Частый случай

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (18 марта 2004 г.), врач-докладчик И.В.Гущина

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больная С. 1963 г. рождения. Поступила в больницу им. В.А.Гиляровского 16 февраля 2004 года по направлению 12-й психиатрической больницы.

Анамнез. Родилась в Москве в семье рабочих. Имеет младшего брата от второго брака матери. Беременность и роды у матери протекали нормально, закричала сразу. Вскармливалась грудью. Развитие без особенностей, ходить, говорить начала вовремя. Из детских инфекций помнит только простудные. Росла в тяжелой обстановке эмоционального отвержения. Мать не интересовалась девочкой, редко разговаривала с ней, часто унижала, называла идиоткой, сволочью, наказывала за малейшую провинность, била ремнем, ставила на колени на горох. Со слов пациентки никогда не было, чтобы мать поинтересовалась жизнью дочери, приласкала. Отчим был замкнутым, безразличным к детям, злоупотреблял алкоголем. В семье часто были пьяные скандалы. Мать больная характеризует «безграмотной, глупой деревенской женщиной». Особых требований родители к пациентке не предъявляли, но сама часто старалась сделать что-то по дому, приготовить, «тщетно надеясь на похвалу». Сестра матери, тетя нашей больной, к которой ее часто отправляли на лето в деревню, также часто унижала ее, даже в присутствии соседей, что глубоко ранило девочку. Из-за такой обстановки в семье росла очень нервной, иногда при волнении начинали дрожать руки, голова, появлялось ощущение кома в горле.

В детский сад пошла с трех лет, там чувствовала себя гораздо лучше, чем дома, с удовольствием участвовала в играх, была заводилой. Росла очень ранимой и обидчивой: человек, обидевший ее, навсегда покидал круг ее друзей, стремилась отомстить обидчику. В школу пошла с семи лет. К учебе интереса никогда не испытывала, училась в основном на тройки, гораздо больше интересовали прогулки, в классе была одним из лидеров. Рано стала пользоваться успехом у мальчиков. В двенадцатилетнем возрасте упала при катании с горки и ударилась головой, сознание при этом не теряла, но какое-то время после этого беспокоили головокружения. С этого момента наблюдалась у невропатолога с диагнозом: «Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу». Росла слабенькой, иногда на уроках из носа шла кровь, загорала под зонтиком, боясь обморока. Почти каждое лето ездила по путевке в детский санаторий, что очень нравилось девочке, всегда была «душой компании». В этом возрасте стала считать, что у нее слабые сосуды и старалась как можно меньше быть на солнце. После окончания 10 классов поступила в торговый техникум, в 19 лет закончила его и поступила в Плехановский институт. Проучилась там всего один семестр так как «было трудно», гораздо больше привлекали вечеринки, молодые люди. Работала по специальности несколько месяцев. Затем вышла замуж и в 20 лет родила сына. Беременность и роды протекали нормально. Развелась с первым мужем еще во время беременности, так как «не любила его». После рождения ребенка, ощущение кома в горле стало периодически усиливаться вплоть до удушья при стрессах, конфликтах, волнении, но особого внимания на это тогда не обращала. Когда ребенку было полтора года работала в торговле, в райсобесе. Общение с людьми придавало ей силу и, хотя быстро уставала, но быстро восстанавливалась. В этот период было очень много друзей, поклонников, компаний: «С вечеринки – на работу, с работы – на вечеринку, это не давало чувствовать себя плохо». В 1988 году в возрасте 24-х лет вновь вышла замуж, на этот раз очень удачно. От второго брака имеет дочь 15-ти лет. Больше нигде не работала, муж полностью обеспечивает семью. С мужем и сыном отношения прекрасные, с дочерью последнее время часто возникают конфликты из-за «трудного возраста». Даже если не права в споре с детьми, никогда потом не извиняется: «слишком много чести извиняться перед детьми». Муж по характеру очень мягкий человек, все время с тех пор, как состоят в браке, «носит на руках». С детьми эмоциональный контакт больше у мужа. За детей тревожится, больше любит сына, так как он «ничего не просит и очень внимательный». О детях отзывается без особого тепла, говорит: «Как их не любить, ведь дети – есть дети». При сборе анамнеза больная сначала настаивала на том, что жизнь ее полностью устраивает, и только при подробном, осторожном и в то же время настойчивом расспросе удалось выяснить, что на самом деле это не так, что ей все надоело, в том числе и любовь мужа. Если по молодости они часто посещали вечеринки и друзей, где она, как всегда была «душой компании», в последние годы это происходит все реже и реже. Не нравится, что привязана к дому, не работает, все больше затягивает домашнее хозяйство, нет смысла собираться куда-то, накладывать макияж, интересоваться модными вещами, что всегда ее интересовало и приводило окружающих в восхищение. Жизнь стала скучной и однообразной, очень мало новых впечатлений, которые так всегда любила наша пациентка. Отмечает, что с детства была мнительной, переводила болезни окружающих на себя, могла внушить себе все что угодно, «накрутить себя». В последние годы эта черта характера еще больше заострилась.

Больной себя считает с мая 2002 года, когда после нервной перегрузки (нужно было успеть сделать много дел и побывать в разных местах в весьма сжатые сроки) они с дочерью вышли из аптеки на солнцепек и, внезапно возникли чувство нехватки воздуха, головокружение, сердцебиение, страх от непонимания того, что с ней происходит. Состояние купировалось самопроизвольно. Чувствовала себя после этого хорошо в течение 2-х месяцев. Через два месяца в июле 2002 года было произведено прерывание беременности на раннем сроке. Перед операцией очень боялась наркоза, прислушивалась к разговорам вокруг о том, насколько он вреден для головного мозга. В течение 2-х дней не решалась на операцию. Операция прошла без осложнений, чувствовала себя хорошо, но приблизительно через 3 недели впервые возник тремор головы, который очень испугал больную. Не могла понять его причины, возникали тревожные мысли об опухоли мозга. Амбулаторно сама стала принимать феназепам, после чего тремор уменьшался, ненадолго ходила тревога по поводу заболевания мозга. Потом начались стягивающие головные боли, нарушился ночной сон, понизилось настроение. Появился страх в метро, в лифте, где у больной возникали приступы паники, сопровождавшиеся сердцебиением, нехваткой воздуха, ощущением кома в горле, головокружением, боялась потерять сознание, умереть. В связи с этим 2 сентября 2002 года была госпитализирована в клинику неврозов, где получала: пирацетам, никотиновую кислоту, витаминотерапию, сонапакс, феназепам, кроме всего прочего прошла «массу физиопроцедур». Попытки лечения гипнозом расценивает как безуспешные. 16 октября 2002 года была выписана из больницы, чувствовала себя совершенно здоровой в течение 2-х месяцев, затем постепенно все стало возвращаться. Поддерживающую терапию дома не принимала. Вновь возник тремор головы (усиливался при волнении), головные боли (не может вспомнить какого характера), приступы страха даже дома, сопровождавшиеся головокружениями, усилением «кома в горле» и нехвати воздуха, боялась умереть от остановки сердца. Не понимала того, что с ней происходит, «не знала куда деваться. По ее словам: «не жила, а выживала». Чтобы сделать какие-то дела по дому накладывала капустный лист на голову и крепко стягивала ее полотенцем, тогда что-то делала «как робот-автомат». С 12 мая 2003 года, по 6 июня 2003 года лечилась в кризисном отделении 20-й больницы с диагнозом: «Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного отдела. Вистибулярный синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия первой стадии. Астено-невротический синдром». Получала: пирацетам, циннарезин, галоперидол, карбамазепин, реланиум внутривенно капельно, сирдалут, массаж, физиотерапию. На фоне лечения чувствовала себя лучше в течение 2-х недель, затем вновь усилился тремор головы, упорные головные боли в шейно-затылочной области. Была направлена на МСЭК для определения группы инвалидности. Определена 3-я группа инвалидности по общему заболеванию. Считала, что единственное улучшение после лечения в кризисном отделении, это то, что приступы страха стали значительно реже, а вся остальная симптоматика даже усилилась. Однако она уже спокойно могла ездить одна в метро, лифте без страхов.

