Мониторинг психиатрических стационаров России – материалы к обсуждению

Мы уже сообщали о том, что в мае-июне 2003 г. Независимая психиатрическая ассоциация России совместно с Московской Хельсинкской группой и сетью региональных правозащитных организаций провела мониторинг правового положения пациентов 93 психиатрических стационаров в 61 субъекте Российской Федерации. Результаты проведенного исследования представлены в только что изданной на русском и английском языке книге «Права человека и психиатрия в Российской Федерации», и - мы надеемся - могут послужить серьезным основанием дальнейшего развития российского законодательства о психически больных и улучшения психиатрической службы.

Помимо подробного изложения результатов мониторинга в книге содержатся основные положения законодательной базы – международной и российской – относительно лиц с психическими расстройствами, а также имеется раздел, посвященный болевым сферам соблюдения прав человека в психиатрии: соблюдение прав при осуществлении недобровольного и принудительного лечения, права лиц с зависимостью от психоактивных веществ, правовой статус детей с психическими расстройствами, положение с правами человека в психоневрологических и детских домах-интернатах и т.п..

Проведенный мониторинг – первый опыт общественного контроля в области психиатрии, который дает независимый взгляд на правовое положение больных, взгляд непрофессиональный, опирающийся на интервью с главными врачами и персоналом, и примечающий в отношении правового положения пациентов много такого, что заслонено у профессионалов сложившимся стереотипом длительной повседневной работы.

В процессе мониторинга были обследованы психиатрические стационары большинства субъектов федерации (61), преимущественно крупные, краевые и областные, которые в наибольшей мере отражают ситуацию со стационарной психиатрической помощью в России. В каждом регионе были выбраны 2 больницы, чтобы иметь возможность сравнения внутри региона.

В инструментарий, разработанный представителями Польского Хельсинкского Фонда с участием членов Независимой психиатрической ассоциации России и сотрудников Московской Хельсинкской группы, входили анкеты для интервью руководителя учреждения (главного врача или его заместителя), заведующего отделением и медицинской сестры, а также унифицированные карты наблюдений (правозащитники осмотрели общую территорию больницы и расположенные на ней постройки; 2 общепсихиатрических отделения - мужское и женское; детское и гериатрическое отделения).

Интервью руководителя учреждения содержало вопросы по финансированию, укомплектованности кадрами, общей материально-технической базе, различным службам, обеспеченности медикаментами, продуктами питания и т.п., у заведующего отделением получали информацию о непосредственном осуществлении процесса лечения и соблюдения прав пациентов, а медицинскую сестру спрашивали о некоторых деталях лечения и ухода за больными, внутренней жизни отделения (нагрузка на медицинский персонал, меры безопасности, взаимоотношения с пациентами и т.п.) и пациентов (свидания, прогулки, курение, возможность каких-то самостоятельных действий и т.п.). Многие вопросы дублировались в интервью разных сотрудников больницы, что позволяло перепроверить полученные данные и оценить их достоверность. Кроме того, данные интервью сопоставлялись с результатами непосредственных наблюдений основных служб больницы и отделений.

Опрос пациентов не проводился, поскольку это требовало специальной подготовки и серьезных дополнительных усилий. Те, кто лечится добровольно, обычно не стремятся сообщать об этом окружающим и отвечать на вопросы правозащитников, пусть даже анонимно. А те, кто оказался в стационаре не по своей воле, часто настолько эмоционально заряжены, что не могут быть объективными. Поэтому при анализе результатов мониторинга мы пользовались данными последних опросов пациентов, обращавшихся в Независимую психиатрическую ассоциацию России (за период 2000-2003 г.), и данными казанских психиатров, которые в 2002 г. под руководством заведующего кафедрой психиатрии Казанской государственной медицинской академии проф. А.М. Карпова провели анонимный опрос бывших пациентов относительно их пожеланий по улучшению работы психиатрических больниц.

Перед началом мониторинга в Голицыно был проведен обучающий семинар, на котором эксперты Польского Хельсинкского Фонда, НПА России и МХГ познакомили правозащитников с международными стандартами соблюдения прав человека в психиатрии и наиболее актуальными проблемами российской психиатрии, основными принципами работы и правилами поведения в психиатрических стационарах, а также провели тренинг, направленный на освоение инструментария исследования и подготовку к проведению интервью.

Приятно отметить, что в большинстве больниц правозащитники встретили вполне доброжелательный и деловой прием: их обеспечили необходимой информацией, показали документы, откровенно ответили на дополнительные вопросы (Калининградская городская ПБ, Костромская областная ПБ, Костромская специализированная ПБ с интенсивным наблюдением, Нижегородская городская клиническая ПБ № 1, Новгородская областная клиническая ПБ, Оренбургская областная ПБ № 1, Республиканская ПБ Карелии и многие др.). В результате они смогли выполнить весь объем намеченных работ и прислали свои результаты.

Среди обследованных 93 психиатрических стаицонаров значительно преобладали крупные (55 против 33), с коечным фондом более 500 коек, что хорошо отражает структуру стационарной психиатрической службы России. Среди них было 9 стационаров с мощностью более 1500 коек (самая крупная в Башкортостане на 2100 коек и в Татарстане на 2300 коек), 15 стационаров с коечным фондом от 1000 до 1500 коек, и, наконец, самая многочисленная группа (31) – психиатрические больницы, которые могут одномоментно принять от 500 до 1000 пациентов. Это были, прежде всего, областные, краевые и республиканские больницы субъектов Российской Федерации с большим населением.

8 больниц имели мощность от 300 до 500 коек (среди них одна – для специализированного лечения с интенсивным наблюдением, в Костроме), и еще 25 могли принять не более 300 пациентов. Последние представляли собой городские и районные больницы, различные специализированные больницы (например, Республиканская психотуберкулезная ПБ в Марий Эл, областной детский психиатрический центр в Брянской области) или центральные психиатрические учреждения (часто психоневрологические диспансеры со стационаром) в регионах с небольшой численностью населения.

Кроме того, правозащитники посмотрели 3 психиатрических отделения, расположенных в многопрофильных больницах (Коми-Пермяцкий и Ненецкий автономные округа и Республика Горный Алтай).

Рубрификация вопросов, адресованных главному врачу, заведующим отделениями и старшим медсестрам, не совпадала с рубрификацией анализа результатов мониторинга, целью которого было выяснение соблюдения прав больных и персонала.

Так, данные об «уважительном и гуманном отношении, исключающем унижение человеческого достоинства» извлекались из всего массива полученной информации, поскольку буквально во всем – от замусоренной территории и неполноценного питания до патерналистского стиля лечения и отсутствия конфиденциальности - может проявляться неуважение к личности больного. Аналогичным образом, к лечебным факторам относится не только набор медикаментов, но и уважительность, добровольность, информированность и буквально все факторы среды, так как во всем содержится терапевтический, а точнее социо- и психо-терапевтический аспекты.

Важный пласт необходимой информации можно было извлечь из стиля и тональности непосредственных формулировок ответов, всевозможных ремарок, лексического выбора и различных невербальных факторов, запечатленных правозащитниками. Открытый характер перечней, требование не удовлетворяться голыми цифрами, а приводить конкретные примеры, позволили получить относительно надежное представление о реальном положении вещей, причем более широкое, чем записанное в законе. Это открывает перспективу для уточнений, дополнений и изменений Закона о психиатрической помощи.

Последовательность разделов составленного в результате доклада соответствует степени общности прав пациентов и иерархии их значимости. Это «фундаментальные права» на Жизнь, Свободу и Достоинство. За ними следуют: «право на достойную среду» и «право на адекватное лечение». Разделы «Права персонала», «Государственный и общественный контроль» и «Обязанности государства» составляют систему трех тесно связанных факторов, позволяющих обнаружить причину бедственного положения психиатрической службы страны.

Подробное описание результатов проведенного мониторинга представлено в опубликованном докладе. Здесь мы хотим остановиться на наиболее значимых с нашей точки зрения проблемах соблюдения прав пациентов, которые по-разному решаются в регионах, и предложить читателю материал для обсуждения. Обмен опытом, несомненно, поможет определить оптимальные пути развития психиатрической службы с акцентом на соблюдении прав как пациентов, так и сотрудников.

Права пациентов психиатрических стационаров

1. Фундаментальные права

Фундаментальные права личности на Жизнь, Свободу и Достоинство иерархизированы в приведенной последовательности. Сакрализация Жизни – гуманистическая основа медицины, спасение Жизни позволяет поступиться Свободой. Однако, приоритет Жизни перед Свободой не означает, что недобровольные меры могут осуществляться с полным забвением Свободы и Достоинства. Закон предписывает осуществление психиатрической помощи в «наименее ограничительных условиях». Без внутренней Свободы нет самой Личности, уважать Личность – значит, признавать ее Свободу и уважать ее Достоинство.

Право на Жизнь присутствует в Законе в праве на безопасность и недобровольное лечение тех болезненных состояний, которые чреваты угрозой для жизни и служат основанием для экстренной госпитализации. Право на Свободу представлено в Законе целым семейством прав: соблюдение добровольности, нестеснение, оправданная только медицинскими показаниями длительность пребывания, информированность, право отправлять исповедуемую религию и правовая защита. Право на Достоинство отражено в «праве на уважительное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства», а также в конфиденциальности и праве на участие в выборах. Эти три права в наиболее непосредственной форме выражают признание приоритетности личностного подхода в психиатрии и – наряду с семейством прав на Свободу – признание суверенности личности. Право на участие в выборах отражает дееспособность и социальную ценность личности.

Для того, чтобы обеспечить безопасность пациента и окружающих его людей, администрация психиатрического стационара имеет право существенно ограничить свободу больного, в частности, поместив его в наблюдательную палату. Практически во всех обследованных отделениях имелись наблюдательные палаты, которые были оборудованы дополнительными мерами безопасности: решетки на окнах, небьющиеся стекла, круглосуточный медицинский пост. Во многих не было никакой мебели, кроме кроватей. Пациенты могли выйти в туалет только в сопровождении персонала, а в некоторых случаях их не пускали даже туда, предлагая пользоваться судном. Именно в наблюдательных палатах часто применяют меры физического стеснения.

Посчитав соотношение количества пациентов, находящихся в наблюдательных палатах, и общего количества пациентов в отделении, мы обнаружили, что оно варьировало в очень широких пределах: от 1:2 в Смоленской муниципальной ПБ до 1: 44 в Котельнической ПБ Кировской области и 1:43 в Тверской областной ПБ № 2. Ни одного пациента не обнаружили правозащитники в общепсихиатрическом отделении Новгородской областной ПБ на 60 человек (хотя наблюдательная палата на 3 койки там имелась) и в 30-коечном психоневрологическом отделении окружной больницы Ненецкого АО, где была наблюдательная палата на 2 койки. В 24% осмотренных общепсихиатрических отделений, осуществляющих все виды психиатрической помощи, в наблюдательных палатах находился каждый третий или четвертый больной, а в 21% других – лишь каждый десятый и реже. Конечно, этот показатель зависит от многих факторов: от исходной тяжести состояния пациентов, от обеспеченности отделения необходимыми лекарственными средствами и медицинским персоналом, квалификации врачей-психиатров и т.п., но по нашему мнению, он отражает еще и отношение заведующего отделением и лечащих врачей к фундаментальным правам пациентов: безусловный приоритет безопасности в ущерб соблюдению всех прочих прав – с одной стороны, и уважение свободы и достоинства, наряду с соблюдением безопасности, - с другой. Интересно, что показатели помещения пациентов в наблюдательные палаты, как правило, были сходными внутри одного региона и могли сильно отличаться в разных регионах. Безусловными «лидерами» по ограничению свободы пациентов являлись Смоленская область (в городской больнице – каждый второй пациент, в клинической областной – каждый четвертый), Ставропольский край (в краевых ПБ № 1 и № 2 – каждый второй-третий пациент), Красноярский край и Пермская область (в Красноярских краевых № 1 и № 2, Пермских областной и городской – каждый 3-4 пациент). В психиатрических учреждениях Приморского края, Калининградской, Ростовской и Читинской областей свободу пациентов ограничивали существенно реже и показатели помещения в наблюдательные палаты не превышали 1 из 10 пациентов. Надо сказать, что количество суицидов, побегов, агрессивных действий и других показателей безопасности в этих больницах не отличалось от аналогичных показателей тех стационаров, где свободу пациентов ограничивали существенно чаще.

Обоснованность помещения пациентов в наблюдательную палату во время проведения мониторинга не проверялась, поскольку это требовало специальных знаний и анализа медицинской документации. Однако, по нашим данным в некоторых отделениях до сих пор не отказались от некогда повсеместной практики помещения в наблюдательную палату всех только что госпитализированных пациентов.

Для обеспечения безопасности пациентов психиатрического отделения необходимо защищать их не только от физической агрессии окружающих или аутоагрессии, но и от различных неблагоприятных факторов окружающей среды и, в первую очередь, от разного рода инфекций, которые всегда легко распространяется в условиях имеющейся скученности и других особенностей психиатрических отделений. Необходимо также заботиться о том, чтобы медицинские работники не внесли пациенту какую-то опасную инфекцию во время медицинских процедур. Все это предъявляет особые требования к проведению дезинфекции в отделениях, наличию достаточного количества одноразовых медицинских инструментов и изоляторов, где можно изолировать инфицированного больного.

По результатам проведенного мониторинга, лишь в 24 (27%) из осмотренных 89 больниц одновременно присутствуют дезинфекционное отделение, ДЕЗ-камера и центральная стерилизационная, предусмотренные правилами устройства психиатрических больниц (Приказ Минздравмедрома № 92 от 11 апреля 1995 г.). Однако в некоторых случаях их наличие скорее номинально из-за нехватки оборудования или его непригодности (сломано, устарело, неэффективно). В 6 больницах (7%) вообще отсутствуют какие-либо приспособления для проведения дезинфекции. Так, например, в Кузнецкой ГПБ Пензенской области функции дезинфекционного отделения выполняет ванная комната, а в Прохладненской районной ПБ Кабардино-Балкарии в связи с отсутствием автоклава дезинфекция одежды проводится в котлах на огне.

С изоляторами дело обстоит не намного лучше, чем с дезинфекцией. В той или иной форме они имеются лишь в 38 психиатрических учреждениях (41%). В остальных больницах эту проблему решают за счет внутренних резервов, в тяжелых случаях переводя пациента в другое лечебное учреждение. По свидетельству главных врачей, инфекционные заболевания в психиатрических больницах весьма распространены, и в крупных учреждениях в течение года приходится объявлять карантин многократно.

Обеспеченность психиатрических больниц одноразовыми медицинскими инструментами в последние два года существенно улучшилась, и в настоящее время большинство из них не испытывают с этим трудностей. Однако, некоторые жалуются на перебои с одноразовыми инструментами (Республиканская ПБ Коми), а в 9 больницах (10%) одноразовых инструментов по-прежнему остро не хватает и их вынуждены покупать пациенты или родственники.

Проблема младшего персонала в настоящее время является наиболее острой в работе психиатрических стационаров. Крайне низкая зарплата и тяжелые условия труда в сочетании с непрестижностью такого рода деятельности привели к тому, что нехватка младшего персонала по России приобрела катастрофические масштабы.

Лишь в 8 из обследованных психиатрических учреждений (9%) ситуация с младшим персоналом находится под контролем. Это те регионы страны, где высок уровень безработицы: Шадринская ПНБ Курганской области, Республиканский ПНД и Троицкая ПБ Бурятии, Республиканский ПНД Калмыкии, Республиканская психотуберкулезная больница Марий Эл, Республиканская ПБ Мордовии, Воткинский ПНД Республики Удмуртия, Читинская областная ПБ № 2.

