Актуальные проблемы психопатологии и клиника

(Беседа проф. С.Ю.Циркина со студентами)

Независимая психиатрическая ассоциация России – давний доброжелательный друг Научного студенческого кружка при кафедре психиатрии и медицинской психологии РГМУ. НПА продолжает многие традиции отечественной психиатрии, примером чего может служить и настоящая публикация.

Президент НПА России, главный редактор НПЖ Ю.С.Савенко неоднократно приходил в гости к студентам-кружковцам, вел с ними разговор о вечном и актуальном в человеке. В психиатрии, в призвании врача. С годами менялся состав кружка, его руководители, но практика встреч старших и младших не прерывалась. Среди выступавших – профессор М.Е.Бурно, к.м.н. Н.А.Зорин и другие.

Ниже публикуется расшифровка аудиозаписи встречи кружковцев с профессором С.Ю.Циркиным, состоявшейся в мае 2002 года. Текст подготовлен студенткой С.В.Володиной и отредактирован проф. С.Ю.Циркиным. Беседа не регламентировалась какой-лиюл одной определенной темой, не строилась по типу дискуссии, круглого стола. Почетный гость обладал полной свободой в движении своей мысли (по крайней мере, организаторы встречи стремились к такой атмосфере).

Быть может, благодаря такому обстоятельству, эти размышления представляют – не сомневаемся – большой интерес для всех, кого волнует и сам предмет психиатрии, и перспективы ее развития. Хочется верить, что впереди – новые интересные встречи, новые публикации – отчеты.

Б.А.Воскресенский,
руководитель кружка

С социальной точки зрения можно условно выделять авторитарный тип мышления и аргументационный (доказательный). Сейчас не только в психиатрии, а вообще в стране преобладает, на мой взгляд, авторитарный тип. Например, журналисты, ведя свою работу, интересуются и сообщают зрителям или слушателям, прежде всего о том, кто думает и что думает, а вот почему, какие за и против, это обычно остается на втором плане. Вам надо в полной мере, отдавать себе отчет, в том, что бы вы выбрали при знакомстве с психиатрией и при работе психиатра. Здесь перед вами выбор: или вы будете опираться на авторитетные мнения или пытаться ставить перед собой вопросы: "так ли это?", самостоятельно подбирать аргументы, выискивая их среди литературы и мнений коллег, и пытаться для себя решать что-то. Это я говорю к тому, что в психиатрии, как, наверное, ни в какой другой области, основы психопатологии, диагностики во многом носят спорный характер. Я сейчас не говорю о том, что есть различные теоретические подходы. Но даже внутри чисто клинико-описательного подхода, на мой взгляд, очень многое нуждается в пересмотре и не вызывает удовлетворения. Так мы привыкли, что психопатология сформировалась в основном благодаря Ясперсу, уже почти 90 лет тому назад появилось его первое издание психопатологии. По ее образу и подобию в гейдельбергской школе в Германии проводили свои разработки Груле, Шнайдер, но в основном это Ясперс. И я, соответственно, был так воспитан, что, все известно, что еще? И до сих пор некоторые наши академики говорят, а другие видимо подразумевают, что в принципе психопатология может только переписываться примерно в одних и тех же выражениях заново. Но когда знакомишься с ней, встает очень много вопросов и многое вызывает несогласие.

Самый простой пример – навязчивости. В учебниках пишут, что навязчивыми могут быть фактически любые явления психической жизни, которые из нормальных становятся навязчивыми и бывают в норме. Так изложено в ваших учебниках, так думал Андрей Владимирович Снежневский, который в этом зале неоднократно выступал и председательствовал на ученых советах. Он пишет, что использование слов паразитов, таких как: "значит" , "вот" - это пример навязчивостей. Гиляровский – основатель нашего Института психиатрии и один из заведующих кафедры Второго мединститута приводил такие примеры: "если человек находится на фронте и его преследует мысль о том, что его могут убить, или он раздумывает, что с его близкими происходит без него – это тоже пример навязчивости"..нк изложено в ваших учебниках На мой взгляд - это бытовое понимание навязчивости, которое к психопатологии не должно иметь отношение. Зачем психиатрам пользоваться бытовыми терминами? Критерии навязчивости практически все можно оспорить как малозначащие. Ну, что значит критическое отношение? Все расстройства аффективно-невротического уровня, за некоторыми исключениями гипоманий, вызывают критическое отношение, будь то деперсонализация, депрессия. Этот критерий используется, например, для дифференциации со сверхценностями, хотя сверхценные увлечения в некоторых случаях тоже вызывают формально-критическую оценку людей, которые рады были бы чем-то не заниматься, избавиться от какой-то своей страсти.

Ясперс, например, пишет, характеризуя деперсонализацию: "в каждый данный момент я осознаю, что я един". Я для шутки опрашивал знакомых: "Вы сейчас, в данный момент, осознаете, что вы едины?" Естественно, ответ был отрицательный. Эти вопросы не праздные, на самом деле они ведут к пониманию расстройства, что оно собой представляет, в чем его сущность.

