов (не помнит прошлое как таковое, но помнит ряд навыков, пользуется в настоящем ими для собственного комфорта – курит, употребил алкоголь, проявляет гомосексуальные наклонности, способен лгать, любит хорошую вкусную еду, выбирает для себя лучшее белье и т.д.) и дифференцированное отношение к медперсоналу (тех, кто не идет ему навстречу в его стремлении сделать свое пребывание в отделении относительно комфортабельным, упрекает в отсутствии сочувствия его «горю», и делает это так убедительно, что добивается от сочувствующих еще большего сочувствия и льгот в соблюдении режима). Навыки самообслуживания сохранены, в том числе те, которые направлены на достижение собственной внешней привлекательности (употребляет кремы, ими бреется). Информация об этих его особенностях содержится в изобилии в истории болезни и журналах наблюдения.

Учитывая вышеизложенное, можно думать о диагнозе: мотивированное установочное поведение у истероидной личности. Рекомендовано: подать заявление в МВД о заведении розыскного дела с фотографией неизвестного и описанием его внешних примет. Лечение продолжить.

85-е сутки: Повторный осмотр доктором мед. наук профессором Л. совместно с кандидатом. мед. наук А., зав. отделением и лечащим врачом Г.

Продолжает предъявлять жалобы на выпадение из памяти всех событий прошлого и сведений о себе до 14.04.2004 года. Мнестические функции до сегодняшнего дня не восстановились. Поведение в целом в стационаре аффективно неровное. Имел место побег. Психотических симптомов (в виде бреда и галлюцинаций) отмечено не было. В беседе стремится произвести выгодное впечатление, показать себя с лучшей стороны, расположить к себе собеседника, вызвать сочувствие. В рисунке много нарочитого и демонстративного. Эмоционально лабилен. Суждения незрелые, поверхностные. Для умозаключений характерно инфантильное содержание.

Заключение: Вероятнее всего, у больного имеет место диссоциативная амнезия. В плане лечения целесообразно провести психотерапию.

102-сутки: Повторный осмотр докт. мед. наук В.Г. Остроглазовым

Собщает, что вчера всплыл в памяти какой-то номер телефона, который оказался номером его бабки по отцу в г. Рыбинске. Она сообщила его имя, отчество, фамилию год рождения (1980), адрес, где он проживает в г. Рыбинске с родителями. Сам пациент по поводу собственной бабушки и проживания в г.Рыбинске ничего сказать не может: «не помню».

Психическое состояние - без существенной динамики.

Диагноз: давний относительно негрубый шизофренический процесс. Состояние тотальной (бредовой) деперсонализации с псевдодеменцией, возможно спровоцированное острой психотравмирующей ситуацией. О форме течения определенно сказать невозможно в связи с отсутствием анамнестических данных. Можно предполагать непрерывное вялое или приступообразно-прогредиентное течение процесса. Аутоперсонамнезия носит функциональный характер. Прогноз благоприятный.

Рекомендовано: в связи с разноречивой диагностикой написать анамнез болезни с включением объективных данных от родителей и провести клинический разбор на конференции врачей и психологов больницы.

Анамнестические сведения со слов матери.

Психические заболевания в роду отрицает. В семье благожелательная обстановка. Отец алкоголем не злоупотребляет.

Родился первым ребенком в полной семье. Мать в первой половине беременности лежала в больнице на сохранении. Сестра 20 лет здорова. Родился в срок. Закричал сразу. Вес- 3150 г., рост- 52 см. Ходить начал с 9 мес. Первые слова – в 1 год. Посещал детское дошкольное учреждение. В школу пошел 7-ми лет. Был способным, но учиться ленился. Окончил 10 классов и музыкальную школу по классу баяна. В школе имел друзей, был в центре внимания. В 10 лет однажды взял без разрешения у матери 10 рублей и напоил ребят фруктовой водой. Дома охотно готовил пищу, любил ходить в лес по грибы и ягоды.

Спиртные напитки употреблял редко, в приеме наркотиков не замечен. Любил красиво одеваться. Любил «роскошную жизнь», показать себя перед девушками с привлекательной стороны, пригласить в дом и хорошо угостить. Причем готовил угощение сам, например, запекал утку, пек пироги, блины.

Половая жизнь с 17 лет, часто менял партнерш. Одна из них сделала аборт. В 17 лет впервые, никому не сообщив, уехал из Рыбинска в Москву. Пропадал 3 недели, найден на Савеловском вокзале, откуда был доставлен домой.

После окончания 8 классов поступил в Полиграфический техникум, но, проучившись 2 года, бросил. В 19 лет сам пошел в военкомат и попросил отправить в армию. Служил в ракетных войсках под г.Иваново. Во время службы жаловался на головные боли и неоднократно лечился в госпиталях, где никакой болезни у него не находили. Однажды в госпитале совершил суицидальную попытку: разбил ртутный термометр и выпил ртуть. В армии часто занимал деньги, которые приходилось отдавать матери. 4 раза сбегал из военной части домой. Однажды, когда мать отправила его в часть, вместо этого поехал гостить в Ленинград к тетке. Оттуда был возвращен в часть. Мать обвиняла во всем этом армейскую дедовщину и угрожала судом командирам части. По ее настоянию сын был переведен из Ивановской области в аналогичную часть в Костромскую область, но и оттуда не раз сбегал домой. При этом он жаловался на внеуставные отношения и побои, и мать положила его на обследование в урологическое отделение в г. Рыбинске. Была выявлена какая-то врожденная патология почек. После этого мать сына в армию больше не отпустила. Обычно его возвращали в часть приезжавшие за ним офицеры, которые тратили собственные деньги на железнодорожные билеты. Однажды военные попросили у матери денег на дорогу сыну. Она взяла у офицеров расписку в получении требуемых денег и в дальнейшем шантажировала ею командиров части, обвиняя во взятке, если только они исполнят намерение «комиссовать сына из армии по психиатрической статье». В результате последние полгода 2-летней службы он находился дома, и затем в мае 2001 года был демобилизован в общем порядке как будто отслуживший положенные 2 года срочной службы в ракетных войсках.

После армии еще полгода проживал в Костроме «в гражданском браке», пока девушка не рассталась с ним из-за его праздной жизни и бесконечных займов денег на красивую жизнь «для покупки машины». Легко входил в доверие к людям, которые одалживали ему деньги. А мать выплачивала эти десятки тысяч рублей. Работал тестомесом в пельменном цехе у матери и грузчиком.

В феврале 2004 года пропал, похитив зарплату у матери. Спустя некоторое время ей позвонили из ПБ им. Ганнушкина, и сообщили, что сын находится там. Из больницы был выписан самостоятельно. В течение месяца дома был тихим, заторможенным, больше лежал. Не работал, так как восстанавливал утерянные документы. Частным образом лечился у психиатра ПНД, который дал заключение о патологии характера. 6 апреля 2004 года в очередной раз, похитив из дома телевизор и видеокамеру, куда-то уехал на такси. В розыск родители не подавали. О его местонахождении узнали через 5 месяцев по телефонному звонку из МОПБ №5.

103-и сутки: Клиническая конференция психиатров и психологов больницы под председательством зав.отд. К.