В 47 больницах (т.е., в половине всех обследованных) обеспеченность санитарами не достигает 50%! А там, где их больше 50%, и они, в принципе, при дополнительной нагрузке могут заполнить все имеющиеся ставки, врачи жалуются на прогулы и пьянство (Центральная Московская областная клиническая ПБ № 1, Пензенская областная ПБ, Республиканская ПБ Коми, Смоленская муниципальная ПБ и многие другие), за которые приходится увольнять, или на быстрое оставление работы по собственному желанию в связи с низкой зарплатой и тяжелыми условиями труда.

Текучесть младшего медицинского персонала составляет 30-40% в год и более. Уровень совместительства не поддается подсчету, поскольку для привлечения людей и повышения зарплаты идут на всякие ухищрения. Например, в Московской ПБ № 13 штат укомплектован санитарами лишь на 28%, но при этом заняты 96% ставок младшего персонала. В некоторых больницах (Костромская областная ПБ (с. Никольское), Краснодарская городская ПБ, Московская областная ПБ № 2 и другие) санитарские обязанности по совместительству исполняют медицинские сестры. Конечно, это ведет к ухудшению качества обслуживания пациентов и к снижению уровня безопасности. В Московской областной ПБ № 2, например, в женском отделении на 120 человек ночью остается только 2 медсестры и ни одного санитара!

О случаях агрессии персонала по отношению к пациентам не сообщил ни один врач или медсестра. Между тем, по данным Независимой психиатрической ассоциации России и других правозащитных организаций такие случаи не редки. В условиях острой нехватки младшего медицинского персонала, вынужденного приема на работу непроверенных людей с криминальным прошлым и неуравновешенной психикой, иначе и быть не может. В лучшем случае, такого санитара увольняют, в худшем – выносят выговор и переводят на работу в другое отделение.

Безопасность от возможной агрессии окружающих пациентов обеспечивается за счет адекватного лечения, достаточного количества хорошо обученного персонала, изоляции возбужденных пациентов в наблюдательные палаты и специального оборудования отделений. Серьезные случаи агрессии большинство врачей и персонала отрицали, однако в о случаях агрессии со смертельным исходом: учаются чуть не каждый день.ссии, законрчившиеся телесными Республиканской ПБ Башкортостана и в Воронежской областной ПБ № 1 в прошлом году агрессия больных по отношению друг к другу закончилась смертью пациентов. Конечно, это говорит о недостаточных мерах контроля за безопасностью больных.

Вопрос о сексуальной агрессии и сексуальной безопасности пациентов вызвал у большинства врачей и медсестер недоумение: «такой проблемы нет», «не было ни одного случая», «санитарами работают исключительно женщины, причем в основном, пенсионного возраста»... О гомосексуальной агрессии никто даже не думает. Между тем, по рассказам пациентов, проблема сексуального насилия является довольно актуальной в некоторых психиатрических учреждениях, особенно там, где имеются экспертные отделения. Кроме того, безусловно существует вероятность использования пациентов для удовлетворения своих сексуальных потребностей кем-то из персонала, особенно если учесть крайне низкие требования при приеме на работу младшего медицинского персонала. Выявить такие нарушения при проведении данного мониторинга было невозможно. Во всяком случае, как сказал заведующий одним из отделений Иркутской областной ПБ: «Пациент может подать жалобу». Сейчас таких жалоб нет.

Фундаментальное право на Свободу осуществляется в добровольном стационировании, добровольном лечении и запрете эксплуатации. Высокая значимость исполнения этого права усиливается тем обстоятельством, что добровольное лечение намного действеннее.

Поскольку психиатрические стационары оказывают помощь пациентам, находящимся, прежде всего, в состоянии обострения болезни или в состоянии беспомощности, можно было предположить, что процент недобровольно стационированых лиц должен составлять значительную часть от всех поступивших на лечение. По опыту зарубежных стран, он может приближаться к 15-20% всех пациентов.

Однако в нашем мониторинге были получены совершенно другие цифры. На основе сопоставления общего количества коек в больнице или реального количества пациентов в больнице на день обследования (если этот показатель существенно отличался от первого), оборота койки в течение года и количества пациентов, поступивших в больницу недобровольно, т.е. не давших согласие на госпитализацию в приемном покое, вычислялся процент недобровольных госпитализаций в каждой больнице. Оказалось, что в 51 психиатрическом стационаре (55%) этот показатель был ниже 5%. При этом, мы не включили в данный список те больницы, которые занимаются, прежде всего, лечением хронических больных, или, наоборот, пациентов с пограничными расстройствами. Особенно выделялись Астраханская областная ПБ, Новокузнецкая городская ПБ Кемеровской области, Костромская областная ПБ и Прохладненская районная ПБ Кабардино-Балкарии, где уровень недобровольных стационирований не превышает 1% всех поступивших пациентов. Столь низкий процент недобровольных госпитализаций, безусловно, не вызывает доверия и указывает на фальсификацию добровольности. В остальных обследованных стационарах процент недобровольных стационирований был существенно выше и колебался от 5 до 20%, что на наш взгляд, отражает реальную ситуацию. Особняком стоят необычно высокие показатели недобровольных госпитализаций в Данковской ПБ Липецкой области и Орловской областной ПБ, где – по данным мониторинга – каждый третий пациент поступает в больницу недобровольно. Возможно, это связано с тем, что сама ситуация поступления в психиатрическую больницу является для пациентов стрессовой, и в приемном покое они не способны дать осмысленное согласие на лечение.

Впоследствии, обнаружив в отделении чистую теплую постель и удовлетворительное питание, встретив доброжелательный прием врачей и персонала, а иной раз и кого-то из старых знакомых, многие недобровольно поступившие пациенты дают согласие на лечение. Однако невозможно поверить в то, что 98-100% пациентов обычных психиатрических стационаров могут осознанно выразить свою волю и согласиться на предложенное лечение, т.е., лечатся добровольно, на основе информированного согласия. Между тем, именно такие цифры получились в 60 больницах (64%) в результате сопоставления количества судебных решений о недобровольной госпитализации в течение года с общим количеством пациентов, поступающих в больницу в течение года (напомним, что оно вычислялось путем умножения числа пациентов на оборот койки). Помимо уже упомянутых стационаров, в ним относятся Белгородская областная ПБ (99,7% добровольно лечащихся пациентов) и Боброво-Дворская ПБ Белгородской области (99,7%), Воронежская городская (99,7%) и Воронежская областная ПБ (99,9%), Иркутская областная клиническая ПБ (99,6%), Калининградская городская (99,6%) и Калининградская областная ПБ (99,1%), Красноярские краевые ПБ № 1 (99,6%), № 2 (99,8%) и № 3 (100%), Нижегородские областная и городская ПБ, Пензенская областная и Кузнецкая городская ПБ Пензенской области и т.п. В Ярославской областной клинической ПБ и Ульяновской областной ПБ № 1 им. Карамзина вообще все 100% пациентов лечатся добровольно. Таким образом, можно сделать вывод о том, что врачи большинства обследованных психиатрических стационаров не понимают или не хотят понимать смысл добровольного лечения на основе информированного согласия и своими действиями выхолащивают смысл этого фундаментального понятия, отражающего право пациента на свободу в выборе решения.

Иная ситуация в Кировской областной ПБ им. Бехтерева и Котельнической КПБ Кировской области, Московских ПБ № 4 и № 13, Оренбургских областных № 1 и № 2, Смоленских муниципальной и областной клинической ПБ, Орловской областной и Республиканской ПБ Мордовии, где на основе информированного согласия лечатся от 75 до 95% пациентов. Как видно из приведенных перечней, здесь также просматривается сходство между психиатрическими стационарами внутри регионов и существенное различие между регионами. Вероятно, это зависит от общего отношения к данному вопросу органов здравоохранения, контролирующих органов, судебных властей и т.п.

Другим важным аспектом, отражающим реализацию право пациента на Свободу, по которому были выявлены существенные различия в регионах, оказалось вовлечение пациентов в различные виды трудовой деятельности. Согласно Принципам защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи, принятыми 18 февраля 1992 г. Генеральной ассамблеей ООН (резолюция 46/119), «Ни при каких обстоятельствах пациент не должен принуждаться к работе... Труд пациента в психиатрическом заведении не должен эксплуатироваться. Каждый пациент должен иметь право получать за любую сделанную им работу такое же вознаграждение, которое было бы выплачено, в соответствии с внутренним законодательством или обычаем, за такую работу не пациенту» (принцип 13, ч. 3, 4). В российском Законе о психиатрической помощи этот принцип сформулирован следующим образом: «Все пациенты, находящиеся на лечении или лечении в психиатрическом стационаре, вправе ... получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде». Проведенный мониторинг показал, что в большинстве психиатрических больниц России этот принцип не выполняется.

Привлечение пациентов к различным формам трудовой деятельности – давняя традиция российской психиатрии, связанная с необходимостью их активизации и социальной реабилитации. В советскую эпоху практически во всех психиатрических стационарах существовали лечебно-трудовые мастерские, где выздоравливающие пациенты за определенное вознаграждение могли участвовать в каком-то общественно-полезном труде. У многих больниц, расположенных в сельской местности, были свои подсобные хозяйства.

Сегодня лечебно-трудовые мастерские были обнаружены лишь в 34 (37%) из обследованных больниц (Кировская областная ПБ им. Бехтерева, Костромская областная ПБ, Пензенская областная ПБ, Санкт-Петербургская ПБ № 1 им. Кащенко и др.), а подсобные хозяйства, в которых могли работать пациенты, - в 9% больниц (Липецкая областная ПНБ, Республиканская ПБ Башкирии, Хабаровская краевая ПБ и т.д.). Кроме того, некоторые больницы привлекают пациентов к различным внешним работам (уборка территории в детском лагере, работа в ближайшем совхозе, на предприятии). Оплата труда пациентов носит чисто символический характер: от 5-7 руб. в месяц (Московская областная ПБ № 2) до 200 руб. (Санкт-Петербургская ПБ № 1 им. Кащенко, где пациент может заработать 8 руб. в день). Причем пациенты обычно получают лишь часть заработанных денег – другую часть больница использует для своих внутренних надобностей. Например, в Московской ПБ № 13 пациент, работающий в лечебно-трудовых мастерских, получает 30% того, что заработал, на остальные средства больница закупает спортивный инвентарь, в Костромской областной ПБ и Московской областной ПБ № 2 пациенты получают 60% заработанных денег, а в Липецкой областной ПНБ – 20%. Лишь в Шадринской ПНБ Курганской области сказали, что на счет пациента переводятся все 100% заработанных денег.

Широкое распространение в российской психиатрии трудотерапии и такой формы социотерапии как терапия занятостью, привело к тому, что многие врачи не чувствуют разницы между различными формами трудо- и социотерапии и использованием труда пациентов. Во многих больницах пациенты привлекаются для доставки пищи и уборки отделений и палат (в Центральной Московской областной клинической ПБ № 1, например, для этого устанавливается дежурство), работают в прачечной и на пищеблоке (Красноярская краевой ПБ № 3), помогают в ремонтных работах отделения (Ставропольская краевая ПБ № 1 и Красноярская краевая ПБ № 1) и участвуют в разгрузочно-погрузочных работах (Троицкая ПБ Республики Бурятия – до 40% больных), привлекаются к покраске заборов (Чукотский окружной ПНД), чистят животных в подсобном хозяйстве (Тверская областная ПБ № 2) и т.п. Заведующий психиатрическим отделением Алтайской республиканской больницы сказал, что отделение делает ремонт «силами больных», а женщины моют окна и гладят, и посетовал, что «приходится заставлять мыть пол». Руководитель одного из республиканских ПНД в ответ на удивление интервьюера по поводу того, что пациенты моют туалеты в отделениях, нисколько не смущаясь, заявил: «Им нравится, они сами просятся, очередь устанавливают».

Врачи называют это трудотерапией или терапией занятостью. Между тем, трудотерапией может называться только то, что не является элементарной примитивной монотонной работой, выполняется пациентом добровольно, наполнено индивидуальным смыслом и способствует процессу выздоровления. Терапия занятостью – это заполнение времени пациента какими-либо делами, посильными пациенту, активизирующими его и отвлекающими от болезненных переживаний. Основным критерием здесь является отсутствие принуждения, желание пациента, игровой и творческий элемент в характере деятельности и благотворное влияние на процесс лечения. Все, что выходит за пределы терапии занятостью (всевозможные хобби) и трудотерапии, (вовлечение в ответственную трудовую деятельность) и за что человек не получает достойного вознаграждения, называется эксплуатацией, независимо от добровольности. Для сравнения отметим, что в некоторых больницах (например, в Московской Пб № 4, областной ПБ Еврейской АО) пациентов никогда не привлекают к уборке отделений, при желании им предлагают ухаживать за цветами или помочь в оформлении отделения – повесить шторы, картины и т.п.).

Нахождение пациента в стационаре сопровождают различные ограничения его личной жизни. Многие из них связаны с бедственным положением психиатрической службы, невозможностью обеспечить пациента предметами первой необходимости (в большинстве психиатрических стационаров пациенты могут рассчитывать только на мыло) или, по крайней мере, предоставить ему возможность приобретать их на территории больницы, отсутствием достаточного количества телефонов, одежды и обуви для прогулок, газет и журналов, молельных комнат и т.п. Однако некоторые ограничения налагаются по рекомендации лечащих врачей, и здесь все зависит от их отношению к правам пациентов, от их отношения к балансу безопасности, свободы и достоинства.

Характерные примеры – отношение к праву пациента на свидания с родными и близкими, возможности поговорить с ними по телефону, вести переписку без цензуры и т.п..

В большинстве обследованных психиатрических учреждений свидания разрешены практически ежедневно в определенные часы. Ограничения встречаются достаточно редко и обычно касаются того периода, когда пациент находится в остром состоянии и помещен в наблюдательную палату. Однако есть больницы, где время и условия свиданий жестко регламентированы и существенно ограничены. Так в Пермской городской ПБ и в Воткинском ПНД Удмуртии свидания разрешены только 2 раза в неделю, а в Краснодарской городской ПБ – и вовсе 1 раз в неделю под контролем. Последнее, впрочем, может быть связано с угрозой терактов в этом регионе. В Ставропольской краевой ПБ № 2, например, сообщили, что у родственников обязательно спрашивают документы, опасаясь терактов и похищений.

Во многих больницах свидания проходят только в присутствии сотрудника больницы – медсестры, социального работника или санитара (Курская областная ПБ, Липецкая областная ПНБ, Пензенская областная ПБ, Кузнецкая городская ПБ Пензенской области, Магаданский областной ПНД и др.), что, конечно, накладывает негативный отпечаток на встречи пациента с близкими людьми, нарушая их конфиденциальность. В Центральной Московской областной клинической ПБ № 1 разрешают свидания только с родственниками, друзей не пускают. В Республиканской ПБ Бурятии на свидание нужно получить разрешение у заведующего отделением. – «Мы беседуем с посетителями и решаем». Конечно, все это делается во благо пациента, но его мнение при этом не спрашивают. А вот главный врач Хабаровской краевой ПБ считает, что «даже если человек в плохом состоянии, никто не вправе запретить ему встречу с родственниками». В Хабаровской городской ПБ им. проф.Галанта так же всегда разрешают свидания - «не пускаем только пьяных или агрессивных». Никогда не запрещают свидания в Орловской областной ПБ, психиатрическом отделении Горно-Алтайской республиканской больницы, психо-неврологическом отделении Ненецкой окружной больницы, Чукотском окружном ПНД и некоторых других стационарах. По сведениям, полученным от сотрудников этих учреждений, такая политика не только не оказывает отрицательного влияния на безопасностью и состояние пациентов, но, наоборот, часто улучшает самочувствие пациента, препятствуя возникновению чувства заброшенности и ненужности.

