Понятие «потребитель психиатрических услуг» как симптом кризиса и упадка психиатрии

Ю.С.Савенко, Л.Н.Виноградова

Современная эпоха с ее релятивизмом и волюнтаризмом в немалой мере результат неправомерного отождествления мира слов с действительностью. Язык позволил уйти от буквальности, однако ценой всевозможных аберраций и хитросплетений разума. Дело дошло до убеждения, что сконструированная реальность и есть сама действительность. Каким пониманием этой действительности мы проникаемся, каким словом ее назовем, такой она и будет. Тотальные социологизация и психологизация привели к тому, что по принципу самоидентификации определяется не только национальность, но также и возраст, и пол, и телесность, и здоровье, и болезнь. Понятно, что такое понимание болезни, тем более понимание психической болезни, не нуждается в лабораторных биологических показателях.

Исходя из такого подхода, многие проблемы можно решить посредством одних только наименований и переименований. Механизмы этой демагогии универсальны, но опыт советской и российской социальной реальности выделяются своей гротескностью. Например, Центральный полицейский прием в Москве с установлением советской власти и введением жесткого режима содержания душевнобольных стал оправдывать название полицейского. Однако именно в это время он был переименован в Институт и назван именем проф. В.П.Сербского, выдающегося борца с полицейской психиатрией, который не пускал полицейских на порог своей клиники. А в годы пика использования психиатрии в политических целях в учреждении, которое было главным исполнителем этой кампании, висело в качестве лозунга изречение Сербского о недопустимости подобной практики. Это не было простым банальным обманом. Это отражало практику глубокого и разветвленного идеологического искажения реальности. Такие искажения, обеспечивая раз от раза тактический выигрыш, могут со временем приобретать критическую массу, которая рушит империи.

Ущербность позиции постоянного вербального искажения реальности состоит в неизбежной и достаточно быстрой, ускоряющейся со временем девальвации слов, что лишний раз обнаруживает нетождественность действительности с ее именованием.

Мы знаем, особенно после Пауля Клемперера, что независимо от наших переименований значения слов постоянно меняются, что они зависят от текущей общественной ситуации, от широкого контекста повседневного языка. В России, например, славное имя проф. Сербского приобрело в годы злоупотребления психиатрией столь мрачную славу, что в 1991 г., к своему 70-летию, Институт судебной психиатрии им. Сербского намеревался снять имя проф. Сербского из своего наименования – попытка, которой нам удалось помешать.

В психиатрии мы в настоящее время сталкиваемся с попыткой отказаться от понятий «психически больной» и «психическая болезнь», что может привести к потере самого предмета психиатрии. Вместо необходимых усилий по изменению отношения к психически больным и психической болезни, мы вступили на ложный путь переименований, который обречен на извечные очередные переименования.

Особенностью российской языковой действительности в области психиатрии является настоящая интервенция плохо переваренных калек английского языка, которые в силу своей инородности и несообразности теряют при этом свое исходное значение. Одним из наиболее ярких примеров такого рода является замена в психиатрической литературе понятия «психически больной» - термином «потребитель психиатрических услуг».

Можно сформулировать следующие возражения.