При обсуждении отмечена неэффективность лечения, в т.ч. курса гипнопсихотерапии, проводимого психиатром, к.м.н. А. Заключение: психиатрический диагноз неясен, рекомендовано дообследование.

105-е сутки.

Приехавшую за ним мать встретил с безразличием, спокойно, «не узнал, впечатление такое, что вижу эту женщину первый раз в жизни». Осмотрел привезенные фотографии, на которых узнал себя. Стал проситься домой, чтоб заехать по дороге к девушке, с которой здесь подружился.

Повторная клинико-экспертная комиссия под председательством зам.главврача, канд.мед.наук Н.

Заключительный диагноз: истерическое расстройство личности с диссоциативной амнезией. Выписан по настоянию матери вопреки рекомендациям врача.

2. Независимое исследование, выполненное автором.

2.1. Динамическое психическое состояние за время пребывания в МОПБ №5

При поступлении в отделение продолжает утверждать, что ничего не помнит о себе, кто он, откуда? Помнит всё лишь с того момента, как обнаружил себя на железнодорожной станции «Бужаниново». Скоро освоился в отделении. Уверенно ориентируется в окружающем. Установил личные контакты с медперсоналом и молодыми сохранными пациентами, которые стали ему сочувствовать и помогать. И сам он охотно помогает персоналу в фиксации возбужденных больных и в уходе за ними. Знает по именам медсестер. Они так же относятся к нему с сочувствием как к попавшему в беду психически здоровому человеку, просто забывшему, кто он; заявили о нем в телешоу «Жди меня», где показывают позабывших себя лиц с целью их опознания. При хорошей приспособляемости часто ведет себя наивно как малый ребенок, заново начинающий жизнь в обществе с белого листа. Так, на прогулке сорвал и съел одуванчик, потому что ему «интересно, что это за цветок, из которого делают салаты?». Согласился с соседями по палате, которые предложили ему вновь учить алфавит, чтобы научиться читать и писать. Охотно занимается, сообщает врачу, что уже выучил половину алфавита. Цифры «понимаю, считать умею». Собирается заново учиться жить, приобрести специальность и начать работать. Настроен оптимистически. Освоив работу санитара, просится устроить его на работу в этом же отделении, чтобы «получать плату деньгами или продуктами». Говорит, что не огорчен ситуацией, в которую попал, и много об этом не думает: «Вот когда найдусь, буду думать». Здесь ему «хорошо, пузо наел». А в травматологическом отделении не оставили, «потому что не узнал телевизор и тыкал в него пальцем». Там же, впервые увидев себя в зеркале, «не узнал себя, подумал, что это не я, а сзади кто-то находится, до сих пор я не люблю, когда сзади кто-то находится...это я чувствую, и это меня опасает, даже когда не вижу. И когда генерал ФСБ здесь со мной говорил, я ему сказал, что боюсь, что сзади меня кто-то есть, и просил его отодвинуться... не доверяю... не боюсь смерти... никогда не боялся... А потом мне объяснили, что это - я в зеркале. Это было в ЦРБ. Теперь-то я знаю, что я – это я,...Миша, как меня здесь пока называют, привык к этому имени. Теперь я лучше себя ощущаю, знаю свои способности..., например,... могу человеку сделать больно... это происходит автоматически... сделаю и всё, например, когда вязал возбужденного больного или загнул руку назад другому больному».

Считает, что его надо выпускать – возвращать в свет, в мир, и рассказывать всё снова помаленьку, что есть что. Он готов заново учиться всему. Ведь он не притворяется. А что толку его здесь попусту держать взаперти. «Мне интересно сейчас всё- всё, что вижу и слышу, как бы впервые, как бы в первый раз, будто первый раз это всё. Это о том, что я здесь первый раз здесь вижу и слышу, а не второй. И быстро всё для себя запоминаю, может быть пригодится в жизни. Например, как санитар вязал человека». На вопрос о планах отвечает положительно: «вспомнить себя... заниматься спортом... курить бросить... работать буду... кем? Не знаю, все буду заново! И букварь учу, потому что надо развиваться». Но вскоре потерял интерес к беседе и попросил завершить ее, ссылаясь на плохое самочувствие.

Верит в свои способности предсказания: накануне было тревожное предчувствие, что что-то случится, а на следующий день Кадырова взорвали. И другие предчувствия, возникавшие наяву или после тревожных снов, не раз подтверждались, например, массовое отравление, о котором вчера сообщили по радио. А до этого были сны, что в этой больнице работал. И теперь, когда действительно здесь он помогал в качестве санитара, у него возникало ощущение, будто это повторяется, уже было, может быть во сне, который он вспоминал.

С 3-ей недели пребывания в отделении спонтанно жалоб не предъявляет, говорит, что стало получше настроение. При расспросе о предъявляемом расстройстве - о потере памяти о себе и о своем прошлом - подтверждает его наличие. Но высказывается об этом противоречиво. Иногда отрицает волевую работу по воспоминанию забытого: «ничего не крутится в голове, а пустота, ничего в голове нет, и вдруг откуда-то появляются мысли, и я говорю... наверное, мне гипноз проводит кто-то из вас докторов... я так считаю». И в подтверждение назвал неизвестно почему появившийся в голове семизначный номер телефона. На 61 день, на вопрос, вспомнил ли, кто он, отвечает: «Я не раздумываю об этом, все в свое время придет и вспомнится естественно. Не буду же я вечно «неизвестный» здесь? И кому же я здесь нужен? Иначе, если я все время буду думать, крыша поедет». А в другие дни дает прямо противоположные ответы: «Сам я постоянно стараюсь вспоминать и вбиваю себе в голову: откуда я? Кто я такой? Есть ли у меня родные, близкие, друзья? Только об этом и думаю.... Чаще всего апатия и огорчения связаны с потерей памяти о себе. Я понимаю, что кто-то должен быть у меня из родных, дом, фамилия, имя, отчество... Вечером, глядя в потолок, думаешь: ну, и когда вспомнишь? И что дальше? Давай, вспоминай! Вспоминай! Думаешь, разбежался б и головой... чтобы пробить стену беспамятства, чтобы вернуть память!... Под музыку плеера успокаиваюсь. Кажется, в этой музыке есть что-то знакомое, и я сам смогу всё вспомнить. Тяжело сидеть здесь, ведь за окном интересный мир...».

Полагает, что психически здоров, и в психиатрической больнице находится правильно: чтобы вспоминать усилием воли, или через сновидения то, что пока напрочь забыл. В беседах неоднократно сообщает о стереотипных кошмарных сновидениях, которым придает особое значение в ключевой проблеме воспоминания, кто он? Вместе с тем, говорит, что ему неохота вспоминать сновидения, так как сразу от этого возникает напряжение, а вдруг эти кошмары – правда? И рассказывает повторяющийся сон.

