О природе и систематике депрессивных синдромов

Ю.С.Савенко

Таксономия депрессивных синдромов – сфера приложения усилий большого, все увеличивающегося числа исследователей, что уже служит ей, скорее, помехой, как показал опыт МКБ-10, 5-ая глава которой создавалась как эсперанто психиатрии. Между тем, идеалом научной систематики является не искусственный язык, а естественный, внятный профессионалам как музыка. Следует еще и еще раз повторить: таксономист не создает таксоны и не отменяет их, а открывает созданное природой. До сих пор наш предмет следует по первому пути. Оказывается, проще собрать 1000 ученых из всех стран и выработать конвенцию, трактующую контуры архипелага, на основании разноречивых свидетельских показаний, чем достичь реальной цели. Я в этом плавании 40 лет. Я помню многих, кто погиб в бурю, будучи близок к цели. И таких, кто, как Роберт Пири, объявил, что достиг ее, на деле сфальсифицировав путевые дневники, и вошел в советскую энциклопедию как герой.

Исследовательская задача уяснения природы и систематики депрессивных синдромов предполагает научную методологию, которая – как обычно считается – со временем совершенствуется, прогрессирует. Если обратиться к психиатрии, то это верно только в отношении параклинических методов исследования. Мы видим, что как справедливо постоянно подчеркивает проф. А.С.Тиганов (1), число клинико-психопатологических исследований резко уменьшилось, что внимание к этой основной, конституирующей специфику самого нашего предмета стороне дела резко сократилось, а уровень упал. Мы видим резкое преобладание исследований, где клинико-психопатологический метод, особенно при прослеживании динамики состояния, в значительной мере вытеснен клиническими шкалами, пользуясь которыми, за удобство и видимость унификации расплачиваются только видимостью валидности результатов. Это вырождение психопатологического анализа, особенно за последние 40 лет, характеризует большинство исследований в мировом масштабе. В ведущих германских клиниках отдельным больным уделяется меньше времени, чем у нас. Этому явлению на Западе противостояли только феноменологические школы.

Реакцией на этот давно начавшийся процесс стала грандиозная, можно сказать тектоническая, смена общенаучной парадигмы. Мы посвятили существу этой смены серию публикаций (2), оспорив мнение проф. Ю.Л.Нуллера, для которого это концепция Селье (3). Но основным тормозом на пути новой парадигмы в психиатрии являются значительные издержки, которые потребовались бы фармакофирмам на изменение сложившейся методологии апробации новых лекарственных средств. Этот превосходно отлаженный механизм воплощает безнадежно устаревшую научную парадигму.

Существо требующейся перемены состоит в феноменологически фундированной клинико-психопатологической подготовке образцов для их последующей обработки новым математическим аппаратом из арсенала синергетики и теории катастроф.

Обратимся к психопатологической систематике депрессивных синдромов. Традиционно обычно выделяют 10 депрессивных синдромов, группирующихся вокруг одного центрального локуса, - классического меланхолического синдрома, т.е. тоскливой депрессии (схема 1).

Лучшим доказательством их существования являются их феноменологические описания, легко узнаваемые психиатрами, либо как отдельные стороны одного и того же, либо как одно и то же другими словами, либо как в самом деле очерченная особость. В результате, эти описания естественным образом выстраиваются в многомерном пространстве в определенные смысловые гнезда, центром которых является не то, что чаще встречается, а что обладает внутренней непротиворечивостью и гармоничностью, в «идеальный тип», статус которого, т.е. ранг на таксономическом дереве, повышается по мере выяснения того, какова эта цельность во многих других измерениях, особенно в патогенетическом. Мы имеем доступ к этому, как клиницисты, оперируя в отношении каждого феномена понятиями «психотическое - непсихотическое» по глубине расстройство и «первичное – вторичное» по происхождению.

Наиболее устоявшееся классическое разграничение тоскливых и тревожных синдромов в 1980-е годы подверглось уничтожающей критике на основании того, что это якобы невозможно, нецелесообразно и не подтверждается факторным анализом.

В моей 30-летней давности докторской диссертации «Тревожные психотические синдромы» (1974), которая, как я постоянно убеждаюсь, продолжает звучать актуально, для разрешения этой проблемы был использован опыт разнообразной практики метода идеальных типов Макса Вебера.