Бережное заботливое отношение к больным и инвалидам, так же как к детям и старикам, - вековечная традиция всех народов. Понятие «инвалид» после войн делалось даже почетным. Сколь грандиозными должны быть перемены в отношении общества к больным, чтобы посчитать понятие «больной» стигматизирующим? Мы убеждены, что как раз перед лицом тектонических потрясений необходима прямо противоположная реакция и прямо противоположный курс: интеграция и сплоченность больных и их родственников на основе заботы и взаимопомощи перед лицом опасности и собственной слабости, а не камуфляж слабости.
Мы уважаем право на медицинскую тайну, но замена понятия «психически больной» термином «потребитель психиатрических услуг» - это секрет полишинеля. Поэтому продекларированная цель дестигматизации выглядит искусственно, неубедительно. Представление о стигматизирующем значении понятия «психически больной» имеет смысл в отношении определения «психически», а не слова «больной». Между тем это определение в понятии «потребитель психиатрических услуг» сохраняется. Понятие больной не подходит под классическое определение стигмы, данное Е.Гофманом в его известной монографии 1968 г.
Произведенный лексический выбор – «потребитель психиатрических услуг» - является откровенно не клиническим и вообще не медицинским, а экономико-правовым, языком обмена и купли-продажи. Он отражает реальные социальные процессы, состоящие в переходе к платной медицине, в приходе нового поколения профессионалов, в свою очередь ориентированных потребительски.
Термин «потребитель психиатрических услуг» целиком стирает специфику не только психиатрии, но и всякой медицинской профессии вообще. Игнорируется издавна выделяемая особость медицинской профессии, состоящая в сакрализации жизни и здоровья больного и принятии клятвы Гиппократа. Служение подменяется обслуживанием, т.е., лишается духовности, игнорируется совершенно особая коммуникация между больным и его врачом, многообразие которой создает целый экзистенциальный микрокосмос, и которая содержит в себе спонтанную возможность выхода за пределы стандартных профессиональных процедур. Пошло называть такую коммуникацию услугой. Это неформальная забота и помощь, которые побуждают и пробуждают не потребление, а взаимность в обсуждении решения жизненных задач, вопреки болезни. И уже совсем несообразно звучит термин «услуга» в отношении недобровольных мер, которые применяются в психиатрии достаточно часто.
В понятии «потребитель», как наиболее общем, откровенно выступает приоритет глобального массового подхода, для которого главное - удобство управления, удобство контроля, удобство поиска информации, удобство обработки данных, удобство применения юридических норм, удобство налогообложения и т.д. Культ удобства соседствует с «экономией сил» и «экономией мышления», упрощениями, облегченными отождествлениями и, в конечном счете, деиндивидуализацией и дегуманизацией.
Но если для правовых документов наиболее широкому и общему понятию «психические расстройства» отдается предпочтение перед более конкретными (психическая болезнь и девиация), и это обосновывается достаточно убедительно: эксперт не должен подменять судью, то в случае предпочтения термина «потребитель психиатрических услуг» в России появляется перспектива применения к психиатрии закона о потребителе, регулирующего отношения в сфере торговли. По свидетельству российских юристов это позволяет «раздеть» при желании любое медицинское учреждение.
Само слово «потребитель» в русском языке лишено нейтральности и имеет негативный оттенок расхода, траты общественного достояния, антитезы производителя, работника, деятеля, творца. Это отражает извечную бедность подавляющей части населения. Мы полагаем, что использование термина «потребитель» по отношению к гуманному отношению, заботе, помощи, любви уничижает «потребителя» в отличие от «больного».
Понятие психиатрических и – шире – медицинских «услуг» в странах, которые тратят на здравоохранение больше 5% ВВП, и 2, 5% как в России (135 место в мире) имеет принципиально качественно различный смысл. Об «услугах» адекватно говорить, когда больные накормлены и находятся в условиях, не унижающих их человеческое достоинство. Но когда, как в значительном количестве российских психиатрических больниц, на питание выделяется 0,3 Евро в сутки и один унитаз приходится на 50 человек, значение многих понятий приобретает совершенно другой смысл. Между тем, проводимая в настоящее время в России реформа здравоохранения консервирует отмеченную ситуацию, по крайней мере, на ближайшие 6 лет (до 2010 года).
Наконец, мы обнаруживаем, что введение понятия «потребитель психиатрических услуг» является торжеством антипсихиатрии. Если с положением Гризингера, что безумия, «болезни вообще» не существует, еще до сих пор спорят, то намного труднее сказать так относительно больного. Больной всегда конкретен, реален. Хотя антипсихиатры утверждают, что не существует и психически больных. Но даже антипсихиатры не станут утверждать, что не существует «потребителя психиатрических услуг». Уж не они ли выдумали этот термин? Как бы там ни было, но именно он соответствует их концепции. Ведь понятие «потребитель психиатрических услуг» является более общим, чем понятие «больной». Во всяком случае, конкретизация понятия «больной» идет в сторону медицины и – далее – психиатрии, в то время как конкретизация понятия «потребитель психиатрических услуг» идет в сторону качества и стоимости услуг. С медицинской точки зрения это предельно общее понятие, так как оно вообще не медицинское. Мы видим, что антипсихиатрия, элиминирующая психиатрический аспект рассмотрения как мнимый, мифологический, находит в этом термине способ консенсуса с психиатрами. Сказать «потребитель психиатрических услуг» или «жертва психиатрических услуг» или «жертва психиатрических пыток» - это уже оценочность по другую сторону психиатрической реальности, но парадоксальным образом возвращение в медицину. Точнее, в медико-правовую сферу констатации и оценки причиненного ущерба.

Таким образом, термин «потребитель психиатрических услуг», может быть адекватный в системе высокоразвитых медицинского права, службы и политики психического здоровья, механически перенесенный в современную практику российской психиатрии, обречен играть разрушительную роль. Возникло немалое число всевозможных общественных организаций, подражательно именующих себя «ассоциациями потребителей психиатрических услуг», либо, как в Москве, несколько лучше – «потребителей психиатрической помощи». Единственный позитивный смысл этого наименования – объединение больных и их родственников. Ограничиться этим последним - «объединения больных и их родственников» было бы наиболее адекватным решением. Использование понятия «потребители психиатрических услуг» знаменует переход от индивидуальной неформальной содержательной, т.е., этической (ценностной) позиции к массовой формальной, т.е., правовой.

В России на протяжении последних лет мы постоянно сталкиваемся с абсолютизацией правового аспекта: если законодательные акты текстуально совпадают с этическими положениями, то эти последние считаются излишними. Наши неофиты права не понимают, что право и этика имеют свои собственные предмет и механизмы действия, поэтому одинаково звучащие этические максимы и правовые акты – далеко не тавтология.

Замена понятия «больной» понятием «потребитель психиатрических услуг», совершенная на почтенном основании дестигматизации, т.е. большей гуманности, на деле выхолащивает ее, идя по пути не изменения отношения к больным, а переименования, меняющего медико-этический аспект на экономико-правовой. Такое вытеснение этики правом отражает снижение уровня социальности в двух основных измерениях

как меры внутренней организованности общества, что отражает снижение доверия к общественным институтам,
и как меры установки личности на совместную деятельность и социальные ценности.

В результате, налицо возобладание ценностных установок общества потребления.

Классическое прочтение тезиса Гиппократа «лечи не болезнь, а больного», как поворотного в истории медицины перехода от методической Книдской школы к клинической Косской школе, зафиксировано в воспроизведении этой исторической последовательности при обучении студентов. Это переход от факультетской медицины к госпитальной медицине. Этот поворот установки внимания от общего концепта болезни к конкретному больному, воплощает не только целостный подход. Это еще переход от индуктивного подхода к феноменологическому, точнее, к их постоянному диалогу с приматом последнего. Теперь, с устранением понятия «больной», основополагающий для медицины тезис звучит так: «лечи не болезнь, а потребителя психиатрических услуг», т.е., клиента, проще – покупателя. Смысл полностью изменился.

И все же адекватнее другая картина: мир разнообразен, в нем всегда есть все. То, что в медицине, науке, искусстве, бывают времена упадка, не означает, что перестает существовать профессионализм в модусе должного.