О предмете психиатрии

Ю.С.Савенко

1.1. Место психиатрии среди других наук.

Взаимоотношение с психологией

Само обозначение психических заболеваний, психозов, как «без-умия», «с-ума-сшествия», запечатлело устоявшееся с древности представление о них не как не-разумии (для этого существуют термины олиго-френии и де-менции), а как ир-рациональном, то есть, не антитезе разума, а по ту сторону разума, вне разума. Психиатрия до сих пор остается для многих таким же средоточием «иррационального остатка», т.е., чего-то совершенно непонятного, таинственного, тайного и в то же время таящегося вокруг и в самих нас.

И, тем не менее, в отношении психических расстройств по-прежнему наивно психологизируют, меря на свой аршин, не понимая качественной особости этих состояний.

Психиатрия действительно охватывает наиболее сложную и наименее продвинувшуюся область знания, о чем свидетельствует наибольший разброс позиций и представлений. Это профессия, где совершенно необходим широкий культурный горизонт и определенный уровень философской рефлексии, где сходится естественнонаучное и гуманитарное знание, где объединяются данные самых разных наук, где часто возникает конфликт медицины и власти, медицины и права, медицины и этики, порождая множество трудно разрешимых коллизий - казусов. Ярко выраженная особость психиатрии, которую еще четыре десятилетия назад отражал сам облик психиатрических больниц, продолжает отодвигать психиатрическую службу и психиатрию на значительное расстояние от других медицинских дисциплин, отрыв от них. Между тем, в условиях мощного процесса дифференциации медицины, психиатрия является той интегральной дисциплиной, которая позволяет целостно подойти к больному как к конкретной личности и, собственно, стать врачом в своем изначальном традиционном естественном смысле.

Психиатрия касается каждого из нас. Между тем, ничто не сопровождается столь гротескными домыслами, такой устойчивой мифологией и социальной стигматизацией, как психические расстройства. Все это делает необходимым включение в школьные учебники глав, развенчивающих расхожие обывательские представления.

Жанр руководства, тем более учебника, предписывает изложение устоявшегося общезначимого знания, принятого большинством профессионалов. В психиатрии эта задача особенно трудно выполнима. В результате, в лучшем случае авторы опускают общетеоретические главы, а вместе с ними – фундаментальные вопросы, понятия и разграничения. Это еще более усиливает отрыв психиатрии от пограничных с ней наук, консервируя синкретическую путаницу понятий. Уровень теоретических дискуссий 70-80-х годов обескураживает: начав с того, что только нейрофизиология выясняет сущность, а психология и психиатрия занимаются явлениями, дискуссия закончилась тем, что нейрофизиология и психология выясняют механизмы явлений, то есть, их сущность, а психиатрия ограничивается явлениями. Наконец, психологи утверждали, что занимаются личностью больного, тогда как психиатры якобы только психическими заболеваниями. Этот наивный и одномерный элементаризм видел границы научных дисциплин по аналогии с политической картой мира в плоскости одномерного пространства, тогда как науки представляют разные аспекты и разные уровни одних и тех же объектов реального мира. Надо ли доказывать, что каждая наука занимается и конкретным, и общим, имеет свои целостности и аналитичности, свои явления и сущности.

Чтобы составить адекватное представление о психиатрии, необходимо прежде всего в первом приближении увидеть ее действительное положение среди других наук и взаимоотношение с этими науками. Прежде всего, это соотношение психиатрии и психологии. Принципиально важно сразу сказать: психиатрия соотносится в норме отнюдь не с психологией, как обычно принято считать.

В основе современной классификации наук лежат не используемые ими методы, а то, что ими изучается, то есть, не гносеологическое, а онтологическое основание, отнесение к тому или иному онтологическому слою реального бытия. В соответствии с традиционным разграничением «вещь – тело – душа – дух», получившим наиболее строгое обоснование в критической онтологии Николая Гартмана[1], выделяют науки о неживой природе, биологические науки, психологию и науки о духе (языкознание, история, правоведение и т.д.). Это так называемые однослойные науки.

