Представляем
Национальное научно-практическое обществ скорой медицинской помощи
Общественная организация «Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи» (ННПОСМП) была создана в РФ в 2000 г.
Насколько это было необходимо? Неужели многолетний труд врачей и фельдшеров до этой поры был не оценен? Соответствует ли уровень образования и образованности медицинского персонала «скорой» современным требованиям цивилизованного общества? Как живет и трудится главный участник всех неотложных состояний, природных и иных катаклизм? К сожалению, вопросов значительно больше, чем ответов. Решению этих и многих других вопросов стало помогать наше Общество. За прошедшие 5 лет мы объединили более 3000 врачей и фельдшеров СМП в 12 филиалах в каждом Федеральном округе страны, а также в Казахстане и в Украине. Обществом проведено 5 международных конгрессов, съезд врачей СМП Сибири и Дальнего Востока, 5 пленумов, более 50 конференций в больших и малых городах РФ и странах СНГ. Только в 2004 году подобные конференции были проведены в Екатеринбурге, Новосибирске, Красноярске, Казани, Набережных Челнах, Курске, Пятигорске, Санкт-Петербурге, Иркутске, Братске, Усть-Илимске и т.д.
Одним из главных приоритетов Общества является создание унифицированной системы оказания скорой помощи, основанной на принципах доказательной медицины, опыта ведущих международных научных обществ, современных клинических рекомендаций и традициях отечественной медицины. Для реализации этих задач выпущена учебно-методическая литература, рекомендованная УМО Министерства Высшего образования для обучения студентов и врачей по специальности «скорая медицинская помощь». Среди них: учебник «Скорая медицинская помощь», «Руководство для фельдшеров», «Руководство по неотложной медицине» (перевод с англ.), CD-диски по фармакотерапии неотложных состояний, русско-латинский справочник медицинских терминов, используемых в неотложных состояниях, серия схем, постеров, таблиц и алгоритмов оказания ургентной помощи. Среди других задач, которые решало Общество, были: создание регистра вызовов СМП в различных регионах РФ, отражающего структуру заболеваемости в регионе и потребность в лекарственных препаратах и медицинском оборудовании, организация многоцентровых клинических исследований на СМП в РФ и странах Ближнего Зарубежья, разработка клинических рекомендаций по оказанию неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе, внедрение методов лабораторной диагностики (экспресс-тестов) на СМП, привлечение молодых специалистов к научно-практической деятельности на СМП и др.
ДиаграммаОбществом подготовлены и переданы в Экспертный совет МЗ РФ Государственные стандарты по 5 неотложным заболеваниям, в подготовке которых принимало участие более 30 членов РАМН и профессоров ведущих учебных и научно-исследовательских медицинских учреждений страны, сотрудники Департамента здравоохранения Правительства Москвы и Станции Скорой медицинской помощи города Москвы. Более чем в 150 городах и населенных пунктах были организованы и успешно завершены первые в стране клинические исследования лекарственных препаратов и медицинской техники почти по 15 направлениям неотложной медицины.
Журнал Общества «Неотложная терапия» (бесплатно распространяется на станции СМП страны) за эти годы в 5 раз увеличил свой тираж. В этом году был организован академический консультативный совет журнала, в состав которого вошли академики РАМН и президенты российских научных обществ, директора ведущих НИИ страны и известные организаторы здравоохранения. В 2003 году в свет вышли журналы «Неотложная терапия», посвященные оказанию неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при отравлениях наркотиками, лихорадке, инсульте, остром инфаркте миокарда. В 2004 году журнал охватил такие темы как острый коронарный синдром, обмороки, аритмии. В 2005 году планируется выпуск журнала "Неотложная помощь" по следующим темам: Абдоминальная боль, Тромбоэмболия легочной артерии, отравление алкоголем и его суррогатами, Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и др.
