Информированное согласие на психиатрическое лечение в США

В.В.Мотов (Тамбов)

Элементы доктрины информированного согласия

Исторически лечение дееспособного пациента без его согласия рассматривалось в США как намеренное причинение оскорбительного телесного контакта или оскорбление действием. Согласие долгое время понималось лишь как принятие пациентом предложения врача о лечении. За пациентом не признавалось права на получение исчерпывающей информации о возможных неблагоприятных последствиях, побочных эффектах, осложнениях лечения. Врач не мог быть привлечен к ответственности в случае, если пациент выразил согласие, не имея представления о риске предлагаемого лечения.

C начала 1960-х гг. положение стало меняться. В разных штатах почти в одно и то же время было вынесено несколько судебных решений, в соответствии с которыми согласие пациента на лечение перестало рассматриваться как имеющее значение, если пациенту не была предоставлена адекватная информация о рисках предлагаемого лечения и альтернативных методах терапии. В основе подхода лежало убеждение, что отсутствие адекватной информации лишает пациента права на выработку собственной линии поведения в отношении лечения, а также права свободно распоряжаться своим собственным телом.[1]

Mitchell v. Robinson (1960), явилось одним из дел, заложивших фундамент доктрины информированного согласия Суд, указав, в частности, на необходимость предоставлять пациенту информацию о возможной опасности перелома костей при электрошоковой и инсулинокоматозной терапии, решил, что «врач обязан информировать пациента о всех значимых обстоятельствах [касающихся лечения]: тот врач, который этого не делает, виновен в халатности» [1].

Вопрос о том, какое количество информации считать «достаточным» был рассмотрен Апелляционным судом для Округа Колумбия в деле Canterbury v. Spence (1972). Судья Spottswood W. Robinson, объявляя решение суда, указал: «Суды часто сталкиваются с этой проблемой, но из их решений не вырисовывается какого-либо единообразного стандарта, определяющего «достаточность» предоставляемой информации. Некоторые [из них] высказались о необходимости предоставления «полной» информации. Мы не склонны применять это правило буквально. Представляется явно чрезмерным и нереалистичным (и, с точки зрения пациента, обычно излишним) ожидать, что врачи должны обсуждать со своими пациентами все риски предлагаемого лечения, даже если они незначительны или маловероятны.... С нашей точки зрения, границы обязанностей [врача по информированию пациента] определяются правом пациента принимать решение самоcтоятельно. Это право может быть эффективно реализовано только тогда, когда пациент обладает достаточной информацией для осуществления разумного выбора. Объем информации, предоставляемой врачом, в таком случае, должен определяться потребностью пациента, и эта потребность есть количество информации, необходимое пациенту для принятия решения. Таким образом, критерием является важность информации для пациента: все риски, способные повлиять на решение пациента должны быть раскрыты [пациенту]» [2].

Обращаясь к вопросу, несет ли врач ответственность за то, что он не информировал пациента о рисках, которые хотя и имелись, но были неизвестны самому врачу, судья Robinson продолжает: « Категория рисков, о которых врач должен сообщить, конечно, не шире той, о которой он способен сообщить. Обязанность информировать может распространяться на любой риск, о котором он [врач] действительно знает, но он [врач], безусловно, не может информировать о каком-либо из тех [рисков], о которых он может не знать» [3]. Однако если врач не знает о рисках, которые известны «среднему» специалисту в данной области, несообщение пациенту информации о таких рисках может быть основанием для обвинения врача в недобросовестном лечении [4].

Из общего правила о предоставлении пациенту информации о рисках предлагаемого лечения возможны исключения: например, в ситуации, когда пациент находится либо без сознания, либо неспособен по своему психическому состоянию понять предоставляемую ему информацию, а воздержание от лечения неотвратимо повлечет за собой ущерб здоровью пациента - больший, чем тот, который гипотетически может возникнуть в результате лечения. Или когда существует вероятность, что информация о связанных с предлагаемым лечением рисках может причинить психологический вред пациенту, настолько ухудшить состояние его здоровья, или вызвать такое эмоциональное потрясение, что пациент окажется не в состоянии принимать разумные решения [5]. Последняя формулировка представляется довольно неопределенной. Так, к примеру, какой психологический вред может служить оправданием для сокрытия от пациента части информации? Удовлетворяет ли этому критерию, скажем, умеренно выраженная депрессия? Какова должна быть вероятность того, что такой психологический вред наступит? Высокая? Достаточная? Здесь опять возникает вопрос, что мы конкретно имеем в виду, когда говорим о «высокой» или «достаточной» вероятности наступления психологического вреда? По-видимому, многие согласятся, что 90% вероятность его наступления является «высокой». Однако до сего времени не существует инструментов, с помощью которых можно было бы точно измерить такую вероятность в каждом конкретном случае.

