14-летний опыт организации психиатрической помощи соматическим пациентам с психотическими и начальными дементными расстройствами в многопрофильной больнице
В.Н.Прокудин
В.Н.Прокудин – врач психиатр и психотерапевт, к.м.н., заведующий отделением /кабинетом/ психотерапии в ГКБ № 36.
В статье приводится результаты анализа 14-летней работы отделения (кабинета) психотерапии - 9567 соматических больных ГКБ № 36 с коморбидными психотическими и начальными дементными расстройствами. . Использование бригадного метода работы (интернист+психолог+ психотерапевт или психиатр), разнообразных методов психологической коррекции, психотерапии и психофармакотерапии позволили эффективно купировать имевшиеся коморбидные психические расстройства и улучшить качество жизни этих больных. Особое внимание было обращено на организационные вопросы: выбор организационной модели оказания психиатрической помощи (взаимодействие-прикрепление), постоянное повышение знаний интернистов в клинической психиатрии.
К.Ясперс ещё в 1913 г. так определил взаимоотношения тела и души (в его фундаментальном труде «Общая психопатология»): «Тело и душа образуют неразрывное целое. Взаимосвязь этих двух начал в психопатологии проявляется более прямо и непосредственно, нежели в нормальной психологии. Существуют явления, повсеместно признанные в качестве чисто симптоматических, но отчасти зависящие от душевных процессов; к их числу относятся, в частности, продолжительность менструального цикла, истощение или ожирение и многие другие, а при определенных условиях, возможно, и все соматические функции. С другой стороны, даже самые сложные события психической жизни отчасти восходят к соматическим истокам» (Ясперс К., 1913). Одним из заметных исследований психических расстройств при соматических заболеваниях является монография К.А.Вангенгейм «Соматогенные психозы» (1962). Автор обобщила в этой книге свой 20-летний опыт клинициста и прозектора. Приведя исторические обоснования роли соматических заболеваний в происхождении психических расстройств, она последовательно излагает собственные данные, касающиеся ревматических и туберкулезных психозов; психотических расстройств, вызванных гноеродной инфекцией; приводит некоторые, выявленные ею, клинические закономерности при соматогенных психозах. Другим монографическим исследованием, посвященным изучаемой проблеме, является работа Б.А.Целибеева «Психические нарушения при соматических заболеваниях» (1972). В этой книге автор описывает соматогенные психопатологические синдромы при ожоговой болезни, крупозной пневмонии, гриппе, колитах, при хирургических операциях, гематологических заболеваниях, беременности и родах. В статье «Соматопсихиатрия и неотложная психиатрическая помощь» В.Н.Козырев (1997 г.) пишет: «Одним из способов совершенствования психиатрической помощи является её интеграция в общесоматическую медицину. Условия такой интеграции в немалой степени зависят от организационной формы психиатрической службы. Наиболее распространенные, «классические» модели психиатрических учреждений – психиатрическая больница, психоневрологический диспансер, дневной стационар – не создают благоприятных условий для взаимного сближения психиатрии и различных других медицинских специальностей. Другие, менее распространенные формы организации психиатрической помощи, такие, например, как психиатрические отделения в многопрофильных соматических больницах, психиатрические и психотерапевтические кабинеты в территориальных поликлиниках и медико-санитарных частях, врачи-психиатры в различных лечебно-профилактических учреждениях, создают благоприятные условия для интеграции психиатрии и общесоматической медицины». В.Н.Козырев в этой статье далее отмечает, что особое место в качестве подразделения, где психиатрический и соматический подходы осуществляются одинаково интенсивно и в неразрывном единстве, занимает соматопсихиатрическое отделение (СПО). «Психосоматические» отделения (в отличие от СПО) предназначены для пациентов с собственно психосоматическими болезнями.