Другим основанием современной классификации наук является их разделение по предмету исследования. С 1907 года классическим стало разграничение понятий «объекта» и «предмета» наук[2]. «Объект» (например, нервная система, человек, Земля) может быть одинаковым для многих разных наук и определяет собой охват конкретной сферы реального мира, то есть, «внешние границы» этих наук: общий объект - это общие «внешние границы». «Предмет» - это тот аспект рассмотрения, который определяется целями и вопросами той или иной науки, это тот мир, который виден в аспекте определенного содержания, определенной проблемы, в рамках охвата, задаваемого объектом, и различного масштаба рассмотрения. Специфика каждой науки конституируется сочетанием определенных объекта и предмета.

«Предмет», не ограниченный «объектом», ведет к превращению науки в метанауку: анатомия нервной системы превращается, например, в общую морфологию любых объектов (города, общества, языка и т.д.), физиология – в кибернетику и общую теорию систем и т.д.

Объект, не ограниченный предметом, оказывается естественным обывательским взглядом на вещи.

Объект психологии и психиатрии – поведение и внутренний мир человека – общий, но взятый в разном охвате. Психология ограничивается психическим слоем, психикой, психическим миром. Психиатрия охватывает не только психический, но также биологический и духовный слой и, таким образом, всего человека, его деятельность, его мир, его жизнь. Объект психиатрии является многослойным, интегральным по отношению ко всем онтологическим слоям. Это одна из наук о так называемых естественных целых. Отсюда видно, что психиатрии соответствует не психология, а антропология, детской психиатрии – педология. Последнюю именно так определял, например, Л.С.Выготский.[3] Однако, до сих пор и психологи, и психиатры не делают этого важного различия, что нередко ведет к фундаментальному смешению понятий, тем более, что словесно они совпадают. Различие обычно ясно из контекста. Антропологической является психология личности, понимаемая как психологический аспект не одного духовного, а всех слоев.

Многослойные науки и их категориальный аппарат относятся к макроуровню, который интегрален ко всем онтологическим слоям, но воспринимается как нечто цельное, нераздельное и рядоположенное с характеристиками другого охвата и масштаба. Так, галлюцинация воспринимается как болезненное восприятие, бред – как болезненное проявление мыслительной деятельности, тогда как это намного более сложные структуры. Но и в рамках психологии выяснилось, что интегральное восприятие нескольких составляющих (напр., аккорд) воспринимается как такая же простая и цельная, как любая из этих составляющих, более того, как одна из этих составляющих. Открытие этого феномена, получившего наименование гештальт-качества[4], послужило эмпирическим доказательством, что целое больше суммы составляющих его частей. Только профессиональный взгляд различает явления внешне сходные, но совершенно разной природы, охвата и глубины. Существо профессионализма состоит, в частности, в умении видеть не «траву» и не «цветы», а десятки конкретных трав и цветов, видеть даже их закрытые места, их корни, их недавние всходы и последующие семена, видеть полноцветность и силу ростка либо его красоту и выразительность...

Как писал Карл Ясперс, необходимо научиться видеть, наблюдать, спрашивать, мыслить и анализировать психопатологически. Это и составляет существо предмета психиатрии как патологической антропологии. Предмет психиатрии - психические расстройства человека в антропологическом охвате в их живой взаимосвязи с общей тканью психической жизни на протяжении всей биографии. Таким образом, за исключением понятия «расстройство», здесь нет других границ с психологической антропологией, то есть, психологией личности, персонологией, понимаемой как психологический аспект, охватывающий человека в целом. Наряду с этим, соразмерным себе предметом рассмотрения в качестве контекста, психиатрия включает все к ней относящееся, то есть результаты других наук и их взаимодействия в качестве подтекста.

Таблица 1. Предметы некоторых наук, объектом которых является человек

На таблице 1 показано взаимоотношение патопсихологии и психопатологии соответственно соотношению психологии и антропологии или персонологии. Хорошо видно, что эта разница в охвате сканирования уровневых представлений строения личности. Понятие «личности» используется как макрокатегория, интегральная ко всем онтологическим слоям – биологическому, психическому и духовному, так и в узком смысле, как отдельно взятый духовный слой. Персонология в первом смысле и есть антропология. Всюду, где речь идет о целостном человеке, т.е., конкретной человеческой личности, мы имеем дело с антропологическим подходом. Выделяют философскую антропологоию, культур-антропологию, социальную антропологию, историческую антропологию, психологическую антропологию (психологию личности), биологическую антропологию, медицинскую антропологию и патологическую антропологию (психиатрию). Понятно, что все эти виды антропологии взаимодействуют друг с другом, и что психопатологический аспект вполне естественен и соразмерен каждой из них, что открывает психиатрии новые горизонты. Составляющее предмет психиатрии понятие «психические расстройства» является наиболее общим и очень неоднородно.