Между тем, в процессе эволюции доктрины информированного согласия обозначились две основные проблемы. Первая связана с доказательственными требованиями, устанавливаемыми юридической системой, а именно: какие действия или выражения (вербальные и невербальные) пациента достаточны для установления факта его согласия?

Вторая (и более сложная) - каким должен быть уровень понимания пациентом информации, предоставляемой ему врачом, для обеспечения юридической значимости согласия?

Что касается первой проблемы, американские суды для установления факта согласия пациента на лечение стали использовать «тест благоразумного человека». В соответствии с данным тестом устанавливается, заключил ли бы «благоразумный врач» на основании имеющихся заявлений и поведения пациента, что пациент (а) осознавал риск и опасности, о которых ему сообщалось, и (b) выражал желание подвергнуться лечению [6].

В отношении второй проблемы существуют, по крайней мере, два подхода. Один (предлагающийся некоторыми специалистами в области американского права и психиатрии, но не находящий достаточной поддержки судов) предполагает, что согласие пациента не является юридически значимым, если данный конкретный (а не некий теоретический средний) пациент не понимает, что ему сообщает врач. «Даже когда предоставляемая [пациенту] информация адекватна, процесс получения согласия может быть не более чем «ритуал», если информация не может быть воспринята и осмыслена пациентом. Во избежание этого врач должен быть ответствен за то, чтобы предпринять разумные шаги с целью убедиться, понята ли [пациентом] предоставленная информация, и если она не понята, [врач] может дополнить ее насколько это необходимо или предоставить ту же информацию, но в форме, более понятной для данного пациента» [7].

Второй (его в большинстве своем придерживаются американские суды) заключается в том, что, если информация, предоставляемая пациенту, адекватна в том смысле, что некий «средний пациент» способен ее осмыслить, «осознание» информации считается установленным безотносительно к реальному уровню понимания нашего конкретного пациента. В уже упоминавшемся деле Canterbury v. Spence, суд решил, что врач, предпринявший разумные усилия предоставить своему пациенту достаточную информацию, должен считаться выполнившим свои обязанности по отношению к пациенту даже в том случае, когда пациент, не по вине врача, не мог полностью осознать эту информацию [8]. В соответствии с данным подходом, врач выполнил свои обязанности, если он сообщил достаточную информацию в такой форме и таким образом, чтобы ее понял «средний пациент».

Способность пациента с психическим расстройством выразить согласие

« Как получить согласие тяжело больного пациента с кататонической шизофренией, который весь день сидит и пристально смотрит в пустую стену, отказываясь говорить. Безусловно, если больной находится в психотическом состоянии, галлюцинирует и не может усваивать информацию о предлагаемой процедуре, он не способен принять решение по этому вопросу. Некоторые пациенты с психическими расстройствами не способны оценивать информацию рациональным образом. Решение о согласии на лечение обычно базируется на рассмотрении осознаваемых целей и анализе долговременных и кратковременных выгод и рисков. В то же время имеются пациенты, чье решение согласиться на лечение или отвергнуть его не основывается на какой-либо фактической информации. В дополнение к этому, хотя пациент с психическим расстройством может отказаться подвергнуться процедуре, его отказ может быть лишь проявлением его болезни и иметь мало общего с его истинными желаниями» [9].

Как поступает американский психиатр в случае значительных сомнений в способности пациента по своему психическому состоянию выразить информированное согласие на лечение? Если пациент ранее не признавался недееспособным или неспособным выразить такое согласие, психиатр или психиатрическое учреждение инициируют судебную процедуру для решения вопроса [10]. В большинстве штатов лечение (за исключением неотложного) «неспособного» пациента не может проводиться до тех пор, пока не будут выполнены следующие три условия:

1. суд должен признать пациента неспособным по своему психическому состоянию выразить информированное согласие на лечение;
2. суд должен назначить лицо, уполномоченное принимать решение о лечении вместо пациента;
3. это лицо должно выразить согласие на лечение, исходя из интересов пациента[2]

В то же время процедуры, с помощью которых достигаются эти три условия, в разных штатах могут заметно отличаться.