«Вчера после беседы с Вами много думал. И опять ночью 2 раза тот же сон, от которого пробуждался два раза, первый раз в 4.13, второй – в 5.32 утра: вагон опять... машина крытая, железная, зелено-черная – кунг (так ее называют)...Садимся. Люди с оружием, люди, дети стоят... силуэты, лиц не разобрать...чувство, что они живые. И сзади команда- огонь! И я стреляю во сне.... Гильзы отлетают, затвор автомата ходит, но все очень замедленно.... И потом сидит парень на камне... что-то родственное... знаю я его... зажал гранату между ног, в ногах его запал... она у него упала... потом хлопок, взрыв...как в тумане бегу к нему, и на бегу раздеваюсь, снимаю белугу (т.е. чистое исподнее белье) и накрываю ею кровоточащие обрубки бедер, стягиваю их ремнем... Беру его на руки, вбегаю в палатку большую, белую... и просыпаюсь в страхе, в поту, весь мокрый. Не могу понять, где я? Чего я? Сон это или явь? Хочется закричать, сжимаюсь... и слезы... Птички поют за окном... сон уходит. Постепенно, оглядываясь, понимаю, что вокруг родное, знакомое, палата, ребята спят. Что я – здесь, в больнице, как в родном доме. Что не хочу быть во сне, и хочу, чтоб сон этот был неправда. До утра уснуть не мог, просто лежал, а настроение было ужасное. Даже плакал (плачет)- парня жалко! И сейчас слезы не могу сдержать никак. И полностью не могу решить, это было или нет? Не хочу в это верить. Скорее всего, это было - никому раньше этого не говорил. Хочу выкинуть это все. Если это правда было, не хочу это вспоминать. Если у меня есть родители, я хочу найти их».

Говорит, что теперь лучше чувствует свое Я. Что его Я это и есть Я. Но то ли это Я, что было прежде, он не знает. Во времени его Я возможно поменялось, этого он не знает, так как не помнит. На расстройство настоящего Я жалоб не предъявляет. Уверенно отвечает на вопрос, подтверждая, что именно свое Я он чувствует теперь как источник собственных желаний, воли и действий. А на вопросы, касающиеся его личности, кто же он, чей, откуда, еще более напрягается. Заявляет интригующе, что ему хочется ударить изо всей силы...,- и после паузы, добавляет,- ... в стену. Говорит: «не по себе мне, может беседу закончить...? Вы всё спрашиваете, а все остальные задают один и тот же, единственный вопрос, ну что, вспомнил? Смешно от этого становится. Ведь если б я себя вспомнил, давно б меня тут не было. И кроме этого смешного вопроса, они не пытаются заглянуть мне в душу, порой прямо говорят, хватит нас дурить!». На вопрос о причинах потери памяти вначале упорно отвечает, что не знает и не думал о них. Затем, говорит, что думал об этом, и может быть «о сотне причин». А первые три из них, это: кто-то дал по голове, сделали какой-то укол, результат гипноза или пережитого стресса. На протяжении всего периода лечения в больнице жалуется, что ему мешает учиться жить заново какая-то «непонятка»: «не очень понимаю смысл радиопередач ... смысл жизни... не могу понять, например, что хочет больной сосед по палате. Все не понимаю, какие-то движения, жесты. Не понимаю смысл и эмоции других людей – делаешь при этом вид, будто понимаешь. Даже смеешься с ними! А в действительности переживаешь непонимание, будто никак не можешь чего-то вспомнить».

И на 61-й день: «Порой смотрю на соседей, а они беспокоятся, ты что смотришь так? Гипнотизируешь что-ли? А я смотрю, пытаюсь вас понять, о чем вы говорите. До сих пор непонятка происходит. Считаю себя глупым, не понимаю многого. Я не всегда понимаю смысл слов, фраз. Например, сегодня переспрашивал, что такое яичница? Сразу спросил и получил ответ, что это яйца, жареные на сковородке. Непонятка то меньше, то больше. Чаще усиливается под вечер, будто я во сне, или не в том мире. Непонятны люди, их чувства, речь, будто понятны, и в то же время... непонятны ».

«Часто и сам себя не понимаю, я говорю и одновременно стараюсь понимать, что говорю... то рассеянность наплывает, то числа забываю. То не знаю, как у меня вдруг что-то приходит в голову, например, порядок разборки и сборки автомата Калашникова, то прием безопасного входа через дверь, за которой могут быть бандиты. Или вспомнил вдруг, как парашют собирается - с 28-й стропы, перетряхиваешь стропы, потом чехол – на парашют, и пристегиваешься карабином ».

67-й день: «Наплывы каких-либо мыслей теперь редки. А вот какая-то настороженность, тревога, но не страх, вынуждают меня наблюдать за окружающим... кто как говорит... кто как ходит... чтоб понять людей... и себя. Чтоб научиться вести себя правильно».

В беседах часто становится напряженным, подозрительным. Упрекает врача, который расставляет вопросы так, будто ловит его или выводит на чистую воду, так как не верит ему. Нередко в таком настроении отказывается от беседы и уходит. Утром сообщает, что вчера вышел от врача «с тяжелой головой, боль тяжелая, в основном в левой половине головы, она даже кружилась, болела... целый день отходил». И вдруг спрашивает: «Скажите по-честному, Вы же мне не верите! Слух об этом прошел по всей больнице!». Разубеждению не поддается: «Нет! Не верю я Вам. Я никому не верю! Не доверяю. Было вчера такое предположение, и я ушел, ведь неприятно говорить с человеком, который мне не верит».

Вновь подчеркивает, что сам он не верит никому, что кругом обман, в том числе и здесь, в больнице. Часто замечает, что «все вокруг за мной следят, наблюдают, проверяют, не верят, будто намекают, стараются раскрутить меня. И постоянно какая-то настороженность вынуждает меня наблюдать за окружающим...». Сообщает, что когда вчера поступил в палату новый больной с нерусской фамилией «очень неприятно было, тревожно – вроде нерусский! Спокойной осталась только правая половина головы, а остальное – напряженное, даже левый глаз передергивало как заводной, опасно чего-то. А потом узнал, что – русский, стал себя успокаивать. А то казался наподобие кавказца».

К концу пребывания в больнице критически относится к идеям слежки, наблюдения, проверки, розыгрыша: «сейчас их нет, а раньше было, будто все вокруг за мной следят...». « Подозрительность меньше, но остается, что-то странное, непонятное, загадочное тут происходит... странно, откуда здесь всё друг о друге знают?» Тут же теряет интерес и прекращает беседу: «Не хочу перегрузиться, после Вас еще больше загоняю себя, буду думать... начну загоняться... шизофреником стану! В голове – кисель... еще немного и сорвусь! Не могу больше общаться».

