Патологоанатомический анализ компьютерно-томографических изменений мозга в геронтопсихиатрии

А.И.Ойфа, С.Б.Вавилов, А.В.Медведев *

Не все то, что различимо на КТ, видно при макроскопическом изучении мозга посмертно, требуя нейроморфологической верификации. Чтобы сразу ввести в суть вопроса, приведем наблюдение. Патологоанатом был снабжен перед вскрытием диагнозом мультиинфарктная деменция. Однако на разрезе мозга никаких очаговых изменений обнаружено не было, хотя очажки понижения плотности были отчетливо видны на томограммах. Нейроморфологически был обнаружен церебральный амилоидоз и очажки спонгиоза. Наблюдение подобное приведенному известно морфотомографическому сопоставлению (Н.В.Верещагин и др., 1986, (2), рис. 148). Это было верифицировано как ангиоэнцефалопатия, внесосудистый спонгиоз. Остается неясным на каком же основании состояние мозга названо ангио(?) энцефалопатией? Скорее ее надо бы назвать дисциркуляторной энцефалопатией или, как в нашем случае - интестициальной гидроцефалией. В указанной коллективной монографии (2) проделано исследование подобное нашему на неврологическом материале.

Такое сопоставление легло в основу последующих исследований, целью которых стал перевод КТ феноменов (и терминов) на язык патологической анатомии мозга. КТ также трудно поставить диагноз, как и патологоанатому на вскрытии. И там, и тут необходимы клинические данные. Но, как явствует из приведенного случая, характер деменции в подавляющем большинстве случаев может быть установлен лишь гистологически. Даже когда мы видим на вскрытии мелкие кисты, которые недоступны КТ, это еще не основание для диагноза мульти/или олиго..., или моно.../ инфарктной и даже "талямической" (5) деменции. В этом томографическая анатомия почти полностью соответствует анатомии патологической, за исключением микроскопических возможностей последней.

Мы не хотели себя ограничивать только сопоставлением (корреляцией) изменений, полученных КТ и патологоанатомически, а постараться выявить то новое, что дал метод КТ для понимания патологических процессов в мозге.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В лаборатории КТ ВНЦПЗ АМН СССР исследуются десятки тысяч людей. Естественно, что лишь единицы в последующем подвергаются специальному патологоанатомическому исследованию. Нам удалось вскрыть 30 умерших (2 - до 60 лет, 3 - до 70, 11 старше 70 и 14 - старше 80 лет). Материал был получен не столько из геронтопсихиатрической клиники, где все больные проходят КТ исследование, ни из соседней 15-й Московской ПБ, а главным образом из психоневрологических интернатов города, психосоматического отделения 1-й Градской Больницы и 2 из дому. Соответственно удлинились сроки проведения вскрытий - до 24 часов после наступления смерти. Обычно к вскрытию отсутствовали клинические данные, и только данные КТ были основой предварительных сведений.

Сроки прошедшие после последней КТ до вскрытия были: до 3 мес. - 6, до 1 года - 5, более года - 13, более 2 лет - 6. Удивительным оказалось, что даже размягчение опухоли мозга не было скоротечным феноменом, а зафиксировано КТ более чем за 2 месяца до смерти. Это снимает представление, что распад ткани мозга относится к непосредственной причине смерти, что столь заманчиво для вскрывающего. Не были "мимолетны" и очаги лейкоареозиса - ликвородинамических нарушений.

Клинические диагнозы:

Сенильная деменция.................................10

Болезнь Альцхаймера...............................4

Шизофрения..............................................6

Атеросклеротическая деменция.................3

Гипертоническая болезнь..........................2

Сочетанная деменция...............................3

Болезнь Пика............................................1

Опухоль мозга..........................................1

Анализ непосредственных причин смерти нам необходим не столько из-за фискальных целей, сколько для того, чтобы иметь возможность проверить влияние механизма смерти (танатогенеза) на хронические феномены, в частности на лейкоареозис. Например, асфиксия или ТЭЛА не влекут ли за собой диффузный отек мозга? Чтобы не возвращаться к этому вопросу, скажем сразу - нет. Острейшие причины смерти не влекут за собой отека мозга, что надо учесть любителям прозекторских "отписок". Единственный раз из 30 диффузный отек мозга был выявлен гистопатологически в случае разлитого гнойного лептоменингита.