Очередным проектом ННПОСМП является ежемесячная газета «Сирена» (бесплатное, 16-ти полосное полноцветное издание тиражом 20 тыс. экземпляров), которая посвящена вопросам оказания неотложной помощи, в том числе доврачебной и парамедицинской при любой угрозе здоровья человека. Общество публикует тезисы и представляет постерные доклады на различных международных конгрессах.
А.Л.Верткин, В.Г.Москвичев
Отравления психоактивными веществами: клиника, диагностика, лечение на догоспитальном этапе
В.Г.Москвичев, Р.Ю.Волохова, Д.А.Шамарина, А.Л.Верткин
(Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, кафедра клинической фармакологии МГМСУ)
Определения
Острые отравления - развиваются в результате однократного, реже повторного воздействия токсичного вещества и характеризуются быстрым развитием клинической картины. Симптомы и тяжесть течения таких отравлений зависят от вида, токсичности и дозы яда и требуют немедленной медицинской помощи, которая начинается на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре токсикологического или реанимационного профиля.
Психоактивные вещества (ПАВ) - это совокупность наркотических и токсикоманических средств, применяемых для изменения психического состояния и способных привести к развитию зависимости (наркомании или токсикомании).
Актуальность
Практика показывает, что больные с диагнозом «отравление», в среднем составляют до 1/5 всех экстренно поступающих в стационары. Причем, большинство веществ наиболее часто вызывающих отравление можно отнести к психоактивным. Структура острых отравлений такими веществами по данным различных токсикологических центров широко варьирует: - от 40 до 74% случаев представлена отравлениями медикаментами, преимущественно психотропного действия; от 6 до 49% - этиловым алкоголем и его суррогатами, и от 12 до 20% - наркотиками.
За время работы ННПОСМП имеется «собственная» статистика полученная из различных регионов нашей страны (см. ниже).
Классификация психоактивных веществ (ПАВ)
Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ приведены в таблице 1.
| № п/п | Группы ПАВ | Характеристика | Законодательные акты |
| 1 | Наркотические средства (НС) | вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения | Перечень*, Единая конвенция о наркотических средствах 1961г. |
| 2 | Психотропные вещества (ПС) | вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы | Перечень*, Международные договора РФ, Конвенция о психотропных веществах 1971г. |
| 3 | Прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ | вещества, часто используемые при производстве, изготовлении, переработке НС и ПВ | Перечень*, Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота НС и ПВ 1998г. |
| 4 | Аналоги наркотических средств и психотропных веществ | запрещенные для оборота в РФ вещества синтетического или естественного происхождения, химическая структура и свойства которых сходны с химической структурой и свойствами НС и ПВ, психоактивное действие которых она воспроизводят | См. выше графу 1 (НС) |
| 5 | Препарат** | смесь веществ, содержащая одно или несколько НС и ПВ | Перечень* |
Таблица 1. Классификация ПАВ (в соответствии с Законом РФ №3-ФЗ от 8.01.98 «О наркотических средствах и психотропных веществах»)
Примечание:
* - «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ в соответствии с законодательством РФ».
** - смесь веществ в любом физическом состоянии, содержащая одно или несколько НС и ПВ, включенных в Перечень.
В адаптированном для использования в России варианте МКБ-10имеются два раздела в которых отражены разбираемые расстройства. Первый из них использует токсикологическую квалификационную оценку отравлений с буквенным знаком «Т».