После выписки поехала с дочерью в деревню на 2 месяца, где чувствовала себя получше, но боялась потерять сознание на солнцепеке. Головные боли и тремор уменьшились, хорошо спала ночами. После возвращения в Москву состояние вновь ухудшилось: усилились головные боли, тремор головы, иногда на секунду в голове что-то отключалось, сознание не теряла, но было необходимо за что-то держаться, это состояние сопровождалось слабостью, старалась больше лежать, снизилось настроение.

19 августа 2003 года по 16 сентября 2003 года находилась на лечении в отделении вегетологии Городской клинической больницы № 33 им. проф. А.А.Остроумова с диагнозом: «Смешанное тревожно-депрессивное расстройство, панические атаки, спастическая кривошея». Получала: клонозепам по 2 мг 3 раза в день, сирдалут по 2 мг 3 раза в день, ципрамил 20 мг. утром. Была выписана с выраженным улучшением, почувствовала себя практически здоровой, считала, что болезненное состояние больше не повториться. В течение 3-х месяцев принимала рекомендованную поддерживающую терапию. За неделю до окончания курса амбулаторного лечения появилась тревога: «А как же будет без таблеток?» Периодически вновь стал появляться тремор головы. После отмены препаратов тремор усилился, вновь появились головные боли, ощущение кома в горле, выраженное до такой степени, что ничего не могла проглотить, резко снизился аппетит, ничего не ела, настроение было подавленным, появилась рассеянность и «сумбур в голове», возобновились приступы страха, которые провоцировались «отключкой сознания», головной болью и тремором, очень болели виски. Спала поверхностно, но много, и ночью и днем, вставала слабой, разбитой, с трудом справлялась с домашними делами. Появилась плаксивость, чувство безысходности, не знала, где ей могут помочь. Суицидальных мыслей никогда не было, поскольку считает себя верующим человеком. Обратилась за помощью в 12-ю психиатрическую больницу, откуда была направлена к нам с диагнозом: «Смешанное тревожно-депрессивное состояние».

Соматический статус при поступлении. Кожные покровы чистые, обычной окраски, правильного телосложения, нормального питания. Зев чистый, розовый. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, частота дыхания 16 в минуту. Сердечные тоны чистые, ритмичные. Частота сердечных сокращений 77 в минуту. Артериальное давление 110х70 мм рт. столба. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус. Зрачки равновелики, фотореакция сохранена. Движение глазных яблок с легким ограничением в стороны. Лицо безотчетливой асимметрии. Мягкое небо подвижно. Язык по средней линии. Тонус нижних конечностей обычный. Сухожильные рефлексы равновелики, нарушений чувствительности нет. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Менингиальных знаков нет. Очаговой симптоматики не выявлено. Напряжены подкожные вены лица. Изолированный мелкоразмашистый тремор головы, нарушение чувствительности перчаточного типа.

Консультация невропатолога. Вегетососудистая дистония с пароксизмальными состояниями, паническими атаками, вертебробазилярной недостаточностью, распространенный остеохондроз»;

Консультация гинеколога. Узловатая миома матки 6-7 недель.

Консультация окулиста. Ангиопатия сетчатки. Полнокровие вен, завитые и суженные артерии.

Консультация терапевта. Хронический бронхит курильщика. Ремиссия.

ЭКГ: Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 70 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца. Незначительные изменения миокарда желудочков.

ЭЭГ: Умеренно выраженные изменения электроэнцефалографии в виде дезорганизации и снижения электрической активности, возможно обусловленые легкой вертебробазилярной недостаточностью с признаками ирритации срединно-базальных структур мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива.

М-ЭХО: На эхо-энцефалограмме патологических изменений выявлено не выявлено.

Компьютерная томография от 10.03.2004 г. (проводилась в 33-й ГКБ): Кости черепа не изменены. Очаговых изменений плотности вещества мозга не выявлено. Срединные структуры не смещены, желудочки симметричны, не расширены. Субарахноидальное пространство выглядит обычно. Патологических изменений нет.

Психический статус Все виды ориентировки полностью сохранены. Контакту доступна, на вопросы отвечает по существу, но иногда не понимает сути вопроса. С трудом вспоминает даты событий своей жизни. Демонстративна, тревожна, суетлива, теребит руками края одежды. На лице выражение рассеянности, грусти, легко раздражается. Фон настроения снижен, предъявляет массу жалоб: ком в горле, мешающий глотать, страх, внутреннее напряжение, головокружение, дрожь во всем теле и голове, снижение настроения, слабость, утомляемость. Продуктивных расстройств и суицидальных мыслей нет. Суждения больной примитивны, логическое мышление последовательно. Память несколько снижена. Просит ей помочь.

В отделении больная адаптировалась быстро, с больными общалась охотно, доставляло удовольствие развеселить людей, проявить участие, прослеживалась тенденция быть в центре внимания. В первые дни по причине «кома в горле» отказывалась от одномоментного приема таблетированных препаратов, настаивала на постепенном (в течение 2-3 часов) приеме, для того, чтобы «оценить действие каждого лекарства». Категорически отказывалась от любых инъекций из-за сильного страха перед уколом. С персоналом держалась высокомерно, дистанцию не соблюдала, требовала к себе особого отношения. На третий день пребывания в отделении согласилась на одномоментный прием препаратов. В течение первой недели лечения состояние больной улучшилось: выровнялось настроение, ушло чувство внутреннего напряжения и тревоги. Больная принимала: этаперазин 2,5 мг утром, 2,5 мг днем и 5 мг на ночь, циклодол 2 мг утром, 2 мг днем и 4 мг на ночь, цитамол 20 мг. утром и 20 мг днем, феназепам по 0,5 мг на ночь, грандаксин по 50 мг утром и в обед, клоназепам по 2 мг на ночь (впоследствии доза клоназепама была увеличена до 4 мг в сутки). Кроме этого принимала сосудистые препараты: циннаризин, винпоцетин, белатеминал.

