О предмете и методе в психиатрии

Б.Алмазов (Екатеринбург)

В развитие темы, обозначенной Ю.С.Савенко
в статье «О предмете психиатрии» (НПЖ, 2003, № 2).

Ю.С.Савенко обратил внимание психиатров на нечеткость границ их поля деятельности, как бы приглашая к дискуссии. Мне кажется, читателям НПЖ следует откликнуться на его призыв и использовать предоставленную возможность. Ведь в дисциплинах, где грань между наукой и искусством весьма условна, теоретические взгляды больше зависят от солидарности профессионального сообщества, чем от непререкаемых законов бытия. Особенно в психиатрии с её вечной зависимостью от авторитетов*. Должно быть и сегодня есть основания не только для того, чтобы понять и усвоить содержание категорий «предмет» и «объект», сколько договориться об их (категорий) значении для обоснования наших научных и гражданских позиций в современных обстоятельствах. А при такой постановке вопросов на первую роль, безусловно, претендует категория «метод».

В отличие от соматической медицины, где семиология базируется если не на лабораторных данных, то хотя бы на эмпирически бесспорных фактах, а от врача требуется лишь умение компоновать их в синдромы соответственно логике патогенеза, психиатрический метод становится естественно-научным лишь на ограниченном пространстве феноменологического поля и, как правило, на короткое время в работе с пациентом. В остальном он в той или иной мере зависит от такого иррационального явления как личность, которая, как известно, может быть разрушена, стеснена в своих проявлениях или задета обстоятельствами, что и составляет объект работы психиатра. И здесь нужно отдавать себе отчет в том, в какой мере наш объект задает выбор метода, как в естественных науках, а в какой он (метод) сам формирует предмет исследования.

Личность как явление (способность жертвовать природно-целесообразным в пользу отвлеченных понятий, источник мотивообразующих переживаний, предмет страданий, объект работы над собой и т.п.), безусловно, присутствует в нашей жизни. Она обладает реальной силой, однако, как заметил З.Фрейд, измерить ее (силу) в объективных показателях нам вряд ли когда-нибудь удастся. Недаром все попытки свести представления о феноменах личности к обобщающей категории не вывели мысль за рамки схоластических рассуждений. Для примера можно взять формулировку В.Ядова, автора, отличающегося обычно точностью языка. «Личность – это целостность социальных свойств человека, продукт общественного развития и включения индивида в систему социальных отношений посредством активной деятельности и общения». Так что, скорее всего, следует согласиться с И.Кантом, заметившим, что «нравственный закон в людях» сравним с космосом, который объективен фактом своего влияния на нас, но недоступен как «вещь в себе», мнения о которой мы составляем в зависимости от параметров, которые закладываем в методы его исследования. Пресловутый «коперниковский поворот» в онтогенезе индивида, когда ситуационное развитие переходит в саморазвитие, и у человека появляется возможность взглянуть на себя со стороны, многократно и красочно описан, но его истолкование, как правило, не идет дальше объяснений, которые нужны специалистам, обязанным работать с конкретным личностным фактором: врачам, педагогам, юристам, политикам, социальным служащим. Достаточно сравнить интерпретацию феномена подростковых личностных реакций как кризиса в процессе патохарактерологического развития, перехода от предметного сознания к самосознанию в усвоении личного опыта, начала уголовной и гражданской дееспособности, психологической готовности к созидательной работе по строительству общества и государства, чтобы в этом убедиться.

По-видимому, и психиатрии следует смириться с тем, что ее предмет создается методом, а метод – целеполагающей установкой заказчика специальных познаний. В подтверждение этого я хотел бы сослаться на несколько исторических примеров.

Антропологические исследования убедительно демонстрируют, что до появления «слова» как мотива отказаться следовать целесообразным и безжалостным законам природного бытия, к разделу психических расстройств можно отнести разве что эпилепсию. Во всяком случае, в законах Хамураппи (древнейший из кодексов) имеется указание только на нее. И лишь после того, как психология предоставила возможность цивилизации накапливать нравственный опыт в форме обобщающих правил этики, морали и права, учение о душе (личности) отрывается от ее носителя настолько, что у психиатрии появляется пространство для существования. Однако ушло много времени, пока человек не рисковал выходить за рамки тотального и эмоционального (аффлиативного) отождествления себя с реальным окружением. Цивилизованно общинный строй, покровительствующий социально неприспособленным людям, брал на себя многие проблемы психической средовой адаптации «дефективных» или «негодящих», так что нужда в психиатрах возникала лишь в случаях явного безумия или откровенно сумасбродного поведения. Специальная терминология соответствовала ожиданиям общества. И даже расцвет философской мысли о душе мало повлиял на психиатрическую диагностику, занимающуюся «качественно иными» мотивообразующими переживаниями.

