На пороге нового этапа

(отчет о работе общественной приемной и экспертной комиссии НПА России за 2001-2003 гг.)

За последние три года (2001-2003 гг.) в общественной приемной НПА было зарегистрировано 1336 обращений граждан лично и примерно столько же было дано консультаций по телефону и по письменным обращениям.

Обращаются по самым разным вопросам. Это:

жалобы по оказанию психиатрической помощи;
обращения по поводу несогласия с установленным диагнозом, с диспансерным наблюдением;
консультации по наследственным и имущественным делам;
обращения подопечных ПНИ в связи с нарушением их прав и желанием проживать самостоятельно;
обращения по делам недееспособности и опеки;
консультации по жилищным вопросам;
по нарушению родительских прав;
обращения по поводу нарушения прав лиц с психическими расстройствами при трудоустройстве и поступлении в учебные заведения;
по поводу права на пользование оружием и на вождение автомобиля;
нарушение прав лиц с психическими расстройствами на лечение в больницах соматического профиля и пользование санаторно-курортным лечением.

Но такие обращения были всегда. В чем перемены последнего времени?

Прежде всего, только 24% обратившихся непосредственно в общественную приемную – жители других регионов, а 63% приходится на Москву и 13% на Московскую область. Раньше обращений из регионов было значительно больше (40-42%). Это связано как с тем, что наши пациенты, в основном малоимущие, и не могут оплатить проезд и проживание в Москве, так и с тем, что в некоторых регионах активно действуют правозащитные организации, которые оказывают достаточно эффективную помощь. Например, Екатеринбургская правозащитная организация «Сутяжник» успешно помогает гражданам, в том числе с психическими расстройствами, отстаивать свои права в суде и различных правоохранительных органах. Именно эта организация представляла интересы Тамары Ракевич, выигравшей недавно дело о недобровольной госпитализации в Европейском суде по правам человека. Всероссийское движение «За права человека», имеющее свои филиалы более чем в 60 регионах страны, при финансовой поддержке Европейского Союза развернуло большую программу «Юридическая защита индивидуальных прав», в рамках которой гражданам предоставляют бесплатные юридические консультации и поддержку в суде по вопросам защиты прав человека. В 21 регионе страны (Хабаровск, Красноярск, Тюмень, Нижний Новгород, Пятигорск, Архангельск и т.д.) открыты общественные приемные. В 2003 году значительное количество дел было так или иначе связано с психиатрией. Кроме того, в некоторых регионах страны психиатрическая служба научилась работать в строгом соответствии с действующим законом о психиатрической помощи (Архангельская область, Рязанская область, Калужская обл., Нижегородская обл., Хабаровский край и др.), и жалоб на нарушение прав граждан стало гораздо меньше.

Вторая особенность работы нашей общественной приемной и экспертной комиссии – большое количество судебных дел. 40% обращений так или иначе связано с судебными разбирательствами. В 19% случаев обращались больные, которые непосредственно находятся в ситуации судебного разбирательства или оспаривают в кассационной инстанции результаты уже принятого судебного решения, восстанавливают сроки обжалования, оспаривают результаты СПЭК. В 19% случаев обращались родственники, адвокаты, представители общественных организаций, которые представляли интересы пациентов. Мы оказывали им консультативную помощь, помогали составлять заявления в суд, ходатайства о назначении повторной экспертизы, выступали в качестве специалистов в судах всех инстанций: районных, городских, Верховном суде РФ.