1.2. Два основных измерения психиатрии: болезнь и патология личности

Противопоставление «нормы – болезни» и, соответственно, «психической нормы – психической болезни» представляет неправомерное смешение понятий, смешение двух независимых друг от друга измерений: «нормы – патологии», с одной стороны, и «здоровья – болезни» - с другой. Эти два измерения охватываются понятием «психические расстройства» и составляют предмет психиатрии.

«Норма – патология» - это измерение устойчивых с определенного момента жизни внутренне сбалансированных характеристик и естественного возрастного, ситуационного и само-развития. Здесь речь идет о девиантных, отклоняющихся, аномальных типах, отношение к которым связано с традиционными и социальными предписаниями. Таким образом, это типологическое перманентное инертное измерение, градации которого задает исторически конкретная социокультуральная среда.

«Аномальное» как таковое, в частности, «аномальные личности», «акцентуированные личности» - это разновидности и вариации «нормального», т.е. не имеющие никаких принципиальных отличий от него. Нормальное – это не узкий обезличенный однородный стандартный тип, а широкий полнокровный динамичный диапазон многообразных типов, включающий типы реагирования на различные потрясения, кризисы, фрустрации, стрессы, конфликты, которые в свою очередь естественны для нормальной жизни.

О «патологическом» начинают говорить, когда отклонения самого разного рода принимают гротескный характер, напр., возникает резкий диссонанс между образом жизни, поведением, деятельностью индивида с его ближайшим окружением, с обычным заурядным в исторически конкретном обществе уровнем конфликтности, несогласованности, нонконформизма, постоянно неизменным категорическим отказом или неспособностью к компромиссам. Речь не идет о любых политических и религиозных диссидентах, а о тех, кто не соблюдает общепринятых в своей субкультуре (криминальной, военной, молодежной и т.п.) приличий и «правил игры».

Существо патологического в области психиатрии точнее всего выражает определение Курта Шнайдера в отношении патологических личностей, как таких, которые заставляют страдать себя или общество. Тем самым, критерий патологического функционален и охватывает как внутренний мир личности, так и его социальное окружение. Итак, патологическое в психиатрии - это патологические типы характера (психопатии, «расстройства личности»), патологические типы реакций и развитий, патологические типы интеллекта (олигофрении или «аномальные интеллектуальные способности») и патологические типы полового поведения (перверзии, «расстройства полового предпочтения» и «расстройства половой идентификации»). Это наследственные и врожденные особенности, глубоко укорененные, относительно стабильные, необратимые, качественно особый рисунок которых может лишь смягчаться или усугубляться, компенсироваться или декомпенсироваться. К патологическим относятся также все необратимые приобретенные дефектные состояния, в результате различных травм, интоксикаций, соматоневрологических и психических заболеваний, длительного воздействия различных вредных факторов (характеропатии или «хронические изменения личности» и деменции).

Норма может пониматься как среднестатистическая, либо как адекватная реальному статистическому распределению, как типологическая или идеальнотипическая, то есть, различная для разных типов (реальных, индуктивных, идеальных); как рациональная, соответственно различным теориям, например, как функциональная, то есть, внутренне и социально сбалансированная; как традиционная для данной культуры, общества, или конвенциональная, то есть принятая по соглашению. Нормы или стандарты могут задаваться директивно и закрепляться законодательным образом. Стандартизация требований для профотбора включает наряду с общими всевозможные специальные характеристики. Современная нам действительность продемонстрировала, пожалуй, с предельной выразительностью социологический характер «патологического». На протяжении 70-90-х гг. представления о гомосексуализме проделали весь возможный диапазон отношения к себе: преступление – болезнь – патология – норма. Тем не менее, из этого не следует, что «патологическое» ограничивается социокультуральным и не имеет биологического основания, и что человеческое общество может произвольно и беспредельно диктовать природе свои «нормы». За такого рода произвол общество неизбежно расплачивается, подчас неуследимо и самым неожиданным образом.