В некоторых из них требование (1) достигается путем признания пациента недееспособным в российском понимании этого термина, и решение принимает

опекун [11].

В тех штатах, где применяется доктрина «ограниченной дееспособности», суд концентрируется на способности лица принимать рациональные решения лишь в ограниченной сфере человеческой деятельности - в нашем случае, на способности по своему психическому состоянию дать информированное согласие на лечение. При установлении такой «парциальной недееспособности», суд по своему выбору наделяет определенное лицо полномочиями принимать решения за пациента, строго ограничивая эти решения вопросами, относящимися к лечению пациента [12].

Исключение составляет штат Нью-Йорк, где подобные вопросы рассматривают не суды, а специальные опекунские комиссии (Surrogate Decision Making Committees) [13].

Некоторые суды не дают разрешение лечить неспособных выразить информированное согласие пациентов даже после выполнения указанных 3-х условий в случае, если пациент, до того как утратить способность дать согласие, высказывал возражение против того метода лечения, который к нему собираются применить [14].

Оценка способности пациента по своему психическому состоянию выразить согласие на лечение осложняется несколькими обстоятельствами. Например, эта способность, так же как и психическое состояние пациента в целом, может меняться в зависимости от естественной динамики патологического процесса, изменений в ответ на лечение, метаболических колебаний, наличия интеркуррентных заболевания и ряда других причин [15].

Кроме того, до настоящего времени не существует юридически определенной формулы способности выразить такое согласие. «Способность [выразить информированное согласие на лечение] - правовая конструкция: в большинстве юрисдикций только суд может решить является ли данное лицо неспособным [выразить согласие]. С другой стороны, оценка психического состояния [на основании которой суд устанавливает способность-неспособность пациента] поручается специалистам в области психического здоровья. Законодатели, формулируя правовые акты, должны определить какие клинически установленные психические расстройства и в какой степени выраженности позволят судье объявить лицо неспособным [выразить информированное согласие на лечение]. Теории способности пациента принимать решения, касающиеся медицинских вопросов, фокусируются на различных критериях, из которых наиболее распространенными и принятыми правом являются когнитивные. Хотя право концентрируется на когнитивных нарушениях, не существует общепринятых стандартов для определения психических способностей, нарушение которых образует неспособность в правовом смысле» [16].

Способность пациентов с психическими расстройствами понимать и правильно интерпретировать медицинскую информацию была центральным вопросом в ряде исследований[3]. В одном из таких исследований было показано, что у пациентов, страдающих шизофренией,[4] не выявлялось нарушений в понимании информации о побочных эффектах и возможных осложнениях лечения. В то же время, у них, в сравнении с соматическими пациентами, обнаруживалась меньшая осведомленность в отношении связи между проводившимся им лечением и имеющимися у них нарушениями. Из чего может быть сделан вывод о вероятности того, что пациенты с шизофренией в меньшей степени, чем соматические пациенты, способны усваивать информацию о рисках и выгодах лечения и взвешивать выгодные и невыгодные стороны лечения при решении вопроса о согласии на лечение [17]. В целом, установлено, что пациенты с психическими расстройствами психотического уровня часто обнаруживают выраженные нарушения способности дать информированное согласие[5]. В то же время, сам по себе психоз, по замечанию Dr. Simon, не всегда свидетельствует о неспособности выразить юридически значимое согласие на лечение [18].

До недавнего времени применение доктрины информированного согласия в американской психиатрии ограничивалось биологической терапией (главным образом психофармакотерапией и ЭСТ). Объясняется это во многом особенностями конструкций законов штатов, регулирующих возмещение ущерба за причиненный вред здоровью. Так, в части штатов возмещению подлежит лишь физический вред. В этих штатах отсутствие информированного согласия на психиатрическое лечение не является основанием для возмещения вреда, если вред не является физическим.

Примерно с середины 1980гг. информированное согласие постепенно становится необходимым элементом американской психотерапии. Этому в значительной степени способствовали получившие большой общественный резонанс судебные дела[6] о причинении вреда здоровью пациентов в результате лечения с помощью «восстановленных воспоминаний» (recovered memory therapy). В последнее десятилетие в американских судах проявляется тенденция к расширению компенсации за причинение психического (психологического, эмоционального) вреда. Это ставит психотерапевтов в ситуации повышенного риска судебного преследования со стороны пациентов за умышленное причинение эмоционального расстройства.