Ведущий: Препараты назначались одновременно или последовательно?

- Препараты принимались одновременно, только корригировались дозы.

Ведущий: Это у Вас отработанная схема для таких больных или Вы специально для нее подбирали такое сочетание лекарств? - Нет, у нас такие больные редко бывают. Все было скоординировано. Этаперазин назначался для снятия тревоги, напряжения, циклодол как корректор, цитамол как антидепрессант мягкого действия с противотревожным эффектом, феназепам для более глубокого сна. Клоназепам она принимала еще в 33-й больнице, был хороший эффект. В течение первой недели лечения в отделении состояние больной заметно улучшилось. Выровнялось настроение, полностью ушла плаксивость, ушло чувство внутреннего напряжения, нормализовался сон, уменьшился тремор, уменьшилось ощущение кома в горле, вследствие чего ушел дискомфорт при приеме твердой пищи и лекарств. Однако периодически при волнении и при засыпании возникает тремор головы, «как назло когда никто не видит». Ни разу это состояние не было зафиксировано медперсоналом или больными. Несмотря на выраженную положительную динамику у больной постоянное недовольство лечением, говорит, что ей помогли только на десять процентов: «То ли со мной неизвестно что происходит, то ли врачи такие». При каждой беседе ярко, красочно излагает свои жалобы, которые часто меняются, считает свои расстройства уникальными: «Таких как я у вас не было и, наверное, не будет».

В течение последних двух недель больная прошла психотерапевтическое лечение. Использовалась рациональная терапия в доступной нашей пациентке форме, методика «поглаживания», подбадривания, элементы терапии творческим самовыражением, включающим научение ее основам характерологии. Разбирали детство и юность пациентки, объясняя ей, что у такой активной личности, как она, все эти расстройства не такие уж уникальные. Было проведено три гипнотических сеанса в группе коллективного гипноза с индивидуальными, выработанными совместно с пациенткой мотивированными суггестиями, направленными на устранение ее расстройств. Она погружалась до третьей степени глубины гипноза. После сеансов чувствовала себя гораздо лучше, спокойнее. На втором сеансе после конфликта с медперсоналом, мы наблюдали у пациентки тремор головы. Буквально на третьей минуте сеанса у нее этот тремор прошел.

Больную консультировал профессор С.Ю.Циркин. Было выставлено три диагноза: «Рекуррентное депрессивное расстройство. Текущий эпизод депрессии средней степени тяжести без соматических симптомов». Второй диагноз: «Агорафобия с паническими расстройствами». Третий диагноз: «Смешанное диссоциативное конверсионное расстройство».

Вопросы к врачу докладчику: - Характерны ли для колебаний ее настроения сезонность и суточность? – Нет.

Психолог Н.С.Суполкина Психологическое исследование проводилось дважды. Первый раз больная обследовалась как первичная и повторно с целью выявления динамических изменений в интеллектуально-мнестической сфере. Больная точно ориентирована во всех сферах. В контакте активна. Подробно рассказывает о своих панических приступах и приступах удушья. Однако, рассказ носит несколько непоследовательный, противоречивый характер. Говорит, что у нее совсем нет памяти, не помнит, что было два дня назад. В процессе беседы в моменты сильной эмоциональной увлеченности, обследуемая нарушает дистанцию общения. Соответствующая мотивация к общению не формируется. Больная считает задания странными и сложными, а методику «четвертый лишний» называет «дурными картинками». Результатами обследования не интересуется. Темп деятельности средний. Работоспособность снижена. Больная истощаема. Отмечаются выраженные колебания внимания. Показатель непосредственного запоминания: 5, 8, 7, 10, 10 слов из 10. Отсроченное воспроизведение – 4 слова, что значительно ниже нормы. Введение опосредования снижает качество запоминания. Воспроизведено только два слова из двенадцати. Процесс опосредования протекает в среднем темпе с некоторыми затруднениями. Например, имеет место отказ от опосредования аффективно заряженного слова «печаль». Обследуемая подбирает эмоционально выхолощенные отдаленные ассоциации, что также свидетельствует об аффективной заряженности данного понятия. Ассоциации в целом адекватны по смыслу, по содержанию конкретны и субъективны. Уровень обобщения снижен. Абстрагирования высокого порядка больной не доступны. В своих решениях обследуемая опирается преимущественно на конкретно ситуативные и конкретно функциональные признаки. Простые метафоры понимает верно. Объяснение пословиц вызывает затруднения. В целом выявляется невысокий общеобразовательный уровень. Актуальное состояние характеризуется высоким уровнем тревожности и выраженной депрессивной тенденцией. Проективная диагностика выявляет наличие фрустрированной потребности в теплых межличностных отношениях, болезненное переживание собственной значимости, а также завышенный уровень притязаний. В качестве компенсаторных механизмов, характерных для больной, можно говорить о выраженной тенденции к бегству в болезнь. Таким образом по результатам психологического исследования на первый план выступает интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу. Актуальное состояние эмоциональной сферы характеризуется выраженной депрессивной тенденцией.

Второе обследование от 16.03.2004 г. Больная неохотно вступает в контакт. Мотивации к обследованию не формируется. Отмечается четко выраженная негативистическая установка к обследованию. Больная называет обследование «глупостью», не понимает, зачем все это нужно.

Ведущий: Почему? Она боится, что о ней узнают нечто, о чем она не хочет говорить? – Да.

Предыдущее обследование помнит в общих чертах. Повторно высказывает жалобы на память, говорит, что «теряет нить», скажет что-нибудь и тут же забывает. Результатами обследования не интересуется. Темп деятельности средний, работоспособность неустойчивая. Больная истощаема. Внимание крайне неустойчивое. Память снижена уже незначительно. Показатель непосредственного запоминания: 3, 8, 9, 9, 10 слов из 10. Отсроченное воспроизведение – 6 слов, что несколько выше по сравнению с результатами предыдущего обследования. При воспроизведении появляются лишние слова. Введение опосредования несколько улучшает картину, и больная воспроизводит уже семь слов из десяти предложенных, что лучше по сравнению с предыдущим обследованием, но все равно ниже нормы. Ассоциативный процесс протекает в среднем темпе без выраженных затруднений. Ассоциации по смыслу адекватны, по содержанию большинство из них конкретны. При решении мыслительных задач выявляется неравномерный способ их выполнения. Больной доступно обобщение более высокого порядка. Например, она выделяет группу «измерительные приборы», однако, при нарастании утомления в решениях начинают появляться обобщения конкретного уровня. В ситуациях особого затруднения обследуемая применяет собственные интеллектуальные операции, простые фабулирования, что свидетельствует о значительном интеллектуальном снижении и нарушении критичности мыслительной деятельности. Актуальное состояние эмоционально-личностной сферы характеризуется преобладанием негативистической установки, повышенной тревожности, высоким уровнем внутреннего напряжения. Таким образом, в результате повторного психологического обследования на первый план выступают незначительное интеллектуально-мнестическое снижение у примитивной личности с истероидными особенностями. Отмечается некоторое сглаженное снижение памяти у больной, в остальных сферах динамических изменений не обнаружено.