Обращения по уголовным делам были редко, и они демонстрировали бесправие и незащищенность наших пациентов. Так, например, к нам обратилась гр. В., сестра душевнобольной М., против которой было возбуждено уголовное дело. Все началось с того, что М. и ее мать обратились в милицию с жалобой на соседей, которые разбили в квартире окно, издевались и унижали больную (она живет на первом этаже и много времени проводит, стоя у окна и наблюдая, что происходит у подъезда). Однако вскоре к своему удивлению они узнали, что по заявлению соседей уголовное дело заведено на больную, поскольку у нее видели нож, и она якобы представляет угрозу для окружающих. И хотя никаких доказательств по делу не было (не было человека, которому она этим ножом угрожала, никто не мог описать и самого ножа, нож в руках больной видела одна из соседок, когда та открыла ей дверь), сразу была назначена АСПЭ. Эксперты, не долго думая, рекомендовали суду признать М. невменяемой в отношении инкриминируемого деяния и направить ее на лечение в ПБ специализированного типа. Только благодаря активности сестры и нашей помощи кассационная инстанция отменила решение суда и вернула дело на доследование. Никто и не пытался доказать вину М., она была виновата уже тем, что больна.

В нашей практике бывали и обращения граждан, которые вели судебные дела против пациентов. Например, к нам обращалась женщина, пытающаяся в судебном порядке ограничить права своего бывшего душевнобольного мужа на общение с сыном. Она хотела получить заключение о том, что ее муж (который в свою очередь обращался к нам за помощью) по состоянию здоровья не может встречаться с ребенком наедине и, в частности, проводить с ним свой отпуск. Мы дали разъяснения относительно особенностей психических заболеваний и прав ее бывшего мужа и несколько смягчили ее отношение к сложившейся ситуации. Обычно мы отказываемся участвовать в делах против пациентов.

Последние годы, когда наши пациенты обращаются в различные органы с жалобами на нарушение их жилищных и имущественных прав, прав при устройстве на работу, учебу и т.д., им предлагают обращаться в суд. Однако практика показывает, что большинство пациентов не могут самостоятельно защищать свои интересы в суде. Если их не поддерживают близкие, не помогают адвокаты (а денег на адвокатов, как правило, нет), психиатрические учреждения, правозащитные или иные организации, то судебные разбирательства, как правило, заканчиваются не в их пользу, даже если нарушение прав очевидно.

Правоохранительные, судебные и административные органы, узнав, что человек наблюдается у психиатра, не желают разбираться с его проблемами, и порой приходится добиваться того, чтобы пациента по крайней мере выслушали. В 22 случаях мы давали заключения о том, что обратившийся может по состоянию своего психического здоровья присутствовать в суде, самостоятельно защищать свои интересы, обращаться в правоохранительные органы. Например, к нам обратилась женщина, которая неоднократно подвергалась жестоким избиениям со стороны мужа. У нее были переломы пальцев рук, и врач-травмотолог посоветовал ей обратиться в милицию. Однако как только участковый получил справку о том, что она состоит на учете в ПНД, дело было прекращено. Другой пациент обратился за защитой своих прав в суд, а ранее он был признан невменяемым и находился на принудительном лечении. Судья приравнял невменяемость к недееспособности и отказал в судебном разбирательстве. Потребовалось полгода, чтобы доказать, что человек дееспособен и может обращаться в суд самостоятельно. Правоохранительные органы и суды не понимают разницу между консультативным и диспансерным наблюдением, и мы часто вынуждены давать разъяснения по этому вопросу. Например, человек обращается с жалобой в милицию и в рамках расследования приходит ответ из ПНД: обращался, консультативная группа наблюдения. В результате, расследование прекращается, следователь пишет: состоит на учете в ПНД, страдает хроническим заболеванием. Таким образом, фундаментальная разница между двумя формами наблюдения полностью девальвируется, и все оборачивается прежним штампом: «состоит на учете». Правы оказываются не психиатры, знающие эту разницу, в больные, знающие реальную жизнь.

Сейчас мы проводим меньше комиссий. Дела стали более трудными, мы ведем их долго, участвуем в судебных заседаниях, даем разъяснения по заключениям судебно-психиатрических комиссий. Судебно-психиатрических экспертиз после вступления в силу ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» мы не проводим.