Авторитарный тип мышления в социальном отношении бывает очень пригодным, можно прожить жизнь и пользоваться полным благополучием, но если все-таки у вас другой подход к делу, то вы имейте в виду, что в психиатрии много неясного. Я не могу не вспомнить такой анекдотический случай, который мне рассказал один американский коллега по поводу авторитарного стиля в психиатрии. Он был тогда молодым доктором и в 60-е годы приехал со своим начальником психологом и психиатром Натаном Кляйном в Москву. Минздрав их направил сюда к Андрею Владимировичу Снежневскому, здесь были какие-то профессиональные обсуждения и вот доктор, с которым я беседовал, обратил внимание, что сотрудники нашего института, очень часто ссылаются на Андрея Владимировича Снежневского. Получается так: "в соответствии со взглядами Андрея Владимировича", или "как сказал Андрей Владимирович", или "по систематике Андрея Владимировича" и т.д. Он все это слушал, слушал и на следующий день решил схохмить, потому, что за рубежом так не принято напоказ выставлять авторитарность. На следующий день, когда ему довелось выступать, он начал свое выступление с того, что заявил: "ну, как сказал Натан Кляйн", после Натан Кляйн подошел к нему, взял за руку и сказал:"Спасибо".

Если вы определитесь в том, что для вас интереснее аргументационный тип мышления, то психиатрия предоставит вам богатую пищу для ума. Это в порядке преамбулы.

Я бы сказал, что понимание психопатологии нужно, чтобы вы более продуктивно и экономно, не тратя лишнего времени, проводили расспрос больных. Это, конечно, требует определенных навыков, но и понимания сущности всех патологических расстройств, чтобы вы интересовались главным, а не второстепенным. Так иногда бывает и у очень опытных психиатров, что фактически они пользуются набором критериев того или иного симптома, или типа расстройства не задумываясь о сущности. А это носит формальный характер и тогда возможны диагностические ошибки.

Б.А.Воскресенский: я хотел бы продолжить Вашу тему, отталкиваясь от навязчивостей, – проблема терминологии. Действительно, мне кажется, мы стараемся подчеркивать в занятиях со студентами, что за психологической терминологией в психиатрии стоят совсем другие переживания, другие душевные состояния, что просто за неимением своих собственных терминов психиатрия заимствует и сопоставляет психические расстройства с теми или иными психическими функциями. Бред - наглядный и излюбленный пример размышления на эту тему. Это ведь не всегда расстройство мышления, это и определенные интерпретации и первичные знания, это и какие-то ложные воспоминания, какие-то мнестические расстройства (если мы имеем в виду сенильные расстройства), это и катестезическое галлюцинаторное бредообразование – самое разное, и оно и по переживанию и по структуре будет разное. Мы говорим об этом очень условно, и все время эту условность нужно подчеркивать. Для меня необходимость памятования этой условности стала очевидной со знакомства с весьма давней статьей Юрия Сергеевича Савенко "О психологизировании в медицине". Был такой сборник "Психология в медицине" в середине 70-х годов, и там он подробно об этом говорит. Тогда эти слова звучали особенно важно в ситуациях, когда особенно явственно выступало расхождение в понимании психопатологии психологами и психиатрами. Сейчас это как-то стерлось, благодаря различным формам психотерапии, социально-реабилитационной работе. Что же касается навязчивостей, сверхценных идей, то мне кажется, что, по крайней мере в учебном процессе, мы стараемся подчеркивать, что о навязчивостях, сверхценностях и других переживаниях следует говорить именно как о переживаниях, а не расстройствах. Это пограничные состояния, они могут быть и в норме в такое-то время, у такой-то личности, в определенной ситуации. Когда-то это приобретает в клиническом контексте, в психиатрическом дисскурсе клиническое значение.