Вопросы к психологу:

- Сергей Юрьевич Циркин знакомился с результатами Вашего обследования? – С первым обследованием - да, оно было в истории болезни, а со вторым – нет.

Беседа с больной

- Здравствуйте! Не стесняйтесь, здесь все доктора. Скажите, пожалуйста, Вам стало лучше? – Да. Тремор стал поменьше, но все равно он есть, в основном вечером, когда ложусь. – Тремор, это самое главное, что Вас беспокоит? – Да. – Тремор чего? – Головы. – Он Вам мешает или косметически Вам не нравится? – Он мешает. Когда я из больницы выйду, так нормально, проходит два месяца, тремор начинается опять, потихоньку, потихоньку по возрастающей. Потом голова трясется так, что кости болят внутри. – Кости где болят? – В голове. Я, например, ложусь на левый бок, у меня кости и голова немеют с этой стороны. – Тремор кивательный? – Да. – Бывает и утром, и днем? – Днем меньше. В основном в лежачем положении. – А если Вы чем-то заняты по хозяйству? – Тогда тремора нет. – Он бывает, когда Вы находитесь среди людей? – Да, бывает. – Как другие люди, Ваш муж, дети реагируют на него? – Никак, они уже привыкли. – А сколько это времени уже? – Два года. – Тремор сочетается с другими расстройствами, или он сам по себе? – Да, произвольно: то есть, то нет. – А бывает так, что окружающие замечают тремор, а Вы нет? – Нет, такого не бывает. – А бывает так, что Вы замечаете тремор, а другие его не видят? – Бывает, что у меня голова не трясется, а стучат зубы. – Это продолжается долго? – Если я ложусь спать, то начинается с сильного тремора, потом все меньше и меньше. – Чем ближе ко сну, тем тремор меньше? – Да. - Вы говорите, что болят кости черепа, это целый день? – Нет, когда ложусь спать. Это час-два, пока не засну. – Шум в ушах бывает? – Нет. – У Вас тремор уже два года. Вы не помните, после чего он начался? – Когда я пошла на аборт и понервничала. – После наркоза? – Наркоз был маленький. Меня доводили до такого состояния, чтобы я была как бы в полусне. – Внутривенный наркоз? – Да. Я очень боялась наркоза и уговаривала врача, чтобы мне не делали наркоз полностью. – Это у Вас был первый аборт? – Нет, третий, но я просто боялась наркоза, боялась отключаться. – А почему? – Не знаю. – А что было потом? – У меня через две-три недели начала трястись голова. – Может быть, еще какая-то причина была? – Точно не помню, может быть с детьми попсиховала. – У Вас бывают моменты, когда во время ссоры Вы даже забываете, что говорите, что делаете? – Иногда бывает, что-то высказываешь, просто не придавая этому значения. – Или настолько возбуждаетесь, что потом плохо помните, что говорили? – Нет, не до такой степени. – Какие еще у Вас жалобы? – Головные боли постоянно. Утром встаю, как будто всю ночь пила. – Голова постоянно болит? – До больницы постоянно. Каждый день вставала с такой болью. – Вы ведь еще долго засыпаете? – Когда я пришла после 33-й больницы, то целыми днями все спала и спала. – А вставали с головной болью? – Кажется, нет. После больницы я спала целыми днями, видимо лекарства еще действовали. А потом, даже если в час ночи ложусь спать, засыпаю только в семь утра. – Вы не спите, ворочаетесь, у Вас трясется голова, но потом все-таки засыпаете? – Да. - Сны видите? – Когда вижу, когда нет. Иногда начинаю засыпать, чувствую, что отхожу ко сну и вдруг, сразу просыпаюсь и потом уже боюсь заснуть. –Почему Вы боитесь заснуть? – У меня появляется ощущение, как будто на мгновение голова отключилась. Отсюда начинается страх, сердцебиение и удушье. – Сколько длится это? – За ночь раза два. – Вы засыпаете, потом момент отключения, страх удушья, затем это стихает, начинаете засыпать, потом опять возникает такое состояние? – Да. – Вы просыпаетесь утром и первое ощущение, это головная боль? – Да. – Опишите головную боль, где болит голова? – Я не могу сказать в каком месте, но голова как чугунная. – Она болит или тяжелая? – Можно сказать, что не столько болит, сколько тяжелая, может быть небольшое болезненное состояние. – Уши закладывает? – Бывает, что одно ухо заложит, но редко. – На глаза давит? – Читать не могу. – В тот момент, когда болит? – Вечером, когда ложусь. – Меня интересует состояние, когда Вы просыпаетесь с чугунной головой. Вы в это время можете читать, Вам не давит на глаза? – Бывает, что утром трудно читать. – Плохо видите? – Плохо вижу и такое ощущение, что засыпаю. – Головокружение может быть с утра? – Да. - Обстановка кружится? – Сама неустойчивая, как пьяная. – А когда Вы умываетесь, наклоняясь над раковиной? – Раньше я не могла это делать. – А что возникало в этот момент? – Я не помню, просто очень плохо было. – Вы падали? – Я не падала, просто с головой плохо было, состояние нехорошее. Я даже боялась залезть в ванную и помыться. – В тот момент, когда было плохо с головой, краски как-то по-другому воспринимались? – Нет. – Окружающий мир был реален? – Реален. – Руки, ноги, туловище ощущались нормально? – Да. – А что-то поднять с пола Вы можете в это время? – Могу, но у меня пожизненно, если я наклоняюсь, то в глазах темнеет. – С детства так? – Да. – Вы никогда спортом не занимались? – Нет, только бальными танцами в детстве. – Транспорт как переносили? – В детстве меня тошнило, когда я ехала в автобусе или такси. – А в последующем? – Потом нормально. – Как переносите жаркий климат? – На Юг езжу десять лет подряд и нормально переношу. – А если душно? – Если душно, то это уже плохо. – Вы окна дома открываете? – Да, мне все время не хватает воздуха. – Даже когда холодно? – Да. У меня частенько бывает, что не хватает кислорода. – Из-за этого, наверное, конфликты дома? – Нет, дети спят в другой комнате. – Еще какие жалобы у Вас есть? – Ладошки и ноги потеют часто. – А вся потная бываете? – Да, через месяц после 33-й больницы, я лежала неделю в постели и у меня ночная рубашка вся мокрая была. Отчего потела, не знаю, может быть от лекарств. – Внезапная слабость бывает? – Да, слабость у меня всегда была постоянная. – Но Вы бальными танцами занимались? – Тогда молодая была. – Вы и сейчас не старая. В таком возрасте люди на лыжах бегают, на коньках. – Я бы рада, если бы не мое состояние. – А Вы ни разу не попытались себя встряхнуть, походить в фитнес-клуб? – Я просто боюсь. – Боитесь чего? – Боюсь, что с головой плохо станет. У меня панический страх, я уже всего боюсь. – Вы боитесь своего состояния? – Да, именно состояния. – Вы боитесь, что упадете? – Да, или отключусь. – Но Вы никогда не отключались? – Нет, слава Богу, но страх всегда присутствует. - Страх, это - тревога? – Да. Петарды, например, взрывают, я