Отечественная психиатрия имеет несколько позитивных примеров в проблеме интеграции психотерапии в соматическую медицину. Так еще в 30-х годах в ряде соматических стационаров были открыты и с успехом функционируют соматопсихиатрические отделения (СПО) для лечения больных с сочетанием тяжелых форм соматической и психической патологии. Здесь уместно вспомнить о том, что по инициативе П.Б.Ганнушкина в Москве в соматической больнице им. Боткина в 1932 г. было организовано психиатрическое отделение для инфекционных больных (Т.И.Юдин, 1951). В исследованиях организаторов психиатрической помощи показано, что в Москве только 0,4% психически больных лечатся в СПО. Предполагается, что реальная потребность в соматопсихиатрических койках выше. Для адекватного обслуживания пациентов с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией требуется 0,7 соматопсихиатрической койки на 10 тысяч населения (Зайцев Д.А. с соавт., 1999). В исследовании И.Я.Гуровича с соавт. указывается, что контингент больных в соматопсихиатрическом отделении (СПО) 1-ой Градской больницы г. Москвы формируется в основном за счет переводов из других стационаров: 36,8 % больных были переведены из психиатрических больниц и психоневрологических интернатов, 19,2 % – из соматических больниц и 44,0 % были доставлены из дома. Следует признать, заключают авторы, что количество СПО в соматических стационарах развернуто недостаточно. Психические расстройства у больных СПО были следующими: 34,1 % –шизофрения, 16,4 % – психозы и слабоумие старческого возраста, 14 % – другие психозы, 19,3 % – непсихотические расстройства, 5,7 % – умственная отсталость и 10,5 % – алкоголизм и алкогольные психозы. Среди соматических заболеваний у этих больных были диагностированы болезни легких (пневмонии) у 11,35 %, ишемическая болезнь сердца – у 9,64 %, в 5,46 % случаев – гипертоническая болезнь, как правило, тяжелые ее формы (обычно III стадия), нередко осложняющиеся развитием дисциркуляторной энцефалопатии, у 6,21 % больных – заболевания желудочно-кишечного тракта (преобладала язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, острые неинфекционные гепатиты, циррозы печени, панкреатиты), у значительного числа пациентов была выявлена хирургическая (9,58 %) и гинекологическая (8,46 %) патология. (Гурович И.Я. с соавт., 1999). Организация помощи больным с сочетанной психической и соматической патологией имеет ряд особенностей. Это связано со сложностью лечения подобных больных как в традиционных психиатрических стационарах, так и в общемедицинских учреждениях (Шмуклер А.Б., 1992). Согласно опросу, проведенному Американской психиатрической ассоциацией, около 25 % из 40 тысяч психиатров были привлечены в качестве консультантов в соматические больницы. Благодаря этому число выписанных больных, получивших психиатрическую помощь в многопрофильных соматических больницах, не имеющих психиатрических отделений, увеличилось в США с 200 тысяч в 1965 г. до 1,2 миллиона в 1979 г. Считается, что это улучшает качество лечения, а также выгодно в финансовом отношении (Schwab J.J., 1989).
За рубежом более четверти века тому назад появились исследования, подтверждающие возрастающий интерес интернистов к психиатрическим консультациям больных, находящихся на лечении в общих больницах. Cavanaugh J.L.(Jr) и Flood J. (1976) разработали специальный вопросник для врачей-интернистов общих больниц. Из 244 врачей, получивших этот опросник, ответили 96 (39% респондентов). 99% респондентов согласилось, что легко доступная консультативная психиатрическая служба должна быть полностью задействованной в общих больницах. Benson R. (1976) обобщает пятилетний опыт работы психиатрической службы в общей больнице. Из проведенного им обзора американской литературы по этой проблеме делается вывод, что такая служба исключительно важна. В 2-хтомном американском руководстве «Клиническая психиатрия» Г.И. Каплана и Б.Дж. Сэдока (1964) в главе « Психологические факторы, влияющие на физическое состояние» в разделе “Консультационная психиатрия” американские авторы описывают некоторые организационные принципы консультационной работы психиатров в многопрофильных лечебных учреждениях в США. Дается следующее определение консультационной психиатрии (КП): «В КП психиатр является консультантом медицинского учреждения или врача-непсихиатра, проводит консультации больных, находящихся в терапевтических или хирургических клиниках, и рекомендует психиатрическое лечение, если это требуется. В целом КП связана со всеми видами диагностических, терапевтических и других мероприятий, которые психиатр выполняет в клиниках общего профиля, и служит мостиком между психиатрией и другими профессиями». Психиатры консультационной психиатрии вносят существенный вклад в работу с больными. Он состоит в анализе реакции больного на заболевание, его психологических и социальных ресурсов, отношения к болезни, а также явных психических нарушений, если они есть. На этой основе составляется план работы с больным, консультант-психиатр доводит свое мнение до сведения интернистов, которые лечат больного. Его рекомендации