Аналогичным образом влияет реализация права на прогулки, которое может быть ограничено не только в связи с состоянием пациента, но и по причине недостатка верхней одежды и обуви для прогулок (Астраханская областная ПБ, Владимирская областная ПБ № 4, Вологодская областная ПБ, Республиканская ПБ Башкирии и др.), а также в связи с нехваткой персонала, который сопровождает пациентов при передвижении за пределами отделения (Московская областная ПБ № 2). Так, например, в Белгородской областной ПБ пациенты гуляют зимой по очереди, а в Московской областной ПБ № 2, Тверской областной ПБ № 1, Республиканском ПНД Бурятии и психиатрическом отделении окружной больницы Коми-Пермяцкого АО и некоторых других вообще практически не гуляют. Кроме того, отсутствие средств не позволяет большинству больниц закупить новую верхнюю одежду, отвечающую современным требованиям эстетики, и они продолжают пользоваться телогрейками и бесформенными фуфайками, валенками и сапогами, ношение которых является для многих пациентов унизительным.

В качестве одной из причин ограничения прогулок некоторые главные врачи назвали недостаточную изоляцию территории: «отсутствие надежных заборов и охраны приводит к побегам и самовольным отлучкам». Проблема охраны действительно важна там, где есть пациенты, находящиеся на принудительном лечении, для которых создают особый режим, связанный с дополнительными мерами контроля и ограничений. Для всех остальных – наличие огороженных двориков для прогулок, высокого забора и охраны территории служит еще одной репрессивной мерой, ограничивающей их свободу. Между тем, из осмотренных психиатрических больниц лишь 30 оказались неогороженными, причем в подавляющем большинстве случаев это было связано с тем, что старый забор сломался, а средства на строительство нового ограждения отсутствуют. Охрана присутствует в 74-х из 93 больниц (80%), однако во многих случаях ее работа сводится лишь к проверке пропусков в ночное время. В 6 психиатрических стационарах охрана требует пропуск для того, чтобы войти на территорию, затрудняя, таким образом, встречи пациентов с родственниками.

Предоставленное пациентам психиатрического стационара право пользоваться телефоном в настоящее время не обеспечено имеющимися возможностями и, в результате, во многих стационарах превратилось в право, на реализацию которого нужно получать специальное разрешение. Так, например, в Ульяновской областной ПБ им. Карамзина можно позвонить только из административного корпуса, в Республиканской ПБ Алании - из приемного покоя, а в Воронежской областной ПБ, Московской областной ПБ № 2 и Нижегородской областной ПБ № 1 – из местного почтового отделения. Сопроводить пациента должен кто-то из персонала и, конечно, для этого требуется разрешение лечащего врача. Аналогичные проблемы существуют и в других стационарах. Бесплатные телефоны-автоматы для пациентов имеются лишь в 10 (11%) из 93 обследованных стационаров, и только в двух (Волгоградская областная ПБ № 2 и Республиканская ПБ Хакасии) они находятся прямо в отделении, и пациенты могут звонить без дополнительных просьб и разрешений.

Выходом из существующего положения могли бы стать мобильные телефоны, однако в большинстве больниц они запрещены: врачи боятся, что не смогут обеспечить их сохранность, и заставляют пациентов при поступлении отдавать мобильные телефоны родственникам или сдавать на хранение. Между тем, там, где мобильные телефоны разрешены (Центральная Московская областная клиническая ПБ № 1, Свердловская областная ПБ № 1 и в Хабаровские краевая и городская больницы), никаких дополнительных проблем не зафиксировано.

Ограничения телефонных звонков, связанные с состоянием пациента, зависят от главного врача и заведующего отделением: одни разрешают звонить в любом состоянии, другие не разрешают звонки, пока пациент находится в плохом состоянии, полагая, что таким образом оберегают родственников и пациента.

Очень отличается отношение к жалобам и переписке пациентов. В процессе мониторинга выяснилось, что в 44 (47%) больницах корреспонденцию пациентов не просматривают, в других 14 (15%) (Краснодарская краевая, Красноярские краевые № 2 и №3, Приморская краевая № 1 и Владивостокская городская Приморского края, Тверские областные № 1 и № 2 и т.д.) - наоборот, просматривают все письма и решают, посылать или не посылать, передавать пациенту или не передавать. В некоторых больницах цензурируется только исходящая корреспонденция (Красноярская краевая ПБ № 1, Республиканская ПБ Карелии и др.), в других (Оренбургская областная ПБ № 2, Ростовская областная ПБ (пос. Ковалевка), Ульяновская областная клиническая ПБ им. Карамзина) – входящая. В первом случае врачи оберегают покой государственных органов («Нелепые жалобы в вышестоящие инстанции подшиваем в истории болезни», «Ахинею не посылаем», «Если больной пишет каракули Путину, то зачем такое?»), во втором – оберегают таким образом душевный покой пациента («А вдруг ему сообщат из дома что-нибудь неприятное? Мы просматриваем и даем читать нейтральные письма»). Таким образом, врачи непосредственно вмешиваются в личную жизнь пациента, ограничивают его свободу и унижают его достоинство. Кроме того, врачи забывают, что Закон о психиатрической помощи не дозволяет ограничивать право пациента «подавать без цензуры жалобы и заявления». Действуя в интересах пациента, они должны были бы помочь ему написать соответствующую жалобу, а не вынимать ее из потока исходящей корреспонденции и подшивать в историю болезни.

Естественное и необходимое право пациента на уединение в реальных условиях российских психиатрических стационаров не только не может быть реализовано, но даже не актуализируется в сознании персонала и многих пациентов. Между тем, есть категория больных, для которой удовлетворение этого права – настоятельная потребность. Кроме того, необходимо учитывать типологические особенности личности, т.е., положение пациентов, склонных по своей натуре к уединению. Для таких пребывание в многоместной палате, в общей комнате, фактически в любом месте обычного отделения, - дополнительное тяжелое испытание, и они с трудом выдерживают характерное для некоторых стационаров активное втягивание всех пациентов в различные групповые мероприятия, «массовый охват», без учета индивидуальных особенностей. Между тем, посильная индивидуализация возможна даже в условиях скученности больных.

Согласно правилам устройства психиатрических больниц, утвержденных Минздравом РФ, в каждом отделении должно быть несколько 1-2 местных палат, которые могут использоваться для пациентов, склонных к уединению. Мониторинг показал, что таких палат нет практически нигде, а там, где они оборудованы, они используются для других целей.

Провозглашение российской психиатрией курса на приоритет амбулаторной помощи привело к существенному сокращению сроков стационарного лечения. Так, в 11 из обследованных стационаров (14%) сроки лечения не превышают 45 дней: Чукотский областной ПНД – 25 дней, Иркутский областной ПНД – 28 дней, Хабаровская краевая ПБ -32 дня. Пациенты в этих больницах не задерживаются и находятся именно то время, которое необходимо для интенсивного лечения в условиях стационара. Продолжать начатое лечение можно и дома, без изоляции от обычной жизни. В остальных стационарах длительность пребывания пациентов оказалась существенно больше, в некоторых случаях приближаясь к году (Троицкая ПБ Республики Бурятия, Калмыцкий республиканский ПНД). Некоторые из них специализировались на лечении хронически больных, другие имели в своей структуре многокоечные психотуберкулезные отделения или отделения для принудительного лечения пациентов по определению суда, однако выявилось и принципиально разное отношение врачей к нахождению пациентов в стационаре. Некоторые считают, что в стационаре должны находиться только больные с острой психотической симптоматикой, и как только острый период закончился, выписывают на долечивание по месту жительства. Другие врачи рассказывали, что они порой намеренно задерживают выписку, стремясь закончить курс лечения, поскольку амбулаторная служба обеспечена лекарствам гораздо хуже. К сожалению, делается это обычно без согласования с пациентом, и в результате многие добровольно лечащиеся пациенты жалуются на то, что их удерживают в стационаре дольше, чем нужно, вопреки их просьбам о выписке. С другой стороны, по словам врачей, многие родственники жалуются на то, что пациентов слишком быстро выписывают.

Практически во всех исследуемых больницах были обнаружены пациенты, находящиеся в стационаре по социальным показаниям. В российской психиатрии, и в медицине вообще, традиционно не принято выписывать пациента, если он не имеет постоянного места жительства или у него конфликтные отношения с членами семьи, с которыми он проживает. Последнее ставит пациента в положение полной зависимости от родственников, которые порой преследуют свои корыстные интересы. Больница вынуждена переводить таких пациентов в учреждения социального обеспечения, предварительно в судебном порядке признавая их недееспособными. Аналогичная ситуация складывается с бездомными больными, количество которых в последние годы многократно возросло. Между тем, некоторые пациенты вполне могли бы проживать у себя дома под присмотром добросовестного опекуна или даже самостоятельно при наличии жилья и минимальной помощи. Для них необходимы общежития, создание которых гарантировано законом о психиатрической помощи. В 1995 г. Минздрав Российской Федерации включил строительство общежитий для пациентов, утративших социальные связи, в программу неотложных мер по усовершенствованию психиатрической помощи, однако отсутствие финансирования привело к тому, что к их строительству так и не приступили. Лишь в Санкт-Петербурге, где усилиями главного психиатра города Л.П.Рубиной городская Дума профинансировала региональную программу развития психиатрической службы, произошли реальные перемены к лучшему. Сегодня в городе 8 общежитий, а в Ленинградской области – 6, и проблема бездомных психически больных в значительной мере решена. Одно общежитие на 100 коек правозащитники обнаружили в Башкортостане, при Республиканской психиатрической больнице, и еще одно - в Первоуральске (Свердловская область). Во всех остальных исследованных регионах, включая Москву и Московскую область, общежитий пока нет, и в ближайшее время не предвидится. В Еврейской автономной области планируют создание общежития для психически больных, утративших социальные связи, в 2005 г., в других регионах – это перспектива гораздо более отдаленного будущего.

Отношение психиатров к информированию пациента о его заболевании и лечении, по-прежнему, является крайне неоднозначным. В большинстве больниц заверили, что пациентам обязательно сообщают информацию о заболевании и обсуждают ход лечения, однако некоторые врачи говорили, что предпочитают не обсуждать с пациентами особенности их психического заболевания («кто интересуется, тем сообщаем, но без диагноза») и лечения («назначения не обсуждаем – не на пользу»).

Что касается возможности пациента получить выписку из истории болезни, то в 73% обследованных стационаров это совершенно невозможно. Статью 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», предоставляющую пациенту право «непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультацию по ней у других специалистов», а также получать «копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны», здесь как будто не знают. Большинство врачей полагает, что информация может быть предоставлена только в устной форме, в виде разъяснений, а никакие документы пациенту на руки давать нельзя. Кто-то объясняет это интересами безопасности пациента («чтобы не допустить суицид» - зав. отделением Республиканского ПНД Хакассии), кто-то ссылается на указание Минздрава (Боброво-Дворская ПБ Белгородской области, Троицкая ПБ республики Бурятия), а кто-то боится, что пациенты «могут потерять» (психиатрическое отделение Горно-Алтайской республиканской больницы) или неправильно истолковать («Больному не на пользу, если он знает диагноз» - зав. отделением Ставропольской краевой ПБ № 1) предоставленные документы. Один из руководителей Центральной Московской областной клинической ПБ № 1 выдвинул научное обоснование отказа в предоставлении выписок: "Мы стремимся помочь пациенту, а не обеспечить его бумагой, - наличие бумаги формирует у больного сутяжные тенденции".

Некоторые врачи больше заботятся об интересах родственников, чем пациентов, и, таким образом, нарушают права пациентов дважды – не предоставляя пациенту информацию о его здоровье и разглашая медицинскую тайну. Так, в Республиканском ПНД Калмыкии сказали, что не дают больным выписки из истории болезни, поскольку там есть информация о родственниках, а вот родственники получить выписку могут. В Орловской областной ПБ выписки выдаются по письменному заявлению родственника или опекуна, в Воткинском ПНД Удмуртии – «родственникам в интересах больного». Между тем хорошо известно, что интересы родственников очень часто не совпадают с интересами пациента, и тут надо быть особенно осторожным. В Хабаровской краевой ПБ выписку из истории болезни дают только самому больному, а родственникам – разве что по нотариально заверенной доверенности. «А то ведь бывает, что сегодня она жена, а завтра – первый враг и будет использовать эти документы, чтобы забрать имущество отобрать ребенка и т.д.» (из интервью гл. врача Хабаровской краевой ПБ). В Пермской областной и Пермской городской ПБ пациент может получить выписку из истории болезни по письменному заявлению, в Самарской областной ПБ выписка из истории болезни с указанием диагноза и описанием проведенного лечения выдается больному при выписке из больницы. Надо сказать, что суицидов в связи с этим не отмечается.

Министерство здравоохранения РФ признает право пациента на получение информации о своем здоровье и объясняет отказы в выдаче выписок из истории болезни инерцией старых времен, когда психиатрия была закрытой дисциплиной и никакая информация, тем более психиатрические диагнозы, пациентам не сообщалась. Однако официально выступить с разъяснениями по этому поводу Минздрав не спешит. В результате, даже комиссия по разбору жалоб, созданная Министерством здравоохранения РФ и работающая на базе Московского НИИ психиатрии, не выдает на руки пациентам документы о результатах проведенного по их просьбе обследования, а отправляет их в психиатрическое учреждение по месту жительства.

Получить информацию о своих правах можно практически в любом стационаре, но далеко не везде эту информацию активно предлагают.

В большинстве больниц имеются информационные стенды с выписками из Закона о психиатрической помощи – ст. 37 «Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах», и пациенты могут самостоятельно ознакомиться с содержанием этой статьи, а при желании задать врачу интересующие их вопросы. В некоторых больницах с пациентом проводят еще и дополнительную беседу и даже берут подпись в том, что он «с правами и режимом ознакомлен» (Астраханская областная ПБ, Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева). Однако лишь в одной больнице - Волгоградская областная ПБ № 2 – сказали, что они предоставляют пациенту информацию в письменной форме в виде специально подготовленной памятки о правах пациента.

Некоторые врачи, по-прежнему считают, что закон мешает им лечить пациентов, и предоставляют его только по просьбе пациента или родственников (Психиатрическое отделение Горно-Алтайской республиканской больницы, Приморская краевая ПБ, Ростовская городская ПБ (пос. Ковалевка), Республиканский ПНД Калмыкии, Республиканская ПБ Республики Коми, Республиканский ПНД Кабардино-Балкарии, Ярославская областная ПБ «Афонино» и др.). В то же время многие врачи говорили, что пациенты плохо знают свои права, некоторые даже не слышали о существовании закона. Задача врача – активно проинформировать пациента о его правах (в частности, о праве отказаться от предложенного лечения или пригласить адвоката), а не ссылаться на то, что «проблемы закона наших больных не интересуют» (из интервью гл. врача Прохладненской районной ПБ Кабардино-Балкарии), и ждать, когда пациент сам спросит об этом. В Центральной Московской областной клинической ПБ № 1 на вопрос правозащитников, почему в отделениях не вывешен текст закона, ответили: «Его все знают», однако заведующий отделением в своем интервью сказал, что многие пациенты и не слышали о существовании закона.

Результаты проведенного мониторинга показывают, что в большинстве регионов России процедура недобровольной госпитализации происходит с многочисленными нарушениями законодательства. Помимо уже упоминавшейся фальсификации добровольности, это практика заочного рассмотрения дел, без проведения судебного заседания как такового (Московская областная ПБ № 2, Оренбургская областная ПБ № 2, Пермская областная ПБ, ПНД Кабардино-Балкарии, Тверская областная ПБ № 2, Ульяновская областная ПБ № 1 им. Карамзина), несоблюдение сроков судебных разбирательств (11% больниц), проведение судебного заседания в отсутствие больного (20% больниц) и его представителя (более 80% больниц).

