<<

XVIII Консторумские чтения. «Языки психотерапии»

НПА России, Общество клинических психотерапевтов НПА, 21 декабря 2012 г., Москва

Открывая ещё одну ежегодную научно-практическую конференцию, я, как председатель Общества клинических психотерапевтов НПА России, подчеркнул соединение в нашем подходе классического психиатрически-психотерапевтического клиницизма с мотивами феноменологической психиатрии, философии и с терапией духовной культурой.

Вступительное слово Президента НПА Юрия Сергеевича Савенко

«Тема XVIII Консторумских чтений – языки психотерапии – позволяет всмотреться в пути ее воздействия. Психотерапевт должен общаться с больным на внятном для него, прежде всего, невербальном языке, которым является сама манера общения, определяющая понимание языка слов и доверие к нему. Невербальная составляющая речи часто сильнее вербальной. Языком психотерапии в не меньшей мере, чем ее разнообразные методы, служит общая атмосфера, в которой они применяются и которая также должна быть организована.

Но необходимо учитывать еще более глубокий подпочвенный слой – ожидания больного, его часто болезненную преднастройку, адекватно предусмотреть которую может только психиатр-клиницист на основе клинической интуиции, которая дается только каждодневным опытом непосредственного общения с больными.

Языки психотерапии можно рассматривать как арсенал всевозможных приемов и методов переосмысления и придания позитивного смысла индивидуальной системе отношений и целеполаганий пациента, по аналогии с буквами, словами, предложениями и рассказами.

Задача психотерапии – перенаправить или преобразовать или вытеснить и заменить или актуализировать скрытые, глубоко личные смыслы, как источники активности и организовать индивидуальную систему личностных компенсаторных механизмов. Каждый психотерапевтический метод может быть описан как укрепление, стабилизация или восстановление, реконструкция и даже формирование новых личностных компенсаторных механизмов или их систем и их внутренней согласованности как апелляции к различным уровням и сферам личности.

На этом языке личностных компенсаторных механизмов могут быть описаны как известные психотерапевтические методы, так и сами пациенты и их расстройства и, таким образом, открывается естественный способ нахождения адекватной индивидуальной психотерапии.

Могучим источником активности и опорой личности является творчество, творческое самовыражение в самых различных формах, в том числе повседневной профессиональной и домашней деятельности, обретающей новый более глубокий смысл».

В докладе Александра Борисовича Павловского, медицинского психолога Психиатрической больницы № 3 им. В.А. Гиляровского (Москва), «Десятилетний опыт применения Терапии творческим самовыражением в работе с хроническими больными шизофренией с выраженным дефектом» важнейшими положениями представляются следующие.

«Больные, объединённые обсуждением предлагаемых мною тем на занятии, неожиданно для себя, с удивлением и далее, с нескрываемым интересом, открывают друг в друге тонкое понимание предмета, обнаруживают глубину своего переживания. С уважением, терпеливо выслушивали они товарища, не нарушая дисциплины. В результате этих психотерапевтических занятий и уже во время занятий у больных формировалось стремление к творческому поиску своего, индивидуального, пути, посильного осознавания своей развивающейся личности. Больные не подозревали прежде о такой психологической помощи».

«Собственные успехи больных, занятость, увлечённость, вдохновение укрепляют доверие к лечащему врачу. Способствуют осознанию больными того, что психокоррекция является составной частью единого лечебного процесса»

«Изучение характеров (в широком смысле) то есть самих себя, помогает больным стать хотя бы немного критичнее к себе, контактировать с окружающим миром в согласии со своим характером».

«Больным предлагаются проективная методика «Дорисуй пейзаж» и составление схемы «Моё представление об образе жизни» (методики А.Б. Павловского – М.Б.). Это посильно мотивирует больных (в том числе, больных с апато-абулическим синдромом – М.Б.) к продуктивной деятельности».

Одухотворённый, благородный рассказ докладчика сопровождали выразительные фотографии работы с тяжёлыми больными.