Где знак - Т40 обозначает отравления наркотиками и психодизлептиками, и в частности :
Т40.0 отравление опием
Т40.1 отравление героином
Т40.2 отравление другими опиоидами
Т40.3 отравление метадоном
Т40.5 отравление кокаином
Т40.6 отравление другими и неуточненными наркотиками
Т40.7 отравление каннабисом (производными)
Т40.9 отравление другими и неуточненными психодизлептиками
Под знаком Т42 шифруются отравления противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами:
Т42.3 отравление барбитуратами
Т42.4 отравление бензодиазепинами
Т42.5 отравление смешанными противоэпилептическими, не классифицированными в других рубриках
Т42.6 отравление другими противоэпилептическими, седативными и снотворными средствами неуточненными
Т42.7 отравление противосудорожными, седативными и снотворными средствами неуточненными
Т42.8 отравление противопаркинсоническими препаратами и другими мышечными депрессантами центрального действия
Рубрика Т43 включает отравления психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках,
Токсическое действие алкоголя шифруется под рубрикой Т51:
Т51.0 токсическое действие этанола
Т51.1 токсическое действие метанола
Т51.2 токсическое действие 2-пропанола
Т51.3 токсическое действие сивушных масел
Т51.8 токсическое действие других спиртов
Т51.9 токсическое действие спирта неуточненного
Учитывая употребление различных средств бытовой и промышленной химии для изменения состояния сознания интересным будет знать рубрики Т52 – токсическое действие органических растворителей, Т53 – токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов, учитывается даже токсическое действие табака и никотина - Т65.2.
Однако более подробную систематизацию дает раздел «Психические и поведенческие расстройства» кодирующийся с помощью латинской буквы "F", в котором используются 7 знаков, позволяющие формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства. Второй цифровой знак обозначает характер патологии в пределах данной группы расстройств. Психическим и поведенческим расстройствам, вызванным употреблением ПАВ, присвоена цифра "1". Адаптированный для использования в РФ вариант МКБ-10 предусматривает, чтобы при употреблении перечисленных в нижеследующем перечне групп ПАВ в конце каждого кода ставились буквы "Н" или "Т". Буквой "Н" обозначается наркотик, а буквой "Т" – любое вещество, не включенное в перечень наркотиков. Третий цифровой знак обозначает группы ПАВ:
F10 – Алкоголь
(Этанол+ токсические примеси: метиловый спирт, сивушные масла, ацетальдегид, сложные эфиры);
F11 –Опиоиды (Н)
(Промышленные натуральные: морфин,омнопон; полусинтетические: героин, кодеин; синтетические: промедол, триметилфентанил, метадон, бупренорфин, просидол. Кустарные: экстракт маковой соломки, ацетилированные алкалоиды опия;
F12 – Каннабиноиды (Н)
Основной канабиноид Д-9-ТСН получают из конопли. Готовые подукты: марихуана, гашиш (анаша), гашишное масло;
F13 – Седативные или снотворные вещества
Барбитураты: этаминал-натрия (нембутал), секобарбитал (секонал), барбамил (амитал-натрия), реже фенобарбитал (люминал), барбитал-натрия (мединал), барбитал (веронал). Этаминал-натрия и барбамил – ПВ, остальные – одурманивающие.
Бензодиазепины (Т): диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и пр), хлордиазепоксид (элениум), тазепам (нозепам), феназепам и пр.
F14 – Кокаин (Н)
Кокаина гидрохлорид, кокаин-основание («крек»)
F15 – Другие стимуляторы, включая кофеин
Амфетамины (Н) промышленные: фенамин, декседрин, первитин, метамфетамин. Кустарные: Эфедрон, самодельный первитин. Кофеин (Т).
F16 – Галлюциногены
(Н) – ЛСД, мескалин, псилоцибин, экстази. (ПВ) - кетамин (кеталар, калипсол). Препараты с атропиноподобным действием (Т) артан, циклодол.
F17 - Табак
F18 – Летучие растворители (Т) используемые для разжижения лаков, красок, клеев и пр. Например толуол, ацетон, трихлорэтилен и др.
F19 – Сочетанное употребление психоактивных веществ (одновременный прием нескольких веществ).
Для уточнения клинического состояния могут использоваться 4-й, 5–й и 6-й знаки:
F1х.0 Острая интоксикация (расстройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения. Длительность не более 48 часов)
F1х.00 неосложненная
F1х.01 с травмой или другим телесным повреждением
F1х.02 с другими медицинскими осложнениями
F1х.03 с делирием
F1х.04 с расстройствами восприятия
F1х.05 с комой
F1х..06 с судорогами
F1х.07 патологическое опьянение (только для алкогольного опьянения)
Степень опьянения (только для острой интоксикации алкоголем) шифруется:
F1х.0х1 легкая
F1х.0х2 средняя
F1х.0х3 тяжелая
Добавим к тому же, что судебные эксперты имеют свою рабочую классификации.