Сроки судебного рассмотрения дел о недобровольной госпитализации нарушаются, в основном, судами, и в некоторых регионах задержка достигала 30 дней. Напоминание суду о необходимости соблюдения 5-дневного срока рассмотрения дела порой вызывала недовольство: «Это не ваше дело. Ваше дело – лечить» (из интервью главного врача Хабаровской краевой ПБ). Между тем, первое дело по недобровольной госпитализации в России, разбиравшееся в Европейском суде по правам человека (Т.Ракевич из Екатеринбурга), было связано именно с нарушением судом сроков судебного разбирательства. В результате, обвинили психиатров, которые лечили без санкции суда.

Некоторые психиатрические стационары при пропуске судами 5-ти дневного срока вполне обоснованно готовят и подают в суд документы на принудительную госпитализацию заново.

В 20% стационарах (Калининградская городская ПБ, Краснодарская краевая ПБ, Красноярская краевая П. № 1, Пермская областная, Смоленская областная клиническая № 1 и Смоленская муниципальная, Троицкая ПБ Бурятии, республиканский ПНД Калмыкии и т.д.) сообщили, что присутствие больного на судебном заседании зависит от его состояния, что напрямую нарушает закон о психиатрической помощи. В других стационарах этот вопрос решается иначе: если состояние больного не позволяет ему присутствовать в судебном заседании, суд приходит в палату и проводит судебное разбирательство у постели больного.

В редких случаях представителем интересов больного в процессе выступают родственники или юристы. Так, например, во Владивостокской городской ПБ штатный юрист больницы участвует при рассмотрении дел о недобровольной госпитализации в качестве представителя пациента. Однако, непонятно, как юрист больницы может эффективно представлять интересы больного, если сам работает на больницу, подчиняется требованиям главного врача и получает за это заработную плату?

Выход из создавшегося затруднительного положения найден некоторыми судами таких регионов, как г. Москва, Белгородская область, Брянская область, Воронежская область, Кемеровская область, Липецкая область, Нижегородская область, Новгородская область, Оренбургская область, Орловская область, Пензенская область, Ростовская область, Тульская область, Тюменская область, Хабаровский край, Еврейская автономная область, Республика Адыгея, Республика Татарстан (г. Казань), Республика Удмуртия. Здесь при рассмотрении дел интересы больного представляет на бесплатной основе, по вызову суда адвокат - с целью защиты госпитализированного лица и устранения неравенства заинтересованных лиц в процессе. Об этом сообщили в своих интервью руководители 17 психиатрических больниц вышеперечисленных регионов.

Количество кассационных жалоб на решения суда о недобровольной госпитализации, равно примерно 0, 01 % от общего числа принятых по таким делам решений. Это следствие неудовлетворительного, на наш взгляд, знания пациентами своих прав. Во многих больницах пациента не информируют о решении суда, нигде не вручают судебное решение. Пациент, находящийся в стационаре, не может получить квалифицированную юридическую помощь по этому вопросу и подготовить кассационную жалобу.

Из осмотренных 93 стационаров в 12 (13%) вообще нет юристов: или в штате нет такой ставки (в связи с малой мощностью больницы) или имеющаяся ставка не занята. Мизерность ставки юриста, как правило, не дает возможности найти квалифицированного специалиста. Тем не менее, некоторые больницы нашли выход из создавшегося положения, оплачивают работу юристов по договорам, привлекая дополнительные средства, и приглашают специалистов высокой квалификации (Волгоградская областная ПБ, Воронежская областная ПБ, Казанская городская ПНБ и др.). В некоторых крупных стационарах имеются целые юридические отделы (напр., в Вологодской областной ПБ работает 4 юриста). Это позволяет квалифицированно защищать в суде интересы, как больницы, так и пациентов, и выигрывать судебные процессы. В 12 больницах (Волгоградская областная ПБ № 2, Калининградская областная ПБ, Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева, Магаданский областной ПНД и т.д.) сообщили о том, что им удалось в судебном порядке вернуть пациентам утраченное жилье, восстановить их на работе, восстановить нарушенные права на наследство.

Однако в целом, следует признать, что правовая защита пациентов организована недостаточно. В отсутствии достаточного количества юристов, защитой прав больных занимаются врачи-психиатры. Особое внимание при этом уделяется тем пациентам, которые не имеют возможности самостоятельно защищать свои права, т.е., несовершеннолетним и недееспособным. Помимо контроля за обоснованностью госпитализации этих лиц, возложенному на администрацию психиатрического стационара статьей 31 Закона о психиатрической помощи, врачи следят за частотой посещений, наличием передач, своевременностью выписки из стационара. Руководители многих стационаров сообщили в своих интервью, что они иногда направляют в опекунские советы или в прокуратуру сведения о ненадлежащем выполнении законными представителями своих обязанностей, содействуют смене опекунов, выступают в судах по делам о лишении опекунских обязанностей. В Архангельской областной клинической ПБ № 1 и Тюменской областной ПБ обращаются в прокуратуру, когда детские дома не забирают своих подопечных. В Хабаровской областной ПБ отказываются заверять подпись больного на доверенности на получении пенсии, если родственники не посещают его и не приносят передачи. Магаданский областной ПНД и Хабаровская краевая ПБ обращались в суд с заявлениями о восстановлении дееспособности, что свидетельствует о внимательном отношении врачей к правовому положению своих пациентов. В некоторых больницах (Калининградская городская ПБ, Московская ПБ № 4 и др.) говорили, что в последнее время участились случаи, когда родственники пытаются стационировать пациента без достаточных оснований. Врачи в этом случае защищают права больного и отказывают в стационировании. Это подтверждается данными о недобровольной госпитализации, полученными в ходе мониторинга: в 21 стационаре (22%) имеются случаи, когда недобровольно поступившего пациента отпускали после осмотра комиссией врачей-психиатров, который осуществляется в первые 48 часов. Так, в Красноярской краевой ПБ № 1 комиссия врачей-психиатров не сочла возможным удерживать и лечить 6 из 118 пациентов, поступивших в недобровольном порядке, в Новгородской областной ПБ после проведения комиссии было отпущено 25 из 266 пациентов, а в Республиканской ПБ Бурятии – 2 из 46. Все это говорит о внимательном отношении врачей к правам пациентов, о строгом соблюдении закона о психиатрической помощи. К сожалению, у региональных правозащитных организаций и Независимой психиатрической ассоциации России зарегистрированы и другие случаи: человека без серьезных психических расстройств, повздорившего с родственниками, могут привезти в больницу и, расценив протест против недобровольной госпитализации как патологическое возбуждение, начать лечение еще до проведения консультативно-экспертной комиссии, которая затем подтвердит необходимость такого лечения и отправит документы в суд. Особенно часто такое происходит с людьми пожилого и старческого возраста.

Право на Достоинство присутствует в нестеснении, в информированности, в достойных условиях содержания и фактически во всех прочих правах, так как касается стиля отношения и обращения с пациентами. Психически больных нередко характеризует гиперсензитивное и сверхценное отношение к смысловым оттенкам отношения к себе в плане уважительности, внимания, заботы, помощи, а то и вовсе неадекватное восприятие. Они могут воспринимать лечение, как насилие или пытку, с которыми вынуждены смириться. Патерналистский и директивный стиль углубляют негативное отношение к терапии. Это заостренно-измененная чувствительность к отношению окружающих, - одна из наиболее характерных примет психиатрических стационаров, нечто, входящее в их специфику.

Очень большое значение имеет психологическая атмосфера учреждения, которая задается, прежде всего, младшим персоналом, а также заведующим отделением и главным врачом. Грубость, обращение на «ты», чрезмерно жесткий режим, отсутствие индивидуализации и элементарной вежливости, игнорирование просьб и жалоб, грубость персонала и врачей в отношении друг друга в присутствии больных и т.п. – все это создает атмосферу, унижающую человеческое достоинство пациентов.

По сведениям, полученным от врачей и персонала, более благоприятная психологическая атмосфера существует в тех медицинских учреждениях, в которых имеется постоянный штат сотрудников, много лет работающих в психиатрии. В некоторых небольших психиатрических стационарах, расположенных в отдалении от крупных населенных пунктов, складываются особые отношения между пациентами и персоналом: они знают друг друга по много лет, и отношения отличаются особой заботой и теплотой. Вот, например, как рассказывают об этом сотрудники Боброво-Дворской ПБ Белгородской области: «У нас здесь все по-домашнему. Мы все – и больные, и персонал как одна семья» (из интервью мед.сестры). «Санитарки называют больных ласково, по имени, знают все обстоятельства их жизни». «Если у кого-то беспокойство на душе, подойдут ко мне, уткнутся головой в плечо. Я с больной поговорю, поглажу по голове или просто обниму. Она успокаивается» (из интервью зав.отд.). «В сельских больницах гуманности больше», - сказала мед.сестра Ставропольской краевой ПБ № 2.

Для создания благоприятной психологической атмосферы в отделении необходима регулярная работа с младшим медицинским персоналом и постоянный контроль за их обращением с больными с целью не допустить грубого и неуважительного отношения. По сведениям, полученным при проведении мониторинга, жалобы пациентов на грубое обращение персонала встречаются достаточно часто, однако, к сожалению, им редко уделяется специальное внимание, обычно они признаются необоснованными.

Во многих больницах введены регулярные ежемесячные или даже еженедельные занятия с младшим медицинским персоналом по обучению применения мер стеснения, особенностям работы с психически больными и т.п. Однако в условиях чрезвычайной текучести кадров, даже ежемесячной работы оказывается недостаточно. «Только начал работать, еще ничему не научился, ничего не понял, а уже уходит» (из интервью одного из руководителей ПБ). – Такова ситуация. В более выгодном положении находятся те психиатрические учреждения, в которых санитарками работают пожилые женщины, имеющие большой опыт работы в психиатрии.

Конфиденциальность в медицине – это безусловное доверие пациента к врачу в отношении сообщенной информации, уверенность в том, что она будет использована исключительно в интересах его здоровья. Конфиденциальность является выражением неприкосновенности частной жизни (privacy) пациента, его личного мира, прежде всего сведений интимного характера и всего, что связано с социальным стасусом и экономическими интересами.

Каждый человек имеет право на частную жизнь, доверительное общение со своими близкими, с адвокатом и священником и на сохранение тайны этого общения. Закон о психиатрический помощи говорит о том, что каждый пациент вправе «встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине». Один из главных врачей таким образом прокомментировал это право: «Покалечит он этого священника, что мы тогда будем делать? Некоторые больные просят исповедоваться, мы не препятствуем, пожалуйста, но в присутствии санитара или медработника». К счастью, этот главный врач оказался в несомненном меньшинстве. В других больницах врачи говорили, что сегодня право пациента на конфиденциальные встречи со священнослужителем не актуально, но при необходимости такая возможность будет обеспечена.

Мы уже говорили о том, конфиденциальность переписки соблюдается примерно в половине обследованных больниц (47%), во всех остальных – просматривается либо входящая (чтобы не травмировать пациента), либо исходящая (чтобы не посылать «ахинею»), либо вся корреспонденция. Российский Закон о психиатрической помощи предоставляет врачу такое право в интересах здоровья или безопасности других лиц. Важно лишь, чтобы информация, содержащаяся в переписке пациентов, охранялась медицинской тайной так же строго, как сведения об особенностях их заболевания.

Конфиденциальность телефонных переговоров в существующих условиях вещь совершенно недостижимая. Разговоры по служебному телефону, которые иногда разрешают пациентам, всегда происходят под контролем персонала. Телефоны-автоматы установлены в 10 (11%) из обследованных психиатрических стационаров, и лишь в одном случае правозащитники сообщили, что телефон-автомат установлен таким образом, что разговор не слышен окружающим.

Свидания в большинстве психиатрических стационаров происходят под контролем персонала. В некоторых больницах это правило соблюдается в отношении всех посетителей (Курская областная ПБ – «Персонал обязан присутствовать в комнате!», свидания при медсестре, Пензенская областная ПБ – в специальных комнатах в присутствии сотрудника больницы, Кузнецкая городская ПБ Пензенской области - в вестибюле под наблюдением санитара и т.д.), в других делают послабление для прямых родственников и опекунов (Владимирская областная ПБ № 4, Белгородская областная ПБ – «Если мы им доверяем, можно наедине» и др.). И, наконец, существуют больницы, где пациентам разрешают встречаться со своими близкими наедине и даже отпускают с ними на прогулку (Архангельская областная клиническая ПБ № 2, Боброво-Дворская ПБ Белгородской области, Иркутский областной ПНД и некоторые другие). Конечно, это зависит и от состояния пациента, и от «сознательности» родственников, и вопрос этот каждый раз решается индивидуально, но предоставление возможности побыть наедине со своими близкими свидетельствует об уважении личной жизни пациента и, как правило, благоприятно влияет на процесс его реабилитации.

Еще 10 лет назад, вскоре после принятия Закона о психиатрической помощи, выборы в психиатрической больнице были скорее исключением, чем правилом. В последние годы ситуация изменилась, и теперь исключение составляют те стационары, пациенты которых не голосуют. Это Республиканская ПБ Алании («Никогда! Все больные в тяжелом состоянии, и редко кто может свободно волеизъявление высказать», - из интервью гл.врача); Прохладненская районная ПБ Кабардино-Балкарии, расположенная в трудно доступной местности; Читинская ОПБ № 1 («Выборные органы в больницу не приезжают») и Ярославская областная ПБ «Афонино», которая специализируется на лечении хронически больных. Еще в 9 стационарах (Воронежская областная ПБ, обе обследованные больницы Татарстана, Удмуртии и Ставропольского края, Свердловская и Тюменская областные ПБ) главные врачи не дали информации по этому вопросу. Во всех остальных 80 психиатрических стационарах (86%) практически всем дееспособным пациентам предоставляют возможность реализовать свое право на участие в выборах. Об ограничениях сообщили лишь в двух из 80 больниц: в Московской ПБ № 4 не голосуют старческие отделения, а в Республиканском ПНД Калмыкии решение о допуске пациента к голосованию принимает комиссия врачей в соответствии с его состоянием. Таким образом, с 1994 года ситуация кардинально изменилась к лучшему.

Однако, согласно международным нормам, недостаточно просто предоставить пациентам право участвовать в выборах. Еще в 1977 г. 29-ая сессия Парламентской Ассамблеи Совета Европы в своих рекомендациях по поводу ситуации с психическими заболеваниями (№ 818) призвала правительства всех стран-участниц «обеспечить право голоса для психически больных пациентов, способных понять значение голосования, путем выполнения необходимых мероприятий, направленных на облегчение проведения голосования, обеспечения доступности информации об общественных делах, информирования пациентов о процедуре, сроках и регистрации и т.д. ...». То есть, надо не только предоставлять пациентам право участвовать выборах, но и активно информировать пациентов о предстоящих выборах, обеспечивать доступ к информации о кандидатах в выборные органы власти и т.п. О такой деятельности не сообщил никто из руководителей психиатрических стационаров. Только заместитель главного врача Краснодарской краевой ПБ рассказала в интервью о своей предвыборной агитации: «Я всегда собираю пациентов и говорю: «Голосуйте за главного психиатра края (Гл. психиатр – депутат Краевой Думы), он нам поможет!». Такая возможность – набор голосов «неужному» кандидату – реальная и более серьезная опасность, чем отказ от выборов. Выборы в ПБ – выразительная модель для социологов, заостряющая процессы характерные для всего общества.

Итак, можно сказать, что российская психиатрия встала на путь соблюдения фундаментальных прав пациентов психиатрических стационаров. Лечение и обеспечение безопасности пациента и окружающих ограничиваются и затрудняются, прежде всего, нищенским финансированием. Врачи и персонал большинства психиатрических стационаров делают все возможное, чтобы в тяжелейших условиях служить благу больных. К сожалению, это благо многими понимается еще на патерналистский лад.

