Психотерапия - как концепция и как профессия

М.М.Решетников[1]

За последние 10 лет мной было подготовлено несколько обобщений по организационно-методическим проблемам психотерапии, но как раз концептуальные вопросы нашей профессии в них затрагивались большей частью косвенно. Поэтому осмысление этой темы показалось мне исходно интересным.

Я, конечно же, буду пытаться обобщать, тем не менее, должен сразу сказать, что, апеллируя к общенаучному принципу, я не могу рассматривать эти вопросы вне их исторического, методического и экономического контекста, а если еще точнее – вне российского (или, точнее - пост-советского) культурно-исторического контекста. И, думаю, это понятно. Скорее было бы странным, если бы при изложении темы я рассматривал состояние психотерапии в Австрии, Германии или, например, в США. Хотя их опыт, безусловно, нуждается в осмыслении, но это не один опыт, а множество опытов, базирующихся на различных культурно-исторических традициях, сложившихся системах подготовки, сертификации и аккредитации специалистов, а также – на принципиально несовпадающих законодательствах этих стран в отношении психотерапии. Тем не менее, в некоторых вопросах, мы просто обязаны апеллировать к этому опыту.

Я хотел бы начать с анализа того, насколько применимо к психотерапии определение «профессия»? Это очень важный вопрос, ожесточенные споры вокруг которого идут уже почти два десятилетия во всем мире. Если Вы возьмете любой справочник, то легко убедитесь в том, что определения специальности и профессии практически совпадают. В частности, в том, что и то, и другое соответствующим образом позиционирует человека на рынке труда и приносит ему доход. И все-таки некоторая разница между профессий и специальностью есть. Профессия – более общее понятие. Скажем, я - по профессии, врач. А по специальности – психотерапевт.

Таким образом, профессия предполагает наличие специальностей, входящих в нее. Это первое. А второе, что все эти специальности родственные, то есть – имеют одни и те же: объект, цели и задачи, а также – методологию и методы деятельности специалистов.

В медицине с этим более-менее все понятно. Объект – больной, цели и задачи – сохранение или восстановление здоровья, методология – естественно-научная, а методы воздействия направлены на тот или иной органический субстрат.

На первый взгляд все это относится и к психотерапии. Но есть некоторые нюансы. Я, например, практически не использую применительно к своим пациентам определение «больной», а к их страданиям – «болезнь». У меня также много сомнений о наличии какой-либо естественно-научной методологии у психиатрии в целом, и в психотерапии, в частности. Я писал об этом более подробно в моей статье «Методологическое значение классификации, понятий нормы и патологии» и в монографии «Психодинамика и психотерапия депрессий».

Еще одно маленькое отступление: сам термин «психотерапия», как я не раз убеждался, нередко интерпретируется неверно. В частности, как «лечение души» или душевных расстройств. Если исходить из такого понимания термина, то тогда «физиотерапия» должна подразумевать лечение физики, «бальнеотерапия» – лечение климата, а «кумысотерапия» – лечение кумыса и т. д. То есть – с учетом сложившихся языковых конструктов, психотерапия должна пониматься как «лечение душой». А поскольку наличие или отсутствие последней – неочевидно, то и метод лечения – неочевиден. И все наше знание – неочевидно. Поэтому, его так трудно доносить за пределы нашей психотерапевтической среды.

Когда мы говорим о тех или иных психотерапевтических концепциях, мы должны всегда осознавать, что речь идет о гипотезах – Фрейда, Уотсона, Перлза и др. Впрочем, то же самое относится и к психиатрии, где ведущей является концепция Крепелина. Поскольку мы оперируем гипотезами, наши коллеги по «терапевтическому цеху» - врачи, нередко говорят о том, что у психотерапии вообще нет методологии.

Но методология у психотерапии все-таки есть, хотя она совершенно немедицинская, а заимствована из других областей знания – психологии и философии. И что не менее важно – это не какая-то одна методология, а несколько методологий.

Количество методов и методик психотерапии уже давно запредельно, но при некотором обобщении мы всегда приходим к весьма ограниченному их перечню. Они хорошо известны, и я лишь напомню их: внушение - директивное и не-директивное, рациональная психотерапия, психодинамическая, поведенческая, гештальт и мультимодальная (в терминах используемых профессором В.В.Макаровым) или интегративная (в терминах профессора Б.Д.Карвасарского).