Таким образом, мы можем наблюдать явление, когда по сути одну и ту же патологию врачи разных специальностей (токсикологи, психиатры-наркологи и др.) квалифицируют по разному, описывая при этом одну и ту же симптоматику. Не удивительно, что это влечет к искажению реальной ситуации в обществе, занижая официальные данные. Как в этом случае быть врачу бригады СМП, какой классификацией пользоваться. Недостаток существующего подхода в оценке острых интоксикаций виден и на представленных диаграммах, и может быть продемонстрировано на примере острой алкогольной интоксикации.
Острые отравления ПАВ. Классификация.
В основе классификации лежат три ведущих принципа: этиопатогенетический, клинический и нозологический. Согласно этиопатогенезу острые отравления наркотическими средствами делят:
1) по причине их развития (случайные и преднамеренные),
2) по условиям возникновения (бытовые, ятрогенные),
3) по пути поступления ядов (ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные),
Оценивая степень тяжести - различают легкие, средней тяжести, тяжелые и смертельные отравления.
Нозологическая классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (например, метамфетамином), группы родственных веществ (опиоидами) или целому виду химических соединений, объединенных общностью их происхождения (растительные, синтетические).
Диагностика острых отравлений
Клиническая диагностика основана на данных анамнеза и изучения клинической картины заболевания с применением инструментальных методов обследования больного (электроэнцефалография, электрокардиография, эндоскопия и пр.).
Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями представлены на схеме 1.
Схема 1. Этапы оказания медицинской помощи при острых отравлениях
Опрос и осмотр
При экзогенных отравлениях большое значение имеет выявление симптомов, характерных для воздействия на организм определенных токсичных веществ по принципу их "избирательной токсичности". Например, при выраженных нарушениях сознания (оглушение, кома, психомоторное возбуждение) скорее всего можно заподозрить острое отравление психотропными препаратами (алкоголь, наркотики, нейролептики, транквилизаторы и пр.).
Рекомендуемая схема действия специалиста-медика СМП на догоспитальном этапе при подозрение на острое отравление представлена в виде схемы 2.
Схема 2. Действия специалиста-медика СМП при острых отравлениях на диагностическом этапе
При сборе анамнеза необходимо выявить ряд важных не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего лечения фактов:
- Вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим. Знание этого факта очень важно, так как позволяет не только поставить диагноз, но и определить возможную тяжесть течения патологического процесса, характер осложнений, прогноз заболевания, тактику лечения, необходимость госпитализации больного и т.д.
- Время приема токсического вещества (экспозиция яда в организме) позволяет с определенной точностью предположить в какой фазе отравления (токсикогенной или соматогенной) находится больной. Это принципиально важно, так как помогает определить необходимый в данном случае объем лечебных мероприятий (например, специфическая терапия в токсикогенной, лечение пневмонии в соматогенной фазе). Фактор времени также определяет прогноз, ибо тяжесть химической травмы будет тем больше, чем дольше воздействие вредного агента на организм.
- Доза принятого токсичного вещества является очень важным сведением, так как в значительной степени определяет возможность развития и тяжесть течения отравления.
- Пути поступления токсичного вещества в организм - необходимо знать для выбора методов выведения ядов. Основные пути поступления ядов следующие: пероральный, ингаляционный, чрез кожный, через слизистые, инъекционный.
- Выяснение обстоятельств, сопутствующих развитию отравления представляется в большинстве случаев очень важным. Прежде всего, необходимо выяснить к какой категории отравлений (случайное или преднамеренное) относится данный случай. Это узнают в результате опроса самого пострадавшего, его родственников, знакомых либо того, кто вызвал СМП.