Согласие на лечение и право отказаться от лечения пациента, недобровольно госпитализированного в психиатрический стационар

До 1970-х гг. в Америке не только не требовалось согласия пациента на проведение ему психофармакологического лечения в случае, если он был госпитализирован в психиатрический стационар в недобровольном порядке, но и, как пишет Dr. Appelbaum, представлялось «... невообразимым, что такое право [на отказ от психофармакологического лечения недобровольно госпитализированного в психиатрический стационар пациента] могло бы существовать...» [19]. Считалось само собой разумеющимся, что недобровольно госпитализированный в психиатрический стационар обязан лечиться вне зависимости от его отношения к лечению (иначе, в чем смысл такой госпитализации и в чем ее отличие от превентивного лишения свободы?).

Волна движения за гражданские права, нараставшая в Америке в 1960-е гг., в начале 1970-х буквально «внесла» либерально настроенных юристов в психиатрию. Неясность критериев и отсутствие юридических процедур для значительного ограничения прав психиатрических пациентов на личную свободу, на уединение, на принятие собственных решений, было первым, что привлекло их внимание. Альтруизм ли, желание помочь ближнему, нетерпимость к несправедливости или какие-то другие причины (например, финансовые в виде гонораров в сотни тысяч долларов в случае положительного судебного решения по иску пациента к психиатру или больнице о ненадлежащем лечении) мотивировали активность юристов в американской психиатрии, в данном случае не столь важно, важен результат: к концу 1970-х гг. психиатрический пациент перестал быть просто «больным», он стал «больным человеком».

Уместно заметить, что процессы, происходившие в российской психиатрии в конце 1980-х – первой половине 1990-х гг., напоминают американские начала 1970-х.гг. лишь внешне. В стране, где слова Эмерсона: « Верь себе... Настаивай на своем. Никогда не подражай...Пусть же человек знает себе цену и стоит над обстоятельствами»[7]- основа «философии повседневной жизни», где ребенок с раннего возраста активно поощряется думать и делать вещи по-своему, где воспитание чувства собственной независимости и личной автономии - один из приоритетов всей системы образования от детского сада до университета, где человек - прежде всего отдельный индивид, а уже потом член семьи или общества, юридические процедуры, касающиеся реализации психиатрическими пациентами своих фундаментальных прав, развивались так же естественно, как развивается растение из посаженного в подготовленную почву семени.

В России, где исторически приоритетом было воспитание чувства зависимости человека от общины, коллектива, властей, где ценность отдельного индивида определялась либо фразой Павла I: "В империи важен лишь тот, с кем я говорю и пока говорю» "[8] , либо Маяковского: «Единица-вздор, единица-ноль»[9], где разговоры о независимости личности и правах человека еще пару десятилетий назад воспринимались в лучшем случае как далекое от реальности и небезопасное философствование, не существовало благоприятной почвы не только для формирования юридических процедур, обеспечивающих защиту прав психиатрических пациентов, но и четкого представления о самих этих правах.

Высокие юридические стандарты защиты прав пациентов в российском законе о психиатрической помощи (1992), выросли, к сожалению, не на российской почве. Будучи лишь «пересаженными» извне вследствие мощного давления международного сообщества, они, подобно всякому имплантанту, испытывают на себе реакцию отторжения в виде все более активных и настойчивых попыток значительной части влиятельного российского психиатрического истэблишмента «советизировать» закон о психиатрической помощи 1992г.

В Америке право недобровольно госпитализированного пациента на отказ от психофармакологического лечения признается не во всех штатах, однако фактически, если пациент проявляет настойчивость и дело доходит до суда, суды практически повсеместно подтверждают его [20]. В то же время, само по себе наличие такого права не означает, что психофармакологическое лечение недобровольно госпитализированного и возражающего против лечения пациента при любых обстоятельствах невозможно. В деле Rogers v. Commissioner (1983), Верховный суд штата Массачусетс установил следующий стандарт:

«(a). Назначение психотропных препаратов вопреки возражениям способного [принимать решения относительно своего лечения] пациента допустимо, если пациент «представляет собой неминуемую угрозу причинения вреда себе или другим и ...если нет менее вторгающейся [в сферу личных интересов индивида] альтернативы антипсихотическим препаратам.