должны быть четкими и конкретными. Врач консультационной психиатрии может рекомендовать психотропную терапию на месте, рассказать интернисту и медперсоналу, какое значение для больного имеет психосоциальная забота или рекомендовать перевод больного в психиатрическую больницу. Диапазон вопросов, с которыми сталкивается психиатр консультационной психиатрии, очень широк. Исследования показывают, что вплоть до 65% соматических больных имеют психические нарушения, наиболее частыми симптомами у них являются тревога, депрессия и дезориентировка. Во многих зарубежных статьях, посвященных консультативно-лечебной психиатрической помощи стационарным пациентам больниц общего профиля, обсуждается модель этой помощи в виде “psychiatric consultation-liaison service” /психиатрическая консультативно-взаимодействующая служба/. Shevitz S.A. at al. (1976) анализируют 1000 психиатрических консультаций в больнице общего профиля. 1000 стационарных терапевтических и хирургических больных были проконсультированы психиатром, так как в 68,2% случаев у них имелось сочетание соматических и психических расстройств. В журнале “General Hospital Psychiatry” (Психиатрия в больнице общего профиля) Hales R.E. (1985) в статье «Польза от психиатрической консультативно-взаимодействующей службы в больнице общего профиля» отмечает, что полностью заполненный штат и стабильное финансирование такого рода психиатрической службы в общих больницах может способствовать значительному улучшению состояния пациентов, внутрибольничного администрирования и статуса самих психиатров за счёт возрастания скорости диагностирования психиатрических и психосоматических расстройств, снижения длительности пребывания на койке терапевтических и хирургических больных, увеличению использования лечебных служб и развития новшеств в консультативно-взаимодействующей активности. Статья суммирует эту пользу и те помехи, которые должны быть преодолены для усиления взаимодействия между психиатрией и общей медициной, с тем, чтобы эта польза была реализована. Bernstein R.A. (1980) в этом же журнале обсуждает модель “liaison рsychiatry” (“взаимодействующей психиатрии”) как вариант психиатрической службы в общем госпитале. Автор указывает, что модель “взаимодействующей психиатрии” является традиционно практикующейся в терапевтических и хирургических отделениях общей больницы. Суть этой модели состоит в том, что психиатрическая служба в общих больницах осуществляется психиатром, взаимодействующим, согласующим свои диагностические и лечебные заключения с интернистами-лечащими врачами. Автор считает, что именно такие консультации психиатра являются наиболее эффективными и наиболее подходящими в общей больнице, где такая модель отчетливо демонстрирует преимущества в лечении соматических проблем у стационарных больных. В последние годы за рубежом появились специальные монографии, посвященные консультативной взаимодействующей психиатрии. Одна из таких монографий опубликована в Японии – «Сonsultative–liaison psychiatry in Japan” под редакцией Fukunishi I. (2001, 132 p.) В ней отмечено, что, несмотря, на большие достижения в медицинских технологиях, психические стрессы при любых заболеваниях занимают большое место и имеют большое значение в оформлении клинической картины у любого больного. В результате, это приводит к значительному превалированию коморбидных психических расстройств в больницах общего профиля и в амбулаторной практике. Консультативно-взаимодействующая психиатрия – это подраздел психиатрии, который фокусирует внимание на этой проблеме. Она становится связью – цепочкой между дисциплинами психического здоровья и другими областями здравоохранения во всем мире. Еще одна монография на эту тему: «Consultation-liasion psychiatry in Germany, Austria and Switzerland» под редакцией Diefenbacher A. (Berlin) опубликована в 2004 г. В ней отмечено, что соматические больные часто страдают от психологических симптомов. Диагностика и лечение этих симптомов и лежащие в их основе психиатрические расстройства и являются задачей консультативно-взаимодействующей психиатрии. В этой монографии представлены последние достижения в лечении психиатрической коморбидности в больницах общего профиля, а также психических расстройств в амбулаторной практике, депрессий, алкоголизма. Специально подчеркивается, что в Германии существуют две отдельные сертифицированные специальности: врачи-психиатры и врачи-психосоматики. В одной из последних по времени публикаций итальянских психиатров Carpiniello B. с соавт. (2002) обобщается 5-летний опыт психиатрических консультаций в университетской общей больнице. С 1955 по 1999 гг. по консультатино-взаимодействующей модели проведено 1556 психиатрических осмотров. Большинство запросов на консультации психиатра (68%) поступило из терапевтических отделений. Аффективные синдромы были диагностированы у 25% больных, невротические, соматоформные и связанные со стрессом – у 36,6%. 60% больных были назначены психотропные средства, 50% - оказывалась психологическая поддержка (т.е. 16% больных получали и психофармактерапию и психотерапию).