Доклад доцента кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета (РГМУ) (Москва) Андрея Аркадьевича Шмиловича и медицинского психолога, легализированного специалиста (из Болгарии) Маргариты Юрьевны Монторо «Язык манипуляции пациента в клинической психотерапии (случай из практики)» даю здесь в авторском резюме.

«Авторы подразделяют манипулятивные тенденции пациентов на два типа – осознанные и истинные. К первым относятся установочное поведение психически здоровых людей, направленное на достижение вторичной выгоды: симуляция(психиатрические экспертизы), непатологическое фантазирование (псевдология истериков, эгоцентрические и иждивенческие установки, для достижения сиюминутных потребностей и прихотей в школе, институте, на работе, в семье…). Ко вторым следует относить патологические побуждения и действия психически больных, возникающие в результате психопатологического нарушения и направленные на достижение парабулической цели (суицид, отказ от еды, самоповреждение, смена пола…).

Приводится описание клинического случая пациентки, использующей «язык манипуляции» для реализации психопатологической мотивации смены пола. Случай рассматривается с двух позиций – психиатрической и психологической. Классический психопатологический клинический разбор противопоставляется психоаналитической оценке заболевания пациентки. В результате, несмотря на различия диагностических мнений и лечебно-реабилитационных рекомендаций, демонстрируется созвучие и единство взглядов на проблему манипуляции в клинической психологии и психиатрии».

Дополняющие друг друга доклады доцентов кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Российского университета дружбы народов (Москва) Антона Марковича Бурно и Светланы Владимировны Некрасовой так же представлены в следующем их резюме (Общее название – «Опыт применения Терапии творческим самовыражением в комбинации с Терапией пустого усилия и психодраматическими техниками»).

«Доклад посвящён опыту применения Терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно) в сочетании с психотерапевтической работой с «пустым усилием». Под пустым усилием докладчики понимают стремление прямым волевым образом управлять процессом мышления-чувствования. Подробно рассказывалось о переживаниях, связанных с пустым усилием, в том числе, и у эндогенно-процессуальных пациентов. Отмечалось, что пустые усилия резко увеличивают общее душевное напряжение и придают переживанию характер «деструктивности»: негативные эмоции ощущаются как «разрушающие», «воспаленные», «надрывные». Затрагивались вопросы происхождения пустого усилия. Описывались способы терапевтического устранения подобных душевных движений: рационально-когнитивный, «медитативный», «драматический». Был приведен клинико-психотерапевтический случай, на примере которого с фотоиллюстрациями была показана работа с пустым усилием при помощи психодраматических техник. Авторы также рассказали об опыте применения ролевых игр при изучении характеров. Особое внимание уделялось связи терапии пустого усилия и ТТСБ. Докладчики отмечали феноменологическую схожесть переживания, возникающего при избавлении от пустого усилия и переживания собственной неповторимости-уникальности в ТТСБ».

В заключение первой половины конференции доцент кафедры психотерапии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва) Игорь Степанович Павлов, в сущности, попытался представить в своём самобытном духе суть психотерапии.

«Так как психотерапия у нас в большинстве случаев носит клинический характер, она включена в сущность и процесс лечения, врачевания в целом, а не фрагментарно, процедурно.

Модальность в чистом виде, во-первых, не лечит, - это инструмент, механизм воздействия, требующий наполнения лечебным содержанием. Во-вторых, единственным видом механизмов воздействия, то есть мономодальностью, невозможно эффективно решать те или иные цели и задачи на разных этапах лечебного процесса. Наши наблюдения показывают, что часто психотерапевты работают на уровне соучастия психотерапевта в проблемах пациентов, возникших вследствие расстройств. Это соучастие облегчает состояние пациента, но это ещё не лечебный процесс, а только, как говорил Владимир Евгеньевич Рожнов, наложение на рану повязки с бальзамом. Психотерапия в истинном смысле слова – это путь, направление, этапы, психотерапевтическая тактика процесса "превращения" больного в здорового при остром заболевании и процесс становления ремиссии при хроническом заболевании.