На первом месте среди непосредственных причин смерти - пневмонии. Их было 18 (7 - мелкоочаговых, 6 - крупноочаговых, 5 - гипостатических (ателектатических) или терминальных (код МКБ-9 № 486). 2 и 3 места поделили тромбоэмболии легочной артерии и старческие переломы шейки бедра, заканчивающиеся обычно пневмониями, - по 3 случая. Далее следуют аспирации пищевыми массами у дементных больных (2), гнойный менингит (1), перитонит в послеоперационных спайках малого таза (1), недостаточность кровообращения (1).

Исследование начиналось из выяснения клинических данных, к сожалению, не всегда от присутствующих на вскрытии клиницистов. Вскрытие мозга производилось в горизонтальной плоскости (по Флегсигу), чтобы максимально приблизиться к плоскостям "срезов" КТ. Мозг опускался в 3 литра 5% раствора формалина для предварительной фиксации (1-2 недели). После чего, вместе с КТ-графистами в сомнительных случаях, производились дополнительные разрезы, вырезывались кусочки мозга и внутренних органов. Затем следовала заливка в желатине части кусочков мозга и всех в парафин. Желатиновые срезы окрашивались на миелин черным суданом, по Лизону и импрегнировались серебром по Мийагава-Александровской. Парафиновые срезы окрашивались по Нисслю, конго красным по Диври и внутренние органы гематоксилином и эозином. Микроскопирование осуществлялось в микроскопе с мощной галогеновой лампой в осветителе, что позволяло постоянно исследовать срезы в поляризованном свете, помимо рассеянного. Поляризационнооптическая микроскопия позволила выявлять анизотропию в минимальных проявлениях (глиозные волокна).

К решению вопроса о природе лейкоараиозиса помогло приблизиться наблюдение № 31. Женщина, 63 лет, с клиническим диагнозом болезнь Альцгеймера. КТ показала наличие внутренней гидроцефалии и перивентрикулярный лейкоараиозис. Через 2 недели после КТ-исследования больная была подвергнута интенсивной терапии с дегидратацией в течение недели.

На вскрытии вес мозга 1050 г. и гидроцефалия. Микроскопически - персистирующий отек мозга, или интерстициальная гидроцефалия, выраженны весьма умеренно.

Это наблюдение показало, что лейкоараиозис нестабильное (возможно и обратимое) состояние, приближающееся к лейкоспонгиозу, а никак не деструкции белого вещества мозга, и тем более не к демиелинизации. Лейкоараиозис одно из проявлений хронического (персистирующего) отека мозга.

Обсуждение собственных данных

Отек мозга и другие нарушения ликвородинамики, недоступные глазу прозектора. Число патологических реакций для каждого органа ограничено. В их составе наблюдается разная степень частоты. Самой частой реакцией мозга на эндо- и экзогенные вредности является отек (и острый, и хронический, и очаговый, и диффузный), что ярко продемонстрировала КТ (1). Гиподенсивные пятна, полосы и очаги различной величины гистологически оказались отграниченным отеком мозга, причем чаще всего в белом веществе в виде криброзности (решетчатости) ткани мозга. Крайней степенью этого является спонгиоз (губчатость). Наиболее частым проявлением отека мозга является периваскулярный (вазогенный). Облигатность этой структуры в мозге вызывает скепсис у общих патанатомов. Но эти проявления недоступны КТ, хотя являются первыми в ликвородинамических нарушениях. Постоянные отчетные явления в сером веществе также лежат за порогом КТ возможностей.

Не различим для КТ и межфасцикулярный отек белого вещества в виде "дренажной" (П,Е,Снесарев) олигодендроглии. Это тот микролейкоареозис, который, нарастая, становится важным феноменом КТ.

Следует здесь подчеркнуть на зыбкость патологоанатомического диагноза мозга на вскрытии. Он основывается на повышенном весе мозга, влажности разреза, который сухим бывает только при истинном набухании мозга (непосредственной причине смерти, иногда "на игле" пункции). Именно поэтому П.Е.Снесарев требовал не визуального, а гистопатологического диагноза отека мозга. Сейчас данные КТ делают выявление отека мозга повседневным исследованием (1,2), кстати прижизненно у ходячих больных...