Продолжает расти поток обращений, связанных с имущественными и квартирными делами. Многие пациенты, которые после смерти родителей остались одни в квартирах, а иногда имеют несколько квартир, становятся жертвами преступников, мошенников, а порой и ближайших родственников. За последние время нам неоднократно приходилось участвовать в делах, когда престарелые родители хотят разменять квартиру или произвести еще какие-то действия по своему отселению от детей, а в результате оказываются в психиатрических больницах, а затем и в психоневрологических интернатах. По нашему мнению, больницы относятся к таким случаям более внимательно, однако даже нескольких дней иногда оказывается остаточно, чтобы ухудшить социально-бытовое положение человека. Например, одна из обратившихся к нам, пожилая женщина, была стационирована в ПБ № 3 по заявлению дочери. После консультации проф. Циркина, который записал дигноз «психологический конфликт поколений», женщину выписали, однако она не смогла вернуться в свою квартиру, т.к. за это время дети поменяли замки и при ее появлении в квартире грозят психиатрической службой. Все это поддерживает недоверие к психиатрам.

К сожалению, мы часто сталкивались со случаями, когда диспансер не разрешает больным совершать сделки с имуществом, защищая интересы взрослых и здоровых родственников, а органы опеки и попечительства, наоборот, разрешают опекунам сделки, в результате которых больные лишаются всего своего имущества. Так случилось с больной К., которая имела в собственности две квартиры (2-х и 3-х комнатные), машину и гараж. В 2000 г. она заболела, в 2003 повторно с обострением попала в психиатрическую больницу. Дочь, с которой у К. к тому времени сложились неприязненные отношения, тут же подала заявление о признании К. недееспособной. В остром состоянии К. была представлена на СПЭК и по ее результатам в апреле 2003 г. признана по суду недееспособной. Опекуном стала дочь, которая в течение года отказывалась забирать мать из больницы. В планах было оформление матери в ПНИ, однако прежде нужно было «разобраться» с ее имуществом. Когда в январе 2004 г. по настоянию лечащего врача К. все-таки выписали, дочь отвезла ее к бывшему мужу, сказав, что в квартире ремонт. Каково же было удивление К. когда, поехав на следующий день к себе домой, она узнала, что квартира ее продана. Позже она узнала, что проданы обе квартиры и гараж, и все это делалось по разрешению опекунского совета. Вместо двух квартир дочь купила одну, сделала там ремонт, проживала в ней с мужем и ребенком, но мать в дом не пускала. И дочь, и ее муж не работали, получали пенсию К. и жили на деньги, вырученные от продажи принадлежавшего ей имущества. Комиссия НПА не обнаружила у К. психотической симптоматики. Приступ закончился, и признаки недееспособности у К. отсутствуют. В результате обращений в надзорные и судебные инстанции решение суда о признании К. недееспособной Мосгорсудом отменено, дело передано на новое рассмотрение. Но имущества своего она, видимо, уже не вернет. По состоянию своего психического здоровья К. вполне могла бы проживать самостоятельно, но разменять квартиру, которую дочь купила в результате своих махинаций, практически невозможно.

Это серьезная проблема, с которой мы сталкиваемся все чаще и чаще и уже писали об этом в журнале. За последние годы у нас было несколько обращений, связанных с тем, что пациенты не могли вселиться на принадлежавшую им по закону площадь, прозябали без крова над головой. Диспансер дает справки: право на льготы, право на дополнительную площадь, «не должен проживать в коммунальной квартире». Однако в жилищно-коммунальных органах предлагают решать вопрос в судебном порядке, а суды отказывают в разделении финансового-лицевого счета, ссылаясь на то, что в этом случае больной будет проживать в коммунальной квартире, и решают вопрос без учета реальной жизненной ситуации. Недавно мы пытались помочь пациенту Б., который провел более 10 лет на принудительном лечении, назначенном после убийства жены. Он был прописан в квартире вместе со своими детьми, и все вместе они были поставлены на очередь по улучшению жилищных условий. Однако ждать этого предстояло не менее 5 лет, а жить ему было негде. Полтора года он скитался по родственникам и знакомым. Мы неоднократно обращались в правительство Москвы с просьбой предоставить ему отдельную площадь, хотя бы временно, однако московские власти предложили решать вопрос в судебном порядке. Суд вынес определение о вселении пациента в квартиру, где проживают его уже взрослые дети (мать которых он когда-то убил) и родители бывшей жены. Дело закончилось тем, что при попытке вселения родственники спровоцировали драку, и Б. вновь попал на принудительное лечение.