2. Право на достойную среду

Архитектура психиатрических стационаров, их внутреннее устройство, организация жизненного пространства, наличие возможностей для удовлетворения основных жизненных потребностей и проведения досуга являются важным фактором лечебно-реабилитационного процесса. К сожалению, в советской России при строительстве психиатрических стационаров основное внимание уделялось обеспечению изоляции и наблюдения за пациентами. Никто не думал о создании условий для активизации пациентов, организации их взаимодействия, обеспечения большей свободы поведения, возможности уединения. Между тем, так называемая «терапия средой» представляет один из фундаментальных факторов лечебного процесса.

По данным мониторинга, пациенты ПБ попадают в достаточно благоприятную экологическую среду. 64% больниц находится на окраине или за пределами города, в небольших поселках и деревнях. Почти все ПБ, включая городские, имеют очень зеленые территории: в некоторых это искусственные посадки – деревья, фруктовые сады, цветники; в других – настоящие частички леса, порой с вековыми стволами-гигантами.

По слова главных врачей, добраться до ПБ достаточно легко – всюду проложены дороги, ходят автобусы, маршрутки, электрички. Однако реально дело обстоит не так просто, поскольку транспорт подчас ходит не регулярно, да и денег на его оплату у родственников не хватает. Многие отдаленные больницы имеют свои служебные автобусы, однако они предназначены, в первую очередь, для персонала.

В соответствии с разработанными Минздравом РФ критериями оценки состояния зданий, в настоящее время одна треть всех площадей психиатрических стационаров является непригодной к эксплуатации. Они требуют серьезного капитального ремонта и реконструкции, а часть подлежит сносу. Однако денег на капитальный ремонт нет, новые здания для психиатрических больниц в 1990-х и 2000-х годах не строили, и в результате приходится эксплуатировать те, которые находятся в аварийном состоянии.

Практически все крупные осмотренные стационары были представлены постройками казарменного типа: один очень большой корпус или несколько больших 3-4 этажных корпусов, расположенных неподалеку друг от друга. Одним из немногих, если не единственным, примером постройки павильонного типа оказалась Санкт-Петербургская ПБ № 1 им. Кащенко, расположенная в 50 км от города и фактически являющаяся реабилитационным центром для всей Ленинградской области. Небольшие одноэтажные корпуса, погруженные в зеленую парковую зону и не похожие на современные больничные сооружения, озеро, церковь, ротонда и огромный лес создают картину сельской идиллии и играют неоценимую роль в процессе лечения и реабилитации. К сожалению, в послереволюционную пору таких больниц не строили, а дореволюционные стремительно разрушаются без необходимого финансирования.

В 20 больницах (21%) общий вид построек был расценен правозащитниками как неудовлетворительный. Здания Свердловской областной ПБ № 1 «обшарпаны, местами с них сыплется штукатурка, и стены требуют покраски», дореволюционные корпуса Ярославской областной клинической ПБ выглядят «печально», а Алтайская республиканская больница напоминает «город после бомбежки» (кроме двух новых зданий): котлованы, стройки, похожие на руины, старые ветхие строения. Психиатрическое отделение Коми-Пермяцкой окружной больницы занимает новое здание, однако внешний вид других построек далек от совершенства: хозяйственные постройки требуют капремонта или сноса, а больничный забор так покосился, что представляет непосредственную опасность для проходящих мимо. В Магаданском областном ПНД здания рушатся прямо на глазах: видны обломанные фасады и обрушивающиеся стены, в особенно плачевном состоянии находятся детское отделение и кухня.

Хотелось бы хоть немного смягчить эту мрачную картину ссылкой на то, что все это – субъективное мнение правозащитников, которые, возможно, предъявили слишком высокие требования к оценке психиатрических стационаров. Однако анализ присланных результатов показывает, что на деле оценки, скорее, наоборот грешат недостаточной взыскательностью. Так, например, правозащитники оценили в карте наблюдений общий вид построек Брянской областной ПБ как удовлетворительный, при том, что в присланных ими же материалах имеются сведения о том, что 1-й корпус больницы (здание 1938 года, в котором когда-то размещался завод по производству огнетушителей) находится в таком плохом состоянии, что уже списан на снос. Аналогичным образом были оценены старые и ветхие корпуса Республиканского ПНД Мордовии и т.п..

По сведениям Минздрава РФ пятая часть всех психиатрических стационаров России построена до 1917 года, причем половина из них представляют собой здания, основанные на деревянных конструкциях. Срок их эксплуатации давно истек, и многие из них находятся в аварийном состоянии. Каменные здания, построенные в дореволюционную эпоху, отличаются большой прочностью и долговечностью, и нуждаются, скорее, в реконструкции и приспособлении под нужды современного психиатрического учреждения.

Лишь 47% осмотренных больниц расположены в зданиях, изначально предназначенных для психиатрических стационаров. При этом 17 относятся к старым досоветским постройкам (1884-1917 г.г.) и отражают дореволюционные представления о том, как нужно содержать душевно больных, а остальные 25 ПБ построены на основе советских представлений об условиях лечения и содержания психически больных (1940-80-х гг.).

45 или ровно половина всех осмотренных психиатрических больниц занимают помещения, изначально не предназначенные для психиатрической службы. 11 психиатрических больниц расположены в зданиях, строившихся как военные или правоохранительные учреждения (колонии, военные части, бараки, тюрьма, стройбат), 10 – в тех, что ранее находились в ведении службы социальной защиты и министерства образования (бывшие интернаты, Дом престарелых, Дом ребенка, детские сады, школа), еще 10 ПБ переоборудованы из тех или иных медицинских учреждений (земские больницы, военные госпитали, туберкулезная колония и туберкулезный диспансер, профилактории, общая больница и дневной стационар), 9 психиатрических больниц можно обозначить как постройки жилого фонда (частные имения, монастырская гостиница, общежития, жилой дом) и здания еще 3-х психиатрических больниц носят характер промышленных построек – склады купца, губернская типография, ткацкая фабрика. Оставшиеся 2 ПБ ранее были райкомом КПСС и конторой строительной организации.

Провести полную реконструкцию и перепрофилировать неприспособленные здания в соответствии со спецификой психиатрической службы удается крайне редко. Как правило, дело ограничивается обычным ремонтом, после чего в течение многих лет и пациенты, и персонал страдают от всевозможных неудобств. Так, например, Адыгейский областной клинический ПНД занимает здание барачного типа дореволюционного времени, в котором во время оккупации немецко-фашистскими войсками располагалась конюшня. В одном здании находятся администрация, вся бухгалтерия и хозчасть и ведется амбулаторно-поликлинический прием.

В 20 ПБ (21 %) капитального ремонта не было ни разу за все время их существования (Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева, Читинская областная ПБ № 2, Республиканская ПБ МЗ Карелии, Республиканская ПБ Алании и др.), при том что некоторые из них ведут свою историю с дореволюционных времен. О проведении капитального ремонта в относительно недавнее время сообщили в 26 больницах (28 %). В ряде случаев из-за нехватки финансирования капитальный ремонт растягивается на неопределенное время. Так, в Ярославской областной ПБ «Афонино» первый капремонт, в результате которого были приведены в порядок здания, продолжался десять лет (с 1980 по 1990 г), и лишь спустя в восемь лет (1998-99 гг.) был проведен капитальный ремонт теплотрассы и котлов.

В Пермской ГПБ, построенной в 1970-80-х гг, износ зданий составляет 35%: водопровод и батареи сгнили, трубы забиты; проблемы с канализацией; гнилые рамы, и давно нужно менять двери. Необходим капитальный ремонт в Астраханской областной ПБ, где безнадежно устарели теплосети и наблюдаются постоянные неполадки с канализацией, и в психиатрической больнице Ростова-на-Дону (пос. Ковалевка), занявшей в 1996 году место стройбата. В больнице отсутствует канализация, а имеющаяся котельная работает на угле, давно устарела и требует срочной замены. Ни разу не было капитального ремонта и в Смоленской муниципальной ПБ, открытой в 1972 году в здании детского сада, и в Смоленской областной КПБ (пос. Гедеоновка), построенной в 1905 году. Больничные корпуса последней находятся в крайне неудовлетворительном состоянии, их помещения фактически не пригодны для жилья: всюду плесень, грибок, чернота, гнилые крыши и трещины, но у больницы нет средств на проведение капитального ремонта. Республиканская ПБ Республики Коми, расположенная в зданиях 1940, 1968 и 1979 гг. постройки, страдает от износа канализационных труб, обрывов давно устаревшего кабеля, соединяющего больницу с ЛЭП, но также не имеет денег на изменение ситуации. Не может провести капитальный ремонт Республиканская ПБ Удмуртии, работающая с 1977 года и в настоящее время испытывающая острейшую потребность в новом пищеблоке: функционирующая кухня очень старая и не отвечает требованиям СЭС; кроме того, пищеблок был рассчитан на 250 человек, а обслуживает 800. Стремительно разрушаются деревянные здания Тверской областной ПБ №1 им. Литвинова; требуют срочной замены старые линии теплоснабжения и канализации, изношенный транспорт.

Значительное большинство психиатрических больниц (61 или 65%) перманентно пребывают в состоянии текущего ремонта, т.к. по мере поступления средств выборочно ремонтируют то или иное здание или отделение. Однако подобные ремонты обычно носят косметический характер и не в состоянии решить кардинальные проблемы, связанные с изношенностью зданий.

По оценке правозащитников, территория большинства осмотренных во время мониторинга психиатрических больниц (75 или 80%) производит благоприятное впечатление: чисто, ухожено, много зелени, разбиты цветники и подстрижены газоны. Многие больницы прямо утопают в зелени – это либо столетние парковые зоны, либо фруктовые сады и искусственные насаждения. Разведением цветов и благоустройством территории чаще всего добровольно занимаются сами больные. Однако есть и больницы, территория которых не ухожена и находится в запущенном состоянии. Неудовлетворительное озеленение было отмечено в 3-х больницах, при этом в одной из них зелень отсутствует только на прогулочных площадках для больных, находящихся на принудительном лечении, что дискриминирует эту категорию пациентов. В МУЗ СПБ г. Ростов-на-Дону территория озеленена наполовину, но спокойно гулять на ней невозможно, т. к. рядом располагается военная часть и постоянно стоит шум от орудий и иной военной техники. Совершенно не благоустроена территория Данковской ПБ Липецкой области: на всей территории растет три дерева и расставлено несколько скамеек; совершенно негде гулять, пыльно, грязно и шумно на территории Алтайской Республиканской больницы.

Наиболее постоянный атрибут «благоустройства» территории психиатрических больниц, который отмечен в 90 % случаев, - это внутренние заборы или металлические сетки вокруг прогулочных площадок. В последние годы существование внутренних заборов часто подвергается критике, как стигматизирующая антигуманная мера изоляции, допустимая лишь в отношении социально опасных психически больных, проходящих принудительное лечение в связи с совершенным правонарушением. Однако большинство руководителей психиатрических стационаров по-прежнему держится за эти доставшиеся им по наследству сетки и заборы, считая их совершенно необходимыми для организации прогулок пациентов. Опыт показывает, что отсутствие заборов не ведет к существенному увеличению количества побегов из больниц, однако сила инерции велика, и решиться на устранение заграждений могут немногие. Отсутствуют внутренние заборы в обеих Московских областных ПБ (Центральной № 1 и № 2), при этом в Московской областной ПБ № 2 нет и внешнего забора, ограничивающего территорию больницы, которая непосредственно смыкается с поселком.

Практически во всех осмотренных больницах площадь палатных помещений, приходящаяся на одного больного, является недостаточной и не соответствует установленным санитарно-гигиеническим нормам.

В 32 стационарах (34%) имеются отделения, в которых на одного пациента приходится менее 3 кв. м палатной площади, а в 17 стационарах (18%) в осмотренных общепсихиатрических отделениях жизненное пространство одного больного в палате составляло менее 2,5 кв. м. т.е., оказалось ниже, чем тюремная норма (ст. 99 УИК РФ). Лишь в 3 (3%) из осмотренных стационаров обеспеченность палатными площадями соответствовала установленным нормативам (Белгородская областная ПБ - 9 кв.м на человека, Областная ПБ Еврейской АО - 9,3 кв.м и Ухтинская городская ПБ Республики Коми - 8,5 кв.м). Во всех остальных стационарах жилая площадь на одного больного колебалась от 3 до 8 кв.м и составила в среднем 4,6 кв.м на человека, что ниже нормы жилой площади в лечебно-профилактических учреждениях уголовно-исполнительной системы, которая составляет 5 кв.м.

Только в 12 больницах (13%) имелись отделения менее 50 коек и в 33 больницах (35%) - менее 60 коек. Преобладали отделения на 70-90 человек, что в настоящее время наиболее характерно для психиатрической службы России, а в 9 больницах (10%) имелись отделения мощностью более 100 коек (Кировская областная клиническая ПБ – 125 коек, Республиканский клинический ПНД Республики Адыгея (150 коек), Республиканский ПНД республики Хакассия, женское отделение - 220 коек и т.д.). Такие размеры отделения сильно затрудняют работу заведующего и остальных специалистов, увеличивают вероятность возникновения конфликтов внутри отделения, как между пациентами, так и среди персонала.

Размеры палат колебались от 2 до 66 (!) коек и небольшие палаты составляли скорее исключение, чем правило. Некоторые больницы своими силами построили перегородки в изначально огромных палатах, превратив их из казарм и сараев в относительно компактные комнаты, в которых можно создать хотя бы подобие домашнего уюта. Однако в большей части стационаров все-таки преобладают большие палаты (на 10-15 человек и более), которые создавались, исходя из удобства персонала и не учитывали потребности пациентов.

Некоторые палаты (в 30 больницах) были настолько переполнены, что койки приходилось сдвигать, в результате чего был затруднен свободный доступ к постели, а в 7 больницах (8%) часть коек была размещена в коридоре. Так, например, в Ярославской областной клинической ПБ правозащитники обнаружили в коридоре 20 коек, в Смоленской – 16, в Костромской – 10, Читинской – 7 и т.д. В Брянской областной ПБ и Красноярской краевой ПБ № 2 до сих пор имеются двухярусные койки.

Освещенность в дневное время в большинстве палат была удовлетворительной: можно было читать в любой части палаты, особенно в солнечный день. Когда на улице темно, палаты были освещены плохо. Практически везде отсутствовали какие-либо дополнительные источники света, кроме светильников на потолке, а последние далеко не всегда находились в работающем состоянии и могли обеспечить достаточное освещение палаты. Читать при таком освещении, затруднительно.

Мониторинг показал, что во всех отделениях и палатах организовано регулярное проветривание, поэтому воздух там, как правило, свежий. Однако в 9 больницах (10%), правозащитники отметили неприятный запах или сырость в отделении (Воронежская областная ПБ, Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева, Республиканский ПНД Калмыкии, Тверская областная ПБ № 1 им. Литвинова, Ярославская областная клиническая ПБ, Ярославская областная ПБ «Афонино и т.д.). Неприятный запах был в большей степени характерен для гериатрических отделений, где много неопрятных больных, а в некоторых случаях такая же ситуация была отмечена в детских отделениях.

По сведениям, полученным от главных врачей, большинство больниц имеют нормальное водоснабжение и могут пользоваться как холодной, так и горячей водой без ограничений.