Неясно происхождение перивентрикулярного, субэпендимального разряжения вещества мозга (8). Гистологически здесь отмечается глиоз, клеточный и волокнистый при полном отсутствии миелиновых волокон вне всякой связи с данными КТ. Расценивать этот тонкий слой как "пропитывание" ликвором механистично. Ликвор это не только и не столько - жидкость желудочков и субарахноидальных пространств, но и жидкость, пропитывающая всю ткань мозга. Именно нарушение динамики этого "неоформленного" макроскопически ликвора первым отражается на КТ и становится предметом прицельного поиска патологоанатомом, даже спустя значительный срок после КТ исследования.

Весьма сложен для патанатомии вопрос о диффузном отеке мозга, который некоторые прозектора спешат посчитать непосредственной причиной смерти. КТ показала возможности выживания при этом, если нет дислокации и других осложнений. Нейрогистологически подтвердить диффузность наглядно очень трудно, если не делать кристеллеровские срезы. Вопрос важен терапевтически ввиду успехов в лечении отека мозга. К этому примыкает и проблема острого и хронического отека мозга, сама постановка которой - заслуга КТ.

По нашему мнению, лейкоареозис входит в круг явлений осложняющих внутреннюю гидроцефалию (ниже), а не является самостоятельным феноменом ни в морфологическом, ни в клиническом плане (значимость в становлении деменции (7)). Главным в разрешающей способности КТ является не столько величина объекта (в частности кисты размягчения), или степень разрыхленности (араиоза) ткани мозга, но степень пропитанности жидкостью (ликвором). Явление демиелинизации встретилось нам субэпендимально лишь единственный раз на очень ограниченном участке ткани мозга, причем неполной, так что отнести ее к причинам феноменологии КТ не представляется возможным. Очаги пониженной рентгеновской плотности на поверку микроскопией являются просто отодвинутыми миелиновыми волокнами. Лишь перифокально к кисте размягчения обнаружена деструкция миелина, но не его исчезновение. Тут уместно вспомнить, что миелин гидрофобен, а его межуточная ткань - олигодендроглия - гидрофильна. Именно ей отводится роль в ликворном насосе.

Гидроцефалия. Самым точным и показательным феноменом КТ является состояние желудочков мозга. Даже легкое расширение безошибочно и четко определяется на томограмме. Гораздо более серьезным становится вопрос о клинической, диагностической значимости этих изменений желудочков. Такую проблему давно ставили перед клиницистами прозектора. А для патанатомии это вопрос генеза гидроцефалии. Происхождение сообщающихся гидроцефалий очень сложен и вызывает споры. Например, КТ понятие "центральная атрофия" не имеет своего патогистологического эквивалента. При окклюзионных гидроцефалиях действительно происходит атрофия вещества мозга, но при возрастная вовсе не сопровождается таковой. Атрофический процесс, разыгрывающийся в коре головного мозга (наружная гидроцефалия) отчетливо виден и томографической и патологической анатомией. Но совершенно неясно, что собой представляет ткань подкорковых образований вокруг расширенных желудочков мозга? Тут наглядность отсутствует.

Мало показательны горизонтальные срезы для оценки состояния Ш желудочка мозга. Гораздо нагляднее фронтальный ракурс. Систематическое наблюдение на фронтальных срезах формы Ш желудочка у умерших больных шизофренией показало его округление, как начальную фазу расширения. Это легко проверяется на ЯМР-томограммах и уже принесло подтверждение и на молодых людях, что надо проверить количественно у больных шизофренией (1,2).

Мы отказались от морфометрической оценки величины расширения желудочков вот на каком основании. Если измерять сразу же после разреза нефиксированного мозга, то ликвор вытекает, а желудочки деформируются, спадаются, уплощаются. Если измерять их после фиксации мозга целиком, то происходит сморщивание стенок от формалина, что подтвердила КТ мертвого мозга (1). Последнее особенно наглядно после предварительного вскрытия боковых желудочков параллельным разрезом поясной извилины. Но главное, что в обоих случаях центральные образования мозга плохо фиксируются, что делает невозможным гистологическое исследование. Это нужно знать прозекторам: без широкого, но одного, разреза мозга или экономных фронтальных достичь достаточной фиксации мозга невозможно.