(b) В противном случае недобровольное медикаментозное лечение допустимо, только если пациент неспособен принимать решения относительно лечения. Определение [ такой] неспособности врачом [а не судьей ] будет оправдывать недобровольное медикаментозное лечение только в том случае, если лечение необходимо для «предотвращения немедленного, значительного и необратимого ухудшения тяжелой психической болезни в случаях, при которых даже малейшее промедление было бы нетерпимым»

(c). Если медикаментозное лечение является необходимым и по минованию кризисного периода..., неспособность [отказаться от лечения] должна определяться судьей на слушании с участием специально назначенного судом лица для помощи в принятии решения о лечении

(d) Если судья устанавливает неспособность пациента [по своему психическому состоянию отказаться от лечения], он должен принять решение за пациента и одобрить план лечения. Судья, либо назначенное судом лицо должны постоянно контролировать последующий лечебный процесс» [21].

Другие суды трактуют это право более узко. Например, в деле Rennie v. Klein (1981), суд решил, что и не представляющий опасности для себя и других недобровольно госпитализированный в психиатрический стационар пациент, способный по своему психическому состоянию отказаться от лечения, не может этого сделать в том случае, если есть вероятность, что такое лечение приведет к улучшению состояния пациента значительно быстрее, чем какой-либо альтернативный метод [22].

Не следует, однако, переоценивать практическое значение права недобровольно госпитализированного в психиатрический стационар пациента отказаться от лечения.

По некоторым данным, лишь 10% «недобровольных» пациентов отказываются от лечения [23]. При этом от 70 до 100% отказов отклоняются в процессе их рассмотрения ( в зависимости от установленной в штате процедуры) либо в судах, либо специальными комиссиями [24]. Таким образом, большинство недобровольно госпитализированных и отказывающихся от лечения в конечном итоге все же получают то лечение, которое считают необходимым врачи.

«Экономическое информированное согласие»

Значительные изменения в системе медицинского страхования в США в течение последних 10-15 лет существенным образом «осложнили жизнь» и психиатрам, и пациентам.. Коллеги, например, обнаружили себя в ситуации, где, с одной стороны и по закону, и в соответствии с этическими стандартами профессии от них требуется информировать пациента обо всех подходящих ему методах лечения, с другой – страховые компании нередко лишают врачей такой возможности, внося в условия контракта с психиатром требование не сообщать пациенту об альтернативных методах лечения, не покрываемых медицинской страховкой.[10] Представляется естественным, что, вынужденный выбирать между вероятностью подвергнуться судебному преследованию со стороны пациента за недобросовестное лечение (в случае, если согласие пациента не было «информированным») и реальным риском оказаться без пациентов из-за нарушения условий контракта со страховой компанией, психиатр выберет первое. Информированное согласие, полученное от пациента в условиях экономического диктата со стороны страховых компаний, становится, по сути «экономическим информированным согласием» [25].

В качестве ответа на создавшуюся ситуацию некоторые штаты в законодательном порядке запретили страховым компаниям ограничивать психиатров в предоставлении пациентам полной информации о подходящих для него методах лечения. В последние годы число таких штатов неуклонно растет.

Неравноправное положение, в котором из-за особенностей существующей в Америке системы медицинского страхования оказываются психиатрические пациенты, в сравнении с соматическими больными, – болезненная проблема, активно дискутируемая и в психиатрической среде, и законодателями, как на федеральном уровне, так и на уровне штатов[11]. Это, однако, требующая отдельного обсуждения, тема.

Литература

1. Mitchell v. Robinson, 334 S.W.2d 11 (MO.1960)
2. Canterbury v. Spence, U.S. Court of Appeals, District of Columbia Circuit, 1972. 464 F. 2d 772.
3. Ibid.
4. Reisner R, Slobogin C, Rai A.: Law and the Mental Health System. 3rd ed. West Group. St.P. Minn. 1999, at .271
5. Ibid at 274
6. Ibid. at 284
7. Capron: Informed Consent in Catastrophic Disease Research and Treatment. 123 U. Pa. L. Rev. 340,414, (1974).
8. Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772, 780 n. 15 (D.C. Cir.1972)
9. Annas G, Glantz L, Katz B: Informed Consent to Human Experimentation: The Subject’s Dilemma. Cambridge, Mass.: Ballinger Publishing Co.,1977, at 152
10. Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health... at 287-288
11. Ibid. at 289
12. Ibid.
13. Ibid.
14. Conservatorship of Waltz, 180 Cal. App.3d 722, 227 Cal.Rptr. 436 (1986)
15. Appelbaum P, Roth L : Clinical Issues on the Assessment of Competency, 138 Am. J. Of Psychiatry, 1462-1465 (1981)
16. Appelbaum P, Grisso T: Constructing Competence: Formulating Standards of Legal Competence to Make Medical Decisions, 48 Rutgers L.R. 345, 348-349 (1996)
17. Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health... at 289-290
18. Simon R: Concise Guide to Psychiatry and Law for Clinicians, American Psychiatric Publishing Inc. Washington D.C. London, England, 2001, at 75
19. Appelbaum P: The Right to Refuse Treatment With Antipsychotic Medications: Retrospect and Prospect. Am. J. Psychiatry 145:4, April 1988, at 414.
20. Reisner R., Slobogin C., Rai A: Law and the Mental Health... at 885
21. Rogers v. Commissioner, 390 Mass. 489, 458 N.E. 2d 308 (1983)
22. Rennie v. Klein, 653 F.2d 836 (3d Cir.1981)
23. Appelbaum P, Hoge S: The Right to Refuse Treatment: What the Research Reveals. Behavioral Sciences and the Law, 1986; 4: 279-292
24. Ibid.
25. Simon R: Concise Guide to Psychiatry and the Law... (2001), at 84