Я еще вернусь к этим двум родственным направлениям. А пока поясню – почему здесь нет гуманистической и когнитивной. Первое направление возникло как попытка синтеза психодинамического и бихевиорального подходов, но как отмечают сами приверженцы этого метода, за последние десятилетия не появилось никаких новых сколько-нибудь убедительных работ в этой области. А когнитивная составляющая (-наследница рациональной психотерапии) входит в качестве обязательной в бихевиоризм, да и практически во все другие модальности.

Добавим к этому, что гештальт является творением психоаналитика Фрица Перлза, и методом, частично основанном на классической теории Зигмунда Фрейда и концепции другого психоаналитика Вильгельма Райха. И многие подходы, и даже «крылатые» выражения здесь практически идентичны, например: Фрейд называл сновидение «королевской дорогой к бессознательному», а Перлз - «королевской дорогой к интеграции личности».

Но мы были бы очень не правы, если бы ограничились только этим перечнем. И должны, следуя принципу реальности, немного расширить классификацию психотерапий. В этой классификации было бы целесообразно выделить:

1. методы, апеллирующие к научному обоснованию, включающие медицинскую и психологическую (а также социально ориентированную и педагогическую) модели [я имею в виду немногочисленные, уже упомянутые варианты или направления (или модальности) психотерапии]),
2. альтернативные практики, включая все варианты народных целительств и их многочисленные современные модификации, в том числе, например, традиционные заговоры, данс-терапию, камлание и т. д. (исходя из известного тезиса Л. Шертока, что "любой метод, который был эффективен хотя бы раз, имеет право на существование").

Маленькое отступление. Сейчас очень много сил тратится на попытки объединения различных методов и моделей, а также различных «школ» психотерапии. Надо ли это делать? Не знаю. Я лишь отмечу, что все упомянутые (научно обоснованные) модели – это уже сложившаяся реальность, и вторая реальность - они существуют сепаратно и, возможно, так и будут существовать, и, может быть, мы попросту напрасно тратим силы и время, чтобы объединить то, что в объединении не нуждается. – Медицинская (точнее – психиатрическая, а еще точнее - биологическая) модель - более чем самодостаточна, и действует, а психологическая явно постепенно становится такой же (самодостаточной) - и также действует. Более того, я уверен, что она уже сейчас является ведущей, так как, по нашим расчетам, на 1 практикующего психиатра, позиционирующего себя в качестве психотерапевта, приходится, как минимум, 3-5 психологов, ведущих психотерапевтическую практику.

И даже вопреки усилиям примкнувшей к медицине (весьма незначительной) части психологов, которые с оттенком унижения и зависти сражаются за магическое звание "психотерапевта", большинство психологов-консультантов даже с некоторым высокомерием взирают на (не менее высокомерное) медицински-ориентированное меньшинство коллег, также как и на нашу «гордость» в связи с (пока, скорее – декларативным) «социо-психо-биологическим» подходом. Я совсем не против этого подхода, и даже наоборот – двумя руками «за» если бы соотношений его декларированных составляющих хотя бы чуть-чуть приближалось к количеству букв в этом красивом термине, но, к сожалению, следовало бы констатировать, что две первые части реально представлены не более чем двумя буквами.

Если, как мы уже знаем, так непросто объединить психологические и медицинские (претендующие на научные и - вне "внутриведомственных" разногласий: нередко - почти идентичные) подходы, то что уж тогда думать об объединении с альтернативными?

Нет почвы для объединения, так как оно предполагает (прежде всего) определенное методическое единство или хотя бы признание коллег коллегами в качестве таковых. Возможно ли это? Много ли найдется психотерапевтов или психологов готовых признать шамана в качестве коллеги? И здесь уже не существенны такие факторы, как эффективность и т.д. Здесь действуют другие, и не всегда очевидные аспекты. Они связаны даже не сколько с образованием (мне известны весьма высокообразованные шаманы), сколько с "вектором культуры", который ориентирован и показывает в совершенно определенную сторону (даже несмотря на множество подобий в деятельности, например, колдуна и гипнолога). Но, справедливости ради, стоит отметить, что различие здесь все-таки не методологическое. Оно сугубо культуральное. Примерно такое же, как различие между наскальными рисунками аборигенов и живописью великих голландцев. И я не уверен, что их противопоставление является адекватным подходом. Я еще вернусь к этому тезису, но сразу хотел бы сказать, что в условиях кадрового дефицита, я не стал бы тратить силы на сражения с «альтернативной волной» в психотерапии: слишком неравны силы (примерно 25 тысяч психиатров, психотерапевтов и психологов – вместе взятых, против 300 тысяч представителей так называемой «альтернативной волны»).