В тоже время КТ может провести измерение желудочков во всех мыслимых направлениях (1). Лучшим же критерием величины гидроцефалии в патологической анатомии является истончение воронки мозга, которое наступает только при значительной выраженности внутренней водянке мозга. Пока этот критерий для КТ недоступен, хотя соотношение величины гидроцефалии и мозга в литературе обсуждается (9).

Итак, КТ сделала для нас видимым точное состояние желудочков мозга. Остались недоступными сосудистые сплетения. Здесь на томограммах постоянно видны точечные кальцификаты, недоступные патологоанатому. А сосудистые сплетения все еще остаются загадочными, например их самая частая патология - кистозное перерождение, функциональное значение которого совершенно неясно. Отсутствие контраста сосудистых сплетений для КТ показывает, что он определяется гидратацией ткани мозга: если контраст совпадает с таковым у внутрижелудочкового ликвора, то образование остается невидимым. Даже искусственный контраст мало что добавляет к изучению этого подверженного атрофии образования.

Не перестает удивлять совпадение томографической и патологической анатомии даже через длительный срок после исследования. Так женщина, 90 лет, через 1 год и 10 мес. после КТ также ее мозг оказался без очаговых изменений, с умеренной гидроцефалией, выраженным церебральным амилоидозом и усилившимися ликвородинамическими нарушениями, - интерстициальной гидроцефалией (лейкоареозис).

С диагностикой внутренней гидроцефалии проблем ни разу не было (умеренная, выраженная, резкая, асимметричная).

Атрофия мозга. Термин прежде всего касается состояния коры головного мозга. Насколько это очевидно для патологической анатомии (учитывается еще и вес мозга, кстати, сниженный до 930 г. лишь в единственном случае...), настолько зыбка эта оценка КТ, поскольку опирается на феномен наружной водянки мозга и количества видимых извилин.

Еще до приобретения приборов КТ мы обратили внимание на данные литературы по атрофии мозжечка и его червя. И сегодня можно сказать с уверенностью, что патологическая анатомия мозга с этим феноменом незнакома (в КТ протоколах указана 5 раз). Мы знаем атрофию мозжечка, вернее его полушария, после редкого инсульта и образования кисты размягчения, но что такое абстрактное "атрофия мозжечка" мы не знаем. Можно предположить, что это результат изменения количества ликвора в большой цистерне, но не более. Аахенские патологи мозга на 2145 ..................... лишь в 14 случаях отметили атрофию червя мозжечка (12).

Деструктивные процессы. В геронтопсихиатрии острый инсульт - редкость. Обычно мы имеем дело с последствиями кровоизлияний - кистами размягчения. Как уже отмечалось тут заложен подводный камень КТ, поскольку чаще всего речь идет о мелких кистах, которые недоступны томографической анатомии. Было уже упомянуто, что за 2 месяца до смерти была выявлена деструкция мультиформной спонгиобластомы. Правда, не всегда с уверенностью может КТ (как и патанатомия...) определить характер новообразования, - не метастаз ли? А это важно в терапевтическом плане.

Расхождения диагнозов. Мы здесь не будем анализировать формальные клинико-анатомические расхождения (сосудистая - атрофическая деменция, сенильная деменция - болезнь Альцхаймера и т.п.), а коснемся лишь томографо-анатомических расхождений. Причем, в относительно близкие после исследования сроки, поскольку - в отдаленные могут напластоваться новые осложнения. Преобладающее большинство из них относится к той позиции, когда КТ просто не позволяет поставить диагноз, даже с привлечением клинических данных, ограничиваясь описанием видимых (макроскопически) изменений.

В тоже время, пасуя перед клиникой, КТ как бы уходит от диагноза, оставляя привилегию спора с психиатром патанатому. В начале статьи уже приведено такое наблюдение. Так случилось и с неподтвердившейся на вскрытии (и гистологически...) болезнью Пика, хотя не было никаких оснований у томографистов умолчать об отсутствии атрофии долей мозга, а следовательно ошибочности клинического диагноза. Обнаруженная асимметричная внутренняя гидроцефалия никакой помощи в диагнозе не оказала. Также труден был и нейроморфологический анализ: обнаружен склероз мелких сосудов и капилляров мозга, а также атрофические явления в коре головного мозга. Семейный анамнез (дочь - врач-неврапотолог) выявил гипотонию с характерной для нее гипотермией, что заставило подумать о гипотонической энцефалопатии (А.Г.Глауров, 1981), хотя ее патанатомия фактически отсутствует.