В противоположность измерению «норма – патология» измерение «здоровье – болезнь» понимается и используется как медико-биологическое по преимуществу, хотя и здесь в соответствии с исторической модой присутствует тенденция к социологизации и психологизации. Здесь речь идет не о патологических типах, относительно которых можно быть ближе или дальше, а о классах и видах, в которые реальные люди могут входить или не входить (К.Ясперс). Здесь имеет место естественный континуум большого числа индуктивных признаков, который особенно остро контрастирует с резким качественным разрывом. Этот разрыв носит фундаментально особый характер, выражает радикально качественную перемену, разрыв – так называемый психотический уровень дезорганизации. Это не то, что может быть кем-то произвольно задано, это функционально детерминированные критические уровни перехода в качественно новое состояние, принципиально разные формы компенсации, организации жизнедеятельности и т.д.

В отличие от патологии, болезнь – это динамические процессы, содержащие в себе как бы собственный источник активности, собственную программу, которая обычно имеет предвестники, начало, манифест (то есть, полностью развернутую картину болезни), регресс болезни, резидуум (то есть, остаточные проявления) и выздоровление. Впрочем, имеются и другие сценарии завершающей части: хронификация, ремиттирующее течение или смерть. Таким образом, болезнь – это страдание, выражающее период активного преходящего качественного преобразования жизнедеятельности организма или его отдельных систем со снижением жизненных возможностей и, в отличие от патологии, с ее постоянным рисунком, представляющее стереотип закономерных стадий развития. Короче: это деструктивный cyrculus vitiosus в организме, вызывающий дезорганизацию деятельности и самоощущения личности.

Психическое здоровье, как и общее здоровье, обычно определяется через отсутствие соответствующих болезненных расстройств. ВОЗ’овское определение здоровья идет еще дальше, декларируя, что это – «не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие». Такое определение не только лишает многие страны, не обеспечившие своих граждан «полным социальным благополучием», здоровых людей, но смешивает болезнь и патологию, здоровье и норму. Критериями общего здоровья в нем называются:

1. структурная и функциональная сохранность органов и систем;
2. приспособляемость к изменениям в типичной природной и социальной среде;
3. сохранность привычного самочувствия.

Формулировку критериев психического здоровья определили:

1. прежде всего, критерий вменяемости, т.е., способность осознавать характер своих действий и руководить ими в медицинском (психопатологическом) аспекте;
2. приспособляемость к изменяющимся условиям среды;
3. четыре критерия самосознания по Карлу Ясперсу: активность «Я», единство «Я», идентичность «Я», противопоставление «Я» внешнему миру.

В результате, были сформулированы критерии психического здоровья ВОЗ:

• непрерывность, постоянство и идентичность своего физического и психического «Я»;
• постоянство и идентичность переживаний в однотипных ситуациях;
• критичность к себе и своей психической деятельности;
• адекватность силе и частоте средовых воздействий и социальным ситуациям;
• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами и законами;
• способность планировать свою жизнедеятельность и реализовать это;
• способность изменять поведение в разных ситуациях.

Наряду с этим многочленным дифференцированным определениям психического здоровья и соответствующим ему определениям психической болезни, сохраняют свое значение и содействуют целостному пониманию существа психотического и его качественной особости следующие емкие классические формулировки, акцентирующие центральное расстройство.

Критерий Курта Гольдштейна: потеря способности к «абстрактной установке» или «абстрактному поведению», то есть утрата способности к предвосхищению, предвидению своих действий и поступков.

Критерий Клауса Конрада: потеря способности к «Коперниковскому повороту», то есть, утрата взгляда на себя со стороны в контексте конкретных ситуаций.

Критерий понятности: потеря возможности понятным образом вывести поведение и психические переживания из личности в ее ситуации (Карл Ясперс) и здравого смысла в преследовании определенных целей и/или верности определенным ценностям (Макс Вебер), то есть, психологическая и социологическая невыводимость.