Руководители 21 психиатрического стационара (22%) указали на проблемы с горячей водой, из-за чего пациенты часто не могут помыться. В некоторых больницах не обеспечено регулярное получение качественной холодной воды. Так, например, в Республиканском ПНД Калмыкии питьевую воду привозят водовозы, а потом ее носят ведрами. Не поступает холодная вода в Республиканскую ПБ Карелии, поскольку у больницы нет средств на оплату водоснабжения. Воду берут из артезианских скважин, расположенных вблизи больницы. В Тверскую областную ПБ № 1 им. Литвинова поступает вода очень плохого качества, поскольку ее берут из недостаточно глубокой скважины. В Псковской областной ПБ № 1 низкое качество воды связано с катастрофической изношенностью водоканализационных сетей, на смену которых не хватает денег. К сожалению, список больниц, у которых есть проблемы с водоснабжением можно продолжить, а в некоторых жалуются и на плохую работу канализационных сетей.

В трех осмотренных больницах - Красноярская краевая ПБ № 3, Психиатрическая больница Ростова-на-Дону (пос. Ковалевка) и Ярославская областная ПБ «Афонино» - канализация вообще отсутствовала, и на территории больниц оборудованы выгребные ямы. В некоторых стационарах руководители жаловались на изношенность канализационных сетей, в результате чего происходят частые поломки и засоры (Краснодарская городская ПБ, Псковская областная ПБ № 1, Республиканская клиническая ПБ им. Бехтерева Республики Татарстан и др.), а на территории Астраханской областной ПБ правозащитники в день своего визита зафиксировали сильный запах канализации.

Проверить состояние отопительной системы было невозможно, однако в некоторых больницах жаловались на недостаточное отопление в периоды зимних морозов. Плохое состояние теплосетей, характерное для многих больниц, в которых давно не было капитального ремонта, создает реальную угрозу отключения отопления.

Серьезная проблема всей стационарной медицинской помощи в России – обеспечение санитарно-техническим оборудованием. Пациенты страдают от недостатка туалетов, душей и умывальников, от невозможности ежедневно принять душ и отправлять свои физиологические потребности в условиях уединения. По данным проведенного мониторинга, практически во всех отделениях отмечается острая нехватка унитазов, умывальников, душей и ванн.

В 8 больницах обнаружены отделения, в которых один унитаз приходится более чем на 50 человек, причем в некоторых случаях такая ситуация отмечается в смешанных отделениях, где содержатся вместе мужчины и женщины. В остальных больницах обеспеченность унитазами в среднем составляет 1 на 23 человека. Лишь в 7 больницах ситуацию можно признать удовлетворительной - 1 унитаз на 10 и меньше человек, однако ни в одной больнице не было туалетов в палатах. Исключение составила Самарская областная ПБ, где были оборудованы туалетами палаты, предназначенные для пациентов, лечащихся на платной основе.

Обычно имеющиеся унитазы расположены в одном помещении, причем перегородки между ними имелись лишь в 20 (21%) осмотренных стационарах. В Кузнецкой городской ПБ Пензенской области в смешанном отделении на 50 человек имеется один туалет с двумя унитазами, которым пользуются и мужчины, и женщины. Конечно, такая ситуация является унизительной для многих пациентов.

Поддержание чистоты в условиях переполненности, плохого состояния оборудования и длительного отсутствия полноценного ремонта требует от персонала дополнительных титанических усилий. В результате, в 16 больницах (17%) правозащитники отметили неприятный запах в туалете.

Положение с рукомойниками несколько лучше, в некоторых больницах даже имеются умывальники в палатах, однако в большинстве стационаров рукомойников также чрезвычайно мало, 1 на 15-20 и более человек. «Лидируют» здесь Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева (1 умывальник на 125 человек), Республиканский ПНД Хакассии (1 умывальник на 110 человек), Ярославская областная ПБ «Афонино» (1 умывальник на 100 человек.

Потребность пациентов помыться и принять душ также не удовлетворяется в достаточной мере. Душей и ванн почти повсеместно не хватает. Так, например, в Кировской областной ПБ им. Бехтерева имеется только 1 ванна на 125 человек, в Курганской областной ПБ – 1 душ на 65 человек, в Московской областной ПБ № 2 – 2 душа на 120 человек и т.п. В 30 больницах имеются бани, однако в некоторых случаях они очень старые и по оценкам СЭС их состояние неудовлетворительно. В Курганской областной ПНБ баня общая с городом. Больных водят туда раз в 10 дней, а если они хотят мыться чаще, то эта возможность предоставляется им только за деньги. Наряду с этим, в двух больницах имеется сауна с бассейном.

Туалетными принадлежностями пациенты, в основном, обеспечивают себя сами. Одиноким и малоимущим, которые не могут рассчитывать на помощь близких, остается надеяться на доброту персонала или других пациентов, которые в таких случаях проявляют соответствующие качества и помогают решить возникшую проблему. В большинстве стационаров сказали, что могут предоставить пациентам только мыло, в некоторых случаях - только хозяйственное.

Закупка подгузников рассматривается большинством врачей и персоналом как излишняя роскошь. В большинстве стационаров, даже в старческих отделениях, памперсов нет, и в качестве подгузников по старинке используют пеленки или старые простыни. Впрочем, некоторые врачи и медицинские сестры считают, что это гигиеничней.

Лишь в 7 больницах (8 %) в некоторых отделениях имеются специальные комнаты для курения, однако они, как правило, плохо оборудованы, требуют ремонта, в качестве пепельниц используются ведра, банки или кастрюли с водой. В остальных отделениях курят в предбаннике туалета, умывальной комнате, на балконе, в тамбуре или в туалете. Последнее встречается чаще всего, причем во многих случаях такое положение затрудняет пользование туалетом, поскольку унитазы никак не отделены от курящих. В некоторых больницах в связи с этим введено курение по графику, в определенные часы. Например, в областной ПБ Еврейской АО курят в туалете 5 раз в день, в Курганской областной ПБ – каждые 2 часа.

Санитарно-гигиеническое состояние отделений практически во всех случаях было удовлетворительным: персонал осуществляет регулярные уборки и проводит дезинфекцию, т.ч. в отделениях и в санузлах чисто.

В большинстве осмотренных стационаров как в отделениях, так и в палатах отмечается острая нехватка мебели. Кровати в плохом состоянии, не хватает тумбочек, практически совсем нет шкафов. В результате пациенты не могут полноценно отдыхать, им негде хранить свои личные вещи.

В 21 отделении правозащитники отметили отсутствие в палатах какой-либо мебели, кроме кроватей, в других 1 тумбочка приходилась на 4-9 человек и более. Пациенты вынуждены хранить свои личные вещи под подушкой, на окне (как в психиатрическом отделении Алтайской республиканской больницы) или под матрасом (как, например, в Тверской областной ПБ № 1). В некоторых отделениях в палатах помимо тумбочек и кроватей была еще какая-то мебель: шкаф, полки, стулья, стол, кушетка, однако ее состояние не всегда было удовлетворительным. Лишь в 6 стационарах (7%) (Белгородская областная ПБ, Владимирская областная ПБ № 1, Оренбургская областная ПБ № 1 и т.д.) мебель была в хорошем состоянии, и в отделениях имелось достаточное количество мягкой мебели (диваны, кресла), а в Чукотском окружном ПНД во время проведения мониторинга ждали новую мебель.

Постоянная нехватка финансирования не позволяет больницам вовремя обновлять оборудование отделений, своевременно менять кровати и другой инвентарь. В результате, в большинстве больниц кровати старые, с металлической сеткой, во многих случаях она провисла (Астраханская областная ПБ, Тверская областная ПБ № 1, Ярославская областная клиническая ПБ и др.), и кровать напоминает гамак, в котором пациенты буквально утопают. В психиатрическом отделении окружной больницы Коми-Пермяцкого АО кровати старые и имеют острые углы, опасные для пациентов. В Брянской областной ПБ № 3 и Красноярской краевой ПБ № 2 пациенты спят на 2-х ярусных койках, как в тюрьмах и казармах.

В 37% отделений, которые осмотрели правозащитники, срочно требуется ремонт. Вот некоторые записи из карт наблюдения: «пол деревянный со щелями, на потолке подтеки» (Данковская ПБ Липецкой области), «краска облупилась, потрескалась, пол старый, плитка выбита» (Московская областная ПБ № 2), «стены ободраны, трещины, подтеки» (Нижегородская городская ПБ № 1), «на потолке подтеки, протекает крыша» (Нижегородская областная ПБ № 1), «все обветшало, пол – бетон, покрытый кусками старого линолеума, - требует ремонта» (Псковская областная ПБ № 1), «на стенах плесень, линолеум постелен прямо на бетон, и зимой сыро и холодно» (Республиканская ПБ Алании), «подтеки, плесень, штукатурное покрытие разъедает грибок, в буфете сырость» (Республиканская клиническая ПБ Татарстана), «пол деревянный, сильно изношен, дыры заделаны металлическими заплатами» (Челябинская областная ПБ № 1) и т.п.

Многие главные врачи жаловались на проблемы с мягким инвентарем: не хватает денег на постельное белье, своевременную замену матрасов, обновление одежды. Правозащитники отметили плохое качество постельных принадлежностей в 10 осмотренных стационарах. В некоторых больницах пациентов просят приносить постельное белье из дома, в некоторых – они делают это сами, поскольку не удовлетворены качеством больничного. В Нижегородской городской ПБ № 1, например, постельное белье дают только тем, кто не может принести из дома, в Республиканской психотуберкулезной больнице Марий Эл матрасы, одеяла и постельное белье покупают на пенсии больных. Казенная одежда, в основном, выглядит крайне неприглядно. В 12 стационарах правозащитники отметили, что она «застиранная, выглядит неопрятно» (Воронежская областная ПБ), «изношенная», «старая» (Психиатрическое отделение окружной больницы Коми-Пермяцкого АО, Красноярская краевая ПБ № 2, Курганская областная ПБ и др.), «не соответствует размеру» (Республиканская клиническая ПБ Башкортостана, Республиканская клиническая ПБ Татарстана и др.). В Пермской городской ПБ вся одежда и обувь пронумерованы, и пациенты вынуждены постоянно носить на себе больничное клеймо.

Наряду с этим, практически везде было отмечено, что одежда чистая.

Соответствующий интерьер палат и отделений, способствующий созданию психологически комфортной атмосферы, – важный фактор лечебного и реабилитационного процесса. В российских психиатрических больницах долгое время этому фактору практически не уделяли внимание, делая акцент исключительно на фармакотерапии. В последние годы это отношение пересмотрели, однако средств не только на профессиональный дизайн, но даже на элементарное оформление не выделено, и во многих больницах по-прежнему царит казенная обстановка. Однако некоторые врачи этого не замечают и искренне полагают, что занавески на окнах или репродукции на стенах палаты – вещь совершенно необязательная, и в условиях постоянного финансового голода с этим можно и подождать. В результате палаты – по образному выражению правозащитников Республики Адыгея - выглядят как «зал ожидания на вокзале».

В 26, т.е. более чем в 25% всех осмотренных стационаров (Воронежская областная ПБ, Котельническая КПБ Кировской области, Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева, Ульяновская областная ПБ им. Карамзина, Ярославская областная ПБ и мн.др) отсутствовало какое-либо оформление палат, а в некоторых случаях – и отделения. Между тем, пациенты вынуждены проводить в таких условиях многие месяцы, а иногда и годы.

В значительном количестве больниц оформление ограничивалось занавесками и репродукциями - в палатах, и картинами, шторами, цветами – в отделении. В некоторых стационарах имелись фотообои, роспись на стенах, чеканка, зеркала, однако лишь в 6 отделениях правозащитники оценили обстановку как относительно уютную (Владимирская областная ПБ № 1, Областная ПБ Еврейской АО, Московская ПБ № 4, Пензенская областная ПБ и т.д.).

Наличие в структуре больницы отделений разного профиля, дифференциация пациентов по возрасту, полу, остроте заболевания и тяжести состояния позволяет обеспечить каждому пациенту наиболее подходящие для него условия пребывания и степени ограничении его свободы. Профилизация палат необходима для того, чтобы подобрать пациенту наиболее подходящую среду, наиболее адекватную меру стеснения. Наличие дневных стационаров дает пациенту возможность выбрать устраивающий его режим, препятствует развитию госпитализма, позволяет сохранить социальные навыки и мобильность, проводить значительную часть времени в условиях привычной домашней обстановки.

Мониторинг показал достаточную дифференциацию отделений, наличие палат для спокойных и беспокойных больных, особый статус наблюдательных палат.

Лишь в 10 (11%) стационарах отсутствовала профилизация отделений: все отделения были общепсихиатрическими (Калининградская областная ПБ, Данковская ПБ Липецкой области, Республиканский ПНД Калмыкии и т.д.), для принудительного лечения по определению суда (Костромская специализированная ПБ с интенсивным наьлюдением), для хронически больных (Ярославская областная ПБ «Афонино»). В остальных стационарах были профильные отделения: детские и подростковые, старческие, санаторные и психотерапевтические, отделения неврозов. В некоторых больницах для людей пожилого возраста созданы отделения сестринского ухода (Шадринская ПНБ Курганской области, Пензенская областная ПБ и др.), основной целью которых является не лечение, а уход и содержание в пристойных условиях; специальные отделения для лиц, утративших социальные связи (Астраханская областная ПБ, Республиканская клиническая ПБ Татарстана, Хабаровская краевая ПБ № 2 и др.); для тяжелых хронически больных (Магаданский областной ПНД, Республиканская ПБ Карелии, Ярославская областная клиническая ПБ и др). В 25 больницах (27 %) (Иркутская областная клиническая ПБ, Новокузнецкая городская ПБ Кемеровской области, Курганская областная ПБ и др.) созданы дневные стационары.

В условиях длительного нахождения в отделении для пациентов важно иметь приятное место для отдыха и проведения досуга вне палаты. Между тем, в 45 стационарах, т.е. более, чем в половине всех обследованных, в отделениях не было специальной комнаты отдыха. Местом отдыха и проведения досуга служили столовые, холлы и коридоры. В некоторых случаях в комнатах отдыха или в тех помещениях, которые их заменяли, не было никакого оформления (Астраханская областная ПБ, Московская областная ПБ № 2, Республиканский ПНД Калмыкии, Ульяновская областная ПБ им. Карамзина и др), отсутствовала мягкая мебель (Воронежская областная ПБ, Смоленская областная клиническая ПБ № 1). Не везде имелись настольные игры, музыкальная аппаратура, телевизор и радио. В психоневрологическом отделении окружной больницы Ненецкого АО телевизор находится в сестринской, а в Тверской областной ПБ № 1 им. Литвинова – за дверью отделения, и их смотрят через приоткрытую дверь.

В других больницах комнаты отдыха были оборудованы мягкой мебелью, музыкальной, радио- и телеаппаратурой, настольными играми, иногда книжными полками с книгами, украшены зеркалами, цветами, картинами. Однако не всегда пациенты имели в них свободный доступ. В Московской ПБ № 4. например, правозащитникам в качестве комнаты отдыха больных показали очень красивую великолепно оборудованную комнату с современной мягкой мебелью, роялем и телевизором, утопающую в цветах и украшенную картинами, вход в которую был не из самого отделения, а из тамбура, в который больные не могли попасть самостоятельно. В результате у правозащитников появилось сомнение в том, что эта комната используется по назначению.