Часто отмечает неприятные ощущения в голове и мышцах, которые возникают спонтанно или под влиянием обыденных раздражителей. Так, войдя в кабинет, уставился на экран монитора, указывая на вращающуюся фигуру заставки, постоянно меняющую свою форму и цвет. Сказал, что это интересно как новое. И тут же пожаловался, что от этого «шума болит голова... несильно в темени давит, будто изнутри распирает, неприятно. Шум тихий, но в том-то и дело - сильный, от него голова болит, он тонко-громкий. Напряжение какое-то от него, сразу же весь напрягаюсь, неприятно, даже мышцы напрягаются...». После выключения монитора, более 10 минут «не мог расслабиться». Сообщает, что «это ощущение бывало и раньше здесь в отделении, я его снимаю физзарядкой, отжимаюсь от пола до изнеможения, до тех пор, пока не забываю о перенапряжении... иначе... взорвусь... потеряю самоконтроль и ... не знаю...». И спустя 3 недели, услышав шум работающего компьютера, пожаловался, что на уши давит. При этом крутил шеей и разминал ее «из-за чувства дискомфорта, будто тянет мышцы ». И еще через два дня сообщает, что « вчера перед ужином в голове – как удар изнутри – бух! Сдавило голову, пропал аппетит, неприятное ощущение, что кости черепа как бы отдельно, а то, что в черепе, внутри головы – отдельно. И болит. Давит изнутри, давит, давит. А сверху ничего не болит, как шапку одели». Периодически жалуется, что «голова болит с шеи, с затылка и вперед – до темени. А потом – назад. Какая-то тяга, сжало будто, будто внутри все – сжатость».

В отделении порой подолгу остается вялым, бездеятельным. После завтрака лежит в постели, слушает музыку. По нескольку дней избегает беседы. Говорит, что не верит никому, спрашивает: «зачем путаете меня? За мной надзора не нужно. Я знаю, что Вы подселили в палату больных, чтоб за мной следили! А я психически здоров, и психолог так сказала. Держать меня здесь не имеете права!». Настроение периодически колеблется. То общителен, приветлив, деятелен, охотно помогает в работе дежурным сестрам. То на несколько дней замыкается, становится вялым, апатичным, бездеятельным, подолгу залеживается в постели. Говорит, что у него «депрессия. Ничего не хочется. Не знаешь, куда себя деть. Это никак не связано с тем, что я забыл себя. Обидно, что мой энтузиазм, готовность помогать, здесь гасят – сиди, спи и всё. Я здесь закрытый. Но здесь ничего делать не разрешают». Несколько дней наблюдается апатия с чрезмерной сонливостью, хотя лекарства в это время были отменены. Спит и днем, и ночью, встает только по нужде. Порой сам просит о беседе. При встрече сообщает о напавшем на него вчера вечером приступе страха: «лежал с открытыми глазами, чувствовал, что скоро усну. И вдруг на коже правого предплечья как будто кто-то пробежал легонько. Взглянул на эту руку, подумав, клоп это или таракан? Убедившись, что никого нет, решил, что показалось. И сразу одна за другой накатились две волны захватывающего телесного страха: с руки пошло по всему телу и будто всё сжалось от странного страха. Вроде, как и приятно, и страшно чего-то, что-то случится со мной, и вместе с тем, приятно. Замер в этой напряженности, чтобы это длилось дольше. Нет, на оргазм это не похоже. Вообще эротических снов и поллюций за 3 месяца в больнице не было. Это скорее похоже на ощущения, как при прыжке с крыши – всё захватило внутри. Это прошло секунд через 10. И заснул. Нет, никакой связи с тем, что забыл себя, в этом состоянии странного страха не было».

Неизменно считает себя психически здоровым, хотя лечится в психиатрической больнице. Не видит в этом логического противоречия, не чувствует его и при специальном обращении его внимания, и только пытается обойти его. Например, отвечает «жираф большой, ему видней», поясняя, что «жираф» – это врачи, а раз они лечат, значит, считают нужным. Сам же он определенно не считает себя психически больным, а просто человеком, потерявшим память о себе, которому следует находиться в психиатрической больнице потому, что ему тут помогают вспомнить себя, и потому, что в таком состоянии беспамятства он не может выйти из больницы и жить самостоятельно. Вот почему он учится жить и «всё вокруг запоминает, что пригодится в жизни».

90-е сутки: Неохотно идет на беседу. Тяжело вздыхает. Свою пассивность объясняет стремлением расслабиться, не напрягаться, чтобы легче вспомнить забытое. Но пока не удалось вспомнить ничего из прошлого. На задаваемые вопросы отвечает следующим образом: Таблицу умножения?- помню вроде, умею считать. География?- не знаю, что такое. Америка?- не знаю...слыхал..., но где находится...не знаю, что за страна. Буш?- не знаю. Президент? – Это кто-то главный. Путин? – Президент.

При просьбе назвать пальцы левой и правой руки, правильно называет только большой палец и мизинец, остальные «не знает, не помнит». При обращении его внимания на то, что многое он помнит из прежнего опыта, например, названия мизинца и большого пальцев, правое и левое, не соглашается, указывая, что все это ему «объяснили здесь, где левая, где правая рука, и в какой держать ложку». Но еще за 8 дней до этого при отвлечении его внимания от цели эксперимента обнаружил знание всех пальцев руки: в позе Ромберга легко выполнил пальце-носовую пробу с закрытыми глазами, правильно попадая пальцем, начиная с большого и до мизинца, попеременно то левой и, затем, правой рукой. Безошибочно ориентировался в левом и правом, а также в названиях всех пальцев кисти. Правильно ответил, что у него была операция по поводу аппендицита, сославшись на рубец и объясняя, что он не помнит этого сам, а знает лишь потому, что об этом сказал ему врач. С подобной же нарочитой наивностью отвечает и на другие вопросы. Времена года? – когда холодно, это – зима, меня же зимой нашли...в апреле. «Не знает», к какому времени года относится этот месяц. Времена суток? – меня научили здесь. Правильно называет их. Желает ли вспомнить все, что было в прошлом? – готов вспомнить всё, даже если вспомню плохое...это все в прошлом...переживу. Самочувствие? – «в теле нормальное, а голова тяжелая, вчера болела... острая боль пронизывала несколько раз подряд от левой теменной области вниз и к уху внутри, в мозгу, резанет и отходит, потом опять. Вообще не хочу говорить, а только лежать, чтоб не дергали. Когда ухожу в себя, то попроще, полегче. В шее теперь прежних тягостных ощущений нет. Занимаюсь до изнеможения гимнастикой, отжимаюсь от пола, затем ложусь, отдыхаю ».

За 3,5 месяца пребывания в психиатрической больнице получал комплексное интенсивное лечение, в т.ч. психотерапию рациональную, иррациональную гипнотерапию, а также сочетанное психотропное лечение. (Последнее включало курсы иньекций разной продолжительности: 1)сибазон в амп. 4,0мл Х 2 раза в/м и в/в + димедрол – до 8 амп.в сутки в/м.+ пирацетам 10,0 в/в № 10. 2) амитриптилин 6 амп. В сутки в/м + диазепам 15 мг. внутрь + клоназепам 2 мг. внутрь 3)галоперидол до 30 мг в сутки в/м, аминазин 150 мг в сутки в/м, тизерцин 50 мг в сутки в/м, клопиксол-депо 500 мг в/м однократно; кроме того, чередование перорального приема неулептила 30 мг в сутки, тиодазина 75 мг в сутки, флуоксетина 20 мг.).

Однако, за это время предъявляемое психическое расстройство – забвение собственной личности и прошлой жизни – почти не меняется. О своем беспамятстве рассуждает спокойно: «Говорят, сейчас много таких, которые потеряли свое Я. И все мне говорят, надо начинать новую жизнь.» А на вопрос, вспомнил ли он себя, и кто он, отвечает с подчеркнутым чувством собственного достоинства: «Человек!»