В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому. Например; «отравление препаратом психотропного действия» и т.д. Неправильным следует считать широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как такой нозологической формы не существует. Допускается, однако, употребление определения «неизвестный» в какой-либо группе токсичных веществ, например: «неизвестный снотворный препарат» и т.д. При клинической диагностике отравления следует учитывать случаи, когда, несмотря на прием токсичного вещества, отравление не развивается (малая доза, малая токсичность вещества, быстро оказанная медицинская помощь). В таких случаях можно констатировать лишь случайную или суицидальную возможность отравления (если она была) и указать основное психическое или соматическое заболевание, которое привело к попытке отравления, или констатировать состояние «практического здоровья».
Алгоритм дифференциальной диагностики
Основу составляют симптомы выявляемые при осмотре, осуществляемой в три этапа. Первый этап - визуального осмотра, включает оценку размера зрачка, уровень изменения сознания, и состояние кожных покровов и слизистых. Второй этап - аскультативно-пальпаторно осмотра – включающий определение частоты сердечных сокращений, пульса, аускультацию легких, пальпаторное исследование органов брюшной полости, головы. Третий этап инструментальных исследований – включающих измерение артериального давления, термометрию, а также сбор дополнительных сведений.
Именно три симптома доконтактной визуальной оценки состояния больного – размер зрачка, уровень изменения сознания, и состояние кожных покровов и слизистых - являются отправной точкой для предлагаемой системы диагностики. По ширине зрачка можно разделить отравления на три условные группы – группу сужения зрачка «Миоза», расширения «Мидриаза» и без четкого изменения диаметра зрачка – условной нормы «N?». Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.
Необходимо отдавать себе отчет в том, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединение возможных осложнений предлагаемые клинические критерии (в частности диаметр зрачка )могут изменяться.
Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому, разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома – характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой – чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по двум механизмам: 1) гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве. 2) нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС синдрома.
Итак, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако, чтобы обсуждать варианты нужно хорошо представлять базовый симптомокомплекс.
Оценив состояния зрачка - продолжая диагностику, определяется уровень состояния сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог – как предвестникам возможных коматозных состояний.
Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и для дифференцирования от патологии нетоксического характера, определяем - наличие или отсутствие сухости слизистых, и кожных покровов (сморщенная коже, сниженный тургор и т.д.).
Выявленная тетрада симптомов (три основных – оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также - наличие судороги), позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы:
- миоз с угнетением сознания (табл. 2)- опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины;
- мидриаз с возбуждением (табл. 3)– кокаин, каннабис, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы галлюциногены;
- без четкого изменения диаметра зрачка возбуждением (табл. 4)– фенциклидин.
| ПАВ Симптоматика | Опиаты | Этанол | Барбитураты | Бензодиазепины |
| Зрачок | Миоз | Миоз | Миоз | Миоз |
| Уровень сознания | Угнетено, до комы | Возбуждение сменяется угнетением вплоть до комы | Сонливость; кома | Сонливость; кома |
| Кожные покровы и слизистые | Бледные, влажные, липкие | Гиперемия сменяется бледностью с обильным потом; гиперсаливация | «Барбитуро-вый ожог» - пузыри в месте сдавления | Потливость |
| Мышечный тонус | Судороги | Возможны - опасный предвестник комы | Миорелакса-ция | Миорелаксация |