Очень часто пациенты психиатрических лечебных учреждений жалуются на невозможность получения выписок или каких-либо других медицинских сведений о своем состоянии здоровья. Как показал проведенный мониторинг, в некоторых регионах (например, Самара, Хабаровск и др.) выписки и даже копии историй болезни выдаются по письменному заявлению пациента или его законного представителя. Но в большинстве регионов, к которым относится и Москва и Московская область, больные не могут получить самую элементарную информацию о своем заболевании. Например, в Москве в МНИИ психиатрии работает комиссия по рассмотрению жалоб граждан по оказанию им психиатрической помощи от министерства здравоохранения РФ. В приемную НПА России часто обращаются граждане, которые добились через Минздрав направления на эту комиссию, прошли ее, но не могут получить никакой информации о результатах. В Москве им говорят, что они получат информацию на месте у лечащего врача, а врач, получив ответ на свой запрос, отказывается сообщить результат пациенту. И вот они начинают ездить в Москву, с целью получить информацию о результатах медицинской комиссии, которой они долго добивались, в письменном виде, но встречают упорный отказ, даже если решение было в пользу пациента. Например, к нам неоднократно приезжал гражданин П. из Липецкой области, которого по результатам проведенной в МНИИ психиатрии комиссии сняли с диспансерного наблюдения, но получить информацию о результатах комиссии, он смог только с нашей помощью. Эту проблему мы выносили на обсуждение секции Экспертного Совета Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации и получили заверения члена этой комиссии проф. Ю.И.Полищука, а затем и ее председателя д-ра Ф.В.Войцеха о согласии с нашей позицией, однако инерция прошлых стереотипов все еще нередко берет верх.

11% обращений были связаны с жалобами на качество оказываемой психиатрической помощи. Это жалобы тех пациентов, которые считают, что у них есть психические расстройства, хотели бы лечиться и обсуждать свое лечение с врачами, но не могут получить удовлетворяющую их помощь. Они говорят, что врачи не уделяют им достаточного внимания. Они не могут вступить в конструктивный диалог с врачом, врачи не обсуждают с ними лечение, и часто весь прием сводится только к выписке рецептов. Кроме того, жалуются на неудобства и плохие условия содержания в психиатрических больницах, грубость и плохое отношение персонала. К сожалению, сейчас стало больше жалоб на такое же отношение со стороны врачей. Много жалоб связано с тем, что пациенты, находясь в стационаре, получали лечение психотропными препаратами нового поколения и сами отмечали значительное улучшение состояния и качества жизни. В амбулаторных условиях их вскоре переводят на старые препараты, которые требуют и больших доз и хуже переносятся, а самостоятельно покупать дорогостоящие лекарства большинство наших пациентов не имеют возможности.