Это последнее разграничение касается самого фундаментального и острого профессионального спора: происходит ли перерастание сверхценной идеи в бредовую. В этом знаменитом споре о паранойе, о паранойяльном бреде, вырастающем из характера и ситуации (Карл Бирнбаум, Роберт Гаупп, Эрнст Кречмер) Карл Ясперс не отрицал клинические описания оппонентов, не противопоставлял им свою позицию в качестве альтернативы, а указывал на наличие двух принципиально различных форм: там, где такое перерастание происходит, речь идет о развитии, о так называемом «вторичном бреде», то есть, выводимом из аффекта (депрессивный бред) или из сверхценных идей («сверхценные бредоподобные расстройства»), но только те картины бредовой охваченности, где такого рода выведение невозможно, являются действительно бредовыми. Это «первичный бред», который появляется из смутных предчувствий, а не центрирующих себя сверхценных идей. Психологическое выведение в этих случаях невозможно, а если совершается, то представляет неправомерную психологизацию. Во всех случаях мы имеем «нарушение цельности смысловой закономерности и смысловой непрерывности жизненного развития, что основывается на не могущей быть пережитой подпочве» (Курт Шнайдер).

Критерий устойчивости активного внимания позволяет измерять выраженность аффективной дезорганизации, а при ее отсутствии – нарушения более глубоких регистров.

Следует обратить внимание на практически высоко значимое диаметрально противоположное различие взаимоотношения болезни и психической болезни, с одной стороны, и здоровья и психического здоровья – с другой. Это различие представляет топологическюу инверсию (вывернутость наизнанку). Как показано на схеме 1, содержание понятия «болезнь» шире «психической болезни», тогда как содержание понятия «здоровье» уже «психического здоровья».

Схема 1. Топологическая инверсия взаимоотношений психической болезни и психического здоровья

Отсюда следуют социальные критерии психического здоровья. Это, прежде всего, уровень суицидов и уровень алкоголизации и наркотизации. Оба связаны с общим состоянием общества, обозначаемым как «аномия» (Эмиль Дюркгейм) – недоверие и неуважение к законам и государственным институтам своего общества. Отсюда следует, что проблема психического здоровья неизмеримо шире предмета психиатрии и зависит от устройства самого общества, его базальных ценностей, идеологии, законов, реальной политики, прежде всего, места, ранга среди приоритетов заботы о здоровье рядовых членов общества.

Болезнь и патология (а точнее, больное со здоровым и нормальное с патологическим) – независимые измерения, которые соотносятся как «фигура» и «фон». Болезнь всегда протекает на определенном фоне, нередко патологическом, нередко подпитывающим болезнь как почва, а иногда приумножаемом самой болезнью. Исходная патология может делать человека более уязвимым к различным патогенным факторам и повышать риск их воздействия. Однако, чем серьезнее психическое заболевание, тем в меньшей степени это связано с имевшейся до этого патологией. Так, шизофрения не зависит от характерологической шизоидности в преморбиде, но по ходу течения может оставлять патологические изменения характера.

Каждый человек квалифицируется, прежде всего, по этим двум основным измерениям.

1.3. Шкалирование болезни и патологии.

Психотический уровень дезорганизации личности и деменция как две основные категории психиатрии

Квантификация имеет смысл только в качественно однородной сфере. Поэтому измерение (ось, шкала) «норма – патология», предмет которой организован типологически, т.е., качественно, поддается измерению только в рамках отдельных конкретных типов.

Предмет измерения «здоровье – болезнь» организован на уровне более низкого таксономического ранга (классы, виды), что делает характерный здесь фундаментальный разрыв континуума – переход на качественно совершенно другой «психотический уровень» дезорганизации личности – тем более контрастным.

Распространенное в связи с этим представление о континуальности одной и дисконтинуальности другой шкал является данью времени. Это противопоставление было преодолено по многим линиям. Оба измерения – патологии и болезни – сочетают континуинтальные и дисконтинуинтальные проявления, т.е., непрерывное и дискретное, что в значительной мере оказалось связанным с индуктивным или феноменологическим подходом.