На 102-й день сообщает «всплывший в его памяти» номер, оказавшийся телефоном его бабки. Голос матери по телефону «не узнал». Сообщенные ему сведения о его родных, его жизни в г.Рыбинске не помогли вспомнить хоть что-то из этого. И теперь говорит, что «лишь в начале лечения переживал потерю памяти, а потом перестал. Перестал думать, что это потеря памяти – просто новая жизнь пошла. Думал сделать новую жизнь. А теперь раз нашлись родные, надеюсь на родных, хоть и не вспомнил их. И здесь я обязан послушаться. А теперь волнуюсь, вот она (мать) придет, как себя вести? В голове то много мыслей, то пустота...»

2.2. Дополнительные объективные данные историй болезни из Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Московской психиатрической больницы №7.

Обращение в архив историй болезни ПБ №4 им. П.Б. Ганнушкина позволило установить ошибочность сведений матери: наш пациент Михаил Александрович Волков в эту клинику не поступал. Наш поиск показал, что в ноябре 2003 года он был доставлен в НИИ Скорой Помощи им. Склифосовского, откуда переведен в Московскую психиатрическую больницу №7.

По данным истории болезни и путевки №4250 Института им. Склифосовского, пациент был доставлен 3.11.2003 года в 4.50 утра бригадой СМП как «неизвестный» и без документов с диагнозом «отравление неизвестными веществами» из комнаты милиции станции метро «Юго-Западная». Был неадекватен. Не мог ничего сообщить о себе. На все вопросы отвечал «не знаю». Сомато-неврологической патологии не выявлено. Осмотрен токсикологом: «данных за острое отравление нет».

Осмотр психиатра . Психический статус: На все вопросы отвечает «не знаю», в то же время правильно выполняет инструкции, верно называет предъявленные ему часы, авторучку, пачку сигарет. Текст не читает, заявляет, что не знает, что это такое. Критика к состоянию отсутствует. Обманы восприятия выявить не удается.

Предварительный диагноз: шизофрения? Амнезия неясного генеза. Установочное поведение?

В тот же день переведен в ПБ №7.

По данным истории болезни №1581, доставлен в эту больницу 3.11.2003 года психиатрической бригадой СМП.

Психический статус при поступлении: в сознании. Не ориентирован. Выглядит опрятно. Аккуратен. На все вопросы отвечает «не знаю». Но инструкции выполняет верно. Не может прочесть предъявляемый ему текст, говорит: «А что это?». Обманы восприятия не выявляются. Острая продуктивная симптоматика отсутствует. Некритичен.

Предварительный диагноз: Органическое поражение головного мозга? Установочное поведение?

Анамнез со слов больного: сведений не сообщает, так как помнит всё лишь начиная с предыдущей ночи. Помнит, как ехал на автомашине. Затем, по совету водителя спустился позвонить по телефону в подвал, но так и не позвонил, так как не знал куда. Находясь в этом подвале, спрашивал у людей, где он находится. В метро обратился к сотрудникам милиции, которые и вызвали скорую помощь.

Анамнез со слов отца: наследственность психической патологией не отягощена. Является старшим ребенком в семье. Посещал детский сад. В школу пошел 7-ми лет. Учился «средне». Окончил 9 классов и поступил в полиграфический техникум, но через полгода был отчислен за неуспеваемость. После этого работал у матери в пельменном цехе, сначала грузчиком, затем тестомесом. Служил в армии в ракетных войсках 2 года. Перенес 2 сотрясения головного мозга: в середине 2001 и в сентябре 2003 года. После демобилизации вернулся на фабрику, на которой работала мать. Работал грузчиком. Последние 2 года не работал. Летом подрабатывал торговлей грибами. Ушел из дома 1 ноября 2003 года, похитив из дома все имевшиеся деньги –7000 рублей.

Психический статус за 3 недели пребывания в ПБ: В первые дни не может назвать свое имя, фамилию, текущую дату, объясняя это тем, что «не помнит». Знает, что находится в московской больнице. Удивляется: «Почему я в Москве?». «Страшно, что ничего о себе не помню». Настроение несколько снижено. Во время беседы избегает взгляда в глаза. Рассказывает, что из прошлой своей жизни помнит только время, начиная с прошлой ночи, да и эти события помнит смутно: «Всё было как покрыто пеленой», «всё красиво переливалось», «свет будто мерцал». Против госпитализации и лечения в психиатрической больнице не возражает. Дает устное согласие, так как расписаться и писать не может.

Диагноз при осмотре в отделении: Шизофрения? Аффективно-бредовой синдром? Сумеречное состояние сознания? Психопатическое расстройство личности? Госпитализирован недобровольно согласно Закону о психиатрической помощи ст.29в.

По данным дневников истории болезни: В первые дни постоянно лежит в постели. Гипомимичен. Монотонен. Ничем не интересуется. Знает, что находится в психиатрической больнице, но об этом « не задумывался», потому что думает над тем, кто он? Испытывает из-за этого страх. На 3-й день рассказал, что после беседы с психологом ему кажется, что раньше он играл на каком-то музыкальном инструменте. Ничем не интересуется. Телевизор не смотрит: «быстро устаю от него», а в палате раздражает яркий свет, шумы. С 5-го дня - более адекватен, улыбается. Вспомнил какие-то номера телефонов. Считает, что служил в армии, учился в каком-то «музыкальном учреждении», может быть умеет играть на каком-то духовом инструменте. Сообщает, что при поступлении ему казалось, будто «извне есть какая-то угроза». На 8-й день вспомнил свое имя, отчество, фамилию и год рождения (1980), что проживает в Рыбинске, вспомнил своих родителей, но не помнит свой адрес. Подписал согласие на госпитализацию и лечение. И на следующий день отрицает, что помнит адрес своей прописки. Но после требования назвать его, и в случае отказа узнать его через милицию, четко называет свой адрес. После этого рассказывает, что вспомнил все события своей жизни, но только до сентября этого года.. На 13 день сообщает, что всё вспомнил окончательно. Признает, что украл у родителей деньги. Ожидает их приезда. Соглашается, что всё выдумал. Излагает анамнез жизни, в основном повторяющий анамнез, сообщенный его отцом. Говорит, что уехал из дома в Москву в конце октября 2003 года в поисках работы. Пытался устроиться работать на рынке. В ноябре познакомился с девушкой в баре. Выпил пару литров пива, после чего сел с ней в машину. Остановились у метро. Девушка предложила: «иди позвони, узнай, есть кто-либо у меня дома». И когда он спустился в метро к таксофону, то якобы понял, что он ничего о себе не помнит. Добавляет, что и ранее неоднократно уходил из дома. И что в этот раз ушел из дома «необдуманно, потому что увидел деньги». Два дня жил у знакомого, покупали еду и выпивку за деньги, которые похитил дома. После того, как потратил деньги, начал задумываться над содеянным. Испугавшись, обратился в милицию, сказал, что не знает, кто он, и откуда? Надеялся, что его найдут родители. В последующие дни спокоен. Поведение упорядоченное. Ожидает приезда родителей. На 22 сутки выписан самостоятельно.