Поэтому важен этап перехода в повседневной работе от мономодальной к метамодальной психотерапии, так как она является принципом интеграции, объединяет психотерапию как дисциплину».

От себя, как председательствующего на первой половине конференции, добавлю, что все доклады, о которых рассказано выше, своей клинико-психотерапевтической содержательностью, сердечным отношением к нашим больным, несомненно, продолжали, развивали отечественную гуманную психиатрическую психотерапию.

Второе отделении конференции под председательством заместителя председателя Общества клинических психотерапевтов НПА России, доцента кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ Бориса Аркадьевича Воскресенского (после перерыва на чаепитие с живым общением) открылось современным докладом доцента той же кафедры Анны Яновны Басовой «Роль Интернета в социальной реабилитации психических больных». Вот авторское резюме доклада.

«При изучении Интернета психологи выделили следующие психологические особенности активного, а по некоторым данным и склонного к интернет-зависимости, пользователя сети:

  • низкая самооценка (20%);
  • «нереалистические и недифференцированные представления о себе и своем месте в жизни» (40%);
  • «высокая независимость» (20%) понимаемая как обособленность от окружающих.

А также высокая тревожность, эмоциональная неустойчивость, застенчивость. Они испытывают коммуникативные сложности, социально пассивны, насторожены по отношению к другим людям, обладают негативной коммуникативной установкой и склонны к проявлению нонконформизма.

Опросы больных различными формами психической патологии показывают, что в Москве около 85% больных в возрасте от 18 до 60 лет во внепсихотическом состоянии регулярно пользуются интернетом. Сегодня в большинстве публикаций рассматриваются отрицательные стороны Интернета. Мы сосредоточились здесь на позитивном влиянии Интернета.

Это общение, социальные навыки, активность, информированность, работа.

Интернет позволяет общаться людям с нарушениями невербальной коммуникации. Хорошо известно, что нарушения социальной когнитивной функции эндогенных больных во многом базируются на отсутствии эмпатии и невозможности восприятия невербальных средств общения. Эти особенности крайне затрудняют общение как больных шизофренией, так и шизоидов. При интернет общении такой барьер снимается и нередко, люди, практически не общающиеся в реальной жизни, активно общаются в сети. С другой стороны в Интернете в результате физической непредставленности партнеров по коммуникации друг другу теряет свое значение целый ряд барьеров общения, обусловленных их внешним обликом: их полом, возрастом, социальным статусом, внешней привлекательностью или непривлекательностью. В результате облегчается общение для тревожных, сензитивных людей. В последние годы в Интернете стало возможным общение с подключением видео- и звука. Однако опросы эндогенных больных показывают, что большинство из них отказывается от этих возможностей, сохраняя преимущественно «текстовую коммуникацию».

Для наших больных крайне важную роль играет анонимность сетевого общения. Стигматизированность психически больных хорошо нам известна. В реальной жизни большинство из них вынуждены скрывать свою болезнь. Анонимность сети позволяет им рассказать о своих переживаниях, обменяться информацией, посоветоваться с людьми, побывавшими в такой же ситуации, получить их поддержку, а иногда и реальную помощь. Это чем-то напоминает группы анонимных алкоголиков. Существует целый ряд форумов, поддерживаемых людьми, страдающими каким-то психическим заболеванием и многие больные отмечали положительный эффект от их посещения.

Физическая непредставленность в сети позволяет многим людям «конструировать» свою идентичность, как личностную, так и социальную. В большой степени созданием разнообразных личностей в сети занимаются дети и подростки, как бы проигрывая, тренируя, примеряя на себя разные роли. Многие взрослые люди таким же образом пытаются реализовать ролевые модели, недоступные для них в реальной жизни. Для наших больных такое «конструирование» может стать замечательной тренировочной площадкой. Многие душевнобольные, зная социальные нормы и правила, применяют их крайне ригидно, не могут подстроиться под изменяющиеся условия, не улавливают контекста социального взаимодействия, не могут понять и примерить на себя поведение другого человека. Общение в сети, особенно в игровой форме, позволяет им безопасно проиграть множество моделей взаимоотношения, оценить реакцию на них окружающих (которая благодаря вербальной форме становится однозначной), скорректировать свое поведение.