Как уже упоминалось в первом сообщении (о непсихотических расстройствах у соматических больных, опубликованном в «Независимом психиатрическом журнале», 2011, №1, стр. 69-74), в сентябре 1997 г. мною было организовано отделение (кабинет) психотерапии в ГКБ № 36. В настоящее время в больнице развернуто 1680 коек: 735 – хирургических (в 13-ти отделениях), 350-терапевтических (в 5-ти отделениях), 250-акушерских (в 4-х отделениях), 120 гинекологических (в 2-х отделениях), кроме того, в больнице имеются 68 реанимационных коек (12 – кардиореанимационных, 12 – общей, 10 – нейрохирургической, 10 – ожоговой, 9 - для новорожденных, 6 – хирургической, 6 – неврологической и 3 – акушерской), а также 45 –внебюджетных коек, 15 коек дневного стационара.
Проведенный нами статистико-эпидемиологический анализ (на основании годовых отчётов за 1998-2011 гг.), показал, что за последние 14 лет в ГКБ № 36 было госпитализировано 503537 больных в различные клинические отделения больницы с разными соматическими заболеваниями (в соответствии с клиническими профилями).
За 14 лет сотрудниками отделения психотерапии оказана консультативно-лечебная помощь 31476 соматическим больным с различными психическими расстройствами, что составило 6,25% от общего количества госпитализированных больных. Так как многие пациенты консультировались повторно в динамике терапии – общее количество консультаций равно 55750 (11,7% от общего количества госпитализированных).
За прошедшие годы произошло отчетливое увеличение количества психиатрических и психотерапевтических консультаций (первичных – в 3,6 раза, всех консультаций вместе с повторными – более чем в 4 раза). Это было связано с увеличивающейся из года в год потребностью в психотерапевтической и психиатрической помощи, а также с усилиями сотрудников отделения психотерапии по обучению врачей-интернистов больницы на специальных семинарах и использованию бригадного метода работы с интернистами по модели «взаимодействие-прикрепление».
Среди 31476 проконсультированных и пролеченных пациентов было: женщин – 12802 (40,7% /отсюда и далее все %% даются от общей суммы проконсультированных больных), мужчин – 18674 (59,3%). По возрастным группам пациенты распределились следующим образом: 18-19 лет – 731 больных (2,3%), 20-39 лет – 8720 (27,7%), 40-59 лет – 9111 (28,9%), 60 и более лет – 12924 (41,1%).
Группа соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами старше 60 лет оказалась непропорционально большой: 41,1% от всех исследованных больных, составив почти половину от общего количества проконсультированных-пролеченных больных.
Соматические диагнозы у пациентов, обнаруживших психические расстройства, были следующими: скелетные травмы – 16,2%, черепно-мозговые травмы – 14,1%, ИБС –13,8%, ожоги – 12%, гипертония – 9,5%, церебро-васкулярная патология - 7,4%, отравления-интоксикации – 3,3%, челюстно-лицевая патология – 2,4%, болезни печени – 2 %, органические поражения ЦНС - 1,8%, инфаркт миокарда - 1,6%, болезни ЖКТ -1,4%, акушерская патология – 1,1%, гинекологическая, акушерская, онкологическая патология, тиреотоксикоз, вегето-сосудистая дистония и др. – менее чем по 1%.