уже начинаю вздрагивать. Раньше такого не было. – Вы все время говорите: «Раньше, раньше», это два года назад? – Да пусть хоть десять лет назад. Я еще с детства была трусиха. – Вы все время повторяете слово «страх», но страх бывает разный. Бывает, что человек боится других людей, собак, транспорта. У Вас какой страх? – Год назад боялась ездить в метро, в лифте. – Это был конкретный страх того, что сердце остановиться? – Конкретного ничего не было. Я только захожу в метро, у меня уже начинается страх, удушье, сердцебиение. – И что Вы делали? – Еле-еле доезжала до другой остановки и выходила. – Выходили сразу? – Да. – А когда Вы только подходили к метро, у Вас не было такого страха? – Подсознательно было. Я думаю: «пропущу электричку, поеду на следующей». Потом себя настрою и пойду. – А если с Вами кто-то из близких едет в это время? – Все равно выхожу. – В общественном наземном транспорте боитесь ездить? – Нет, не боюсь. – А почему метро боитесь, а автобуса не боитесь? – Не могу сказать. – В метро у Вас уже был приступ? – Нет. – А эскалатор? – Боязливо, но не до такой степени как в метро. – Когда много людей вокруг, Вам неприятно или, наоборот, комфортно? – Мне все равно, я человек общительный. – Вы время от времени жаловались на депрессию. Опишите эту депрессию, как Вы ее чувствуете? – Для меня это означает вечный страх. Надоели все эти болячки, настроения никакого нет, улучшения нет, уже не верю врачам. Из больницы выйду, немного лучше станет, а потом опять начинается. – Настроение плохое потому, что никак не можете поправиться? – Да. – А так, чтобы Вы утром встали с подавленным настроением? – Нет. – Сначала должно стать плохо, а потом уже портится настроение? – Бывает и подавленное настроение. – Допустим, Вас пригласили в гости... – Я бы не поехала. – Почему, Вы же любили раньше? – Меня телевизор раздражает, общество. – Почему раздражает телевизор? – Я его вообще не смотрю, он на психику действует. – Может быть, Вы не понимаете сюжета? – Нет, я даже не знаю, как объяснить. То же самое бывает в обществе, кто-то рассказывает про свои болячки, хочет поделиться, а я даже не слушаю. – Потому что Вы погружены в свои? – Потому что я устала от этого. Выслушиваешь уже через силу. – Есть люди, которые обожают беседовать о своих болезнях. У Вас такого нет? – Я могу поговорить запросто, но бывает разговор не интересный, ненужный. – А если у Вашей родственницы юбилей, день рождения, Вы не пойдете? – Не пойду. Из-за самой обстановки не хочется. – А рассмешить Вас можно? – Раз плюнуть. – Даже когда у Вас такое состояние? – Даже если буду умирать, все равно буду смеяться. – А если хорошая погода, солнце светит, небо голубое? – Хочется что-то делать по дому, прихорашиваться. – Сразу все проходит? – Иногда болит, но в душе все равно хорошо. – А если, наоборот, пасмурный день? – Тоже влияет естественно. – А сезоны: весна, лето, осень влияют на Вас? – Летом мне не хватает воздуха. В этом году я даже на солнце не выходила, чувствовала, что мне кислорода не хватит. – Вы в магазин ходите? – Нет, я прошу сына или мужа сходить. – Сами не ходите? – Когда я знаю, что мне никто не принесет, то я поползу. – Вы заранее составляете список продуктов? – Когда я прихожу в магазин, то начинаю смотреть на лево, на право, и у меня с головой становится нехорошо. Я стараюсь быстренько что-нибудь купить и уйти. – А если надо купить одежду? – Пойду обязательно, я одежду обычно покупаю на рынке. – И туда Вы пойдете все равно? – Поползу даже. Это какая-то отдушина. – Какие с мужем отношения? – Прекрасные. – Не надоели Вы ему с постоянными болячками? – Я понимаю, что ему тяжело. Он мне сказал: «Я тебе не дам помереть и все сделаю для того, чтобы ты была жива и здорова, продам квартиру и повезу тебя в Германию лечить». – Вы человек раздражительный? – Да. – Вы можете «собак спустить» на своих домочадцев? – Бывает. – Вам легче после этого? – Конечно. – А не стыдно? – Мне, нет. Скажу детям: «Надоели вы мне, устала я от вас, сил нет. Видите, до чего мать довели?» - А как они Вас доводят? – Не доводят, просто возраст у них такой. Дочь, например, начинает спорить, что ей оценку в школе не правильно поставили или просит купить ей то одно, то другое. Я ей говорю: «Катя, я же не миллионер, тем более я не работаю. Папа же не может всю жизнь нас всех обеспечивать». Это занудство меня раздражает. – И тут Вы начинаете орать? – Бывает, начинаю. – А на мужа можете прикрикнуть? – Я с ним более-менее спокойно разговариваю. – А в магазине на кассиршу накричать можете? – Да, бывают такие ситуации. Например, у нас в больнице одна бабуля выступает вечно. Я уже не знаю, что ей сказать, хочется по башке надавать. – Вы еще ни разу не подрались? – Нет, я еще пока не сумасшедшая. – Вы можете сказать, до какого времени Вы были абсолютно здоровым человеком? – Я с детства чувствовала себя слабой. У меня была вегетососудистая дистония. – Можно сказать, что из детства плавно перешли в это теперешнее состояние? – Может быть, я не отрицаю. – У Вас нет такого четкого момента в Вашей жизни, после которого Вы заболели? – Я это не могу сказать, потому что с детства ездила по санаториям, лечилась. – Вы рассказывали своему лечащему врачу, что в 2002 году, выходя из аптеки, на солнце, у Вас вдруг возникло необычное состояние. – У меня ни с того, ни с сего вдруг стало плохо с головой, сердцебиение, нехватка воздуха. – После этого случая такое состояние стало повторяться или это просто был эпизод? – Это было временно. – А потом? – До этого несчастного аборта Все было нормально. Я тогда два дня была вся на нервах. Ведь можно сказать, что это спровоцировало такое состояние? – Проще сказать, что может. Так тоже бывает, но является ли это главной причиной, трудно утверждать. У Вас был наркоз с длительным выключением. – У меня до этого было два аборта. Мне делали наркоз, но я боялась. – Внутривенно? – Да. Если другие отходили через час-два, я отошла только через семь часов. – У Вас нервная система чувствительна к таким воздействиям. – Я вообще психически ненормальная. – Приподнимитесь сейчас, пожалуйста. Руки опустите, не держитесь. А теперь на потолок посмотрите, и постойте так немножко. – Я чувствую, что сейчас что-то будет. – Голова кружится? – Нет. – Еще постойте немножко. Ничего? – Ничего. – Достаточно. Садитесь, пожалуйста. Вы себя легче сейчас чувствуете? – Нет, точно так же. – Но и не хуже? – Не хуже. – Вам магнезию с глюкозой делали внутривенно? – Нет, я боюсь уколов. Магнезия очень болезненный укол – В вену нет. Но раз боитесь, то не надо.