Интернет служит замечательным средством получения информации, в том числе психообразовательной. Качество такой информации к сожалению бывает весьма сомнительным, и в этом случае наша задача заключается в создании грамотных психообразовательных ресурсов для больных.

Нарушение социальной коммуникации ведет к трудностям трудоустройства и ранней инвалидизации многих наших больных. В этом плане интернет позволяет, как подобрать работу в реальном мире, так и найти работу, которую можно делать «не выходя из дома».

Общение, создание и проигрывание различных ролей, поиски информации и работы – все это стимулирует больного, повышает его уровень активности, а соответственно и качество ремиссии.

Все эти позитивные стороны сети у конкретного человека реализуются случайным образом. Направленное их использование предполагает создание направленных сайтов, как например сайт «Лабиринты разума», созданный при поддержке фонда «Добрый Век»».

Доклад ассистента этой же кафедры кандидата медицинских наук Софьи Даниловны Левиной «Краткосрочные циклы интенсивных арт-терапевтических занятий в условиях общепсихиатрических отделений», как и доклад А.Б. Павловского (в первой половине), был посвящён довольно тяжёлым душевнобольным.

«Рекомендуемой нами длительностью группового цикла обычно считаем 40 – 50 часов (сообщает докладчик – М.Б.). Однако условия общепсихиатрического отделения не позволяют проводить групповые циклы столь длительно. Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, не могут участвовать в занятиях, а после минования острых проявлений болезни задерживаются в больнице ненадолго; длительные циклы технически невозможны в отделениях, обслуживающих 60 – 70 человек. В таких случаях значительная часть пациентов оказалась бы за рамками группы.

Поэтому мы находим экспресс-методики наиболее эффективной формой групповой работы в условиях общепсихиатрического отделения.

Этот вариант психотерапии позволил добиться:

  1. краткосрочности цикла;
  2. интенсивности воздействия;
  3. активного вовлечения больных с выраженными эмоционально-волевыми и личностными расстройствами, которые нередко оказывают «сопротивление» и неохотно включаются в психотерапевтическую работу;
  4. соблюдения закрытого формата группы, который необходим для формирования групповой динамики.

Мы проводили от 4 до 10 занятий по 1 – 1,5 часов, то есть, весь цикл занимал в среднем 6 – 10 часов. В работу было вовлечено 4 отделения, в каждом из циклов участвовало до 25 пациентов. Занятия имели следующие направления: кулинарный поединок, спортивно-игровые мероприятия, поиск клада, сказкотерапия, маски, психотерапевтический театр, психологическая грамотность. Каждый из циклов проводился в несколько этапов, занятия проходили в форме соревнования 2х или 3х команд.

Как показал наш опыт, за сравнительно небольшое число занятий раскрываются возможности групповой психотерапии, достигаются цели, в иных условиях требующие несравненно большего времени, происходит групповая динамика. По нашему мнению, интенсивные краткосрочные циклы могут быть широко использованы во всех отделениях психиатрических больниц».

Я не мог не отметить после этого важного доклада, что всё-таки занятия с пациентами, о которых рассказывала Софья Даниловна, не есть истинная Арт-терапия. Это древняя, не основывающаяся на каких-либо научных началах (естественно-научных (клинических) или теоретических (психологических)), Терапия увлечённостью, творчеством в самом широком смысле. Арт-терапия со времён её становления (в 40-х годах прошлого века, американский педагог Маргарет Наумбург (Номберг)) – это всё же терапия искусством, художественном творчеством, непременно основывающаяся на психоанализе или затем на других разнообразных психологических концепциях. Это стоит сказать, чтобы нам лучше понимать друг друга в, том числе, в мировой терапии духовной культурой.