Нами проведён также клинико-психопатологичесий (феноменологический) анализ клинических особенностей сопутствующих (коморбидных и иных) психических расстройств у стационарных соматических больных, касающийся диагностики психических расстройств. Этот анализ проведён по МКБ-10 и, дополнительно, по «Глоссарию психопатологических синдромов и состояний», (А.К.Ануфриев, Ю.И. Либерман и В.Г. Остроглазов, 1990).
Как уже было сказано выше, к концу 2011 г., за 14 лет, было выявлено, 31476 пациентов с коморбидными психическими расстройствами. При этом 22909 пациентов страдали непсихотическими расстройствами (см. Независимый психиатрический журнал, 2011. 1, 69-74), 9567 (30,4%) больных –расстройствами психотического и начального дементного уровня. Среди них: органические психозы и (или) слабоумие – у 8096 (25,7%), /в том числе начальная стадия сосудистой деменции – у 764 (2,7%) пациентов/; а также алкогольные и смешанные делирии – у 1471 (4,7%) больных. Именно этим 9567 пациентам посвящено настоящее сообщение.
Выявленные сотрудниками отделения психотерапии психотические расстройства у стационарных соматических больных на фоне нередко тяжелой соматической патологии развивались чаще всего по типу кратковременных психотических эпизодов, протяженностью несколько часов (чаще всего ночью), симптоматические по патогенезу. Прежде всего, это были больные со спутанностью сознания на фоне церебро-васкулярной болезни (тяжелые случаи церебрального атеросклероза, ишемической болезни мозга, острого периода инфаркта мозга), тяжелой ожоговой интоксикации, тяжелого острого периода черепно-мозговой травмы. В клинико-психопатологическом плане чаще всего это были престарелые пациенты, порой никогда ранее не госпитализировавшиеся в больницы. Впервые оказавшись в ситуации изоляции от привычного бытового окружения (своей комнаты, кровати, тумбочки и т.п.), на фоне выявившегося соматического заболевания, в окружении незнакомых 4-5 соседей по палате, у них в бессонные часы первых 1-3 ночей развивались эпизоды спутанности сознания с блужданием по палате, попытками лечь на чужую постель, перебиранием предметов в чужих тумбочках, собиранием своих вещей и сумок, стремлением уйти из больницы. Обычно, после срочной консультации психиатра, которая происходила на следующее утро после эпизода спутанности сознания, выяснялось, что пациент не помнит о том, что с ним было ночью. Ему назначались феназепам и сонапакс в небольших дозах.
Наряду с этим, у небольшой части пациентов с атеросклеротической энцефалопатией (всего у 2,7%), отмечались легкие, начальные проявления сосудистой деменции в виде снижения когнитивных функций (прежде всего памяти), обстоятельности и ригидности мышления на фоне эмоциональной лабильности. Этим пациентам назначался сонапакс и феназепам в небольших дозах, а также мексидол в оптимальных дозах.
У пациентов любого возраста с тяжелыми проявлениями ожоговой или травматической энцефалопатии могли развиваться абортивные соматогенные психозы с отрывочными бредовыми идеями и элементарными расстройствами восприятия. Таким больным назначался сонапакс, галоперидол в небольших дозах, мексидол.
В этом же ряду – кратковременные алкогольные абстинентные делирии, возникавшие у стационарных соматических больных, лишенных возможности (из-за строгого постельного режима) снять явления алкогольной абстиненции очередным приемом алкоголя.
В условиях соматической больницы делирии чаще всего развиваются у лиц злоупотребляющих алкоголем. Обычно эти лица в связи с госпитализацией по поводу какого-либо серьезного соматического заболевания (скелетная или черепно-мозговая травма, желудочное кровотечение или панкреатит, гепатит, ожоги и др.) оказываются лишенными возможности ежедневно выпивать спиртное (как это происходило в течение последних дней, недель или месяцев). На третий, четвертый день такого вынужденного воздержания от алкоголя у этих больных развивается картина алкогольного или смешанного (сочетающегося с ЧМТ, ожогом, скелетной травмой и пр.) делирия.
Купирование алкогольного или смешанного делирия в условиях соматической больницы должно проводиться в условиях отделения реанимации, где могут быть проведены основные реанимационные мероприятия. Основная тактическая задача заключается в купировании психомоторного возбуждения и борьбе с бессонницей, поскольку наступление сна у больного с делирием свидетельствует о приближающемся выходе из психоза.