Какие вопросы у врачей?

- Вы среди ночи просыпаетесь? – Если только по нужде. – Вы говорите, что у Вас в голове что-то происходит. – Да. - А что происходит? – Как будто каша варится или бывает, как будто бы все стянуло в голове, сдавленное состояние. – Бывает, что мысли как будто путаются? – Бывает. – А не испытывали такого, как будто какие-то силы пытаются управлять Вами? – Нет.

- Вы транспортом можете пользоваться? – Сейчас могу. Я лежала в клинике неврозов, и у меня этот страх немножко убрали, я уже одна ездила домой. – Ощущение кома в горле у Вас с детства? – Да. – Сейчас оно возникает чаще? – Чаще. Я не могу проглатывать пищу, она или не проходит или застревает в горле. Начинаю давиться, возникает страх и удушье. – Страх смерти? – Не смерти, а самопроизвольно. – Здесь такое ощущение меньше стало? – Да, немножко меньше. – Вы по характеру как-то изменились? – Более спокойной стала. – А были какой? – Была активной.

Ведущий: За эти годы Вы ни разу не поехали куда-нибудь, чтобы климат поменять? – Я все время ездила на Юг, а последние два года не езжу. Я не представляю, как выйду на солнце, я даже в Москве на солнце не выхожу. – Вам хуже становится? – Да. – Сразу? – Плохо себя чувствую. Не то, чтобы я падала, но нехорошо становится, воздуха не хватает. - У Вас сосуды действительно не очень хорошие – Но они лечатся? – Безусловно. У Вас нет гипертонической болезни. - У меня пониженное давление всю жизнь. – Это тоже дает себя знать. Тонус сосудов недостаточный. Только одними лекарствами это не исправишь. Нужна тренировка. Обязательно начинайте включать через силу тренировки. Страх уберут лекарства, но Вы должны воспользоваться этим и начинать тренировки. Вам будет очень хорошо в воде. – Я плавать не умею. – Научитесь плавать – Я боюсь – Есть бассейны, где по колено. Позанимайтесь с тренером, возьмите плавательную доску. Это обязательно. Кожа - очень чувствительный орган. Через кожу можно регулировать работу нервной системы Когда Вы плывете, Вы, во-первых раздышиваетесь, во-вторых, Вы уменьшаете свой вес, Вы находитесь в воде горизонтально, Вы массируете кожу потоками воды. – Я плавать умею, но боюсь глубины. И я быстро задыхаюсь. – Это дается тренировкой. Три раза в неделю походите и научитесь. – На юг мне можно? – Можно – Но не на солнышке? – Да, конечно. Начните сейчас, подготовьтесь. Хорошо поехать в горы. Походить, потренировать сосуды. Нужно делать это через силу, или придется всю жизнь глотать лекарства. Все, что тренируется в организме, нужно тренировать. Вы же молодая активная женщина – После больницы мне нужно было три месяца пить лекарства или больше? – Возможно, побольше – Может быть поэтому так у меня и получилось? – Может быть, но не рассчитывайте только на одни лекарства. Прислушайтесь к тому, что я сказал. Лекарства обязательно надо подбирать, и курс психотерапии пройти, но Вы обязательно должны и сами включаться. До свидания, всего доброго.

Обсуждение

Врач-докладчик: Мы выставили диагнозы в двух вариантах по МКБ-9 и МКБ-10. По МКБ-9: «Истерическая психопатия в виде ее декомпенсации с конверсионными, фобическими и аффективными расстройствами». По МКБ-10: F 60.42 – «Истерическое расстройство личности, состояние декомпенсации». В дифференциальный ряд можно поставить несколько нозологических форм: 1. Шизофрения психопатоподобная по истероидному типу - Против этой точки зрения говорит ее эмоциональная сфера: достаточно бурная, нисколько не сниженная и не измененная, а также отсутствие расстройств, характерных для эндогенного процесса.

2. Рекуррентное депрессивное расстройство. Против этого говорит достаточно быстрое купирование депрессивной симптоматики, как на фоне антидепрессивной лекарственной терапии, так и в результате характерной для истерической личности смены впечатлений: новые люди и т.п.. Кроме того, отсутствие повторных депрессивных состояний.

3. Биполярные аффективные расстройства, депрессивные фазы. Против этого - отсутствие в анамнезе достаточно продолжительных и выраженных аффективных фаз.

4. Органическое поражение головного мозга с фобическими конверсионными расстройствами, с расстройствами личности по органическому типу. Однако по реультатам исследования сколько-нибудь значимой органической патологии не выявлено. Не было и характерных для органики изменений личности.

5. «Для порядка» мы выставили еще один дифференциальный диагноз. – «Эпилепсия». – Наличие тремора можно рассматривать как вариант клонических судорог, так называемые отключения.... Против этого говорит отсутствие хотя бы одного судорожного или бессудорожного приступа с потерей сознания. Даже при «отключениях», она не перестает реально воспринимать окружающее и старается найти место, где можно за что-то подержаться.

6. Мы считаем, что это краевая психопатия, а не ядерная, потому что у нее очень характерное детство. Истерическая личность формируется в одинаковой степени в условиях воспитания по типу кумира семьи и в условиях жесткого отношения, в обстановке эмоционального отвержения. Здесь второй вариант. Поэтому мы остановились на диагнозе:

«Декомпенсация истерической психопатии с конверсионными, фобическими и аффективными расстройствами».

Ведущий: Какая предполагается терапия? – Она будет продолжать психотерапевтическое лечение, гипнотические сеансы и нужно откорректировать медикаментозную терапию.

Вопросы врачей и психологов:

- Сейчас она не работает? – Уже 15 лет не работает – Но раньше она куда-то ходила, с кем-то общалась. У нее много подруг? – Она говорит, что много – А как она ведет себя во время конфликтов? – Если она вступает в конфликт, то это на всю жизнь. Типично для демонстративной личности. Она просто вычеркивает этого человека. Теперь ты не мой, раз ты не со мной, значит тебя просто не существует

- В детстве она часто находилась в санаториях. В связи с чем? – Она упала с горки, ударилась головой, ей невропатолог поставил диагноз «вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу». – Головные боли у нее бывают? – Никогда. Она говорит о «тяжелой голове», распирающей головной боли у нее нет.

- Какие у нее отношения с мужем? - Он ходит к ней регулярно, они вместе гуляют, он согласен на все. У нее все хорошо. Она говорит, что ей надоела любовь. У нее всегда было очень много мужчин, а сейчас они с мужем обвенчаны в церкви.