Доклад врача, историка медицины Марины Вячеславовны Кокориной, заведующей музеем Психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, был посвящен «Психотерапии и трудовой терапии в истории Алексеевской больницы».

«В 1894 г. была открыта больница на Канатчиковой даче, спроектированная другом и соратником С.С. Корсакова – В.Р. Буцке. Больничные помещения имели вид обыкновенного уютного жилья и обеспечивали наиболее дробную индивидуализацию пациентов. Было запрещено применение всяких мер стеснения, в т.ч. смирительных рубашек и изоляторов. Основными факторами лечения были: уют, доброжелательное отношение персонала и постоянная занятость пациентов. Правильная организация занятий больных считалась лечебным мероприятием. Виды работ для мужчин: плетение корзин, ремонт фуражек, изготовление папиросных гильз, переплетные работы. Женщины занимались всеми видами рукоделия. Вне отделений больные выполняли различные садово-огородные работы, трудились в оранжерее, помогали на кухне, убирали двор, занимались малярными работами, перепиской бумаг в канцелярии, помогали в постройке хозяйственных зданий. Заняты трудом были 80% больных с хроническим течением заболевания.

В последующие годы количество трудовых процессов увеличивалось, шире стала назначаться трудотерапия больным с острым течением психозов. Трудовая терапия использовалась и в патронаже, который не только способствовал разгрузке отделений больницы, но и был одним из способов вовлечения душевнобольных в трудовые процессы.

Теоретические основы советской коллективной психотерапии были заложены трудами В. М. Бехтерева и В. А. Гиляровского. В начале 20-х годов развитие этих принципов привело к сочетанию методов психотерапии с трудовой терапией, психопрофилактикой и психогигиеной. В мастерских ежедневно работало около 100 больных. Терапия уже обучала больных новым специальностям.

В 30-е годы существенный вклад внесла активирующая психотерапия C. И. Консторума. Под трудотерапию была подведена теоретическая база, трудовые процессы приблизились к постели больного. Анализировалось влияние труда как лечебного фактора. Трудовые процессы были расчленены до самых элементарных и безопасных, чтобы занять и самых тяжелых больных. Использовались бригадный метод, соц. соревнование, доска почета. Сотрудники больницы выпустили целый ряд научных работ по трудовой терапии. Трудотерапия рассматривалась как разновидность психотерапии.

В 1950 г. начинается коренная перестройка лечебного процесса в свете учения И.П. Павлова, в связи с чем, особое внимание было уделено лечению сном. При этом было прекращено непрерывное использование амитал-натрия, жидкости Клоэтта. Широко использовалась гипнотерапия. Появление новых медикаментозных средств снизило направленность врачей на использования труда в лечении пациентов, но трудовая терапия всё же осуществлялась внутри отделений, в лечебно-трудовых мастерских и оранжерее.

В 1980-е годы реабилитационная бригада проводила профессиональную реабилитацию пациентов дневного стационара в индивидуально-созданных условиях на 5 московских предприятиях. После 2-4 мес. временного трудоустройства в индивидуально-созданных условиях пациенты либо трудоустраивались постоянно на предприятии (при необходимости – с различными льготами), либо направлялись в ЛТМ районного ПНД. В течение 1982 г. на производство было направлено 174 пациента.

В 80-90-е г. были созданы отделения пограничных состояний и немедикаментозных методов лечения, в которых значительное внимание уделялось различным видам психотерапии, психокоррекции и нетрадиционным методам лечения. На рубеже 20-21 веков расширилась социально-психологическая служба больницы, и различные виды психотерапии начали использоваться клиническими психологами. Развитие АРТ-терапии позволило в 2010 и 2012 гг. провести фестивали творчества людей с особенностями психического развития «Нить Ариадны»».

Доклад Кирилла Евгеньевича Горелова, врача-психотерапевта Психоневрологического диспансера №20 г. Москвы, преподавателя курса «Клиническая характерология» Московского психолого-педагогического университета, учёного секретаря Центра ТТСБ Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги (ОППЛ), назывался: «Шизофренический дефект. Опыт краткосрочного применения ТТСБ». Ниже даю авторское резюме доклада.