10% обратившихся в общественную приемную были не согласны с установленным диагнозом и диспансерным наблюдением, жаловались на необоснованную с их точки зрения недобровольную госпитализацию. Раньше эта группа была самой многочисленной, и комиссия НПА всегда выявляла несколько случаев, когда - по нашему мнению - диагноз не соответствовал состоянию. За последние годы таких обращений стало меньше, и практически не было случаев, когда наша комиссия считала, что диагноз поставлен необоснованно. Мы считаем, что психиатры стали более ответственно относиться к установлению диагнозов психических заболеваний и постановке на диспансерное наблюдение. Кроме того, во многих регионах работают свои комиссии, подобные дела разбираются в судах, проводятся экспертизы. К нам, как правило, приезжают пациенты, уже прошедшие все инстанции и не удовлетворенные полученными результатами. Из проведенных нами 225 комиссионных освидетельствований 68 случаев касались спора по поводу диагностики, и лишь в 1 случае мы не согласились с выставленным ранее диагнозом. Это была гр-ка К. из Костромы, очень активная, с двумя высшими образованиями. Еще работая, она начала сотрудничать с экологической организацией, а выйдя на пенсию, сделала это своим основным делом. В течение нескольких лет она, как эколог, боролось со своим соседом, который организовал на берегу Волги ремонтное предприятие, загрязняющее окружающую среду, выигрывала суды, ее иски удовлетворялись, с соседа взымали штрафы. Однако в 1998 г. сосед написал заявление в диспансер, мотивируя свою просьбу о недобровольном освидетельствовании К. ее многочисленными необоснованными жалобами. Врач диспансерного отделения осмотрел К. без санкции судьи – по ст. 23-а - и сделал заключение «органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза, систематизированный бред?». На учет К. не поставили, лечения не предложили, но в последующем во все судебные инстанции шло заключение о том, что она страдает психическим заболеванием. После консультации проф. Н.Г.Шумского, который поставил ей диагноз «паранойяльная реакция на фоне длительной психотравмирующей ситуации», К. подала иск в суд о незаконном осмотре и диагнозе. В 2003 г. мы провели К. психологическое исследование и психиатрическое освидетельствование и дали заключение об отсутствии психического заболевания. Суд К. выиграла, причем было принято решение не только признать осмотр незаконным, но уничтожить всю медицинскую документацию. Доктор сразу уволился, больница принесла свои извинения, и в присутствии К. была уничтожена ее медицинская карта. Однако этот случай является скорее исключением, чем правилом.

Несколько раз мы по жалобам граждан на недобровольную госпитализацию посещали психиатрические больницы Москвы и Московской области - 1, 3, 4, 5. Во всех случаях мы сочли госпитализацию обоснованной, расхождений с коллегами у нас не было. Участие в комиссии по переосвидетельствованию пациентов, находящихся на принудительном лечении в Сычевской больнице, также выявило единодушие в оценках.

И, наконец, за последние три года к нам несколько раз обращался Союз комитетов солдатских матерей с просьбой освидетельствовать солдат, самовольно оставивших воинскую часть. Со слов обратившихся, причиной были особо опасные и тяжелые условия службы в горячих точках, или дедовщина, но это всякий раз квалифицировалось как дезертирство, и против молодых людей были возбуждены уголовные дела. Внимательное психолого-психиатрическое исследование выявило в 6 случаях тяжелое психическое состояние и необходимость психиатрической помощи. Наши комиссионные заключения помогли госпитализировать этих военнослужащих, а впоследствии все они были комиссованы, и уголовные дела прекращены.

Подводя итог работе нашей общественной приемной и экспертной комиссии, можно сказать, что к нам обращаются, прежде всего, люди с психическими расстройствами, оказавшиеся в трудных жизненных ситуациях. Некоторые нуждаются в психиатрической помощи, но большая часть – в социальной и правовой помощи и поддержке. По нашему мнению, психиатрическая служба страны в целом стала работать существенно лучше: психиатры работают в соответствии с законом о психиатрической помощи, более внимательно относятся к диагностике психических расстройств. Нарушения прав пациентов больше связаны не с деятельностью психиатров, а с отношением общества, включая те ведомства, которые должны стоять на страже закона (милиция, прокуратура, суд и т.п.). Люди с психическими расстройствами нуждаются в специальной службе, защищающей их права, как во время пребывания в стационаре, так и вне его стен. Особенно важно обеспечить их бесплатной юридической помощью.

Н.В.Спиридонова