Таким образом, отвечая на вопрос: «Сколько психотерапий существует»? - Мы должны сказать: «Много». А на второй вопрос: «Существует ли какая-либо общая концепция для всей психотерапии, как процессии, в целом»? -мы могли бы ответить: «Да, здесь есть нечто общее, но не концепция, а общие принципы».

Я не буду здесь пытаться разбирать различные концепции психотерапии, оставив эту неблагодарную задачу для теоретиков от психотерапии. Их много, и становится все больше, к сожалению – чаще не из числа практиков. То, что психотерапия функционирует на основе всем хорошо знакомых мышления, речи и чувств, очень многих вводит в заблуждение, и искушение «попретендовать» на собственную точку зрения в этой области. И здесь мало удивительного, ибо даже специалисты нередко обозначают психотерапию как «лечение разговором».

Но профессиональный психотерапевт не беседует с пациентом, он исследует его проблемы, его комплексы, его паттерны поведения, его сознание и бессознательное, и лишь косвенно апеллирует к его чувствам и речи, в которых все эти аспекты (чаще всего – неявно) манифестируются.

Я многократно повторяю в своих лекциях, что психотерапия не имеет ничего общего с обычной беседой, кроме того, что и там, и здесь используются слова. Я позволю себе еще одно (многократной мной озвученное) образное сравнение: мы все умеем пользоваться ножом, скальпель – это тоже вариант ножа, и им также можно воспользоваться в бытовых целях. Но возьмет ли на себя смелость, умеющий пользоваться ножом или скальпелем на бытовом уровне, оперировать, например, мозг человека, который устроен намного проще, чем психика? То, чему труднее всего научиться будущему терапевту – (психодинамически ориентированному или нет) – это умение постоянно анализировать: «Не что говорит пациент, а как он говорит, и почему он говорит именно об этом и именно так. Какие структуры личности при этом активизируются, и какие паттерны повторяются?» - плюс множество и т. д. и т п. И это далеко не праздные вопросы и анализ. Все это – лишь предварительный этап, который делается только для того, чтобы затем сопоставить свои наблюдения с конкретной концепцией психотерапии, то есть – той системой координат, по который определяются пути интеграции личности пациента, вектор движения, методика и техника психотерапевтического воздействия.

Если эти наблюдения не соотнесены с конкретной (хорошо проработанной и научно-обоснованной) концепцией психотерапии, то в абсолютном большинстве случаев это обрекает и терапевта, и пациента на бесконечное блуждание в «бескоординатном пространстве», со все более слабой надеждой на - «авось вывезет». Вне-концептуальная психотерапия, по моим представлениям – это «авось-психотерапия».

Когда мне говорят о какой-либо новой концепции психотерапии, я всегда спрашиваю: «А сколько она существует?» То есть – выдержала ли она проверку практикой? Точно также, когда мне говорят о снижении интереса к психоанализу, я сравниваю это с интересом к космосу: лет 30 назад мы знали всех космонавтом поименно, а сейчас мало кого занимает вопрос – кто сейчас на орбите, как работают наши мобильные телефоны, телевизоры и т.д., но это вовсе не говорит о снижении интереса... Вся западная психотерапия остается глубоко концептуальной.

Почему же у нас сохраняется такое стойкое пренебрежение к вопросу концепций в психотерапии? Я попробую ответить на этот вопрос.

Я не хотел бы много апеллировать к истории, поэтому лишь напомню, что психиатрия и психотерапия, как самостоятельные направления, появились - вопреки широко распространенному мнению, не столько в результате развития медицины, сколько в процессе импликации философского и психологического знания (гуманитарного знания) в медицинскую (биологически ориентированную) науку и практику. Еще в XIX веке в качестве психиатров, психотерапевтов и вообще специалистов "по душе" в большинстве случаев выступали не врачи, а философы, в том числе, например, Кант.