Другое, сходное, прочно и надолго утвердившееся противопоставление, - динамического и систематического подходов, - основывалось на отсутствии адекватного математического аппарата и господства линейных и метрических представлений и моделей. Тонкая дифференциация синдромов и даже сама синдромология («поперечный срез») долгое время высмеивались как статичные, догматичные, классификаторские и противопоставлялись динамическому подходу («продольному срезу»), ради которого пренебрегали всеми различиями. Нельзя сказать, что это было безосновательным: действительно, исторически это противопоставление было реальностью, оба исследовательских стиля, имевшие свои достижения и свои просчеты (напр., Фриц Гартман и Зигмунд Фрейд), постепенно конвергировали. Сама синдромология стала пониматься как различный по временному диапазону охват сканирования. Новый математический аппарат позволил строго описывать различные резкие качественные изменения в ходе динамических процессов («качественная динамика»). Это топологическая модель «складки Уитни», «бифуркации» теории катастроф Рене Тома, неравновесной термодинамики Ильи Пригожина и синергетики Германа Хакена.

Оба основных психопатологических измерения – болезни и патологии – содержат грандиозный по своему значению качественный разрыв – психотический уровень дезорганизации личности и деменцию. Градуировка за чертой психотического уровня и деменции – принципиально иная, чем до них. Поэтому шкалы, смазывающие этот разрыв, девальвирующие его до уравнивания с близлежащими ступенями, – девальвируют сами себя.

Фундаментальность этого разрыва в обоих случаях связана с его значением для личности в целом. В отличие от критических уровней, имеющих локальное значение, эти два решительным образом меняют все – от особенностей организации психопатологических феноменов до вменяемости и дееспособности в реальной жизни. Друг от друга они отличаются не менее фундаментальным образом: граница «психотического» обратима, граница деменции необратима.

Для различных нозологий, синдромов, регистров – критерии психотического различны. Различны они и для деменций разного рода.

Профессиональный парадокс состоит в том, что эти основные, наиболее значимые во всех отношениях, в том числе практических, критерии до сих пор полноценно не разработаны. В исследовательской работе на этом поле мы сталкиваемся с наивными квазирешениями этой проблемы, вплоть до ее отрицания, подменой фундаментальной дихотомии дробной градуировкой шкалы, что смазывает принципиальный характер психотического уровня, создавая видимость большей дифференцированности, на деле девальвируя необходимое разграничение. Дробность градуировки вообще нередко переходит оптимальные разумные пределы, превосходя собственную разрешающую способность, либо, оперируя нечетным числом градуировки, создает искушение не делать - всего более необходимое именно здесь – внутреннее усилие, из принципа «экономии усилий», «экономии мышления», увеличивает число промежуточных случаев вместо их минимизации более тщательным анализом.

Понятие «психической болезни» («психоза») неразрывно связано с мерой ее выраженности, ее тяжестью. Здесь необходимо различать понятия «интенсивности» и «глубины» дезорганизации личности. Интенсивность дезорганизации может быть максимально выраженной в поверхностном слое, тогда как глубина дезорганизации означает ее проникновение в глубокие слои и укорененность в них. Клинически это выражается, например, в противостоянии ярких экспрессивных, но неглубоких летучих картин истерической тревоги, и блеклых малоприметных, но монотонно устойчивых картин эндогенной депрессии. Глубина дезорганизации определяется в значительной мере фактором времени, т.е., своей длительностью и устойчивостью к привходящим возмущениям.

Если само начало болезни и ее конец часто носят характер постепенно нарастающих или убывающих непсихотических расстройств со стадиями предболезни, предвестников, инициального периода и различных субклинических форм, т.е., имеют вид последовательных ступеней, либо даже континуума с той или другой тенденцией, то «психотический уровень – это тот рубеж, граница, тот критический уровень, за которым мы видим принципиальный метаморфоз всей структуры, внезапный качественный скачок, делающий человека несостоятельным.

Многообразие психических расстройств, не достигающих психотического уровня, - «непсихотические расстройства» - составляет предмет так наз. «пограничной психиатрии». Нередко используемое выражение «невротический уровень» вместо: «непсихотические расстройства», «непсихотический уровень» является совершенно неверным, так как растворяет специфику «невротического» среди многообразия других непсихотических форм. Многообразие психических расстройств психотического уровня – «психотические расстройства» - составляют предмет «большой психиатрии».

1.4. Место психиатрии среди других профессий.

Психиатры и психологи в экспериментальной и терапевтической практике.

Практическая значимость приведенных выше различий психиатрии и психологии как научных дисциплин, ясно выступает при рассмотрении их взаимоотношения как профессий в конкретном историческом контексте.

Острый межкорпоративный конфликт отечественных психиатров и психологов проходил две последовательные стадии.