М.А.Фарамазов. Это психопатия, классическая, махровая. Анамнез об этом свидетельствует. Вы смотрите, как злобно она отзывается о родителях. А между прочим, они ее в Плехановский институт устроили при отсутствии способностей. Все плохие, она одна хорошая. Бесспорно у нее есть органический фон: и травма в детском возрасте, и гипотония, и ангиопатия сетчатки, и панические атаки – это следствие органической патологии. Другое дело, что проявления этого комплекса не такие яркие, как она нам тут расписывает. Мое впечатление, что она подошла к жизненному кризису. Она несостоятельный человек: 15 лет не работает, личность достаточно примитивная. Появление атак и фобий – это повод ощутить себя в центре всеобщего внимания. И она успешно этим пользуется. Данных за процесс я тут не вижу, да и аффективных расстройств нет. Это психопатия истеро-возбудимого круга. Конечно имеется органический фон, но не органика определяет ее состояние.

Е.Ю.Соколов. Психопатия, биполярное расстройство, органическая симптоматика. Ребенок воспитывался родителями с деспотическими наклонностями. Конечно, ребенок с рождения был тревожно-мнительным. Она сама нам это сообщает: «Я с детства была трусиха». То, что детство ее и возможно юность сопровождались соматическими и сомато-неврологическими расстройствами, говорит о том, что органика присутствует и сопровождает ее до сегодняшнего дня. Возможно имеется внутричерепная гипертензия. Мне не совсем ясно, были ли у нее выраженные психопатические расстройства до 2002 г., но несомненно, что это акцентуированная личность по психопатоподобному, видимо истероидному, аффективному кругу. Расстройства, которые у нее возникают последние два-три года имеют сенестопатический характер. Приступы сенестопатических расстройств и аффективные колебания нарастают. У Лукомского, у Вертоградовой говорится о том, что с возрастом идет нарастание симптоматики как аффективной, так и ипохондрической. Сейчас у нее средний возраст. Можно предполагать, что эта симптоматика будет нарастать и дальше. Это надо учитывать при проведении терапии. Мне показалось, что на сегодняшний день у больной органический фон средней или легкой выраженности. Явных мнестических расстройств мы не отмечаем, но расстройства памяти все же имеются. На органическом фоне имеют место аффективные колебания, характеризующиеся биполярным течением. В плане лечения я согласен, что ей не помешает магнезия, физиопроцедуры, моторная деятельность, воздух, тренировки. Нужна курсовая дегитрационная терапия.

А.В.Павличенко. Статус полиморфный, невротический, но не аффективный. Держится довольно уверенно, усталости в течение длительной беседы не выявляет, значимых расстройств памяти незаметно. Есть некоторые органоподобные симптомы. Ее головные боли – это, скорее сенестопатические ощущения. Она говорит «голова чугунная, тяжелая, временами все стянуло». Это не головные боли органика, это другие состояния, ближе к невротическим. Для них характерно отсутствие разработанности фобий, что дает хороший прогноз. Для невротических фобий очень нехарактерно, что когда она с кем-то едет, фобия не уменьшается. Отсутствует фабула фобии. Чего боится? Всего. Потом говорит, что боится за сердце и т.п. Но все-таки, она говорит не как невротик. Фобии очень характерны для определенного склада личности. Как некая истерическая маска. Мы видим, что после курса сосудистой терапии, который она прошла в 8 больнице, все фобии фактически ушли. Кроме фобий, агорофобий у нее панические атаки. Причем в структуре панических атак не столько вегетативные расстройства, сколько конверсионная симптоматика: ощущение кома в горле, боязнь, что сейчас упадет, замирание сердца, потливость, много диссоциативных конверсионных расстройств. Что еще? Тремор имеет психогенную окрашенность: он появляется и усиливается в значимых ситуациях, конфликтах. Но в ее треморе есть элементы какой-то сосудистой неполноценности, есть органический, сосудистый фон. Других органических симптомов я не вижу, психоорганического синдрома я не вижу. Таким образом, статус сам по себе для диагноза не достаточен. Анамнез дает больше. Я согласен, что это не истерический преморбид. Воспитание не по типу «кумир семьи». Это воспитание «золушки» с эмоциональной депривацией, в условиях постоянных конфликтов, с алкоголизирующимся отчимом. Возникают невропатические симптомы и реакции по истерическому типу. «Ком в горле» не обязательно говорит о том, что личность истероидная. Личность ее скорее примитивная, с истероидными чертами, тревожно-мнительная. Пубертат прошел достаточно ровно. Вышла замуж, развелась, повторно вышла замуж. Нашла человека, за счет которого живет и отношения с которым являются очень значимыми в возникновении ее невротических состояний впоследствии. В 2002 г возникает значимая ситуация, и как реакция на нее, вегетативные панические атаки с конверсионными расстройствами. После операции появляется психогенный тремор, агорофобическая составляющая невроза с истерической окраской. И здесь возникает ятрогения – ей дают инвалидность. Все ее невротические истерические реакции, которые были обратимы, так сказать «узакониваются», и формируется истерический невроз. Истерический невроз у личности с истероидными чертами на фоне органической сосудистой неполноценности, которая наблюдается с детства. Она дает органический фон, но это лишь фон. Других симптомов органического симптомо-комплекса я не вижу, так же как я не вижу значимых аффективных расстройств. Какая же это депрессия, если ее может развеселить какая-то юмористическая передача, или она идет покупать себе одежду, и все проходит. И в рамках истерического невроза возможно возникновение эмоциональной лабильности, возможность перехода от состояния субдепрессивного к гипоманиакальному по психогенным механизмам, но это не является значимым симптомом, который мы должны выносить в диагноз. Как писал Кербиков, в области малой психиатрии диагнозы не столько разграничивают, сколько объединяют. Психотерапия здесь, по моему мнению, бессмысленна. У меня было несколько больных, где был ятрогенный фактор, и психотерапия оказалась безуспешной. Психофрмакотерапия возможна. И еще я хочу отметить, что врачи 33 соматической больницы сильно рисковали, давая ей 6 мг клоназепама, сильного транквилизатора. После этого снять его очень трудно. Это тоже ятрогенный фактор. Таким больным показаны в первую очередь нейролептики фенотиазинового ряда, сонапакс 20-30 мг, может быть тизерцин или аминазин. Антидепрессанты я бы не стал применять, по крайней мере, в больших дозах. Ну и, конечно, сосудистая терапия, например, кавинтон.