Примечания

[1] Принцип свободы человека распоряжаться своим собственным телом был сформулирован в 1914г. Судьей Верховного Суда США Cardozo : «Каждый находящийся в здравом уме взрослый человек имеет право решать, что должно быть сделано с его собственным телом; и хирург, который производит оперативное вмешательство без согласия пациента, совершает противозаконное деяние, выражающееся в оскорблении действием, за которое он несет ответственность...» См. Schloendorff v. Society of New York Hospital, 211 N.Y. 125, 129-130, 105 N.E. 92,93 (1914).

[2] На практике это чаще всего означает следование совету врача.

[3] Cм. Roth, Competency to Consent to or Refuse Treatment, in Psychiatry 1982: The American Psychiatric Annual Review, 350, L.Grinspon, ed. (Washington, D.C.:American Psychiatric Press, 1982: Roth ,Appelbaum Lidz et all, Informed Consent in Psychiatric Research, 39 Rutgers L. Rev. 425 (1987).

[4] Формы, типы течения, особенности симптоматики не указаны.

[5] Что касается отдельных групп соматических пациентов, то при исследовании 200 больных со злокачественными новообразованиями через день после сообщения врача о сути химиотерапии и связанных с нею рисках, лишь 60% пациентов ответили, что понимают цель и характер лечения, и только 55% смогли назвать хотя бы одно из существенных осложнений химиотерапии См. Cassileth et all: Informed Consent – Why Are Its Goals Imperfectly Realized? 302 New Eng. J. Med. 896 (1980).

В связи с этим, вопрос , достаточно ли однократно полученного перед началом терапии информированного согласия пациента на лечение представляется не таким уж безосновательным.

[6] См. Burgus v. Rush Presbyterian St. Luke’s Medical Center (Cir. Ct.of Cook County, IL.,No.91L8493 and 93L14050),а также Ramona v. Ramona, No.Civ. 61898 (Sup.Ct. Napa County 1994)

[7] "Trust thyself...Insist on yourself. Never imitate...Let a man then know his worth and keep things under his feet"

См. The Complete Writings of Ralph Waldo Emerson, Wm. H. Wise &Co. Publishrers New York,1929, 1435 at. 142-143

[8] -"There is no man of consequence in this empire but he with whom I am actually speaking: and so long only as I am speaking to him is he of any consequence" . См. Ibid. at 115 - фраза российского императора Павла I, прервавшего рассуждения французского посла о влиятельных людях в Санкт-Петербурге

[9] В.В. Маяковский. Сочинения в двух томах. Москва Издательство «Правда» 1988. т..2 с.262

[10] Страховые компании жестко ограничивают возможности выбора альтернативных методов лечения. Оплачивается лишь тот метод, который утвержден managed care organization, при этом в процессе утверждения «финансовый» критерий нередко перевешивает «медицинский».

[11] Например, страховой полис может покрыть 365 дней стационарного лечения и неограниченное количество амбулаторных посещений врача для лечения соматических болезней, и лишь 45 дней лечения в стационареи 20 амбулаторных посещений врача по поводу психических расстройств. Страховые полисы, гарантирующие оплату лечения соматических заболеваний, в размере до 1 млн. долларов, предусматривают покрытие лишь 50 тыс. долларов для лечения психических заболеваний. См. 142 Cong. Rec. S3589 (daily ed. Apr.18, 1996. Statement of Sen. Wellstone.