С.Ю. Циркин: я бы не во всем согласился с Вами, Борис Аркадьевич. Прежде всего, на мой взгляд, психопатология должна носить многоосевой характер. Вы выделяете несколько принципов систематизации в классификации расстройств, которые по сути дела не зависимы друг от друга. Противопоставлять расстройства, выделенные по одному принципу, расстройствам, выделенным по другому принципу, некорректно. Прежде всего, так сложилось исторически, что психологический принцип в психопатологии, пожалуй, остается ведущим, потому что нам надо как-то классифицировать нарушения основных видов психической деятельности: эмоции, мышления, влечения и др. (при всей условности разделения, потому что мысли, которые не несли бы особого эмоционального заряда, представить сложно). С известной долей условностей это можно выделить, и это в психиатрии работает. Дальше начинаем определять направленность или тип изменения, это совершенно другой принцип. Здесь Вы можете выделить ослабление или усиление какой-то психологической функции. К сожалению, у нас в основном ограничиваются этим, хотя я все время пытаюсь отметить, что невозможно обойтись без искажения. Некоторые явления, например деперсонализацию, невозможно представить как усиление или ослабление, есть искажение: вместо одной эмоции появляется другая совершенно неадекватная для данного понимания. Вы можете определять также окраску симптоматики. Если взять происхождение расстройств или механизм их формирования, здесь можно выделить, например, истерическое образование расстройств, подразумевая под этим в широком смысле участие воображения, роль психогенных факторов, потому что в свое время было такое представление об истерическом помешательстве, которое охватывало всю психопатологию от расстройств невротического уровня до психотических расстройств, бреда в том числе. Это окраска, а не альтернативное деление. Скажем, какой-то вид переживания: эмоциональное состояние, экстатическое. Вы его не делите альтернативно на маниакальный экстаз или истерический, но говорите, что он окрашен истерически, поэтому он не противопоставляется психологическому принципу. Так же и галлюцинации воображения: они обычно связаны с какими-то психологическими, средовыми факторами, возникают в ответ на них. Вы тоже их альтернативно не противопоставляете ни истинным галлюцинациям, ни псевдогаллюцинациям, это было бы неправомерно. Еще есть один подход к выделению расстройств – это определение того, как они возникают и какова реакция на их возникновение (особый тип возникновения). В данном случае речь идет о навязчивостях, поэтому я еще раз повторился бы, что не считаю целесообразным психиатрам говорить о навязчивостях, которые встречаются в норме, о склонностях, о привычных действиях, это не имеет психиатрического значения. Психиатрическое значение имеют психопатологические феномены, которые рецидивируют, повторяются. Кстати, когда они возникают первый раз, они тоже плохо контролируются. Пишут, что один из критериев навязчивости - это невозможность их контролировать и попытки борьбы. А депрессия или субдепрессия контролируются? Человек и рад бы, он пытается развлечься, куда-нибудь "прошвырнуться", удовольствие от какого-нибудь действия получить, пытается сопротивляться. Поэтому это не критерий. Здесь речь идет, во-первых, о рецидивировании, во-вторых, об особой эмоциональной реакции на это рецидивирование. Это совершенно другой психопатологический принцип, но в основе должны лежать болезненные расстройства: расстройства влечений, или расстройства эмоций. Гиляровский отмечал, что и галлюцинации могут носить навязчивый характер. Это не противопоставление психологическому принципу, а его дополнение. Что касается бреда, я бы не вполне согласился, что все так разнообразно и такие разные составляющие. Я считаю, что там две основные составляющие: одна из них - особая форма некритичности. Некритичность - это такая характеристика, которая у психически больных бывает практически всегда, без нее очень редко обходится. Если в широком плане брать некритичность не только в болезненном переживании, но и социальную некритичность, некритичность к каким-либо болезненным переживаниям, она необязательно будет тотальная, может быть парциальная. При бреде речь идет о неспецифической некритичности, когда человек не может адекватно оценить ограниченность того или иного своего типа мышления, не может критически оценить механизм формирования суждений. Я, как психиатр, вижу три типа, компонента мышления. Первый – это логическое мышление, толкование, интерпретация, рассуждения. То есть вы опираетесь на какие-то аргументы и делаете выводы.

Второй – это догадка, т.е. когда сразу рождается логическое решение независимо от каких-то сопоставлений, умозаключений, которые основываются на выводах при сопоставлении каких-то фактов, неважно, вымышленных или нет. Это интуитивно-фантазийное мышление. Это идея, взявшаяся фактически изнутри и ни на чем не основанная.

Третий тип мышления – это мышление по ассоциациям, когда что-то одно напоминает или ассоциируется с чем-то другим. Мы понимаем, что ассоциация есть ассоциация и на ней нельзя основывать свои суждения. Она только может служить пищей для ума, для дальнейших размышлений, это есть игра ума.

Вот три типа мышления, три формы бреда им соответствуют.

Галлюцинации – сложнее. Французы с большой долей основательности полагают, что галлюцинации есть визуализированная форма бреда. В процессы воображения и представления включаются какие-то интенции. Если задуматься, как это все происходит: что значит восприятие объекта без объекта, глаза или уши меньше всего принимают в этом участие - это рождается в центральной нервной системе. Потом уже проецируется в определенную сферу органов чувств, в ту или иную модальность.

Я не случайно начал свой разговор с психопатологии, поскольку это самая накатанная, область. Хотя, между прочим, Андрей Владимирович Снежневский, когда заходила речь о том, что кто-то из сотрудников будет писать диссертацию, в которой будут затрагиваться психопатологические вопросы, всегда начинал сомневаться, и спрашивал: «А справится ли человек с психопатологией?». Это самое сложное, что есть в психиатрии, мы это только начинаем изучать. В области систематики психических расстройств разногласия очевидны уже для всех, это национальные школы и так далее. Я бы попутно заметил, что иногда у нас почему-то это воспринимается как какая-то патриотическая обязанность сохранять неизменным то, что когда-то было провозглашено в нашей стране, хотя за рубежом многое меняется. Вряд ли это есть проявления не патриотизма. Я думаю, это была бы плохая услуга нашей психиатрии, если бы мы так догматически били себя кулаком в грудь, и говорили: "Нет, все уже наши учителя разработали", тем более, что лучшие из них не были догматиками. Я некоторых видел лично и Снежневского, и Наджарова, Анатолия Кузмича Ануфриева, кого-то узнал по работам: Олега Васильевича Кербикова, например. Он ведь свои представления о причинности изменил на 180 градусов и это, конечно, вызывает большое уважение.