В большинстве отделений столовые занимают отдельные комнаты и приспособлены под прием пищи. В отделениях 56 стационаров (60 %) правозащитники обнаружили в столовых цветы и занавески на окнах, в некоторых – фотообои, роспись на стенах, скатерти на столах. В нескольких отделениях нет отдельных комнат, и столы установлены прямо в коридоре или холле (Костромская областная ПБ, Центральная Московская областная ПБ № 1, Московская ПБ № 4, Новгородская областная клиническая ПБ). В отделениях 21 (22 %) стационара столовые неуютны (психиатрическое отделение окружной больницы Коми-Пермяцкого АО, Тверская областная ПБ им. Литвинова и др.), нет никакого оформления (Иркутская областная клиническая ПБ, Липецкая областная ПБ, Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева и др.), в 5 нужен срочный ремонт. Так, например, в одном из отделений Владимирской областной ПБ № 1 «на стенах и потолке плесень, грибок, кафель выпадает, мебель старая, в неудовлетворительном состоянии», в Нижегородской городской ПБ № 1 в столовой «убого, мебель старая, сломанная, на кухне текут раковины», в Астраханской областной ПБ правозащитники описывают столовую как «мрачное помещение со старой мебелью» и т.п. Вряд ли такой вид столовой создает хорошее настроение во время трапезы, способствует усвоению пищи. Несомненно, что заведующие отделениями понимают это, однако денег на ремонт, обновление оборудования и оформления столовых нет.

Холодильники есть везде, и пациенты могут держать там свои продукты. В некоторых столовых имеются также специальные шкафчики для хранения передач. Практически во всех столовых отмечены чистота и порядок. На наличие насекомых (тараканов) указали лишь в двух больницах, но проверить меру этого всеобщего бедствия можно было только в ночное время.

По информации, полученной от главных врачей, питание больных за последние два года существенно улучшилось. В некоторых больницах на питание выделяют более 45 рублей в день на 1 больного, что позволяет обеспечивать 4-5 разовое питание с разнообразным меню и достаточным количеством фруктов. К благополучным относятся психиатрические больницы Москвы, где питание больных осуществляется на 54-58 рублей в день, Краснодарского края (45-54 рубля) и Московской области (47-50 рублей), Коми Республиканская ПБ (48 руб.), Хабаровская городская ПБ им. проф. Галанта (48 руб., 60 – для больных туберкулезом) и, наконец, Магаданский областной ПНД, где на питание пациентов выделяют 61 руб. в день.

Некоторые психиатрические больницы имеют свое подсобное хозяйство, что позволяет существенно улучшить обеспечение продуктами питания (Тверская областная ПБ № 2, Мордовская республиканская ПБ и некоторые другие). Хабаровская краевая ПБ, благодаря инициативе главного врача Журбука, купила участок земли в 40 га, выращивает на нем овощи, разводит скот и обеспечивает таким образом пациентов молочными продуктами, мясом и овощами, а сотрудников – бесплатным молоком, которое полагается за «вредность».

Во всех регионах установлены свои нормы на питание, причем они могут отличаться друг от друга более, чем в 2 раза. Так, например, в Кемеровской области, установленные местными властями нормы составляют 57,75 руб. в день на 1 стационарного больного, в Санкт-Петербурге – 50 руб., в Читинской области – 48 руб., а в Пензенской области этот же показатель равен 25,68 руб. в день, а в Республике Кабардино-Балкария - 24,77 руб.

В большинстве психиатрических больниц питание осуществляется из расчета 25-40 рублей в день и существенно зависит от ситуации с поставками продуктов питания и мастерства поваров. Там, где главные врачи имеют возможность самостоятельно заключать договоры на закупку продуктов, кормят обычно и лучше и разнообразнее (Башкирская республиканская ПБ, Красноярская краевая ПБ № 2, Хабаровская краевая ПБ и др.), там, где все продукты централизовано закупают чиновники, - часто царит однообразие и наблюдается замена натуральных продуктов консервами. В Белгородской области, например, оплата продуктов питания осуществляется не «живыми» деньгами, а чеками, которые можно использовать в расчетах только с одной организацией, что лишает руководство больниц всякой возможности выбора. В результате, по свидетельству независимых наблюдателей, питание оказывается крайне однообразным и невкусным. В Красноярской краевой ПБ № 1, в Читинской областной ПБ № 3 в день обследования в меню была тушенка вместо натурального мяса, во многих больницах преобладали каши и макаронные изделия. С другой стороны, в части больниц, финансирование которых находится на относительно невысоком уровне (20-30 руб. в день), благодаря умению поваров больные питаются достаточно вкусно и разнообразно. Это: Калининградская областная ПБ, Оренбургская областная ПБ № 1, Нижегородская областная ПБ № 1, Данковская психиатрическая больница Липецкой области, Владимирская областная ПБ № 1, Иркутский областной ПНД и некоторые другие.

В процессе обследования было выявлено 18 психиатрических больниц, где питание пациентов осуществляется менее, чем на 20 рублей в день. В таких больницах в рационе преобладают каши и мучные изделия, практически отсутствуют натуральные мясо, рыба, сливочное масло, никогда не бывает фруктов и сладостей. В наиболее бедственном положении находятся Прохладненская районная ПБ Кабардино-Балкарии и Костромская областная ПБ, где на питание больных выделяется меньше 10 руб. на человека, что вдвое ниже установленной в России нормы для лиц, находящихся в заключении. В Костромской областной больнице пациенты получают ежедневно по 50 г мяса (вместо 150 г по норме) и 15 г сахара (вместо 45). Не хватает сыра и сливочного масла, а о фруктах и сладостях и говорить не приходится. Порции маленькие и – по свидетельству медицинского персонала - добавку получить невозможно.

В Ульяновской областной ПБ им. Карамзина в день обследования на завтрак давали перловую кашу, чай и кусок хлеба с маслом, на обед – рыбный суп, тушеную капусту с мясом и компот; в Воронежской областной ПБ больным на обед предлагали рисовый суп, гороховое пюре и компот, а в Вологодской областной ПБ - гороховый суп, картофельное пюре с подливой и чай с хлебом. Мясо можно было получить только за дополнительную плату. Для сравнения приводим меню на день исследования в Костромской специализированной ПБ с интенсивным наблюдением, которая находится на федеральном финансировании:

Завтрак - каша гречневая молочная, салат свекольный, чай.

Обед - Суп картофельный с яйцом, рагу овощное с мясом, компот.

Ужин - каша рисовая с мясом, молоко. Конечно, не обед в ресторане, но есть и молоко, и яйца и овощи, а хлеб дают в неограниченном количестве. Кроме того, в этой больнице пациентам разрешают самостоятельно готовить себе пищу.

Таким образом, питание во многих психиатрических больницах является недостаточным и однообразным, а в 19% всех обследованных больниц положение просто критическое. Здесь не только не выполняются нормы питания по ассортименту и количеству основных продуктов, но в большинстве случаев не обеспечивается и достаточная калорийность. Больные могут рассчитывать только на передачи родственников.

Итак, мониторинг показал, что условия пребывания в большинстве психиатрических стационаров России находятся на низком уровне, а кое-где - просто на грани выживания. Врачи и персонал, привыкшие работать в таких условиях, и ставящих на первое место организацию лечебного процесса, порой не замечают вопиющего нарушения права на достойную среду как в отношении пациентов, так и в отношении себя.

3. Право на адекватное лечение

Право на адекватное лечение закреплено в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Находясь в психиатрическом стационаре, пациент имеет право на оказание квалифицированной психиатрической помощи, а также на другие виды медицинской помощи, которые могут ему потребоваться. Поэтому психиатрические стационары должны иметь соответствующее оборудование, достаточное количество квалифицированного медицинского персонала и консультантов, а также иметь возможность при необходимости обеспечить консультацию или лечение пациента в других медицинских учреждениях.

По данным мониторинга, ситуацию с укомплектованностью психиатрических больниц врачами-психиатрами следует признать крайне неблагополучной: практически во всех регионах количество работающих физических лиц не превышает 70-75% от имеющихся врачебных ставок, и практически все врачи работают на 1,5 ставки. Во многих стационарах один врач обслуживает 50-60, а порой и более пациентов. Конечно, такое положение существенно снижает качество психиатрической помощи, поскольку лишает врача возможности уделить каждому пациенту достаточное внимание и индивидуализировать лечение. В 13 стационарах (14%) врачей-психиатров – меньше 50% от имеющихся ставок (Владимирская областная ПБ – 37%, Шадринская ПНБ Курганской области – 39%, Ростовская областная ПБ – 35% и т.д.) и здесь уже стоит вопрос о фактической невозможности обеспечить квалифицированную психиатрическую помощь.

Благополучное положение с врачебными кадрами наблюдается в 16 (17%) психиатрических больницах (Астраханская областная ПБ, 2 больницы Белгородской области, Калининградская областная ПБ, Республиканская ПБ Карелии и др.), однако и здесь все не так хорошо, как кажется на первый взгляд. По свидетельству многих главных врачей, среди работающих специалистов преобладают лица пенсионного возраста или совсем молодые врачи, и очень мало людей среднего возраста, которые могут обеспечить лечебному учреждению надежную перспективу. Молодые же часто, проработав 2-3 года и набравшись опыта, уходят в коммерческие фирмы, уезжают работать за границу или вообще оставляют медицину, не дающую с их точки зрения в России достаточных возможностей для карьерного роста и финансового благополучия.

Квалификация врачей-психиатров в обследованных больницах очень высока: более половины всех врачей (в основном, 70-80%, в Тульской областной ПБ – 94%)) имеют квалификационные категории, многие – высшую. Однако, процесс повышения квалификации очень затруднился. В Московской ПБ № 13 «врачи не хотят сдавать на категорию: хлопот много, а повышение зарплаты незначительное (около 300 руб.)». В Республиканской ПБ Алании и в обеих ПБ Воронежа – областной и городской - специалисты должны сами оплачивать курсы по повышению квалификации, которые стоят 4-5 тысяч рублей. В Ставропольском и Красноярском краях вынуждены отказаться от обучения в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных учебных центрах, хотя это разрывает налаженные профессиональные связи и порой приводит к серьезным расхождениям в диагностике и лечении.

Знание врачами Закона о психиатрической помощи и других законодательных актов, касающихся прав психически больных, отдельно не проверялось. Однако, оценивая данные интервью и некоторые ответы, можно сказать, что во многих регионах правовые знания явно недостаточны. Далеко не все главные врачи знают, кто может выступать представителем пациента на судебном разбирательстве по недобровольной госпитализации (часто называли родственников), мало кто знаком с Основами законодательства об охране здоровья граждан, в частности, со статьями 31 и 62 о праве граждан на информацию о своем здоровье, не все хорошо разбираются в том, что можно, а что нельзя сообщать родственникам. Заведующий отделением одной из Красноярских краевых ПБ сказал: «У меня нет Закона, это все-таки такой фолиант здоровый», что свидетельствует о том, что он, возможно, вообще никогда не держал в руках закон.

Укомплектованность больниц средним медицинским персоналом на порядок лучше, чем врачами, и во многих больницах достигает 95-100%. Тем не менее, в процессе обследования было выявлено 15 психиатрических стационаров (16%), в которых наблюдается серьезная нехватка медицинских сестер, не позволяющая обеспечить эффективную работу лечебного учреждения и обеспечить пациентам достойный уровень медицинской помощи. Это Орловская областная ПБ (24%), Свердловская областная ПБ № 1 (40%), Тульская городская ПБ (42%), Пермская областная ПБ (50%) и т.д.

Квалификация среднего персонала высокая, большинство имеет квалификационные категории и говорит, что знает закон: «заведующие часто проводят занятия», «текст закона есть у каждой старшей сестры». Однако давно работающая медсестра Кабардино-Балкарии честно призналась: «Вообще-то я знаю, что есть закон, но сама его не читала. Нас в прошлом году (на 10-м году действия закона) собрала заведующая и рассказала, что надо работать по закону». Возможно, такие медицинские сестры есть и в других регионах, но при настоящем обследовании это зафиксировать не удалось.

Во многих обследованных больницах главные врачи жаловались на нехватку психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе. Это проблема – общая по стране, поскольку подготовленных специалистов пока мало. Так в Брянской областной ПБ № 3 из имеющихся 10 ставок психологов и 10 психотерапевтов заняты только 2, во Владимирской областной ПБ № 4 - 3 из 14, в Пермской областной ПБ не хватает психологов, в Оренбургской областной ПБ № 2 – психологов и психотерапевтов, в Орловской областной и Тульской городской ПБ – психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе, в Чукотском областном ПНД - реабилитологов и социальных работников и т.д. Список можно продолжить, и это очень печально, поскольку именно эти специалисты выводят психиатрическую помощь на современный уровень, добавляя к медицинской составляющей психологическую и социальную, которые не менее важны для пациента.

По сведениям, полученным, от главных врачей и заведующих отделениями, за последние два года ситуация с лекарственным обеспечением существенно улучшилась и сегодня часть больниц (27%) (например, Архангельская областная клиническая ПБ № 1, Областная ПБ Еврейской АО, 2 больницы Липецкой области, Самарская областная ПБ и т.д.) обеспечена медикаментами на 90-100% и имеет достаточно широкий ассортимент психотропных и противосудорожных средств, включая препараты последнего поколения. Эти психиатрические учреждения могут обеспечить пациентам не только квалифицированную психиатрическую помощь, но и сохранение высокого качества жизни. С другой стороны, 39% осмотренных психиатрических учреждений обеспечены медикаментами недостаточно и порой не имеют даже гарантированного минимума психотропных и противосудорожных средств старого поколения. Обеспеченность медикаментами здесь менее 50% от потребности, и препаратов нового поколения нет совсем или очень мало. В наиболее бедственном положении находятся Калмыцкий республиканский ПНД, Котельническая КПБ Кировской области, Костромская областная ПБ, Нижегородская городская КПБ № 1, Республиканская ПБ Мордовии, Смоленская ПБ, Читинская областная ПБ № 1 и Ульяновская областная ПБ № 1 им. Карамзина, где остро не хватает всех психотропных препаратов, в том числе нейролептиков, и корректоров. Большую часть лекарств пациентам приходится покупать самостоятельно, а при невозможности - довольствоваться самыми простыми грубыми препаратами. Выбор осуществляется из 2-3 имеющихся наименований, а может и вообще отсутствовать, и альтернативой является применение мер стеснения на период возбужденного состояния.

Установленные в разных регионах нормы на финансовое обеспечение медикаментами стационарных больных отличаются более чем в 3 раза. Так, например, в Республике Коми дневная норма на медикаменты составляет всего 13,99 руб., в Астраханской области – 20 руб., в то время как в Карелии – 36 руб., в Архангельской области – 39 руб., в Санкт-Петербурге – 45,12 руб. В приводимых оценках обеспеченности больниц лекарствами мы исходили не только из существующих в данном регионе норм, но – в большей мере – на оценку врачей, которая отражает соотношение имеющегося ассортимента и количества и потребности учреждения в соответствии с контингентами больных.

В наиболее выгодном положении находятся те больницы, которые сами закупают необходимые им лекарства, имеют возможность заключать договоры с иностранными фармацевтическими фирмами. Так, Калининградская областная ПБ № 1, на свои 32 руб. в день на 1 больного, закупает все необходимые лекарства и имеет достаточное количество лекарственных средств нового поколения (40%), Тюменская областная больница имеет самостоятельные договоры с фармакофирмами Бельгии и Дании и в результате также обеспечена препаратами нового поколения в достаточном количестве. А вот в Краснодарском крае, Республике Коми, Москве, Московской области и некоторых других регионах приняты централизованные закупки, приводящие к различным сбоям и нелепостям, от которых страдают пациенты. Так, например, Министерство здравоохранения Московской области закупило амитриптилин и сибазон на 5 лет вперед, в результате чего в Московской областной ПБ № 2 образовались его излишки, и теперь врачи вынуждены назначать эти препараты (вместо тех, которые могли бы быть более адекватными), поскольку у них истекает срок годности. Многие главные врачи жалуются на неравномерность и несвоевременность финансирования, при которых большая часть средств поступает в конце года, и больницы, порой, просто не успевают их потратить. Кроме того, в 10% психиатрических больницах (Прохладненская районная ПБ Кабардино-Балкарии, Котельническая КПБ Кировской области, Смоленские областная и городская ПБ и др.) недостаточно одноразовых инструментов, и пациенты покупают их самостоятельно.