Затем в конце XIX века во Франции появилась одна из первых кафедр психиатрии, которую возглавил доктор Жан Шарко - один из учителей Зигмунда Фрейда, который сразу провозгласил, что большинство психических заболеваний не имеют в своей основе никакого органического субстрата. Тем не менее, поиски этого анатомического, биохимического и даже инфекционного субстрата самым активным образом велись во всем мире вплоть до конца 80-х годов прошлого века, но так и не увенчались успехом, в связи с чем и начали постепенно «сворачиваться» во всем мире. В «наследство» от этих поисков осталась лишь психиатрическая модель «психотерапии» и бурный расцвет психофармакологии. Как отмечают многие специалисты, последняя качественно изменила облик психиатрических отделений. И это правда. Врачам и сестрам стало много легче. Но легче ли пациентам? Существует ли вообще химическое решение психических проблем? Я поверю в это, как только мне предъявят препарат от национализма, фашизма, терроризма, который не просто «иммобилизирует» этих «делинквентов», а приводит хотя бы к «заметному улучшению» их мировоззрения и мироощущения.

Я совсем недавно с ужасом прочитал в одном из новейших руководств по психотерапии (2003 года), что для установления контакта с больным депрессией ему нужно сразу объяснить, что это такое же заболевание, как диабет и т. д. Это типичный вульгарно-примитивизированный перенос субъектно-объектных отношений из медицинской практики (где врач остается внешним наблюдателем и субъектом, а больной идентифицируется с болезнью и становится объектом). Но психотерапия не может строиться на такой основе, ибо она исходно предполагает субъектно-субъектные (межличностные) отношения.

Я рискую быть обвиненным в предвзятости, но история неоспоримо свидетельствует, что лишь с организацией в 1913 году профессионального психоаналитического сообщества впервые выделилась группа специалистов, которые занимались исключительно душевным состоянием пациента (и ничем более), и реализовали свое взаимодействие исключительно на межличностном уровне. Это был рубеж окончания любительской и начала профессиональной психотерапии.

Таким образом, мы только приближаемся к 90-летию мировой истории нашей специальности. В России эта история значительно короче. И современная российская психотерапия (впрочем, как и наши коллеги на постсоветском пространстве) сейчас находится только в начале процесса своего становления. И мы должны признать, что в этой области пока очень мало практического опыта и реальной науки.

Даже в научной психотерапии концепции личности до настоящего времени нередко излагают в рамках павловских представлений о физиологии высшей нервной деятельности (у собак) и советской теории (некой усредненной и бесполой) личности, с апелляцией преимущественно к теории деятельности (но мы хорошо знаем, что труд, в отличие от всех других форм инстинктивного поведения, общих для нас с животными, вовсе не относится к жизненно важным потребностям). Причины таких перекосов очевидны: как только мы прикасаемся к проблемам психики и сознания, мы тут же вторгаемся в сферу идеологии, а она не меняется по указу и с конкретной даты. И господствующей (в умах, учебниках и монографиях) пока остается даже не марксистская (Маркс заслуживает уважения), а большевистская идеология и соответствующие ей теории личности, и подходы к психотерапии.

Старшее поколение помнит, а тем, кто помоложе, я напомню, что еще лет 30 назад никого не удивляла фраза о том, что неврозы – это социальные болезни, которые характерны исключительно для западного («загнивающего») общества. Поэтому ни психотерапевты, ни психологи нам были не нужны. Тем не менее, какие-то позитивные процессы все-таки шли. В 1968 году открылись первые психологические факультеты....

А затем, 27 лет назад, в 1975 году Приказом МЗО СССР № 791 в нашей стране (только в качестве эксперимента) было открыто 200 первых психотерапевтических кабинетов (100 в Москве, 50 в Ленинграде, и 50 – на всю остальную страну).

Прошло 10 лет эксперимента, о котором периодически просто забывали. И лишь в 1985 году другим приказом МЗО № 750 психотерапия впервые была включена в перечень врачебных специальностей и впервые появилась возможность иметь в штатных расписаниях поликлиник и стационаров должность "врача-психотерапевта". Таким образом, реальная история нашей специальности – пока семнадцатилетняя (со всеми свойственными этому прекрасному возрасту достоинствами и недостатками).