Вопрос. Очень многие из Ваших работ были посвящены явлению психопатологического диатеза. В частности работа, где была рассмотрена диатез-стресс модель – преморбид, предрасполагающий к развитию реактивных состояний. А были ли такие работы, посвященные эндогенным заболеваниям, может быть какой-то шизотипический диатез?

С.Ю.:. Я расскажу свое понимание психопатологического диатеза. Оно не имеет по сути дела ничего общего или мало общего с понятием диатез-стрессовой модели. Я основывался больше на представлениях соматической медицины (аллергический, геморрагический диатез). Началось с того, что как-то я обратил внимание на следующее: психиатры при обсуждении случаев очень часто делают реверансы на то, что особенность случая в аутохтонных фазах и реактивных состояниях. На самом деле, это не исключения, это правило. Я бы даже взялся утверждать, что если обследовать больных пограничного профиля, которые обращаются в поликлиники, это практически 100%-ное правило. Склонность к развитию и аутохтонных (эндогенных) состояний и повышенная уязвимость к реактивным состояниям наблюдается с детства. Это все сначала проявляется вегетатикой. Вот два компонента, к которым третьим присоединяются особенности личности. Качественно эти личностные особенности полностью соответствуют тому, что формируется при шизофрении. Разница только в одном: при шизофрении, если ее концептуально понимать как заболевание, приводящее к личностному изменению, эти особенности нарастают в течение жизни, т.е. носят чисто приобретенный характер, а при диатезе эти особенности носят врожденный характер (конституциональный). Сложнее, на сегодняшний день, сказать в какой мере психотические формы развиваются на почве диатеза. Здесь сложность состоит в том что, очень трудно бывает у психотических больных собрать тонкие дифференцированные сведения о преморбиде, потому что они это очень формально излагают. Вопрос о мере связи психотической шизофрении с диатезом остается приоткрытым. Высказывались представления, что Снежневский писал о шизофреническом патосе, синонимом которого является шизофренический диатез. Но там шла речь о родственниках больных шизофренией и о шизофреническом преморбиде. Здесь в понятие диатеза включаются все функциональные расстройства и в какой-то мере органические. У этих лиц, которых в популяции по самым скромным подсчетам 20-40%, шизофрения составляет 1/10, 1/20 часть, поэтому говорить, что это шизофренический диатез неправомерно, исходя хотя бы из статистических соображений.

Психопатологический диатез включает, если использовать традиционную психиатрическую терминологию, маниакально-депрессивный психоз с циклотимией, где одними эндогенными фазами дело не ограничивается. Личностные аномалии включают в себя ряд признаков: диссоциированность, дефицитарность и др. Они, в свою очередь, включают три компонента: 1) нарушения в сфере суждений и мышлений, в широком плане это некритичность; 2) эмоциональность; нарушения в этой сфере чаще всего и бывают. В младенческом возрасте ее уже бывает заметно, например, комплекс оживления на мать, который должен формироваться на 6 неделе жизни, – отсутствует. Позднее, когда ребенок развивается, часто проявляется ранний детский аутизм, как нарушение эмоциональности. 3) Энергетический дефект – редукция энергопотенциала. При диатезе он очень редок, чаще бывает при шизофрении. Это не астения. Кстати, астения при шизофрении весьма сомнительна. Когда есть жалобы на утомляемость и слабость, то это не просто так, оторванные от всего жалобы, выявляется еще и слабость в утренние часы, потом через час, через два она проходит, как при депрессиях, также бывает присутствует апатия, у некоторых просто откровенная подавленность и грусть. То есть речь идет о резидууме депрессии. Если речь идет о дефекте, то такой астении не бывает. Речь идет об отсутствии желания чем либо заниматься, нет стимулов, и т.д., но при диатезе это очень редко наблюдается. Хотя личностные признаки стационарны, не углубляются в течение жизни, важно иметь в виду, если наступает болезненное состояние, не важно реактивной природы или аутохтонной, что в этот период, какие-то личностные признаки могут углубляться. Поэтому вы не должны спешить с выводами, как это иногда делается. Фактически хронический характер носят пограничные расстройства, почти все время присутствует субдепрессивный фон, поэтому признаки дефекта могут становиться более заметными и врачи иногда спешат с выводами: ну вот вам прогредиентность, а прогредиентность это... Я бы вас предостерег от поспешности в выводах. Могут усиливаться и нарушения мышления. Вообще особенности мышления у диатезников бывают очень существенны. В первую очередь они касаются неравномерности, диссоциированности в способности к мышлению в разных сферах, интеллект математический – логический, интеллект вербальный, склонность к естественным наукам. В школьном возрасте это особенно бывает удобно выявлять. Дети обнаруживают разные способности к разным наукам, а в норме они относительно равномерно одарены. Но речь не идет о памяти, только об интеллекте. Потому что память - это особая статья. Вот вкратце понятие психопатологического диатеза.