«В докладе освещается опыт применения психотерапевтического метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно (ТТСБ) у пациентов с длительно текущим шизофреническим процессом, наличием шизофренического дефекта.

Краткий обзор научных данных о структуре, типах дефекта, динамике болезненных симптомов в процессе его формирования. А также - о возможности, условиях компенсации дефицитарной симптоматики, развития процессов реадаптации. Рассматривается понятие реабилитационного потенциала человека применительно к состоянию, определяемому как шизофренический дефект.

Приводятся убедительные данные о возможности повышения эффективности лечебных мероприятий, проводимых у пациентов с шизофреническим дефектом, с повышением показателей качества жизни в случае дополнения биологической терапии проведением комплексной – реабилитационно-психотерапевтической работы с помощью данного метода».

Председательствующий на второй половине конференции доцент Борис Аркадьевич Воскресенский в заключении отметил «высокий научный уровень, актуальность и тематическое многообразие прозвучавших докладов». Далее даю авторское резюме выступления Бориса Аркадьевича.

«Исследование Анны Яковлевны Басовой по-особому подчёркивает активность и самостоятельность психического как одной из онтологических стихий (именно так выразился Борис Аркадьевич – М.Б.), предполагает поиск и изучение новых, особых форм проявления психических расстройств, разворачивающихся в этой среде.

Система арт-терапевтических занятий, представленная Софьей Даниловной Левиной, привлекает своей многоплановостью, многообразием форм, что, по-видимому,- при кратковременности лечебного курса - в значительной мере и обеспечивает ее эффективность по отношению к больным с самыми различными личностными особенностями (изначальными и нажитыми), вариантами течения заболевания, духовными запросами и возможностями. Развернувшаяся после выступления Софьи Даниловны дискуссия об уместности определения «арт-терапия» в данном случае несомненно поможет исследователю и ее единомышленникам в оттачивании используемых техник, в поиске новых подходов, методик, путей повышения эффективности курса.

Историческое полотно, развернутое Мариной Вячеславовной Кокориной, выразительно показало, что формы, методы, объем, возможности психотерапии и трудотерапии детерминированы духовными и социально-экономическими условиями и возможностями государства и общества. Несомненно, что следует возродить успешные давние, но утраченные в наши дни подходы и одновременно искать и воплощать новые инструменты этой деятельности, соответствующие гуманистическим, демократическим лозунгам, мышлению и технологиям ХХ1 века.

В наши дни, когда весьма значительное количество больных с шизофреническим дефектом получает терапию в диспансерных условиях, опыт применения Терапии творческим самовыражением по М.Е.Бурно, представленный Кириллом Евгеньевичем Гореловым, может служить примером и, наверное, одним из образцов для подражания в необходимом и нерешаемом лекарственными средствами деле реабилитации и реадаптации этого сложного контингента. Докладчик вселил в слушателей оптимизм, показав, как на языке психотерапии можно говорить и с «дефектными» больными.

Итак, имея ввиду конференцию в целом, языки психотерапии – клинический, психологический, социодинамический, художественный, исторический, «зоологический», кулинарный - бесконечно многообразны, но все они говорят об одном – о путях возвращения души, надломленной болезнью, к полноте бытия».

По традиции ежегодная конференция «Консторумские чтения» закончились Третьим отделением – выступлением Психотерапевтического реалистического театра Инги Юрьевны Калмыковой, кандидата медицинских наук, ассистента кафедры психотерапии и сексологии РМАПО. В Большом концерте вдохновенно-проникновенно, хотя и внешне скромно, выступали пациенты и психотерапевты. Было это целительно и для зрителей, и для выступавших своим содержанием, музыкой, слайдами природы на экране, уютной праздничной атмосферой.

Проф. М.Е. Бурно,
председатель Общества клинических психотерапевтов НПА России
профессор кафедры психотерапии и сексологии
РМАПО Минздрава России, вице-президент ОППЛ

>>