Тем не менее - это был огромный шаг вперед. Главное завоевание состояло в том, что психотерапевтом мог стать любой врач, получивший дополнительную профессиональную подготовку, и это создавало основы для постоянного количественного кадрового роста новой специальности, что с неизбежностью должно было бы вызвать качественные изменения. Однако в 1995 году другим приказом МЗО (уже – России) № 294 было установлено, что врач-психотерапевт – это исходно врач-психиатр, имеющий, как минимум, 3-летний стаж работы в психиатрическом отделении и получивший дополнительную подготовку по психотерапии. И одновременно психотерапия была закреплена в качестве суб-специальности в психиатрии.

И об этой подготовке, и о психологах в психотерапии, я уже не раз говорил, и еще скажу ниже. Главное, что не было учтено в этом решении, что психиатрия и психотерапия – это две принципиально разные специальности. И тот, кто решил стать психиатром, вовсе не должен испытывать потребность переквалификации в психотерапевта. Косвенным свидетельством этого является множество примеров, когда действующее положение о приходе в психотерапию только через психиатрию повсеместно нарушается, но одновременно оно продолжает действовать, и остается главным тормозом на пути к кадровому наполнению специальности. Более того, в силу нищенского положения врачей, психиатры (занимающие главенствующее положение) во многих случаях начинают «выдавливать» психотерапевтов и психологов из клиник, и объединять их ставки со своими (исходя их примитивных представлений, что они тоже «разговаривают с пациентами»).

Но это только часть проблемы. Вторая часть – методическая, и я бы сказал, более важная и даже трагическая. Поскольку (на период появления этой новой специальности) СССР был исключен, фактически, из всех международных психиатрических организаций (в связи с известной Вам, но существенно «раздутой» прессой проблемой «карательной психиатрии»), мы не могли получить какой-либо адекватной методической помощи и поддержки. И поэтому мы «изобретали психотерапию», как могли, пользуясь отрывочными сведениями и источниками (я здесь никого не упрекаю, и не делаю исключение для себя – я таким же образом писал свою первую монографию). Более того, именно благодаря первым энтузиастам психотерапии и были заложены ее основы. В тех условиях это был естественный этап, но он неоправданно затянулся.

В итоге («надергав» из различных систем психотерапии то, что казалось важным или даже просто – понятным) в методическом плане мы получили, как отмечала моя коллега А. Б. Холмогорова[6], «винегрет из различных методов», а для специалистов на достаточно длительный период, по выражению той же Аллы Борисовны, стало характерным «полное пренебрежение к теории и фанатический интерес к техникам и технологиям», и далее она очень образно характеризует типичный запрос специалистов: «Дайте нам «гаечный ключ», а с устройством механизма мы как-нибудь сами разберемся». Этот вульгарный конструктивизм продолжает оставаться преобладающим. Многие начинает позиционировать себя в качестве психотерапевтов не имея ни малейших представлений о том, как развивается и как функционирует психика.

Поэтому вторую часть доклада я хотел бы посвятить проблеме кадрового обеспечения и методически вопросам подготовки специалистов в западных странах.

Почему эта проблема так важна? Ответ уже частично дан, но я приведу еще несколько достаточно наглядных цифр.

В настоящее время в России имеется только 3 тысяч дипломированных психотерапевтов, 6-8 тысяч психологов и около 17 тысяч психиатров. Много это или мало? Давайте сравним. В гораздо более благополучных с точки зрения психопатологии США (с соизмеримым количеством населения) действуют 40 тыс. психиатров (из них – 30 тыс. в частном секторе), более 80 тыс. психотерапевтов, примерно 150 тыс. психологов и около 220 тыс. психиатрических сестер (с высшим образованием), социальных работников и т.д. В среднем, в большинстве западных стран – 1 специалист в области психического здоровья приходится на 800-1000 человек населения, у нас один – на 10 тысяч...