Заключительный диагноз: Диссоциальное расстройство личности.

2.3. Катамнез со слов пациента и его родителей
9.09.- 18.09.2004 года.

Анамнез от матери, полученный автором: Мать с юности страдает артериальной гипотонией, тахикардией, болями в сердце, в спине с паническими приступами страха смерти, паралича. Часто обращалась к врачам, лечилась с диагнозом вегетососудистой дистонии. Давно лечится у деревенских колдуний от порчи, наведенной на нее и на сына. Отец – без образования, но «очень умный, комиссован из Советской Армии в связи с головными болями, которыми страдает до сих пор». Врачи не могут найти причины этих болей. По характеру замкнутый, друзей никогда не имел. Младшая сестра 20 лет здорова.

Беременность и роды – без особенностей. В раннем развитии опережал сверстников, ходить начал в 9 месяцев, хорошо говорить - с 1,5 – 2 лет. Уже с дошкольного возраста отличался от сверстников по характеру. При внешней общительности оставался скрытен, непонятен даже для собственной матери. Никогда не имел друзей. Контакты ограничивались легковесным приятельством без разбору, без привязанностей. Мотивы его поведения часто были непонятны, говорит одно, а делает другое. Совершал экстравагантные неадекватные поступки. Например, в 10 лет украл из дома деньги и напоил друзей лимонадом.

С пубертатного возраста изменился по характеру, стал неуправляемым в поведении, вел беспорядочную половую жизнь, часто менял партнерш. Одной из них пришлось сделать аборт. Разлуки не переживал. С 17 лет - неожиданные уходы из дома, вел праздную жизнь в Москве. Его находили на Савеловском вокзале и возвращали домой. Легко придумывал разные объяснения своим авантюрным поступкам, лгал. В Бога никогда не верил, скорее в себя. Периодически жаловался на головную боль, принимал цитрамон.

До службы в армии работал тестомесом в пельменном цехе вместе с матерью. После того, как забросил учебу в техникуме, сам пошел в военкомат. Служил в ракетных войсках «с большими проблемами». Неоднократно сбегал. Жаловался на головные боли. Но они были свяаны с нервным перенапряжением. 4 раза лежал в военных госпиталях, но каких либо патологических причин врачи не находили. Командир части объяснял ей, что сын здоров и просто не хочет служить. Он совершал суицидальные поступки. Однажды в госпитале разбил ртутный градусник и выпил. Дающая сведения и теперь считает это поведение протестом против дедовщины и расценивает его как правильное.

После армии немного поработал тестомесом. Затем уехал к своей девущке в Кострому, где прожил с ней около года «гражданским браком». Не работал, но занимал большие деньги будто бы для покупки машины. Долги отдавала мать или «гражданская жена». Из-за обострений головных болей лечился в неврологическом отделении Областной костромской больницы. Полное обследование с неоднократными люмбальными пункциями так и не позволило установить причину головных болей. Диагноза не знает. После выписки из больницы вернулся домой в Рыбинск, работал грузчиком в колбасном цехе. Продолжал жаловаться на головные боли, при этом ложился в постель и принимал цитрамон или анальгин.

В 2003 году осенью вновь сбежал из дома. Через пару месяцев ей сообщили, что сын лечится в Московской ПБ им. Ганнушкина. Выписан самостоятельно. Вернулся домой резко изменившимся. Долго оставался безразличным ко всему, бездеятельным. Месяца три провалялся в постели. Потом занялся ремонтом квартиры. Оформлял утерянные документы. После больницы обращалась с сыном к психиатру ПНД города Рыбинска, и тот назначал транквилизаторы. Сказал, что у сына – патология характера. Но вскоре, 6.04.2004 года, сказав, что пошел получать паспорт, он вновь сбежал из дома, захватив с собой видеокамеру и телевизор. Решила, что опять поехал погулять, и поэтому в розыск не обращалась. Не считала, что ее сын психически болен.

По сведениям пациента и его матери, после выписки из МОПБ №5 29.07.04 доставлен родителями домой. Не узнал свой родной г. Рыбинск, свою собаку, «которая узнала его и обрадовалась ему». Свою сестру с женихом воспринял как забредшую к ним на дачу незнакомую «молодежь». По-прежнему не помнил себя, своей прежней жизни, своих родных. Но после предъявления ему доказательств – просмотра семейного фото- и кино-альбома, где увидел себя в кругу своих родных, отбросил прежние сомнения и убедился, что это действительно его родные, его бабушка, его родной дом и город. В соответствии с этим знанием он и строил свое поведение с родными на рациональном уровне, однако, непосредственно воспринимал их словно чужих и не испытывал к ним каких-либо родственных чувств.

Более месяца жил на даче в пригороде в узком кругу своих родных. Иногда гулял в лесу, собирал ягоды и грибы. Больше ни с кем не общался, так как прежних друзей не вспомнил, а новых не завел. По словам матери, он разучился ловко и быстро собирать ягоды, готовить вкусные блюда. Залеживался в постели, ничем не интересовался. Жаловался на боли в голове в виде неприятных тянущих ощущений в затылке. Но больше страдал от болей «в печени». По его словам это – скорее неприятные ощущения давления и распирания в правом подреберье и правой поясничной области, которые он считал результатом текущего вирусного гепатита «С». Во время этих «болей» его настроение падало. Принимал « от печени» карсил и жаловался, что гепатит неизлечим.

Сам пациент спокойно относится к «потере памяти о себе и своей прежней жизни». Он как бы смирился с этим уже давно и заново учился жизни в человеческом обществе, «быстро схватывая все новое»: выучил алфавит, читать, писать. Он и в больнице был готов строить новую жизнь с белого листа, не дожидаясь пока найдутся родные: то есть приобрести профессию, взять себе какие-либо новые имя, отчество, фамилию, оформить паспорт, работать, жениться и завести свой дом. При этом не испытывал ностальгии по своей прежней жизни, по потерянной личности. Но теперь, коли нашлись его родные, он будет заново учиться жить с ними. Строит реальные планы на обыкновенную человеческую семейную жизнь. Вот только сетует, что эта жизнь почему-то никак не налаживается. И теперь у него стремление, загладить вину перед родителями за то, что, как они говорят, весной он скрылся из дома, утащив с собой телевизор и видеокамеру. Особенно отец «устал» от него. Вот почему в период нахождения его сына в МОПБ №5 он не признался, что неизвестный Миша – его сын, и даже назвался по телефону чужим именем (Цветковым). И теперь он холодно относится к сыну. По его мнению, отец - человек с психическими отклонениями - нелюдимый, замкнутый, имеет привычку громко рассуждать сам с собой, жестикулируя и размахивая руками. (Действительно, в телефонном разговоре с психиатром 8.09.04 отец отвечал на вопросы о здоровье сына равнодушно как посторонний, будто у сына «все нормально, как у всех нормальных людей». И на конкретный вопрос, вспомнил ли сын себя, ответил, что это знает только жена.)