| ЧСС и пульс | Брадикардия сменяется нитевидным пульсом | Тахикардия сменяется брадикардией | Не изменена | Не изменена |
| АД | Гипотония | Гипертензия сменяется гипотензией | Гипотония | Гипотония |
| Дыхание | Угнетено, вплоть до апноэ | Тахигипопноэ | Угнетено | Угнетено |
| Отек легких | Возможен | Нет | Есть | Есть |
| Бронхорея | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Температура тела | Понижена | Не изменена | Не изменена | Не изменена |
| Боль в животе | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Диспепсия | Рвота | Нет | Тошнота, рвота | Тошнота, рвота |
| Эксикоз | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Зрение | Не изменено | Не изменено | Нистагм | Нистагм |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика отравлений – «МИОЗ»
| Симптомы | Трициклические антидепрессанты | Кокаин | Экстази (МДМА) | Амфетамин (АМФ) | Гашиш | ЛСД | Грибы галлюциногены |
| Зрачок | Мидриаз | Мидриаз | Мидриаз | Мидриаз | Мидриаз | Мидриаз | Мидриаз |
| Уровень сознания | Зрительные галлюцинации; угнетение вплоть до комы | Возбуждение слуховые галлюцинации | Возбуждение, паника, бред | Возбуждение, психозы | Возбуждение; возмоны галлюцинации; бред | Возбуждение; паника; галлюцинации, бред | Зрительные и слуховые галлюцинации |
| Кожные покровы и слизистые | Сухость слизистых | Потливость, бледность, следы расчесов, «кокаиновые клопы» | Потливость | Обычные | Инъецированные сосуды склер | Потливость | Потливость; гиперсаливация |
| Судороги | Возможны | Нет | Сведение челюстей | Нет | Сведение мышц | Нет | Нет |
| ЧСС и пульс | Тахикардия; внезапная остановка сердца | Тахикардия | Тахикардия | Тахикардия | Тахикардия | Тахикардия | Брадикардия переходит в тахикардию |
| АД | Не изменено | Гипертония | Не изменено | Гипертония, затем гипотония | Гипертензия | Гипертензия | Гипертензия |
| Дыхание | Угнетено | Кокаиновый насморк | Не изменено | Бронходилятация | Не изменено | Не изменено | Не изменено |
| Отек легких | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Бронхорея | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Температура тела | Гипертермия | Гипертермия | Гипертермия | Гипертермия | Не изменена | Лихорадка | Лихорадка |
| Боль в животе | Парез кишечника | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Есть |
| Диспепсия | Нет | Нет | Нет | Тошнота, рвота | Нет | Тошнота | Тошнота, рвота, диарея |
| Эксикоз | Нет | Нет | Есть | Нет | Нет | Нет | Есть |
| Зрение | Спазм аккомодации | Не изменено | Не изменено | Не изменено | Не изменено | Не изменено | Диплопия |
Таблица 3. Дифференциальная диагностика отравлений – «МИДРИАЗ»
Примечание:
Принятые сокращения: ТА – трициклические антидепрессанты; МДМА - метилендиоксиметамфетамин; АМФ – амфетамин; ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты; Грибы ГЦГ – галлюциногены.
| ПАВ Симптоматика | Фенциклидин (РСР) | NB!!! |
| Зрачок | Чаще мидриаз | Этанол, барбитураты, бензодиазепины дают изменения зрачка (мидриаз) при тяжелых коматозных состояниях (и терминальной стадии) |
| Уровень сознания | Дезориентация; галлюцинация; бред | |
| Кожные покровы и слизистые | Потливость, гиперсаливация | |
| Судороги | нет | |
| ЧСС и пульс | Тахикардия | |
| АД | Гипертония | |
| Дыхание | Не изменено | |
| Отек легких | Нет | |
| Бронхорея | Нет | |
| Температура тела | Лихорадка | |
| Боль в животе | Нет | |
| Диспепсия | Нет | |
| Эксикоз | Нет | |
| Зрение | Нистагм; диплопия |
Таблица 4. Дифференциальная диагностика отравлений – «Без четкого изменения диаметра зрачка»
Анализируя клиническую картину отравления психоактивными веществами важным является выявление еще восьми симптомов, сочетание которых продвигает нас к конечному диагнозу. Перечень этих симптомов размещены в первом столбце диагностических таблиц 2-4.
Лабораторная диагностика
На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня глюкоземии, глюкозурии, кетонурии. Также необходимо собрать вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из под лекарств, записки). Эти действия имеют медицинскую и юридическую ценность.
Значительно облегчить диагностику при подозрении на острое отравление наркотическими веществами могут иммунохроматографические экспресс-тесты.