Некоторые выделяют такие понятия, как шизотипический диатез или аффективный диатез. Я бы сказал, условно их можно выделять, но в рамках психопатологического. Если это начинают слишком серьезно воспринимать, то потом удивляются, как так: вроде бы аффективный диатез, и вдруг появляются галлюцинации, расстройства схемы тела, хотя в рамки психопатологического диатеза это укладывается естественным образом. Речь идет о тенденциях - они сохраняются. И сам диатез – это не достаточный диагноз, просто это общая характеристика. Он стирает противопоставления. Я начал про МДП, циклотимию, но в нем и неврозы, фазовые психопатические состояния, относительно которых сейчас имеются разногласия среди психиатров, так же как и относительно психопатических развитий. Но в рамках диатеза выделяются симптоматические формы, т.е. предпочтение симптоматики определенного вида. Скажем, у некоторых деперсоонализационные расстройства появляются достаточно рано, уже с началом субдепрессивных расстройств, и идут красной нитью через все заболевание, рецидивируют. У кого-то наблюдаются яркие сенестопатии, у кого-то другие расстройства. Вот такая предпочтительность есть. Поэтому можно выделить предпочтительность к аффективным расстройствам, это будет аффективный диатез. Если достаточно выражены аномалии личностные плюс хотя бы транзиторные субпсихотические расстройства по типу транзиторных галлюцинаций, то вам, скажем, установят шизотипический диатез, но в основном там конечно выражены личностные аномалии (эмоциональность и т.д.). Диатез можно дифференцировать по преобладанию того или иного компонента и учитывать его реактивные формы, где в основном возникают аномальные реакции, аутохтонно- фазные, где преобладают эндогенные состояния, или личностные, где на первом плане стоит личностный компонент. Это деление условное. Много общего в развитии психопатологического диатеза с соматическими. При соматических имеются реакции и бывают аутохтонные обострения, присутствует некая возрастная зависимость, некие возрастные периоды способствуют утяжелению состояния, обнаруживается высокая связь с вегетативными расстройствами. Даже на ЭЭГ обнаруживается нарушение корково-подкоркового взаимоотношения.

Вопрос: в рамках вашей концепции психопатологического диатеза, какие наиболее часто встречаются взаимоисключающие свойства личности?

С.Ю.: Я могу привести пример. Вчера у меня был больной с несомненными признаками гипертимности и склонностью к изолированным страхам (страх воды), Страх не носил навязчивый характер, но, тем не менее, больше чем по щиколотку пациент в воду войти не мог. На самом деле, Вы поднимаете вопрос, который требует общего комментария: что такое личностные расстройства, каковы они и как их понимать. Здесь тоже все не так просто. Я когда пытался это анализировать, у меня получилось так: мы могли бы выделить 2 типа с известной долей условности, в зависимости от того, к чему человека больше тянет, к чему он больше склонен, что его больше влечет. Или это непосредственно эмоциональные переживания во всем их многообразии, или его очень привлекают построения мыслительного характера, интеллектуальные, какие-то понятия. Не обязательно человек должен сам их формировать, хотя и это может его интересовать. Проводя аналогию с тем, что описано в психиатрии, это этимологически непригодные термины, но тем не менее, больше всего подходящие из того, что уже описано. Можно было бы сказать, что первое – это циклоидный склад, за одним исключением, которое для некоторых, кстати, единственный признак циклоидной личности: нет фаз. Для Андрея Евгеньевича Личко, и не только для него, единственный признак циклоидной личности – это фазы, но фазы за последнее время в поликлиниках мы наблюдали у кого угодно и в таких количествах, что связывать их с циклоидной конституцией невозможно, да и вообще с психопатической конституцией. Второй тип – параноический.