Но это, если не считать 300 тысяч российских «альтернативщиков». А если, наоборот, прибавить всех магов, экстрасенсов, колдунов, прорицателей и т.д., быстро «отреагировавших» на отсутствие квалифицированных кадров, тогда и у нас получится: 1 «специалист» на 500 человек населения. При всем негативизме к «альтернативщикам», мы должны были бы поблагодарить их хотя бы за одно – они объективно демонстрируют нам запрос рынка психотерапевтических услуг – нужно еще, как минимум, 300 тысяч специалистов. А где их взять? Даже, если мы переквалифицируем, как это требуют действующие приказы МЗО всех психиатров в психотерапевтов, это компенсирует лишь 5% потребности в последних.

И тогда мы в России вспомнили о психологах – как варианте кадрового решения проблемы. Этот вопрос обсуждался не менее чем на 5-7 всероссийских конференциях (в Смоленске, Москве, Иваново, Архангельске, Санкт-Петербурге и др.), но так и не был решен. Неприятие психолога в качестве коллеги оказалось довлеющим. Но, думаю, это временное явление.

В процессе этой дискуссии по поручению МЗО наш Институт обобщил опыт коллег из Европы и Америки, частности, с точки зрения того: как осуществляется и что включает современная западная модель подготовки психотерапевтов – врачей и клинических психологов.

Изучение этого вопроса показало, что пока мы скопировали лишь формальную сторону подготовки. Я попробую кратко осветить, как эта подготовка реализуется на Западе, не вдаваясь в детали, и выделяя только самое главное.

Теоретическая подготовка (и врача, и психолога) проводится в форме близкой к нашей интернатуре, однако гораздо больше внимания уделяется теоретической подготовке - лекциям и семинарам, где разбираются основные концепции психотерапии. Срок теоретического обучения, как минимум, 3-5 лет. Примечательно, что в большинстве таких образовательных центров основными теоретическими направлениями являются два – психодинамическое и бихевиоральное, на которых строятся все остальные варианты подходов к психотерапии.

Кроме назначаемого супервизора (опытного практикующего специалиста, который систематически консультирует практическую работу интерна с пациентами), каждый учащийся имеет еще «эдвайзора», то есть – советника, который контролирует и направляет его теоретическую подготовку и формирует его методический потенциал.

Чрезвычайно важное примечание – каждый интерн изучает только конкретный метод психотерапии (к последнему вопросу я еще вернусь чуть ниже).

Особо следует выделить вопрос, который для России является принципиально новым. Практически во всех западных странах будущий психотерапевт в процессе его подготовки обязательно проходит персональный психотерапевтический тренинг (то есть – должен отработать определенное количество часов в роли пациента у терапевта именно того направления, которое он изучает).

В процессе такого тренинга он знакомиться с чувствами, которые испытывает пациент и прорабатывает собственные проблемы, чтобы не привносить их затем в работу с пациентом, а также убеждается в том, что та или иная психотерапевтическая концепция реально действует и подтверждается на практике.

Параллельно с личным тренингом (а чаще – после него) он начинает практическую работу с пациентами под руководством супервизора. Эта супервизорская практика подразумевает достаточно длительный период работы с пациентами (от года и до 2-3 лет). До окончания этой подготовки психотерапевтом обучаемый является только для пациентов учебного центра, но не для коллег.

Общий объем программы подготовки будущих психотерапевтов сильно варьирует в различных странах и различных институтах в рамках конкретной страны - от 1800 до 3500 тысяч часов, из которых: 25% процентов приходится на теоретическое обучение, еще 25% - на прохождение персональной психотерапии (то есть - познание границ собственной личности), и около 50% часов - на систематически супервизируемую практику.

Я еще раз напомню, что все это - уже на базе диплома психолога или врача. В некоторых странах, где психотерапия является самостоятельной профессией, например, в Австрии, будущий психотерапевт может иметь любое высшее образование, но его подготовка в этом случае длится, как минимум, 8 лет, и включает все основные психологические и медицинские предметы и дисциплины, имеющие отношение к психике.

Еще один очень важный момент. Чтобы этот вопрос был достаточно прояснен, я должен обратиться к нему еще раз и сравнивать с нашей практикой подготовки врачей-психотерапевтов. Наш специалист, получает первичную подготовку по психиатрии, а затем специализацию по психотерапии, и после этого - уже является дипломированным специалистом.