Наиболее эффективным методом купирования алкогольного делирия является внутривенное, вначале струйное введение 10 – 20 мг диазепама (реланиума, сибазона) или 3 – 6 мг феназепама, одновременно больному налаживают капельницу с внутривенным введением физиологического раствора 500,0 мл и еще 10 – 20 мг диазепама или 3 – 6 мг феназепама. Одновременно в этой же капельнице вводятся максимально допустимые дозы витаминов группы В (витамин В1 назначают внутримышечно в дозе до 0,05 г.). Внутримышечно назначают также мексидол до 400 мг/сутки (обладающий, кроме перечисленных выше ноотропных и подобных ему свойств, также и антиалкогольным действием) . Внутрь больным с делирием назначают карбамазепин по 600 мг/сутки и феназепам по 3-6 мг/сутки.
Такое интенсивное лечение больных в состоянии делирия с повторными (по 2-3 раза в сутки) капельными внутривенными и внутримышечными введениями вышеперечисленных лекарственных препаратов продолжается 2- 3 суток. Основным признаком для прекращения интенсивной терапии является наступление сна у больного.
При смешанных делириях (когда ожоговая, черепно-мозговая травматическая, сенильная, интоксикационная или иная соматическая патология наслаивается на алкогольную энцефалопатию) к перечисленным выше методам лекарственного воздействия присоединяются соответствующие лекарственные средства, показанные при той или иной конкретной соматической патологии.
Все соматические больные с сопутствуюшей шизофрений обнаружили резидуальные, в основном неврозо- и психопатоподобные проявления, поэтому, условно отнесены нами к группе пограничных и оценены в 1-ой статье.
Из всех 9567 соматических больных с коморбидными психотическими и начальными дементными расстройствами психиатрами отделения психотерапии 85 пациентов было переведено в соматопсихиатрические отделения других больниц и 238 – в психиатрические больницы.
* * *
На основе полученного за 14 лет клинического опыта работы психиатров-консультантов (а также психотерапевтов и психологов) отделения психотерапии ГКБ № 36 по выявлению среди стационарных соматических пациентов лиц с коморбидными психическими расстройствами и их лечению, нами были выработаны 4 инновации, существенно улучшившие качество оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи пациентов с сочетанием соматической и психической патологии.
Первая инновация состоит в том, что психотерапевтами и психологами отделения психотерапии было уделено пристальное внимание повышению знаний интернистов в области пограничной психиатрии и медицинской психологии. Для этого заведующим отделением психотерапии периодически проводятся образовательные семинары по этой тематике для врачей терапевтов, хирургов и акушеров-гинекологов. На этих семинарах врачи-интернисты знакомятся с 7-ю критериями психического здоровья (1. осознание и чувство непрерывности и идентичности своего «Я», 2. чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях, 3. критичность к себе и своей психической деятельности и её результатам, 4. соответствие психических реакций силе и частоте жизненных воздействий и ситуаций,5. способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, 6. способность планировать и реализовывать жизненные планы, 7. способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств), с основами общей и пограничной психиатрии, соматопсихиатрии и психосоматики, с понятием о психосоматических болезнях, о соматоформных и соматизированных расстройствах. Такое перманентное повышение знаний интернистов в области психиатрии оказалось существенно необходимым для любого интерниста, который в ходе обучения в медицинском ВУЗе только 3 недели на 5 курсе знакомится с психическими расстройствами и уже к моменту получения диплома врача-лечебника основательно забывает зачатки психиатрических знаний. Это повторное напоминание интернистам основ психиатрии и психосоматики отчетливо сказалось на том, что в последние годы и терапевты, и хирурги, и акушеры-гинекологи гораздо чаще распознают коморбидные психические расстройства у соматических больных, чаще вызывают психотерапевтов или психологов на консультации своих пациентов.