А.Ю.Магалиф: Эта больная из уже довольно длинного ряда подобных пациентов, которые разбирались на наших семинарах. И это не случайно. Такая патология весьма широко представлена не только в психиатрии, но и в неврологии, и в соматологии, и в стационарах, и в амбулаторной практике. В итоге они все же концентрируются у психиатров, клинических психотерапевтов. Что объединяет всех этих больных? Обильное сочетание невротических, неврозоподобных, соматоформных, ипохондрических, аффективных и личностных расстройств. И, что очень важно, резкое снижение адаптации, включая трудоспособность. Диагнозы обычно пестрят разнообразием и вызывают постоянные дискуссии. Весьма показательно, что лечащий врач привел шесть возможных диагнозов. Когда нет четкой устоявшейся клинической картины, бесспорной нозологии или, хотя бы конкретного синдрома, то всегда очень важны акценты. А они, естественно, приводят к субъективной оценке. Это, в частности, прозвучало и в сегодняшних выступлениях. Несколько удивительно, что никто (кроме лечащего врача) не высказался хотя бы в плане дискуссии за шизофрению. Это часто бывает. Все мы сегодня рассуждаем в рамках пограничной патологии, что, впрочем, радует.

Итак, начнем со статуса. Как она держится, что говорит, какие жалобы предъявляет? В общем-то, она синтонна. Не стесняется большой аудитории, говорит спокойно, достаточно громким голосом, сразу отвечает на вопросы, вступает в диалог с доктором. Ведет себя довольно расковано. Есть ли у нее демонстративность в поведении? Я не усмотрел явной демонстративности. Она бы пыталась все время играть, кокетничать, принимать какие-то экстравагантные позы. С чего она начала разговор, когда я ее спросил, на что она жалуется? Обычно больные начинают с главной жалобы. Она сказала: «тремор». Это меня удивило. Она бы сказала и про то и про это и про что-то непонятное... А у нее на первом месте тремор головы. Никогда махровая истеричка не поставила бы на первое место тремор. Сейчас у нее нет его. Но она его продемонстрировала. Но поговорим о треморе немного позже.

Как можно в целом определить ее психический статус? В основном ипохондрический. Она перечисляет много различных жалоб, в том числе называет себя «психом», т.е. согласна с тем, что ее болезненные явления происходят от нервной системы. Важно, что отсутствует попытка трактовать их иначе, как некую особую болезнь. Здесь неоднократно звучала оценка ее личности как примитивной. В беседе это не прозвучало, но в психологическом исследовании вроде бы выявлялось. То же самое можно сказать и о психоорганическом синдроме. Об органической недостаточности ЦНС можно судить только по ее жалобам и по данным обследования. Так, например, можно предполагать ликворо-динамические нарушения: темнеет в глазах при наклонах, плохо переносит духоту, однако признаков внутричерепной гипертензии по данным КТ не выявлено. Скорее всего, имеется неполноценность тонуса мозговых сосудов, что подтверждается данными обследования глазного дна и результатами обследования в 20-й больнице. Очень серьезных изменений видимо, нет, хотя об этом мог бы точнее всего сказать сосудистый нейрохирург. Я провел ей тест на кровенаполнение позвоночной артерии. В такой позе с запрокидыванием головы обычно улучшается кровоснабжение, если артерия пережимается при остеохондрозе. Тест этого не показал.

Теперь еще немного о треморе головы. Вообще-то он появился у нее еще в детстве при сильном волнении, когда якобы дрожали руки и голова. Судя по описанию, ее тремор больше похож на гиперкинез. Тремор очень стойкое расстройство. Этиология чаще всего либо интоксикационная, например лекарственная, алкогольная, либо сосудистая, включая сосудистый паркинсонизм. Тремор головы редко достигает большой амплитуды и бывает в основном горизонтальный, напоминает движение «нет». У нее же кивательные движения большой амплитуды. Психогенный фактор влияет и на тремор и на гиперкинезы, но на тремор незначительно, а на гиперкинезы сильно. Больные с тремором головы часто его не замечают, гиперкинезы же очень их беспокоят. Трудно себе представить тремор головы при котором болят кости черепа и стучат зубы. При функциональных гиперкинезах такие вычурные ощущения возможны.

О развитии ее болезни. Можно ли сказать, что она жила полностью здоровой, а потом вдруг заболела? Нет, она и сама это отмечает. У нее все континуально. Родилась видимо без признаков мозговой дисфункции, однако сразу же попала в тяжелую психологическую обстановку. Это вызвало типичное в таких случаях расстройство, которое я называю эмоционально-вегетативно-эндокринной разбалансированностью. В свою очередь это нарушение приводит к образованию сначала функциональной, а затем и органической недостаточности ЦНС. В результате уже на ранних этапах развития, а особенно в подростковом возрасте формируется непрочный фундамент будущей личности, на котором потом легко выстраиваются различные невротические, эмоциональные, поведенческие симптомокомплексы. Наша больная уже в детстве получила такое слабое звено. Органическая недостаточность у больной усугубилась травмой головы в двенадцать лет. Фиксированность на нездоровье, уход в болезнь закрепились постоянным лечением в санатории. В течение многих лет у нее наблюдался конфликт высокого уровня притязаний и невозможностью его достижения. Это способствовало заострению ее истерических черт, вероятно унаследованных от матери. У таких людей мнительность, ипохондричность, агрессивность, даже жестокость как защитные реакции встречаются достаточно часто.

В 2002 году у больной остро развился характерный симптомокомплекс, который теперь называется панической атакой, а раньше носил более верное патогенетическое название: диэнцефальный или симпато-адреналовый криз. В дальнейшем мы наблюдаем типичное развитие этого расстройства с нарастанием выраженности, вовлечением новых вегетативных звеньев, усложнением невротических комплексов, заострением тревожно-мнительных черт, усилением декомпенсационных процессов. Как это мы уже не раз отмечали у сходных больных, функциональные вегето-сосудистые расстройства способствовали нарастанию церебрально-органической недостаточности, что хорошо видно при психологическом тестировании. Диэнцефальная патология весьма часто соседствует с аффективными расстройствами. Поэтому при депрессиях, особенно тревожных, мы нередко видим вегетативные кризоподобные состояния, сенестопатии, ипохондрические реакции. С другой стороны при панических атаках часто встречается депрессия. Поэтому в комплексную терапию включаются антидепрессанты.

Что с ней делать дальше? Так и продолжать постоянную комплексную терапию. Обязательно рациональная позитивная психотерапия, физкультура, фармакотерапия. Она должна состоять из трех основных компонентов. Первое – вегетотропные препараты: бензодиазепины, небольшие дозы мягких нейролептиков, например этаперазин, сонапакс. Второе – препараты из группы β-блокаторов для коррекции тахикардии, чувства нехватки воздуха. Третье – антипараксизмальные препараты, например, карбамазепин. Помимо этого небольшие дозы антидепрессантов и различные общеукрепляющие средства. Раньше часто использовали внутривенно курсовое вливание глюкозы с магнезией по схеме. Периодически можно вводить внутривенно церебрализин по 5 мл 7-8 инъекций.

Какой диагноз ей поставить? Можно один из предложенных лечащим врачом. Можно сформулировать диагноз так: «Резидуальная церебрально-органическая недостаточность сложного генеза с истеро-ипохондрическим невротическим развитием личности. Рецидивирующие панические атаки. Стойкая социальная дезадаптация».