В абсолютном большинстве развитых стран это делается не так. Специалист (психолог или врач) получает общетеоретическую подготовку. Затем проходит дополнительную подготовку, где сочетаются практическая работа и теория. Параллельно он начинает персональную психотерапию (около 2-3 лет, а иногда - гораздо больше), и параллельно - систематически супервизируемую практику с пациентами. Но специалистом он не считается - он кандидат или супервизант в течение еще нескольких лет. И только после того, как его способности и умения будут позитивно оценены, как минимум, двумя опытными и признанными супервизорами, только после этого - выносится заключение о его пригодности к работе в качестве психотерапевта.

В некоторым смысле, это аналогично подготовке в академии художеств: диплом выпускника никому не дает право называться художником - это право должно быть заслужено в процессе длительного труда и в результате признания коллег.

Как представляется, что в подходах к вопросу подготовки психотерапевта нам необходимо принять несколько основополагающих тезисов:

1. психотерапевт (если он работает именно по этой специальности) никогда не делает никаких назначений и не выписывает рецептов.
2. в отличие от естественнонаучной медицины, где общепризнанным является принцип каузальности, наиболее четко проявляющийся в инфекционной патологии, где конкретный возбудитель вызывает конкретное заболевание, в психиатрии и психотерапии - «ответ» всегда является неспецифическим, то есть - один и тот же негативный фактор может вообще не вызвать никаких значимых отклонений, или наоборот - вызывать самые различные (фактически - любые) формы психопатологии (от легкой транзиторной дисфории или невроза до полного и пожизненного аутизма).
3. вытекает из предшествующего: в своих подходах к пациенту психотерапевт исходит не из этиологии, а из теории развития.
4. в отличие от всех других медицинских специалистов, мы чаще интересуемся не тем, «как себя чувствует пациент», а тем: «что он чувствует?»
5. и еще раз об отличиях: наши цели принципиально отличаются – в медицине целью является вернуть человека к тому состоянию, которые было до заболевания, в психотерапии: мы ориентируемся на то, каким он мог бы стать, если бы не возникла та или иная патология развития, заложившая основу будущего страдания.

Нужен ли здесь психиатр? Да, нужен. Как консультант, назначающий медикаментозное лечение там, где для него есть показания (успехи психофармакологии никто не оспаривает), как консультант, определяющий и дающий заключение о вменяемости пациента, и потребности в его госпитализации или изоляции (или отсутствии такой потребности). А все, что касается повседневной психотерапевтической работы с пациентом - это уже не психиатрия.

Я еще раз подчеркну качественное отличие методики подготовки будущих психотерапевтов в ведущих странах мира. Когда мы говорим о трех или более тысячах часов подготовки будущего психотерапевта - имеется в виду подготовка по конкретному методу психотерапии. Это 3000 часов подготовки или - по бихевиоральной психотерапии, или по психодинамической, или по директивной и т.д. И по каждому методу - это отдельное учебное заведение, куда человек приходит в качестве студента, затем становится кандидатом и начинает проходить персональный тренинг и супервизии только по конкретному методу. И так он идет в рамках избранной им специализации и института – от студента до профессора и супервизора.

В таких институтах работает, как правило, около 25-30 (постоянно практикующих только один конкретный метод) специалистов высшей квалификации. И каждый из институтов функционирует на базе конкретной клиники, где применяется преимущественно один метод психотерапии.

Давайте сравним, что делаем мы. Установленные стандартом МЗО 700 часов переподготовки в психотерапии (из которых более половины приходится на повторение курса психиатрии), преподаются на наших кафедрах усовершенствования 4-5 преподавателями, которые читают рациональную, директивную, когнитивную, бихевиоральную, эриксоновскую, групповую, телесноориентированную, аутогенную, транзактную, психоаналитическую, плюс НЛП, гештальт, психосинтез, психодрама, арттетрапия, символодрама, классический гипноз и т.д. (всего около 40 методов). И так – группа за группой. В ряде случаев этим преподавателям просто некогда практиковать. Таким образом, на каждый метод приходится от 2 до 30 часов. И так называемый специалист после этого получает сертификат, приходит в клинику и имеет право применять все методы сразу, фактически, не владея ни одним. Я еще раз акцентирую – на Западе – 1800 или 3200 часов – это всегда по одному единственному методу психотерапии. Потому что главным является усвоение методологии.