Первая стадия – с конца 60-х годов, времени возрождения тестологии после ее 35-летнего запрета, характеризовалась уязвленностью экспериментальных патопсихологов тем обстоятельством, что результатами многочасового экспериментального исследования, анализа полученных данных и написания тщательно выверенного заключения психиатры часто полностью пренебрегают, отдавая предпочтение непродолжительной беседе с больным. При решении такой наиболее сложной, тонкой и диагностически значимой задачи, как обнаружение и дифференцированная квалификация характерных нарушений мышления, результаты клинического и экспериментально-психологического исследования часто существенно расходятся. Однако усилия по интерпретации и интеграции этих расхождений по-прежнему редкость.

Между тем, практическая работа с тестами показывает, что различные методы интерпретации полученных данных, различные «интерпретационные схемы» позволяют всякий раз получать новую информацию, дополнительную к прежней. Так что корректно и полно собранный первичный материал из архива может долго служить источником новых данных. Отсюда видно не только, что выводы различных интерпретаторов – психологов, патопсихологов и психиатров – дополнительны друг другу, но также, что благодаря другому базовому образованию, другой исследовательской установке и другому категориальному аппарату (антропологическому, а не психологическому) в руках психиатра экпериментально-психологические методы превращаются в экспериментально-психопатологические. Сам факт такого поворота – существование в психиатрии собственных экспериментальных методов – до сих пор не осознается психитрами, несмотря на то, что уже Э.Крепелин активно внедрял в саму ткань клинико-психопатологического исследования – в клиническую беседу – «психологические» методики, изобретал новые и пошел в применении экспериментальных методов дальше В.Вундта. Наконец, несмотря на то, что в этот же период Карл Штумпф создал экспериментальную феноменологию, которая как раз открывает путь пониманию и использованию экспериментальной техники, как экспериментальной психопатологии. В немалой мере отмеченное непонимание связано с «гипнозом» слов: само именование экспериментальных методов «психологическими» отдаляло их в сознании психиатров от клиники.

Аналогичная, но значительно более острая ситуация сложилась с 90-х годов, знаменуя собой вторую стадию межкорпоративного конфликта психиатров и психологов, когда последние попытались преодолеть запрет Минздрава использовать психотерапевтические методы лицами без медицинского образования. Запрет возник в период зачаточного развития психотерапии, ограничивавшейся несколькими методами, и малочисленности клинических психологов, и скорее представлял суеверный страх чиновников перед гипнозом. Но времена изменились: огромный арсенал разнообразных психотерапевтических методик, прежде сдерживавшийся идеологическими препонами, быстро завоевывал популярность, число психологов значительно увеличилось, а запрет – теперь на чрезвычайно широкую и хорошо оплачиваемую сферу деятельности – сохранялся.

В этих условиях естественное разграничение психотерапевтической (для лиц с психическими расстройствами) и психокоррекционной (для лиц со стрессами, семейными конфликтами и т.п., без психических расстройств, либо с легкими пограничными расстройствами) деятельности начал рассматриваться по аналогии с политической картой мира, т.е., с прочерчиванием границ между профессиями на одной плоскости. При этом использование одних и тех же методов на разной территории породило неправомерную альтернативу: психотерапия и психокоррекция – синонимы или антонимы? Было высказано предложение называть деятельность психологов «психотерапией», а деятельность психиатров – «клинической психотерапией». В результате, термин «психотерапия» оказался в этих двух примерах словоупотребления омонимом, обозначая противоположные содержания.

Между тем, разграничение сфер деятельности и компетенций на плоскости в одномерном пространстве совершенно неадекватно. В руках психиатров и психологов любая деятельность – описание поведения, интерпретация экспериментальных данных, терапевтические усилия, даже в случае применения одних и тех же методов, - дает существенно различные результаты, нисколько не противоречащие, а дополняющие друг друга.

Больным необходимы как те, так и другие усилия. Если психиатр целенаправленно минимизирует болезненные расстройства, то психолог развивает компенсаторные возможности личности.

Примечания

[1] Nicolai Hartmann

[2] Р.Амезедер (1904) и Алексиус фон Мейнонг (1907), Грацкая школа

[3] Л.С.Выготский

[4] Кристиан фон Эренфельс, 1890, Грацкая школа