18.09.04. пациент явился в МОПБ №5 с просьбой о госпитализации. Рассказал, что 11.09.04 он решил развлечься и попить пива в городском баре. Там в драке с двумя парнями нанес одному из них тяжелые телесные повреждения с переломом 2-х ребер и травмой селезенки, которую пришлось удалить. Этот пострадавший находится в больнице. А на него самого заведено уголовное дело, и он скрывается, так как боится ареста. В МОПБ №5 он обратился к зам. главврача, но тот отказал в госпитализации, посоветовав обращаться в ПБ по месту жительства.

Рассказывая об этом, правильно ориентируется в создавшейся ситуации, т.е. понимает, что совершил уголовно наказуемое деяние, за которое его могут арестовать, посадить в тюрьму в соответствии со статьей УК на срок от 3 до 7 лет. Чтобы избежать ареста, он и приехал в МОПБ №5 по совету матери, которая тем временем постарается закрыть уголовное дело. Ему же очередное лечение в психиатрической больнице поможет избежать наказания как психически больному. Удручен своим поступком и угрозой тюремного наказания. Себя психически больным не считает. Просто он – молодой человек, потерявший память о себе и заново строящий свою жизнь. Причины приключившегося с ним беспамятства его серьезно не интересуют, «может быть, мне дали по голове, или чем-то опоили». Главное – заново учиться жить, и на этом пути он уже многое наверстал, многому научился, уже многое стало знакомым, известным. И теперь уже притупились острые чувства новизны, изумления, которые вызывали в нем почти все предметы и явления в первые дни и недели «новой жизни». А тогда это было чувство, будто никогда не виденного, и эти чувства и сам процесс узнавания нового доставляли ему переживания удовольствия, радости.

Его чувства и представления утраты памяти о прежнем себе будто бы никак не изменились со времени выписки, несмотря на воздействие интенсивной психотравмирующей ситуации. Обращаясь за помощью к психиатру с целью избежать уголовного наказания в качестве душевнобольного, он не проявляет какой-либо тенденции к симуляции или аггравации психических расстройств. Напротив, говорит, что психически больным себя не считает. А на вопрос о галлюцинациях отвечает, что никогда не испытывал их, но при принятии решения сделать что-либо, например, пойти в город, он ощущает наступающее раздвоение, которое не может преодолеть. И один внутренний голос ему говорит «ступай!» , а другой -–«не ходи!», и оба – это не галлюцинация, а его «собственные мысли». Суицидальные мысли отрицает. Строит планы на лечение в ПБ по месту жительства.

После разъяснительной беседы поехал домой.

2.4.Клинико-психопатологический анализ. Обсуждение.

Настоящее психическое состояние определяется тотальной, бредовой деперсонализацией с аутоперсонамнезией и псевдодеменцией.

Собственно «амнезия», о которой нам сообщает пациент, это – строго говоря - некоррегируемая идея утраты памяти о своей личности и прошлой жизни. Особенность данного наблюдения аутоперсонамнезии (в отличие от двух предыдущих) заключается в том, что её идея скоро становится неактуальной, просто не имеющей для пациента никакого значения. Сама по себе она его больше не интересует, в отличие от психиатров, медсестер, невольно проецирующих свои представления об отчаянности его положения и всячески стремящихся помочь ему вспомнить себя. Но ему–то это совсем не нужно. Он хорошо адаптировался в отделении, активно и умело выполняя работу санитара, чтобы «устроиться в этой должности на работу в этом же отделении».

Но трудно постижимая реальность феномена аутоперсонамнезии заключается в том, что у пациента нет никакой ностальгии по утраченному прошлому, по самому себе. Он не нуждается в настойчиво проводимой ему рациональной и иррациональной, гипнотической психотерапии с целью помочь ему вспомнить себя. Он «давно уже не думает о потере памяти, просто новая жизнь пошла», и даже наставляет своих врачей: «Таких неизвестных сейчас много. И все говорят, надо начинать новую жизнь», то есть, учиться жить заново, «совершенствоваться» – вот, по мнению пациента, самая насущная задача, которую не понимают психиатры, сосредоточившие свое внимание на «амнезии, ее неясной этиологии», и подозревающие его в симуляции.

Суть содержания аутоперсонамнезии - старая жизнь с его личностью полностью утрачена, закончена, начата новая жизнь и новое рождение для его Я. И всё, что он знает теперь, – это будто бы результат научения уже после начала «новой жизни». И эта патологическая идея не коррегируема, несмотря на противоречие реальным фактам: его грамотная речь с богатым словарным запасом, сохранные интеллектуальные и мнестические функции, хорошая ориентировка в сложных социальных и юридических вопросах ситуации уголовного преследования, сохранные практические житейские и солдатские навыки – всё это противоречит его концепции «новой жизни», которая остаётся некорригируемой даже после возвращения домой, к родителям. В этом и заключается бредовое ядро психического статуса.

Эту «новую жизнь» он начинает с оптимизмом, с верой в свои силы, свои способности, собственную волю. У него не только отсутствует сознание психического расстройства, но и вообще нет какого-либо ощущения ущербности, то есть налицо анозогнозия с полным отсутствием критики. Напротив, обнаруживается комплекс полноценности. На актуальный вопрос, кто он? - отвечает с подчеркнутым чувством собственного достоинства: «Я? - Человек!». Волевой, самодостаточный. Из этой бредовой концепции «новой жизни» вытекают будто наивные, а в действительности бредовые планы: сделать новый паспорт на любое имя, адрес прописки, и устроиться на работу. И впереди новая жизнь! Поэтому без всякого энтузиазма воспринимает он известие о предстоящем приезде его матери: «Не могу вспомнить. Не знаю. Боюсь непонятия». И всё.

О бредовой структуре статуса свидетельствуют и другие разнообразные расстройства бредового спектра: недоверие, напряженность, подозрительность, отрывочные проявления бредовой настроенности, бредовых восприятий, бреда отношения, особого значения, слежки, проверки, инсценировки, преследования («кавказец»), воздействия. Эти бредовые идеи летучи, эфемерны, нестойки, сменяют одна другую, но бредовая настроенность остается надолго... Сюда предлежат бредовые идеи предсказания и предчувствия, а, также, эпизод дерматозойного бреда с последующими паническими атаками. Стереотипные бредоподобные сновидения-воспоминания кошмаров с затухающим резидуальным бредом. Бредовое угадывание скрытого за беспамятством чего-то страшного, разрушающего прежнюю жизнь или судьбу, и связанное с этими бредовыми представлениями амбитендентное отношение к аутоперсонамнезии и «фобия воспоминания забытого».

Вместе с тем, толкования причин амнезии, повторяющие распространяемые СМИ домыслы о мозговой травме или отравлении, не выходят за рамки бредоподобных идей, к тому же лишенных всякой актуальности.

Тесно спаяны с бредовой концепцией как бы нового рождения и новой жизни деперсонализационно-дереализационные явления с таким переживанием новизны воспринимаемого мира, которое напоминает жамевю. Многое он видит с таким же изумлением, будто в первый раз, с непониманием («непоняткой») себя и других – их слов, жестов, поведения, чувств,- вплоть до чувства нереальности происходящего «будто во сне или не в том мире». Эта непонимание чувств, эмоций других людей и своих собственных, называемое неологизмом «непонятка» (схожим с таковым в набл. №1), определяется термином алекситимия[2]. Но последняя также имеет свои особенности, связанные с основным бредовым комплексом аутоперсонамнезии: «непонимание» переживается как забытое понимание, которое он никак не может вспомнить. Вместе с тем, имеются и эпизоды дежавю, с переживанием своего пребывания в ПБ как «уже виденного во сне».