Я сейчас умышленно немного усугублю ситуацию. Мы знаем, что любой психотерапевтический метод имеет в своей основе конкретную методологию (то есть - философию) психодинамическую, гуманистическую, бихевиоральную и т.д. И это кардинально отличает психотерапию от медицины. В силу этого суб-специальности в психотерапии даже более различны, чем в медицине: в медицине одна методология - естественнонаучная. И, в общем-то, окулист и проктолог, хотя у них и разные инструменты, и объекты терапии очень непохожие, друг друга легко поймут (они действуют в рамках одной методологии и говорят на одном профессиональном языке).

В психотерапии – все наоборот: объект - один и тот же (психика), а вот методология, методика и «инструменты», и даже большинство основных понятий - принципиально не совпадают. И два психотерапевта различных направлений не только не поймут друг друга, но даже не захотят понимать! Так как индивидуальный выбор того или иного метода психотерапии, как профессии и как методологии - это вопрос индивидуальных предпочтений, это вопрос психического склада конкретной личности, ее представлений о себе, межличностных отношениях и мире в целом.

С этой точки зрения, пока мы готовили и продолжаем готовить специалиста, знающего как называются 40 методов психотерапии, и не умеющего реально пользоваться ни одним. В развитие уже использованного примера, это подготовка аналогична теоретическому обучению хирурга - окуло-кардио-пульмо-проктолога (за 3-5 месяцев), которому сразу после этого теоретического экскурса предлагается стать к операционному столу один на один с пациентом.

Многие помнят, как много интереса проявляли к нам западные коллеги – психотерапевты в начале 90-х прошлого века. Почему этот интерес угас? Они не знают - с кем контактировать? С их точки зрения – здесь нет коллег, которые бы четко позиционировали себя в качестве специалистов в той или иной области психотерапии (психодинамической, поведенческой, гештальт и т.д.). Понятие «интегративный» психотерапевт, также как и «мультмодальный» для них звучит как – «никакой».

Как представляется сейчас нам было бы целесообразно не спеша начать формировать циклы по конкретным методам и направлениям в психотерапии, а затем - способствовать созданию специализированных (или переориентации действующих) институтов по конкретным направлениям в психотерапии, именно способствовать - потому что сложиться они могут только естественно историческим путем (нельзя кого-то назначить бихевиористом, а кого-то гипнологом - это всегда индивидуальный выбор). Еще более сложной является проблема внедрения института обучающих специалистов и супервизоров.

Я вовсе не призываю сразу ввести европейский стандарт подготовки специалистов. На первом этапе он должен быть гораздо мягче. Может быть, в 3-5 раз мягче. Я также не призываю тут же отказаться от интегративных и мультимодальных подходов – они пока единственные, которые существуют и действуют, и обладают реальной системой подготовки кадров. Но это уже уходит в прошлое.

Главный вопрос, который стоит сейчас: какую модель развития психотерапии избрать – продолжать развивать ту, которая досталась нам в наследство от советской эпохи, и таким образом обречь себя на профессиональную изоляцию внутри пост-советского пространства, или начать создавать реальную систему подготовки и реальные школы психотерапии с учетом сложившихся в мировой практике направлений, принципов и традиций.

Литература

1. Доценко С.Н., Первомайский Б.Я. Неврозы. – Л.: Медицина, 1964. – 186 с.
2. Решетников М.М. Методологическое значение классификации, понятий нормы и патологии. – Вестник психоанализа №1-200. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 200. -С...
3. Решетников М.М. Организационно-методические вопросы реформ в российской психотерапии. В кн.: Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руководство по психотерапии. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа совместно с изд. «Речь», 2002. – 784 с.
4. Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003. – 312 с.
5. Сметанников П.Г. Психиатрия: Краткое руководство для врачей – Изд. 2-е, доп. – СПб.: СПбМАПО, 1995. – 320 с.
6. Холмогорова А.Б. Методологические проблемы современной психотерапии. – Вестник психоанализа №2-2000. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2000. -С. 83-90

Примечания

[1] Решетников Михаил Михайлович – доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, профессор, ректор Восточно-Европейского Института Психоанализа, президент Национальной Федерации Психоанализа, член Правления Российской Психотерапевтической Ассоциации и Профессиональной Психотерапевтической Лиги, а также Американской Национальной Ассоциации по Аккредитации в Психоанализе, Европейской Ассоциации Психотерапии и Европейской Ассоциации Консультирования.