Тип личности определяется по тому, какой признак заметен и преобладает над другими. У шизоидов преобладает эмоциональная недостаточность, которая превалирует над другими признаками, именно этим они обращают на себя внимание. Это то, что бывает при диатезе, но при диатезе это нюанс, который не главенствует. У психастеников - это тревожность, и т.д. Характеристика типов личности не альтернативная, а многоосевая. Одна ось – базисные типы (циклоидный, параноический), они по сути дела являются нормальными, и отсюда следует вывод, который подтверждается при психопатологическом анализе, что сверхценность не есть симптом болезни, это не есть психическое расстройство, хотя прекрасно сознаю, что пишут, будто она является таковой со времен Вернике, и это есть во всех руководствах. Но я так не думаю. Одно время я считал возможным обозначить такой круг условно патологических явлений, хотя, называя вещи своими именами, если строго подходить это просто психическая норма. Ведь когда описываются сверхценности у психически больных, болезненным является не само по себе увлечение, не какой-то интерес, не какая-то идея, а другие признаки, они могут быть разные. Речь идет о том, что иногда при этом обнаруживается значительная некритичность. Пациент дни и ночи напролет занимается только чем-то одним. У здоровых тоже бывают очень интенсивные интересы, но они отдают себе в этом отчет, а больные не могут. Иногда это есть свидетельство маниакального состояния. При маниях сверхценности могут оживляться. Это не значит, что сама по себе сверхценность патологична, но она служит индикатором развития гипомании, а гипомания проявится естественно и в других отношениях, не только в этом, хотя иногда преимущественно этим. Иногда сверхценные интересы, допустим метафизическая интоксикация, позволяют выявить непродуктивность мышления. Патологичен не интерес, патологична непродуктивность. Так же в рамках сверхценности можно выявить резонерство. Но сверхценность как таковая, на мой взгляд, не является патологией.

При любом из базисных типов может появиться личностный признак, аналогичный или даже идентичный психическому расстройству, и носит пожизненный характер. Может быть, хроническая депримированность – так называемый дистимический тип, гипоманиакальность. Гипертимный тип совсем не обязательно имеет циклоидный базис, он может иметь базис параноический, даже некоторые психиатры считали это характерным, у Шпехта параноики все одновременно вдобавок гипоманиакальные. Базисно циклоидные психастеники - в основном тревожно-мнительного склада, а на параноическом базисе - ананкастного склада. Конечно, это не жесткая корреляция, но тем не менее тенденция. Возбудимость присуща и тем и другим. Эмоциональная дефицитарность – "дерево и стекло"- у шизоидов (не у всех), в основном у базисно циклоидных. В одних сферах у них сохранилась очень живая эмоциональность, что контрастирует с их дефицитарностью в других (к родителям равнодушен, а в каком-нибудь приятеле души не чает). Когда речь идет о несочетаемых симптомах, надо иметь в виду, что они могут сочетаться и при психических болезнях и в личностях. Характерологическая несочетаемость обращает на себя внимание, но я бы сказал, что диссоциация особенно заметна в способностях и эмоциональной сфере, а так же между поведением и субъективным переживанием каких-то своих качеств. Но различия между диссоциированностью и дефицитарностью тоже условны. Как вы уже заметили, парциальная дефицитарность фактически во многом является диссоциированностью, хотя иногда бывают случаи, когда человек в какой-то области одарен выше среднего, а в других обычным образом. Тогда это диссоциированность в чистом виде, в других случаях это условное деление дефицитарности и диссоциированности.

Вопрос. Бывают ли бред и галлюцинации в пределах психиатрической нормы?

С.Ю.: Считаю, что нет. Я не думаю, что деперсонализацию можно было бы отнести к норме, хотя в руководствах могут выделять деперсонализацию в норме. Я думаю, что здесь идет смешение понятий, потому, что вообще не очень задумываются, что такое психическое расстройство, а любое из них, должно быть частью общей дефиниции. Психические расстройства, это те, что возникают неадекватно обстоятельствам, поэтому, если человек начинает чувствовать себя иначе эмоционально, и у него к этому есть ситуационные объяснения, предпосылки, то это вряд ли можно считать деперсонализацией. Вообще, необходимо дифференцировать норму и патологию и строже относиться к тому, что считать патологией. Это касается уже упомянутых навязчивостей, также влечений. Потому, что если влечения яркие, например влечение к азартным играм, и при этом имеют социальный вред, я бы не взялся утверждать, что это достаточные основания, что бы диагностировать патологию, хотя по МКБ это патология всегда, когда есть социальный вред. Я пытался при беседе с больными восстановить их прошлое, менталитет. Например, один человек всегда был склонен к азарту, еще в детстве под партой перебрасывался в картишки, а уж на переменке обязательно. При патологии влечений, если человек сдерживается, нарастает напряженность. Здесь этого не было. Он всегда в равной мере хотел играть. Когда я с ним беседовал, то спросил, что для него главное в жизни, семья или социальное функционирование или еще что-то. Он говорит: "Вы знаете, семья, к сожалению, у меня стоит на втором плане. Я разумом понимаю, что она должна быть первой, но социальная жизнь оказывается важнее". А социальная жизнь с игорным домом для него неразделимы, игорный дом – это основной вид его социального функционирования. Я, имея представления о диатезе, пытался выявить фазы, аномалии личности, дефицитарность. Но этого не нашел. Просто это неизбежно, как дождь идет, что он такой человек. Переживает за семью по-своему. Его не переделаешь. Просто у этого человека своя система ценностей. Нет качественных расстройств, искажений, усиления и ослабления, периодов маний, депрессий, реактивных состояний. У него всю жизнь это влечение одинаковой интенсивности.