Ситуация изменилась в конце XVIII – начале XIX веков, когда то ли человечество доросло до когнитивного консонанса и перестало бояться отчуждения, превратившись в индивидуалистов, то ли буржуазия накопила достаточно средств, чтобы, подманив людей «дешевой ценой товаров», «смыть ледяной водой эгоистических расчетов» социальные гарантии и сделать каждого продавцом самого себя с полной свободой «умирать под забором». - Для нашего изложения это не суть важно. Для психиатрии достаточно того, что человек, оставленный (выбравший путь) один на один с обществом и государством, предстал как носитель антропологического неравенства (в природе равенства не бывает). «Негодящих», «опустившихся», «дезадаптированных» нужно было описать, признаки квалифицировать, социальную поддержку обосновать. Кроме психиатров в те годы никто не мог этого сделать, и тем пришлось искать доказательства, свидетельствующие о присутствии личности в конкретном случае. Тут-то и обнаружилось, в какой мере динамика психиатрической мысли (как в теоретическом, так и в практическом отношении) зависит от конкретных исторических обстоятельств, а не внутренней динамики какой-либо идеи.

В странах, где личные интересы граждан, защищенные частным правом, доминируют в государственном устройстве, приоритет был отдан клиенту с его потребностью «упорядочить внутренний мир». Психиатры углубились в проблемы сосуществования компонентов «Я». Переживания, возникающие во взаимодействии с собой, составили феноменологическую основу их семиологии. Единство «Я» стало отправной точкой диагностического мышления. Там же, где общество было выше личности, где считалось, что «личность не уничтожается, а возвышается, сливаясь с обществом, семьей и государством», на первый план вышла экспертная функция с присущей для нее классификацией расстройств по их влиянию на социальную адаптацию. При этом если школы психоаналитического направления мирились с существованием иных точек зрения, «общественно ориентированная психопатология» была настроена весьма агрессивно в смысле искоренения ереси с претензиями на роль «научного судьи» и «полицейского врача» в отношении тех, чьи психические расстройства могли послужить нарушению правил общежития. Потребовалось время, чтобы правозащитное движение обуздало психиатрические амбиции, но в теории, как и раньше, ключевые признаки оставались по-прежнему связаны с деятельностью (черпаются из деятельностного подхода в психологии).

Так что, когда на сегодняшний день мы видим трогательное стремление ортодоксально настроенной части психиатрического сообщества примириться с «глубинно ориентированным» инакомыслием, нужно поискать ему исторически значимые предпосылки. И поскольку заказчиками на психиатрические услуги от лица государства выступают педагогика и юриспруденция, установить вероятные причинно-следственные связи с происходящими там изменениями.

Наступление личностно ориентированной педагогики на позиции традиционно ориентированного (в сословном, классовом, национальном, религиозном, расовом и т.п. отношении) воспитания под лозунгом «идеологиям нет, идеалам да» было вызвано неумолимой реальностью. Глобализация с присущим для нее единством информационного, культурного, экономического пространства требует нового человека, так что поколение, которое по привычке воспитывали, эксплуатируя детскую потребность к аффилиативному отождествлению себя с коллективом, неизбежно обрушивается на своих предков со стихийным протестом, когда обнаруживает перед собой неизвестное и непонятное социальное пространство. Вот и нашей школе (с некоторым опозданием по сравнению с европейской) потребовался новый учитель, владеющий воспитанием как наукой.

Возникла серьезная методологическая проблема. Ведь никогда раньше в нашем отечестве педагог не документировал воспитательную работу с учащимся, пользуясь безусловным доверием со стороны общества к его искусству, реализуемому в строгих рамках коллективистической социальной политики. Тем самым, не создавалось эмпирического пространства, необходимого для сколько-нибудь научных обобщений, а любая попытка изменить существующий порядок вещей в пользу научного подхода наталкивалась на сплоченный отпор**.

Естественно, встал вопрос, если старые учителя не могут и не хотят работать новыми методами, кто будет арбитром в спорах о качестве воспитания. Считать ли «личностную незрелость, сопровождающуюся недостаточностью критических способностей и позитивных факторов активности» психопатологией, как предлагают некоторые психиатры? Или отдать это поле деятельности психологам, смирившись с тем, что врачу уместно судить лишь о некоторых компонентах картины в целом, когда есть предмет приложения его специальных познаний? При этом необходимо отдавать себе отчет в том, что педагогическая диагностика это анализ изменений, наступающих в результате активной работы ребенка, а не данные разового освидетельствования.

Юриспруденция также меняет устоявшиеся взгляды на роль личности в системе отношений человека с обществом и государством, регулируемой правом. Прежде всего, речь идет о доктрине уголовного наказания, приведении ее в соответствие с современным укладом жизни. Ведь, как известно, до последних лет предпочтение отдавалось содержанию под стражей, где преступник осваивал навыки коллективного труда, гарантирующие социальную адаптацию после освобождения. «Зона» была слепком тоталитарного общества в его основных характеристиках. Нынче устаревшая морально система исполнения уголовного наказания фактически работает лишь на себя, что дорого и неэффективно.