Вторая инновация заключается в том, что на основе опыта работы отделения (кабинета) психотерапии ГКБ №36 здесь была адаптирована к российским условиям известная на Западе модель организации психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи больным многопрофильного соматического стационара с коморбидными психическими расстройствами - модель «взаимодействие - прикрепление». Суть этой модели в том, что психотерапевт/психиатр или психолог, консультируя по заявкам интернистов соматического пациента с каким-либо психосоматическим или иным коморбидным психическим расстройством, обязательно обсуждает с лечащим врачом-интернистом анамнез жизни и болезни этого пациента, основные психологические проблемы и особенности его психического статуса (этап взаимодействия), проводит ему психологическую коррекцию, психотерапию и психофармакотерапию, повторно активно консультирует больного в динамике терапии и постепенно обучает интерниста дальнейшему ведению, образно говоря, «прикрепляет» такого пациента к интернисту (этап прикрепления). При этом психиатр/психотерапевт отделения психотерапии способствует повышению квалификации интернистов в области диагностики и лечения психической патологии. Такая модель позволяет преодолеть недостаточную осведомленность врачей-интернистов в области психотерапии/психиатрии и организовать эффективное выявление различных психических расстройств у соматических пациентов.
Третья инновация – в организации психотерапевтической и психологической помощи состоит в том, что мы способствовали переходу к бригадному методу работы со стационарными соматическими пациентами с коморбидными психическими расстройствами, когда подобные больные одновременно обсуждаются психотерапевтом/психиатром и медицинским психологом с интернистом-лечащим врачом, и с заведующим тем клиническим отделением, куда госпитализирован подобный больной и, при необходимости, с неврологом, с эндокринологом и с другими специалистами.
Четвёртая инновация, примененная нами в лечении соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами, заключается в том, что при лечении подобных больных мы всегда использовали сочетанное применение психологической коррекции и иных медико-психологических методик, различные виды психотерапии и дифференцированную психофармакотерапию (мягкие нейролептики – сонапакс, эглонил и др.; легкие антидепрессанты – азафен, коаксил; транквилизатры – феназепам, алпразолам).
В организационном плане нами были разработаны формы деятельности психиатра в соматическом стационаре:
1. Все плановые заявки на консультацию психиатра выполняются в течение ближайших 30 минут, а срочные заявки – немедленно.
2. В ходе консультативно-лечебной работы всем пациентам, проконсультированным психиатром, наряду с четким описанием их психического статуса и установлением синдромологического и нозологического диагноза, широко назначается дифференцированная психофармакотерапия различными психотропными препаратами (одновременно проводится адекватная психотерапия /всё это в сочетании с той терапией, которую получает соматический больной по назначению своего лечащего врача-интерниста/).
3. Кроме консультирования пациентов по заявкам от лечащих врачей и заведующих клинических отделений психиатр инициативно (в соответствии с динамикой психического состояния) осуществляет повторные консультации (нередко многократные, иногда ежедневные) ранее осмотренных пациентов.
4. Психиатр отделения психотерапии работает в постоянном контакте с врачами-ординаторами и заведующими всех клинических отделений больницы. Оказывая консультативно-лечебную помощь соматическому пациенту, для которого интернист является лечащим врачом, психиатр обязательно обсуждает с интернистом тактику лечения психических расстройств у конкретного соматического больного.
5. Для эффективности работы модели оказания консультативно-лечебной помощи «взаимодействие-прикрепление» психиатр проводит перманентное обучение интернистов основам психиатрии, соматопсихиатрии и психосоматики, особенно в области раннего выявления психических расстройств у соматических пациентов. Для этого психиатру необходимо разработать специальную программу обучающих семинаров и регулярно проводить их со всеми врачами клинических отделений больницы.
6. Психиатр в своей клинико-консультативной работе нередко согласовывает свою деятельность с участковыми психиатрами районных психоневрологических диспансеров, лечащими врачами тех психиатрических больниц, где постоянно наблюдаются или ранее лечились те соматические пациенты, которые в настоящее время находятся на стационарном лечении в соматической больнице и проконсультированы психиатром отделения психотерапии.
7. Психиатр участвует в психиатрическом освидетельствовании соматических пациентов с психотической и (или) дементной симптоматикой в случаях оформления подобных больных либо в дома-интернаты общего типа, либо в психоневрологические интернаты.