Вопрос. Как Вы думаете, целесообразна ли концепция основных расстройств при диагностике главных эндогенных заболеваний? Целесообразно ли основать на них диагностику, держать в подсознании их главные принципы?

С.Ю.:. По-моему, нет. Я бы сказал, что у нас в психиатрии диагностика имеет очень широкие разногласия. И здесь многие психиатры определяют очень разнообразно. В руководствах всегда можно найти какие-то ссылки и подкрепления. Когда я был начинающим психиатром в 70-е годы, как-то познакомился с другим психиатром и в нерабочей обстановке он поделился сокровенным, как он диагностирует шизофрению. Он где-то вычитал, что у шизофреников пошаливают рефлексы и необходимо стукнуть по надбровной дуге, и все сразу станет ясно. "У меня когда сомнения, я сразу использую этот прием," – говорил он.

Вы должны определится концептуально, если для вас шизофрения - заболевание, ведущее к дефекту личности и его нарастанию, то опираться на концепцию основных психических расстройств вы не можете. Нарушения интенции, скажем, редукция энергопотенциала, в небольшом хотя бы виде, могут быть врожденны. Как на ней основываться? Я бы сказал, что это мало чем отличается от симптоматологического подхода к диагностике. Это то, что в принципе имеется в МКБ. Например, если есть симптом первого ранга, скажем, бред нелепого содержания, то это шизофрения. Для Шнайдера симптомы первого ранга для дифференциации с циклотимией, нося эмпирический характер, не были концептуальными. К сожалению, наше мышление так работает, что мы берем то, что проще. Скажем, если мы пытаемся разобраться в бреде, то берем его содержание, а не механизм его возникновения, хотя значимым является механизм. Иногда бывают некоторые корреляции содержания бреда и механизма бредообразования. Делаются выводы, что содержание тоже важно, скажем при паранойе, присоединяется ли бред преследования к какому-то другому или нет, но реально фактически к бреду воображения присоединяется интерпретативный бред. Хотя нет жестких стопроцентных корреляций между содержанием бреда и механизмом бредообразования, но определенные корреляции есть, и иногда они могут приводить к ложным выводам.

Концепцию основных расстройств я бы не стал использовать, тем более это все субъективно и клинически всегда можно найти случай, который непонятно куда отнести. Она не несет особого концептуального смысла, там больше психологический смысл или эмпирический.

Б. А.: Говоря о том, что есть много факторов, много осей в становлении психики и психопатологии, концепция психопатологического диатеза не затрудняет ли диагностику, приближенную к нозологии, в том смысле, что мы смотрим изменения личности, а изменения личности они или в процессуальной в большей или меньшей или органической или психогенной. Многоосевая диагностика, многоосевая оценка, она не устраняет возможность оценить определенную направленность изменения личности, которых всего три?

С. Ю.:. Я бы не сказал, она даже не устраняет дифференциацию отдельных состояний. Когда я говорю о том, что невозможно разграничить реактивные и аутохтонные проявления болезни, я имею ввиду, что невозможно разграничить случаи, больных невозможно разделить, потому, что у них на протяжении жизни и то и другое, но отдельные состояния можно. Я считаю, что диагностика должна носить многоосевой характер. Для диагностики органических изменений личности должна быть независимая диагностическая ось, независимая от диатеза. Я считаю, что даже психиатрические симптомы имеют разное диагностическое значение. Некоторые достаточно четко можно отнести к тому или иному происхождению, другие сложнее. Скажем, если вы возьмете вегетативные или кататонические расстройства, то они могут иметь как органическое происхождение, так и функциональное. Если брать депрессию, манию, бред и галлюцинации, так они, на мой взгляд, всегда связаны с конституциональной предрасположенностью и имеют функциональную природу в значительной степени. Если вы возьмете такие расстройства как оглушение, истинную астению, то они всегда имеют органическое происхождение. Очень часто идет речь о том, что при органических поражениях мозга психопатологический диатез естественно должен выявляться с такой же частотой, как в общей популяции, а учитывая провоцирующее действие даже еще чаще. Что же получается у нас? Скажем, депрессии при детском церебральном параличе понимаются как соматогенные, но эндогенные при этом не выявляются. Куда же они все делись? Их не могло не быть. С точки зрения логики это означает одно, что эти депрессии возможно имели особую окраску, может быть органическую, но по своей природе, по сущности конечно они имели характер конституциональный, эндогенный. А при многоосевой диагностике, если пациент довольно слезливый, да у него еще походка шаткая и шум в ушах, слабодушие, пошаливает память можно говорить о эндогенной депрессии, но у сосудистого больного. И это не должно удивлять, поскольку, учитывая распространенность конституциональной патологии, это и должны быть частые сочетания.

Б.А.: Но миксты все-таки возможны принципиально, и нужно практически установить ведущее направление изменения личности?

С.Ю.: Естественно, вы будете устанавливать, что основное. Если у него эмоциональная блеклость это нюанс, а основное - это раздражительность и нарастающая слабость, то основной своей целью для вас будет лечить его органику.