В основе работы экспресс-теста лежит реакция «антиген+антитело». При этом антиген – наркотическое вещество в моче больного, а антитела расположены на мембране полоски. Анализируемый образец мочи адсорбируется поглащающими участками полоски, и при наличие в образце наркотика (или его метаболитов) они вступают в реакцию со специфическими моноклональными антителами, связанными с частицами коллоидного золота, в результате чего образуется комплекс «антиген-антитело». При этом тестовая зона остается интактной. При проведении анализа обязательно следует соблюдать определенные условия. Мочу собирают в чистую, сухую стеклянную или пластиковую прозрачную посуду (так как примеси могут давать ошибочные результаты тестирования). Образцы мочи и тест-полоски перед проведением анализа должны иметь комнатную температуру (+18-25 С).
При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудители инфекций.
Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрыть упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погрузить вертикально концом со стрелками в мочу до уровня ограничительной линии на 30-60 секунд. Извлеченную полоску из мочи тест-полоску, положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 минут визуально оценить результат реакции.
Интерпретация исследования крайне проста, выявление двух параллельных розовых полос свидетельствуют об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждают положительный результат.
Ошибкой тестирования будет отсутствие полос в течение 5 минут тестирования. Тогда пробу повторить с помощью новой полоски.
Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска дает возможность определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов - родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.).
Алгоритм дифференциальной диагностики по ведущим клиническим синдромам
В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому представленным в таблице 5.
| СИНДРОМ | ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР | ДИФДИАГНОЗ | ЛЕЧЕНИЕ |
| Кома | опиаты; этанол; бензодиазепины; барбитураты; трициклические антидепрессанты | ЗЧМТ; ОНМК; диабетические комы; менингит; нейроинфекции | Р-р 40% глюкозы в/в – 40мл; Вит.В1- налоксон анексат инфузия растворов форсированный диурез |
| Судорожное состояние: конвульсии; сведение мышц; сведение челюсти; генерализованные судороги |
опиаты; каннабиноиды; Трициклические антидепрессанты; этанол | эпилепсия; менингит; столбняк; сосудистая мальформация | реланиум оксибутират натрия |
| Острое психотическое состояние | каннабиноиды; кокаин; МДОА; АМФ; ЛСД; РСР; грибы-галлюциногены | обострение психического заболевания; алкогольный делирий | раствор реланиума |
| Лихорадка | трициклические антидепрессанты; барбитураты; кокаин; АМФ; МДОА; РСР; грибы-галлюциногены | инфекции; пневмония; пиелонефрит; холангит; менингит; гипертоксическая шизофрения | нурофен парацетамол преднизолон |
| Диплопия | этанол; РСР; грибы-галлюциногены | ОНМК; отравление метанолом; ботулизм | инфузионная терапия преднизолон |
| Отек легких | опиаты; барбитураты; бензодиазепины | острый инфаркт миокарда | пеногасители; преднизолон небулайзерная терапия антифомсиланом и пульмикортом; лазикс |
| Центральное нарушение дыхания | опиаты; этанол; бензодиазепины; барбитураты; трициклические антидепрессанты | ботулизм; нейроинфекции; ОНМК | интубация и ИВЛ; налоксон инфузионная терапия форсированный диурез |
| Экзотоксический шок | этанол; опиаты; барбитураты; бензодиазепины; АМФ | кардиогенный шок; травматический шок; полостное кровотечение | реополиглюкин; прессорные амины; восполнение ОЦК – инфузия электролитов; преднизолон; дезагреганты |
| Эксикоз | МДМА; грибы-галлюциногены | холера; сальмонеллез; алкогольный и диабетический кетоацидоз | регидратация инфузионными растворами; |
| Острая почечная недостаточность | грибы-галлюциногены; этанол; опиаты (при развитии миоренального синдрома) | острая задержка мочи (при ДГПЖ; тазовые нарушения при ОНМК);разрыв мочевого пузыря; отравление уксусной кислотой | лазикс госпитализация |
| Острая печеночная недостаточность | грибы-галлюциногены; этанол | вирусные гепатиты; цирроз печени | Инфузионная терапия; гепатопротекторы |
| Острая энцефалопатия | этанол | ОНМК; менингит; гипогликемия | инфузионная терапия; витамин В1; ноотропы; тканевые антигипоксанты |
| Нарушения сердечного ритма и проводимости | трициклические антидепрессанты; грибы-галлюциногены; этанолиокардио; МДОА | Инфаркт миокарда; миокардит; кардиопатии; вторичные миокардиодистрофии | При гипотонии – ЭИТ; капельная инфузия верапамила; госпитализация |
Таблица 5. Ведущие клинические синдромы отравлений ПАВ
Лечение
Согласно диагносцированного ведущего клинического синдром острого отравления проводятся и лечебные мероприятия (см. графу Лечение в таблице 5).