8. Психиатр нередко выполняет функции врача-нарколога. Ему приходится по срочным или по плановым заявкам практически из всех клинических отделений осуществлять консультативно-лечебную помощь соматическим пациентам с сопутствующими разнообразными соматическими заболеваниями с различными проявлениями наркологических расстройств: хроническим алкоголизмом с явлениями абстиненции и делириями (чаще всего смешанного типа /алкогольно-интоксикационные делирии /при сочетании, например, алкогольной абстиненции и ожоговой интоксикации).
9. Психиатр осуществляет переводы стационарных соматических больных в СПО других соматических стационаров или в психиатрические больницы. Больные с одинаково отчетливо представленной и соматической, и психической патологией переводятся в СПО тех крупных больниц, где такие отделения развернуты. Больные, у которых соматическая патология нивелирована переводятся в психиатрические больницы.
Одной из специфических особенностей работы психиатра отделения психотерапии с соматическими больными с психическими расстройствами в условиях многопрофильного соматического стационара является нередко возникающая необходимость проводить консультативно-лечебную, психотерапевтическую и медико-психологическую работу прямо в палате, в окружении других, нередко, тяжелых больных (особенно это касается тяжелых соматических больных).
Большие особенности придает работе психиатра в составе отделения психотерапии соматической больницы кратковременность пребывания основного контингента соматических больных в стационаре (в среднем от 9 до 15 - 20 дней).
Необходимо отметить ещё один существенный факт, на который указывают многие соматические больные, проконсультированные психиатром в связи с сопутствующими психическими расстройствами. Эти больные дали согласие на консультацию психотерапевта, психиатра или медицинского психолога, предложенную им лечащим врачом-интернистом, либо сами высказали желание побеседовать с этими специалистами. Большинство из них совершенно определенно говорили о том, что даже при субъективном понимании необходимости в помощи психотерапевта или психиатра в разрешении каких-либо невротических или личностных проблем они никогда бы не решились обратиться в районный психоневрологический диспансер из-за опасений “быть поставленными на учет”, получить “ярлык душевнобольного”. Ситуация, когда в многопрофильной соматической больнице у пациента с сопутствующими психическими расстройствами возникает возможность обсудить свои личностные или невротические расстройства с медицинским психологом или психиатром, расценивается такими пациентами, как наиболее удобная, не вызывающая тревожных опасений перед “постановкой на учет”, приклеиванием ярлыка душевнобольного.
Постоянное наличие в многопрофильной соматической больнице штатного врача-психиатра, психотерапевта и медицинского психолога, работающих в составе отделения психотерапии, дают возможность в течение 15-30 минут после подачи заявки на консультацию осуществить ее этими специалистами. Это создает исключительно благоприятные условия (и для интернистов, и для больных с сопутствующими расстройствами психики) для осуществления специализированной психиатрической, психотерапевтической или медико-психологической помощи, причем в наиболее щадящих, не травмирующих душевное состояние пациентов условиях.
Итак, в результате использования в течение последних 14 лет психиатрами, психотерапевтами и психологами отделения (кабинета) психотерапии ГКБ № 36: а) перманентного повышения уровня знаний интернистами в психиатрии и психосоматике; б) организационной модели «взаимодействие-прик-репление»; в) в сочетании с бригадным методом обследования и лечения; и г) применения небольших доз транквилизаторов, антидепрессантов и легких нейролептиков обязательно в сочетании с психотерапией, а иногда и с психокоррекцией, соматические больные с коморбидными психическими расстройствами пограничного уровня своевременно выявлялись лечащими врачами-нтернистами, в день выявления консультировались психиатрами/психо-терапевтами, получали адекватную психофармакотерапию в наиболее благоприятных условиях многопрофильной больницы (с одновременным лечением основного соматического заболевания), без стигматизации и дискриминации (нередко имеющих место в условиях психиатрического стационара), что способствовало быстрому купированию коморбидных пограничных психических расстройств и улучшению качества жизни подобных больных. 14-летний клинический опыт подтверждает необходимость интеграции психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с соматическую медицину.
Благодарность
Выражаю благодарность сотрудникам отделения психотерапии ГКБ №36 (М.А.Сайкину, В.Н.Цыгановой, Л.И.Зонтовой,) без ежедневной помощи которых данная работа не могла бы быть осуществлена.