Переход от «насильственного удержания» к «давлению на личность», когда осужденный лишается субъективно значимых прав и возможностей, оставаясь в обществе, требует не только новых привычек в обращении с человеком, но и иных критериев в оценке индивидуальности. В частности, содержание вины, ранее жестко привязанное к факту содеянного, все больше учитывает привходящие обстоятельства, смещая поле состязания обвинения и защиты в сторону личности. Кодексы (не только уголовный) расширяют возможности суда реагировать на субъективные переживания человека, чьи «психофизиологические качества не соответствуют нервнопсихическим перегрузкам».

Естественно, правосудие стало нуждаться в доказательствах участия личности в замысле и реализации конкретного деяния, без которых ни один судья не вправе выносить властное решение. И поскольку внутренний мир человека недоступен инструментальному исследованию, нужно договориться о признаках, которые были бы приняты в качестве таковых, не вовлекая, по образному выражению Г.Каплана и Б.Сэдока, «право в паутину псевдонаучной терминологии».

Таким образом, нетрудно убедиться, что внимание психиатров к личности побуждается вовсе не стремлением расширить кругозор из соображений, продиктованных логикой научной мысли, а вполне реальным социальным заказом, вынуждающим осваивать новое профессиональное пространство. Личностно ориентированная педагогика, нацеленная на дисциплину во взаимодействии с самим собой, и личностно ориентированная юриспруденция с ее установкой на субъективно значимые факторы ответственности, задают ему (пространству) новые границы. Не говоря, уже о судебной практике в оказании психиатрической помощи, где врачебная интуиция и профессиональная эрудиция не гарантируют безусловного доверия к предъявляемым доказательствам. И хотим мы этого или нет, психиатрам придется выйти за пределы традиционных представлений о болезни, и вникать в теорию самосознания и концепцию психической средовой дезадаптации. Без этого рассуждения о предмете и объекте психиатрии будут неизменно заводить нас в схоластическую ловушку (см. статью Ю.С.Савенко).

Естественно, говорить о необходимости поиска аргументов в исследовании психопатологической составляющей взаимодействия личности и ситуации (биологической и социальной) вне симтоматики первого ранга гораздо легче, чем таковые предъявлять. По сути, это означало бы выход на новый уровень профессиональной культуры. И если педагоги (и юристы тоже) стараются по возможности оттянуть сроки внедрения научных методов в ментальность своих работников, поддаваясь лишь давлению со стороны общества, то стремление психиатров как можно дольше отсиживаться в нише корпоративной терминологии тем более понятно. Так что трудно сказать, сколько времени прогресс будет оставаться на уровне намерений официальных инстанций. Однако уже сегодня там, где научная мысль еще не научилась дистанцироваться в академические конструкции и соприкасается с жизненной реальностью (дипломники, аспиранты), она своими зачастую полупартизанскими способами формирует новое понятийное пространство личностного подхода в оценке состязания человека.

Со своей стороны я счел возможным, уместным и необходимым привлечь внимание психиатрической общественности к ожидающим нас (как мне кажется) перспективам и надеюсь, что в ходе дискуссии на страницах НПЖ высказанная точка зрения будут интересна читателю.

От редактора. Борис Николаевич Алмазов взглянул на проблему предмета и метода в психиатрии с социологической стороны, а я – с онтологически фундированной научно-академической.

В таких случаях всегда одна сторона критикует другую за схоластику, а другая – за релятивизацию (социологизацию). И обе правы, если каждая стремится к империализму своей позиции в рамках одномерного рассмотрения. Онтологическая классификация не отменяет других принципов классификации, но является более фундаментальной.

Б.Н. чрезмерно заостряет проблему, утверждая, что динамика психиатрической мысли зависит от конкретных исторических обстоятельств, вполне реального социального заказа, а не внутренней динамики какой-то идеи. Последнее тоже имеет место, более того, когда оно происходит незаметно в глубине, оно основательней.

Представление о чисто социологическом, в частности корпоративном формообразовании границ понятий, в том числе, понятия болезни, как раз и представляет социологический, даже политический редукционизм, характерный для антипсихиатрического движения: исчезает само понятие психической болезни.

Примечания

* Достаточно вспомнить, что еще полвека назад в клинике А.В.Снежневского шизофрению диагностировали у 54 % госпитализированных, а у А.Чистовича – в 5,4 % случаев при одинаковых правилах приема больных в стационар, а организаторы четвертого Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров спрашивали у его участников, считают ли те шизофрению душевным заболеванием.

** В первые годы перестройки я, пользуясь высоким покровительством представительной власти, доступным мне в те смутные времена по ряду обстоятельств, имел возможность поставить вопрос о перспективах науки воспитания перед Э.Днепровым (образованный министр просвещения – редкая удача и не воспользоваться ей, было бы просто грешно). Ответ был однозначным – профессиональное сообщество учителей в обозримом будущем к столь кардинальным изменениям не будет готово.