Вместо того, чтобы исследовать действительно значительно более часто встречающиеся смешанные тревожно-депрессивные синдромы (что и привело к идее, что это вариации одного типа), было проведено исследование редких мономорфных типов: классического меланхолического, тоскливого синдрома и психотического тревожного синдрома. При этом при исследовании больных использовалась тонко разработанная феноменологической школой, в частности Филиппом Лершем (1960 г.) (5), структура аффекта (схема 2). Это, прежде всего, собственно аффективные характеристики: качество переживания и его глубина, составляющие сущность того или другого аффекта, далее мотивационные характеристики аффекта, его интенсивность и форма, содержание аффекта и характер его связи с «Я». Так, качество переживания при тоске - это подавленность, опустошенность, безрадостность и однозначность переживаемого, с интенцией в прошлое, тогда как при тревоге – это угроза беды, катастрофы «вот-вот» и неопределенность переживаемого с интенцией в будущее и т.д.. Это перечень не для опросника, а для прояснения этих аспектов в непринужденном общении с больным, где информация извлекается потом, из анализа и интерпретации зафиксированной беседы. К сожалению, несмотря на высокую эффективность использования этой матрицы, ее трудоемкость помешала широкому распространению.

Эти методические приемы позволили показать фундаментальное отличие тоскливого и тревожного синдромов, в основе которого, как выяснилось в эксперименте, лежит гиперконстантность восприятия при тоскливом и гипоконстантность при тревожном синдромах. На этом основании было аргументировано положение, что таксономию депрессивных синдромов следует строить, исходя из существования не одного депрессивного, а двух различных измерений: тоскливого и тревожного, а точнее: «тоски – эйфории» и «тревоги – апатии» (схема 3). Это два независимых измерения. Поэтому квалифицировать настроение каждого конкретного больного необходимо по обоим. Говорить об апатии, как третьем факторе, как это делала проф. О.П.Вертоградова (6), не приходится. Апатия – антоним тревоги, т.е. это то же самое измерение. В клинике можно встретить тревожно-апатический синдром в качестве комбинированного синдрома, т.е. всплесков тревоги на фоне апатии, но совершенно бессмысленно говорить о смешанном тревожно-апатическом синдроме.

Опираясь на описание двух во многом противостоящих друг другу идеальных типов тоскливого и тревожного синдромов, мы получаем возможность находить четкое таксономическое место разнообразных комбинированных и смешанных синдромов (схема 4): комбинированных синдромов, когда речь идет об интермитирующем преобладании тоски или тревоги, либо вкраплений фрагментов одного на фоне другого, или смешанных синдромов, когда в каждый отдельный момент не удается точно разграничить характер переживания. В результате, число синдромов фактически удваивается, что в большей мере отвечает клинической реальности. Это не простое удвоение. Тревожно-фобические, тревожно-дисфорические, тревожно-экстатические синдромы не имеют аналогов с тоскливым фоном.

Наши данные подтвердили отмеченное Николаусом Петриловичем (7) прогностически более благоприятное течение мономорфных синдромов по сравнению с полиморфными, а в отношении последних более благоприятное течение комбинированных форм по сравнению со смешанными формами.

Итак, наиболее адекватным представляется таксономия депрессивных синдромов, исходящая из существования двух самостоятельных локусов, тоскливого и тревожного, терапевтическая и реабилитационная тактика при которых существенно различаются.

Схема 1. Традиционная таксономия депрессивных синдромов

Литература

1. Тиганов А.С. // Журнал «Психиатрия», 2003, № 1, с. 6
2. Савенко Ю.С. Новая парадигма в психиатрии // НПЖ, 1997, 1-4; 1998, 1
3. Нуллер Ю.Л. Парадигмы в психиатрии – Киев, 1993
4. Савенко Ю.С. Тревожные психотические синдромы (клинико-экспериментальное исследование). Докторская диссертация. М., 1974
5. Lersch Ph. // Lersch Ph., Sander F., Thomae H. (hrsg). Handbuch der Psychologie. Bd. 4, GÖttingen, 1960
6. Вертоградова О.П. // Депрессия (психопатология, патогенез) – М., 1980, с. 9-22
7. Petrilowitsch N. Psychiatrische Krenkheitslehre und Psychiatrische Pharmakotherapie – Basel, 1968

Примечания

[1] Выступление на конференции РОП «Аффективные расстройства» в октябре 2003 г.