Инсулино-коматозную терапию проводят в 11, а электро-судорожную – в 17 психиатрических учреждениях. Отношение к этим методам разное: кто-то говорит, что они устарели, кто-то считает их очень эффективными, но слишком сложными в применении, а кто-то видит в них выход из создавшегося положения и компенсирует таким образом острую нехватку медикаментов. Во всех больницах указанные методы лечения применяют только с согласия больного (а в некоторых случаях получают еще и согласие родственников) или по решению КЭК, если пациент не способен дать информированное согласие.

Для того, чтобы обеспечить право пациентов психиатрических стационаров на обследование и другие виды медицинской помощи, больницы должны располагать специалистами различных медицинских специальностей и соответствующим оборудованием. Специалистов не психиатров в обследованных больницах оказалось достаточно. Вся медицинская помощь оказывается на высоком уровне и бесплатно. Исключение составляет Калмыцкий республиканский ПНД, где стоматолог принимает только на платной основе. Небольшие больницы заключают договоры с отдельными специалистами и другими медицинскими учреждениями, которые проводят консультации и оказывают медицинскую помощь пациентам психиатрических клиник.

Практически во всех больницах есть клинические лаборатории, кабинеты функциональной диагностики, рентгеновские кабинеты и электрофизиологические лаборатории, специалисты которых хорошо знающие не только свое дело, но и особенности пациентов психиатрических больниц. К сожалению, оборудование во многих больницах (32%) безнадежно устарело, в некоторых давно выработало свой ресурс и уже списано, однако на нем продолжают работать. Наряду с этим, в Псковской областной ПБ № 1 недавно купили новый электроэнцефалограф, аппарат для ультра-звукового исследования (УЗИ) и стоматологическое оборудование, хорошее оборудование в Калининградской областной ПБ № 1, Иркутской областной клинической ПБ № 1, Тюменской областной ПБ, Владимирская областная ПБ № 1, Московской ПБ № 13 и некоторых других психиатрических учреждениях.

В целом можно сказать, что медицинская помощь пациентам психиатрических больниц оказывается на том уровне, который обеспечивают своим гражданам местные власти, и целиком зависит от возможностей региона.

В современной психиатрии лечение не ограничивается приемом таблеток и проведением инъекций во время пребывания в больнице. Оно встраивается в жизнь пациента и предполагает его полноценное возвращение в семью и на работу, в богатую событиями и впечатлениями жизнь обычного человека. Лечебный процесс в психиатрическом стационаре немыслим без индивидуализированных программ психосоциальной реабилитации, без психотерапии и трудотерапии, терапии искусством.

К сожалению, в обследуемых больницах эта сторона лечения почти полностью отсутствовала. По информации, полученной от главных врачей, специально разработанные реабилитационные программы существуют лишь в 5 учреждениях: Кировской областной ПБ, Липецкой областной ПНБ № 1, Республиканской ПБ Коми, Республиканская ПБ Карелии, Читинской областной ПБ № 2 и Ярославской областной клинической ПБ. В последней действует областная программа реабилитации, на которую местные власти выделяют специальные средства. В Читинской областной ПБ № 2 принят бригадный метод работы с пациентами (психиатр, психолог, психотерапевт, юрист и социальный работник), который предполагает элементы социально-трудовой реабилитации. В Читинской областной ПБ № 1 специальные индивидуальные реабилитационные программы существуют в детском отделении, а в Калининградской городской и областной ПБ Еврейской АО – для хронических больных. В Пермской городской ПБ на каждого пациента составляют социальную характеристику, которая в дальнейшем может быть использована как основа для построения индивидуальной реабилитационной программы. В Архангельской областной клинической ПБ № 1 уже несколько лет совместно с Норвежским Фондом действует реабилитационная программа «Терапия средой», которая дает очень хорошие результаты, оживляя и одухотворяя пребывание пациентов в психиатрическом стационаре и способствуя ускорению процесса лечения.

Отсутствие специально разработанных индивидуализированных реабилитационных программ несколько компенсируется существующими почти в каждой больнице различными занятиями, которые дают больным возможность провести досуг, научиться чему-то новому или восстановить утраченные способности и навыки, попробовать совладать с негативными проявлениями своей болезни, т.е., содержат те или иные элементы реабилитации.

Наиболее распространенной формой реабилитации оказалась арттерапия и терапия творческим самовыражением (36% стационаров). Ее разнообразные формы варьировали от простой художественной самодеятельности пациентов в виде концертов к праздникам и песен под баян или аккордеон в отделении, до театральных и хореографических кружков, в которых могут участвовать выздоравливающие пациенты, и занятий лепкой и живописью под руководством профессиональных художников и психотерапевтов. К сожалению, из-за нехватки подготовленных специалистов эта работа не везде ведется регулярно и не всегда охватывает всех пациентов, которые могли бы в ней участвовать.

Существенную помощь в организации процесса реабилитации могут оказывать различные формы самоорганизации больных – Советы больных, Клубы бывших пациентов и т.п. Однако оказалось, что Советы больных действуют только в 12 психиатрических учреждениях (13%) (Вологодская и Костромская областные ПБ, Центральная Московская областная клиническая ПБ № 1, Троицкая ПБ Бурятии и т.д.), а Клубы бывших пациентов – лишь в Иркутском областном ПНД и Хабаровской краевой ПБ. В 5 психиатрических стационарах (Калининградская областная ПБ № 1, Краснодарская краевая ПБ, Новгородская областная клиническая ПБ, Свердловская областная ПБ № 1 и Тверская областная ПБ № 1) сообщили еще об одной форме самодеятельности больных - относительно регулярно выпускаемой стенгазете. Гораздо реже в разговоре о реабилитационных программах упоминались спортивные занятия: нет спортзала, спортплощадки, отсутствуют спортивные инструкторы и специалисты по лечебной физкультуре. Однако в 12 стационарах (Московская ПБ № 13, московуская областная ПБ № 2, Санкт-Петербургская ПБ № 1 им. Кащенко, Республиканский ПНД Мордовии и др.) такая форма работы с пациентами все же существует и способствует их активизации. В Республиканском ПНД Бурятии работают энтузиасты («фанаты своего дела» по словам главного врача), которые зимой организуют с пациентами многокилометровые лыжные прогулки.

В 7 психиатрических больницах (Областная ПБ Еврейской АО, Калининградская городская ПБ, Пензенская областная ПБ им. Евграфова, Республиканская ПБ Алании, Ставропольская краевая ПБ № 2 и т.д.) в лечебный процесс включены регулярные психотерапевтические занятия, причем в некоторых стационарах пациент может посещать психотерапевтическую группы и после выписки из стационара, а еще в трех (Свердловская областная ПБ № 1 – Клуб «Здоровый мир», Котельническая КПБ Кировской области, Читинская областная ПБ № 2) налажены познавательные программы для пациентов типа «Школы пациентов», в которых сообщают базовые знания о психических заболеваниях, помогают лучше ориентироваться в своих болезненных переживаниях и снимают страх перед болезнью.

Многие главные врачи, говоря о реабилитационных программах, называли трудотерапию (вовлечение пациентов в различные трудовые процессы) и терапию занятостью (различные развлекательные формы деятельности, активизирующие больного и отвлекающие от болезненных переживаний), причем в некоторых случаях это был единственный элемент реабилитационной работы с пациентами. Обычно в трудотерапии и терапии занятостью принимает участие от 10 до 40% пациентов. Выбор конкретных форм в значительной мере зависит от главного врача, его активности, подбора персонала и отношения к пациентам. В некоторых больницах (Республиканская ПБ Башкирии, Самарская областная ПБ, Санкт-Петербургская ПБ № 1 им. Кащенко и др.) пациенты делают цветы, клеют конверты и коробочки, в других (Воронежская областная ПБ, Иркутский областной ПНД и др.) – шьют постельное белье для больницы и ремонтируют мебель, в третьих (Краснодарская краевая ПБ, Республиканская ПБ Алании, областная ПБ Еврейской АО)– им предлагают заниматься садоводством и реставрацией книг, оформлением палат и отделения.

Для обеспечения адекватного лечения пациент должен, помимо всего прочего, иметь возможность обратиться к врачу тогда, когда ему это нужно, а не только тогда, когда его вызывают на беседу для «сбора анамнеза» или корректировки терапии. Со слов врачей, в большинстве обследованных больниц право пациента на общение с врачом реализуется достаточно полно. В 70% психиатрических отделений комнаты врачей или ординаторские находились в пределах отделений, и пациенты могли при необходимости постучать и повидаться с врачом. В некоторых отделениях (напр., в Боброво-Дворской ПБ Белгородской области) двери в ординаторские держали открытыми. Кабинеты заведующих отделениями чаще были вынесены за пределы отделений, однако пациенты могли обратиться к заведующему во время обходов. Заведующий совершает обход отделения регулярно, не реже 2-3 раз в неделю. Кроме того, заведующие отделениями сообщили, что пациент всегда может сообщить о своем желании поговорить с кем-то из врачей персоналу, и просьба будет тотчас же передана и удовлетворена. Врачи уверены, что они вполне доступны для пациентов, и общаются с ними столько, сколько нужно. Между тем, согласно данным опроса, проведенного казанскими психиатрами и данным Независимой психиатрической ассоциации России, более половины пациентов психиатрических стационаров жалуются на недостаточное внимание врачей, на отсутствие возможности обсудить с врачом свои проблемы, подробно рассказать о своих переживаниях.

Отношение «врач – больной» в психиатрической практике – это один из фундаментальных лечебных факторов и основание действенности всех прочих лечебных мер, а в психиатрическом стационаре это отношение приобретает особенно важный и сложный характер в силу часто беспомощного положения пациента. Существо отношения «врач – больной» - в безусловном доверии к личным и профессиональным качествам врача, в пиетете и в то же время родственном отношении к нему. Механизация терапии, отсутствие регулярных встреч с врачом, использование стереотипных лечебных мер вместо индивидуально подобранной схемы лечения ведут к выхолащиванию существа лечебного процесса. Неслучаен термин «патернализм», имевший смысл отеческого участия и превратившийся в нашу эпоху в авторитарное менторство. Мы говорим о «партнерских отношениях», сохраняя позитивный исходный смысл патернализма, считающегося с полноценным осмыслением прав больного.

Право на выбор врача - не роскошь, не второстепенное излишество, а то, что в психиатрическом стационаре составляет базовое право, тесно связанное с правом на адекватное лечение. Врач-психиатр, который не сумел добиться доверия и симпатии больного, не может быть полноценным деятелем лечебного процесса. В таких случаях необходима замена врача, и нужно предпринять все возможное для удовлетворения этого права пациента. К сожалению, в условиях серьезной нехватки специалистов в большинстве психиатрических стационаров о повсеместной реализация права пациента на выбор врача говорить не приходится. Однако, пациент должен знать, что у него существует такое право, и при особых обстоятельствах он может им воспользоваться. Но не следует забывать и о том, что при выборе пациентом врача нужно учитывать согласие последнего (ст. 30, п. 2 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Показателями адекватности и качества лечения служат удовлетворенность больного и его родственников, возвращение пациента к полноценной жизни, отсутствие суицидов и агрессии, связанных с неудовлетворительным психическим состоянием, а также отсутствие побегов из больницы. Последнее, впрочем, определяется еще и наличием надежной охраны.

В исследованных больницах случаи самоубийств встречались относительно редко. Суицид в психиатрической больнице, где организовано круглосуточное наблюдение за пациентами, – это событие экстраординарное, недосмотр врачей и персонала, показатель недостаточной эффективности лечения. Исключение составила Республиканская ПБ Башкирии, где в 2002 г. произошло 4 самоубийства. По 2 суицида было совершено в Тверских областных ПБ № 1 и № 2 и в Шадринской ПНБ Курганской области, по одному – еще в 13 больницах (Астраханской областной ПБ, Краснодарской краевой ПБ, Московской ПБ № 13, Новгородской областной клинической ПБ, Приморской краевой ПБ № 1 и т.д.). Суицидальных попыток было существенно больше, но их удалось предотвратить. Так, во Владивостокской городской ПБ Приморского края и в Свердловской областной ПБ № 1 сообщили о 15 попытках за прошлый год, в Приморской краевой ПБ № 1 – о 10, в Республиканской клинической ПБ Татарстана – 5 и т.д. Вероятно, и в других больницах были суицидальные попытки, однако главные врачи не стали о них сообщать, а может, их просто не всегда фиксируют. Так, главный врач Республиканской ПБ Карелии сказал, что в год бывает несколько суицидальных попыток, но «сейчас стало меньше, поскольку есть лекарства».

Случаи агрессии пациентов по отношению друг к другу и к персоналу достаточно распространены. В Оренбургской областной ПБ № 2 сообщили о 107 нападениях больных друг на друга и 33 - на персонал, в областной ПБ Еврейская АО – 102 случаях агрессии между пациентами и 16 – по отношению к персоналу, во Владимирской областной ПБ № 1 в прошлом году зарегистрировано 58 случаев агрессии между больными и 13 – по отношению к персоналу и т.д. Некоторые главные врачи говорили, что они регистрируют только серьезные случаи агрессии, закончившиеся легкими телесными повреждениями или телесными повреждениями средней тяжести, а на остальные просто не обращают внимания, поскольку они случаются чуть не каждый день. В двух стационарах сообщили о случаях агрессии со смертельным исходом (о случаях агрессии со смертельным исходом: учаются чуть не каждый день.ссии, законрчившиеся телесными Республиканская ПБ Башкортостана, Воронежская областная ПБ № 1). В Пермской городской ПБ больной ударил санитара ножом в приемном покое, в Хабаровской краевой ПБ возбужденная больная выбила палец санитарке. Все эти случаи говорят о серьезной опасности, которую люди с психическими расстройствами, будучи в возбужденном состоянии, могут представлять для себя и окружающих. Минимизация этой опасности – задача лечения и организации соответствующих условий содержания.

В каждой больнице за год бывает несколько случаев самовольного ухода пациентов, однако, если они лечатся на добровольной основе, то такой уход не называется побегом, и пациента просто выписывают. Если же больницу покидает пациент, лечащийся недобровольно, а особенно тот, который находится на принудительном лечении по определению суда в связи с совершенным правонарушением, это рассматривается как побег, и больница объявляет розыск больного. Из Пермской городской ПБ в 2002 г. был 41 побег (с принудительного лечения), из Республиканского ПНД Кабардино-Балкарии – 35, из Московской областной ПБ № 2 – 30, Новгородской областной клинической ПБ – 18, Республиканской клинической ПБ Татарстана – 16 и т.д. По 3-4 побега в год бывает практически во всех психиатрических больницах, за исключением тех, которые принимают пациентов только на добровольной основе (например, Санкт-Петербургская ПБ № 7 им. Павлова). Побег – это открытая демонстрация нежелания лечиться, во всяком случае, лечиться в стационарных условиях, которая свидетельствует как о недостаточной эффективности лечения, так и о недостаточности необходимых в таких случаях мер охраны и наблюдения.

Итак, хотя все пациенты психиатрических стационаров России могут реализовать свое право на лечение, современный его уровень не может быть обеспечен большинству из них в силу недостатка средств и инерции старых стереотипов.

Подводя итог результатам мониторинга относительно соблюдения прав человека в психиатрических стационарах России, можно сказать, что осуществление прав пациентов и сотрудников непосредственно связано с уровнем финансирования и, несмотря на существенное улучшение положения пациентов психиатрических стационаров за последние два-три года, оно все еще остается за чертой допустимого. Больные уже не голодают, но остаются голодными. Они уже лечатся, но, как правило, на морально устаревшем уровне. Они уже нередко знают свои права, но все равно не могут их реализовать.