Б. А. У меня вопрос по поводу некритичности. Вы придаете ей очень большое значение, это конечно так, но по каким критериям можно все-таки отграничить некритичность как феномен психопатологический, по-видимому, дефицитарный, и некритичность к социальной ситуации, по-моему, это достаточно сложно. Некритично в такой замечательный вечер сидеть в аудитории.

С. Ю.:. Некритично в зависимости от жизненных целей и устремлений. Я бы не сказал, что придаю ей большое значение, просто констатирую ее как присущую, но именно благодаря тому, что она очень распространена, а вот особого значения она как раз не имеет. Просто это констатация факта. Здесь при ее выявлении необходимо использовать здравый смысл, клинические суждения, но это бывает сложно. Надо конечно дифференцировать с недостаточной образованностью, недостаточной информированностью, учитывать условия воспитания, какие-то культуральные особенности.

Б. А.:. Мне не хотелось бы проявлять какие-то авторитарные тенденции, но может Вы поделитесь как, с чего, в каком направлении изучать психиатрию. Все-таки здесь студенты, преимущественно старшекурсники. Что читать, кого читать, читать ли, смотреть ли больных, или как сочетать. Как входить в психиатрию?

С. Ю.:. Я назову самые популярные источники. Прежде всего, конечно, пытаться как можно более детально, с разных точек зрения опрашивать больных. Но когда вы проводите опрос, необходимо представлять какие бывают личности – раз; должны представлять основу психопатологии – какие бывают симптомы психических расстройств – два, и хотя бы в общем виде иметь представления о психиатрической нозологии, хотя они самые спорные и поэтому они на последнем месте. У Ганнушкина наиболее яркие описания личностей, и поэтому непременно надо его читать. Другое дело, что оценки могут быть различные. Я когда сейчас читаю пример астенического развития личности, кроме затяжной депрессии ничего иного не вижу, но это уже идет клиническая оценка, но само изложение естественно вы можете учитывать. Типология личностей воспроизводилась, и, в общем, неплохо. В нашем руководстве о ней писал Смулевич достаточно четко. О психопатологии можно читать в "валдайских лекциях" Снежневского, где схвачена квинтэссенция. Сейчас переведен Ясперс, но этот талмуд очень велик и поэтому надо как-то выборочно его смотреть. Там схвачены основные моменты. Главное, что при беседе с больным вы должны это иметь в виду, потому что если выявляете у пациента бред преследования, необходимо не забыть спросить о воздействии. Бред преследования может входить в галлюцинатроно-параноидный синдром. Дальше, если это вы выявили, то нужно подумать: "а может быть он парафренный?", поэтому вы должны осторожно начать интересоваться, как он оценивает важность происходящего, свою роль в этом, какие перспективы у него. К сожалению, об этом не всегда помнят. Поэтому перед собой необходимо держать психопатологическую схему, знать синдромы. Удастся или не удастся выявить, это уже другой вопрос, нужны, конечно, навыки общения с больными. То же самое, если вы выявите депрессию. Кстати, нередкая ошибка у докторов, когда они забывают спросить о периодах приподнятости настроения, хотя совсем необязательно бывает мания, но вероятность выявить манию при расспросе достаточно высока. Больной сам активно может не жаловаться на это и при расспросе некритически ее оценивать и не сразу рассказать, но, тем не менее, если проявите настойчивость, то это не пропустите. Вы должны представлять, что если вы выявляете деперсонализационные расстройства, аффективные при этом бывают очень часто.

Б.А.:. У меня вопрос, возникший из моей педагогической практики. Как, когда, на каком этапе читать, как относиться к множеству зарубежных руководств по психиатрии, которые сейчас нам стали доступны? Понятно речь идет не о Ясперсе, он вне критики.

С.Ю.: Вы знаете, на мой взгляд, наибольшее значение имело бы знакомство с МКБ или с ДСМ 4, потому, что там квинтэссенция основных господствующих представлений, и не в каком-то заумном теоретизированном виде, а виде, необходимом для статистической диагностики. В принципе МКБ-10 при даже среднем знании основ нашей клинической психиатрии достаточна, ничего вдобавок она не требует. Но МКБ не претендует на теоретическое значение, о чем в предисловии написано, и мы об этом не устаем повторять. Оно, кстати, для статистики имеет ряд преимуществ: это юридический документ, вы всегда на него можете сослаться, если будут претензии со стороны пациентов, их родственников. Я бы сказал, что он по сравнению с нашими традиционными представлениями о шизофрении защищает в известном смысле интересы больных, поскольку не этикетирует значительную часть шизофреников в традиционном понимании в качестве таковых. Там есть острые бредовые расстройства, хронические бредовые расстройства, невротические расстройства, шизотипическое расстройства. Так что МКБ имеет более щадящий социальный смысл.

Что касается других зарубежных монографий, я бы сказал, что у меня на памяти нет таких, которые бы я сейчас рекомендовал для молодых врачей.