Из 30 КТ описаний завершено диагностическими предположениями 13 случаев, кроме опухоли мозга, почти все "сосудистая энцефалопатия". В качестве примеров томографо-анатомических расхождений нами выбрано 9 наблюдений, кроме уже приведенных двух наиболее ярких. Итак, в более чем половине наблюдейний КТ завершилась описанием изменений, без диагностических попыток. Таково же положение в патологической анатомии мозга. Приведем суть этих расхождений:

№ п/п	Случай	Заключение КТ	Патологоанатомическое заключение
1	Жен., 76 лет (исследование через год)	Перивентрикулярные, средние по величине, симметричные по локализации и одинаковые по форме зоны равномерного снижения плотности сосудистого происхождения.	Рисунок серого и белого вещества макроскопически четкий Вазогенный отек микроскопически. Сочетанная деменция.
2	Жен., 85 лет (срок исследования 2 года)	Диффузное и распространенное снижение плотности сосудистого происхождения, гиподесивные зоны распространяются на семиовальные центры.	Мультиинфарктная деменция (множественные, подкорковые кисты размягчения с обеих сторон (мало вероятно, чтобы они образовались за 2 года)).
3	Жен., 82 года (срок исследования 1,5 года)	Нельзя исключить наличие небольшого очага в проекции передних отделов переднего бедра внутренней капсулы (постишемические) изменения.	Анатомически очаг обнаружен не был (разрешился?).
4	Жен., 89 лет (срок исследования 1,5 года)	Томографическая картина сосудистых изменений в белом веществе полушарий.	При отсутствии макроскопических (вес мозга 1225 г.) изменений, микроскопически-сенильный церебральный амилоидоз, превалирующий над церебральным атеросклерозом.
5	Жен., 77 лет (срок исследования 1,5 года)	Томографическая картина сосудистой энцефалопатии.	Клинически: сенильная деменция, анатомически: сенильный церебральный амилоидоз; Возрастной сосудистый компонент.
6	Жен., 70 лет (срок исследования 6 месяцев)	Сосудистая энцефалопатия (инфаркт зрительного бугра), атрофия височных и теменных долей по центральному и корковому типу.	Болезнь Альцгеймера, киста размягчения зрительного бугра, атрофичность извилин (вес мозга 1200 г.), гидроцефалия.
7	Жен., 76 лет (срок исследования 1,5 года)	Учитывая в анамнезе у больной сосудистых церебральных кризов на фоне повышенных цифр артериального давления, установленные изменения в белом веществе больших полушарий следует расценить как проявления сосудистой энцефалопатии.	Гипертоническая болезнь, кисты размягчения в зрительных буграх, отек мозга.
8	Жен., 73 года (срок исследования 1 год)	"... слабая атрофия мозжечка"	Признак отсутствует (в еще 4-х случаях также...)
9	Жен., 77 лет (срок исследования 8 дней)	Небольшие гиподенсивные очаги сосудистого происхождения у переднего рога.	Дизонтогенетические кисты, выстланные эпендимой.

Завершая раздел расхождения диагнозов необходимо еще раз подчеркнуть, что КТ не пользуется понятием дисциркуляторная энцефалопатия, предпочитая ей не всегда определенную и оправданную ангиоэнцефалопатию. Из работы с сотрудниками лаборатории КТ и геронтопсихиатрической клиники с несомненностью вытекает заключение о совершенной необходимости твердых знаний (т.е. наглядных впечатлений...) патологической анатомии мозга, которую заменить невозможно ничем.

Заключение

В связи с успехами НТР и появление КТ наши диагностические возможности значительно расширились. Однако в основе продолжает лежать фундаментальный принцип медицины: клинико-анатомический подход. Это предполагает необходимость взаимной критики, преодолев амбициозность обеих сторон.

Не следует уповать на отсутствие практической значимости геронтопсихиатрической диагностики: сегодня ее нет, - завтра она появится. Примером тому, иногда удивительные результаты нейрохирургического шунтирования гидроцефалии. Ригористичность диагностики никогда и никак не помешает (3, 4, 5, 6, 7).