Общие закономерности последовательности проводимых лечебных мероприятий при отравлениях ПАВ представлена на схеме 3.
Схема 3. Лечения острых отравлений на догоспитальном этапе
В группе медикаментозных препаратов особое внимание требуют препараты налоксон и флумазенил.
Налоксон - антагонист опиоидных препаратов вытесняя опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и ИВЛ. В случае подтверждения факта отравления опиатами и их аналогами с помощью тест-полоски необходимо немедленно начать лечение налоксоном в начальной дозе от 0,4-1,2 мг до 2 мг внутривенно струйно на изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. При повторном ухудшении состояния необходимо дополнительное введение налоксона через 20-30 мин. Возможно комбинирование в/в и п/к введение налоксона. По достижении терапевтического эффекта введение прекращается, но целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг. Больные хорошо переносят препарат, он практически не вызывает осложнений.
Налоксон применяется при любой тяжести опиатной интоксикации, однако при длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии, особенно при возможной аспирации (признаки рвоты), однако все же желательно, чтобы введению препарата предшествовала интубация трахеи (после премедикации атропином в/в) и начата ИВЛ.
Кроме того, действие налоксона специфично и может использоваться с дифференциально-диагностической целью для подтверждения или исключения опиоидного происхождения коматозного состояния и угнетения дыхания.
Предупреждение!!! - при введении налоксона больным с аспирационным синдромом при длительной гипоксии можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин.
Флумазенил (анексат) - специфический антагонист производных бензодиазепина, применяется у больных с тяжелым отравлением бензодиазепинами, сопровождающимся комой. Препарат вводят внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Максимальная разовая доза 2 мг.
Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью, в частности для уточнения диагноза отравления бензодиазепиновыми производными или опиоидами, этанолом и т.д. К числу побочных эффектов больших (более 10 мг) доз анексата относятся тошнота, рвота, тревожность.
Противопоказаниями к введению препарата являются комбинированные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.
Прогноз
Прогностические критерии острых отравлений обычно связаны с данными клинической токсикометрии, по которым выделяются три основных уровня взаимодействия ядов с организмом:
- при пороговой концентрации токсичного вещества в крови появляется начальная клиническая симптоматика заболевания с благоприятным прогнозом,
- при критической - развивается неотложное состояние, требующее проведения экстренных лечебных мероприятий, от эффективности которых во многом зависит исход,
- при смертельной - наблюдается крайнее истощение компенсаторных возможностей организма, определяющее обычно неблагоприятный прогноз с учетом различной индивидуальной резистентности к яду.
Используя предлагаемый алгоритм диагностики острых отравлений ПАВ, а также имеющиеся современные методы быстрого иммунохроматографического тестирования, можно улучшить прогноз изначально выбрав адекватное медикаментозное лечение, от эффективности проведения которого во многом зависит исход этой патологии.
Данная публикация открывает серию статей посвященных отравлениями психоактивными веществами, следующие сообщения будут сделаны о наиболее часто встречающиеся отравления веществами данной группы.