С другой стороны, дереализация с алекситимией достигают вначале степени псевдодеменции, например, в эпизодах неузнавания зеркала, телевизора или поедания одуванчика. Сам пациент порой называет себя глупым из-за «непонятки». Деперсонализация колеблется в своей интенсивности сама по себе, или в зависимости от навязчивых воспоминаний забытого. Она порой сопровождается витально-анксиозными состониями с диспсихофобией. Эти весьма тягостные ощущения пациент преодолевает с помощью переключения внимания и физических упражнений до изнеможения – «иначе взорвусь, потеряю самоконтроль и... не знаю...». Отмеченное амбитендентное отношение к аутоперсонамнезии и к воспоминанию забытого отчасти мотивировано диспсихофобией по А.К.Ануфриеву («если буду думать, начну загоняться, шизофреником стану... еще немного и сорвусь!»).

Наконец, за более яркой психопатолической симптоматикой обнаруживется деавтоматизация произвольных действий и идеаторных процессов, наплывы абстрактных фрагментов представлений, прошлых солдатских навыков – т. е. элементарные автоматизмы Клерамбо (идеаторные, моторные), вначале сопровождавшиеся колеблющимися идеями гипнотического влияния. К этому ряду явлений примыкают включения протопатической немотивированной субдепрессиии, а также, патологические расстройства общего и мышечного чувства: сенестопатии в голове с расстройствами образа тела и дилацеративными галлюцинациями расчленения органов, расстройства мышечного чувства и движений в шее по типу мышечной дистонии.

Подводя итог анализу аутоперсонамнезии в этом наблюдении, следует подчеркнуть её резко выраженную антиномию с некритичностью и нечувствительностью к противоречиям.

Итак, структура настоящего психического статуса, включающая бредовую деперсонализацию, дереализацию, диспсихофобию, психические автоматизмы Клерамбо, первичные расстройства общего и мышечного чувства, а также черты мягкого, но отчетливого шизофренического дефекта уже сама по себе свидетельствует о диагнозе давнего шизофренического процесса.

С дошкольного возраста наблюдалось формирование шизотимной личности. Начало процесса можно отнести к пубертатному возрасту, когда возник психопатоподобный сдвиг с промискуитетом, побегами из дома и рецидивирующие сенестопатии в голове. Клиническая картина на том этапе соответствовала мягкой гебоидофрении Кальбаума и ограничивалась непсихотическими психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами. Проявления болезни носили латентный, маскированный характер и имитировали пубертатный криз и соматическую (неврологическую) патологию. Вместе с тем, уже с юности эти проявления сопровождались нарушением семейной и социальной адаптации со срывом обучения в техникуме. В период службы в Армии психогенно спровоцированные обострения болезни достигли клинического уровня витальной реактивной депрессии с психопатоподобными реакциями и суицидальной попыткой. После службы в армии, с 21 года болезнь по-прежнему проявлялась психопатоподобными и сенесто-ипохондрическими расстройствами, имитировавшими неврологическую патологию. В 23 года – первое приступообразное обострение болезни с аутоперсонамнезией, которое, скорее, было спровоцировано психогенно, а не предполагавшимся отравлением психотропными средствами в сочетании с алкоголем. Оно продлилось около 2-х недель и закончилось ремиссией с выходом из аутоперсонамнезии.

«Неизвестный» был взят бригадой СМП с улицы и в дальнейшем проделал типичный медико-социальный маршрут с госпитализацией с соматичесую клинику (НИИ СП им. Склифосовского) и последующим переводом в психиатрическую больницу. Типичен и набор диагнозов, включающих предположения об интоксикации неизвестными веществами (которая была исключена токсикологом), об амнезии неясного генеза, симуляции с установочным поведением, органическом поражении головного мозга, психопатическом расстройстве и шизофрении. В заключительном диагнозе Московской психиатрической клиники говорится о «личностном диссоциальном расстройстве» и симуляции амнезии.

После выписки из этой клиники в течение 4-х месяцев наблюдалась стертая апатическая витальная депрессия с последующим рецидивом дромомании и аутоперсонамнезии. Повторился типичный маршрут с госпитализацией в соматическую (травматологическую) клинику с диагнозом ЧМТ, и – после его исключения - переводом в ПБ с диагнозом амнезии неясного генеза.

За 104 дня лечения в МОПБ №5 выставлялись диагнозы установочного поведения у истероидной личности, симуляции амнезии, психогенных, диссоциативных амнезий. А в заключительном диагнозе - «истерическое расстройство личности с диссоциативной амнезией».

Эту психиатрическую диагностику у так называемых «неизвестных» в данном наблюдении следует считать характерной и репрезентативной, поскольку в ней принимали непосредственное участие два доктора мед. наук, три кандидата мед. наук, две врачебные клинико-экспертные комиссии и коллектив психиатров и психологов больницы на специальной клинической конференции.

Эти «неизвестные» случаи так и диагностируются в современной российской психиатрии. Подобная диагностика, как правило, включает экзогенно-органическое воздействие на мозг, психогению, симуляцию и круг личностных реакций и расстройств. Подтверждением этому может служить и сходная диагностика у неизвестного В. при первой госпитализации в Московскую психиатрическую клинику: в обеих психиатрических больницах выставлены заключительные диагнозы личностного расстройства с той лишь разницей, что в первом случае это расстройство определено как диссоциальное, а во втором – как истерическое.

Тем не менее, нет никакой нужды в проведении дифференциальной диагностики обоснованного автором диагноза шизофрении с вышеуказанными диагнозами психиатрических клиник после того, как были приведены данные собственного независимого исследования. Полученные автором катамнестические сведения подтверждают диагноз шизофрении, а также диагноз расстройств шизофренического спектра у обоих родителей «неизвестного». В отличие от первой госпитализации теперь «аутоперсонамнезия» приняла затяжной характер. Стала еще более очевидной её бредовая структура в отсутствие защитных психодинамических мотивов и механизмов, свойственных острым реакциям на стресс. Таким образом, речь идет о давней, латентно протекающей шизофрении с психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, о состоянии бредовой деперсонализации с аутоперсонамнезией.

Как и в предыдущих двух наблюдениях «неизвестных» неясной остается этиология и патокинез появления аутоперсонамнезии в течении латентных, стертых форм шизофренического процесса. Для подхода к ответу на этот вопрос необходимо провести психопатологический анализ всех 3-х наблюдений аутоперсонамнезии.

(окончание следует)

Примечания

[1] См. НПЖ 4,2004 и 2005,1

[2] Термин Алекситимия - неологизм, предложенный психиатром Сифнеосом (1972) для обозначения нарушений в когнитивно-эмоциональной сфере, при которых пациент не способен адекватно переживать, передавать свои чувства и понимать эмоции других.