Этот же вопрос можно отнести к патологоанатомической диагностике: не изжила ли она себя? Успехи КТ и ЯМР-томографии как бы ни были они существенны, пока еще не могут заменить гистопатологическую верификацию клинического диагноза. Но уже просто невероятны успехи ПЭТ, которые хотя еще и не диагностические, но уже ушли дольше наших абстрактных представлений об обмене веществ в мозге, визуализировав их.

Поскольку в каждом из 30 исследованных геронтопсихиатрических (1-40 лет) случаев производилось подробное анатомогистологическое исследование мозга, воспользуемся случаем, чтобы еще раз подчеркнуть, что мы не нашли никаких количественных корреляций между клиникой деменции, ее глубиной, и степенью атрофического процесса, а также степенью амилоидоза мозга или локализацией и выраженностью последствий деструктивных изменений мозга. Так в подавляющем большинстве случаев вес мозга был выше килограмма, а ссылки на отек мозга не состоятельны, поскольку диффузный отек мозга был обнаружен лишь один раз у больной болезнью Альцхаймера с гнойным менингитом.

Деменция может быть и без бляшек, и с малым их количеством, а огромное количество бляшек без... или с легкими проявлениями слабоумия. Возникает вопрос о субстратном генезе деменций. Случаи успешного шунтирования водянки мозга говорит против роли ее в этом процессе. Мы не знаем ответа на этот вопрос. Случаи успешного терапевтического воздействия на проявления деменции, говорят на важнейшую роль функциональных параметров, степени компенсаторных возможностей мозга. Еще и еще раз проведенное исследование убедило нас в том, что клиника пока что ведет в этих вопросах, даже когда она нуждается в посмертной верификации диагноза, как при болезни Альцхаймера.

Литература

1. Вавилов С.Б. // КТ при мозговом инсульте. Дисс.д.м.н., М. 1984, - 487 С.
2. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б. и др. // КТ мозга. - М. - 1986. - 251 С.
3. Концевой В.А., Медведев А.В., Верещагин Н.В., Вавилов С.Б. // Клинико-томографические сопоставления при деменциях позднего возраста. - Вестн. АМН СССР. - 1985. - № 4 - С. 86-91.
4. Медведев А.В., Концевой В.А. КТ в психиатрии // Ж. невропат. и психиатр. - 1983. - Т 83, В. 9. - С. 1411-1419.
5. Медведев А.В., Сукиасян С.Г. // КТ в психиатрии // Ж. невропатол. и психиатр. - 1986. - Т 86, В.1 - С. 132-135.
6. Медведев А.В., Вавилов С.Б. Диагностика деменций позднего возраста с использованием метода КТ // Ж. Невропатол. и психиатр. - 1989 - Т.89 - 85-91
7. Медведев А.В., Вавилов С.Б. Дементирующие процессы позднего возраста и изменения подкоркового белого вещества (лейкоареозис) - Ж. Невропатол. и психиатр. - 1990 - Т. 90, В. 3 - С. 117-123
8. Gupta S.R., Naheedy M.N., Young J.C. et al. Periventricular wite matte changes and dementia // Arch.Neurol. - 1988 - V. 45 - N 6 - P. 637-641
9. Masrelli M., Cesana B.M., Ciussani S. Et al. Ventricule-brain ratio and alogio in 19 young patients with chronic negative and positive schizophrenia // American J. Psychiatry - 1989 - V. 46, N 2 - P. 257-258
10. Miklossy J., Van der Loos H. The long-distance effects of brain lesions: Visualization of myelinated pathways in human brain using polarizing and fluorescence microscopy // J. Neuropathol. And Exp. Neurol. - 1991 - V. 50. N. 1 - P. 1-15
11. Schreder J., Haan J., Dickmann E. // CT in multi-infarct and dementia of Alzheimer type // J. Neurol. Transmiss. - 1989 - V. 1, N. 2 - P. 127
12. Sturm K.W. System and multisystem atrophies in 2145 brain autopsy cases // Clin. Neuropathol. - 1991 - V. 10, N. 2 - P. 104

Примечания

* Лаборатория клинической нейроморфологии, лаборатория компьютерной томографии, клиника геронтопсихиатрии НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР